AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO

im. BRONISŁAWA CZECHA

W KRAKOWIE

WYDZIAŁ REHABILITACJI RUCHOWEJ

Kierunek: Fizjoterapia

Justyna Stachera

Nr albumu: 44284

WPŁYW LECZENIA UZDROWISKOWEGO
NA STAN EMOCJONALNY OSÓB
PO ALLOPLASTYCE STAWU BIODROWEGO

Praca magisterska
napisana w Zakładzie Kinezyterapii

Promotor: dr Agata Milert

Pracę przyjmuję i akceptuję Potwierdzam złożenie pracy magisterskiej

..……………………………… ……..………………………………………

data i podpis opiekuna pracy data i podpis pracownika dziekanatu

Kraków 2015 r.

Spis treści

1. WSTĘP

Choroba zwyrodnieniowa jest najpowszechniejszą chorobą stawów. Coraz częściej dotyka ona osób nie tylko w podeszłym wieku, ale także ludzi młodych oraz w średnim wieku, aktywnych zawodowo. Przyjmuje się ze zmiany zwyrodnieniowe stawów dotyczą ok. 15-20% populacji światowej. W Polsce szacowana liczba osób dotkniętych artrozą wynosi około 2 mln. W początkowym stadium choroby pacjenci mają zdolność do kompensowania swojej niepełnosprawności, lecz w późniejszym okresie zmiany destrukcyjne stawów prowadzą do ograniczeń funkcjonalnych i psychospołecznych [40]. Niezależnie od przyczyny powstania, w zaawansowanym stadium choroby zwyrodnieniowej zawsze dochodzi do utraty sprawności psychofizycznej i obniżenia jakości życia [69].

We współczesnej fizjoterapii coraz więcej uwagi poświęca się wzajemnemu oddziaływaniu sfery psychicznej i fizycznej człowieka [41]. Zrozumienie wpływu choroby i niepełnosprawności na stan emocjonalny może pomóc w znalezieniu skuteczniejszych metod leczenia i szybszego powrót do zdrowia. W obecnym systemie ochrony zdrowia w Polsce założenia kompleksowego oddziaływania na sferę psychofizyczną osób chorych i niepełnosprawnych realizowane są poprzez lecznictwo uzdrowiskowe. Metody terapeutyczne stosowane w sanatoriach kontynuują dotychczasowe leczenie oraz intensyfikują i uzupełniają postępowanie rehabilitacyjne. Korzyści zdrowotne terapii w warunkach uzdrowiskowych wynikają z kompleksowego oddziaływania zabiegów fizykalnych i kinezyterapeutycznych oraz klimatycznych i balneologicznych.

Lecznictwo uzdrowiskowe jako wiedza medyczna budzi wiele kontrowersji oraz skrajnych opinii odnośnie skuteczności i bezpieczeństwa tej formy terapii [43]. Prawdopodobnie z tego powodu w dokonanym przeglądzie piśmiennictwa nie znaleziono aktualnych publikacji dotyczących skuteczności oddziaływania tej formy terapii na pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego, mimo że pacjenci ci często kierowani są do leczenia uzdrowiskowego. Stało się to motywacją do podjęcia tematu wpływu leczenia sanatoryjnego na stan emocjonalny osób po alloplastyce stawu biodrowego.

1. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego należy do najskuteczniejszych i najczęściej stosowanych operacyjnych metod leczenia patologii stawu biodrowego. Pozwala na usuniecie dolegliwości bólowych i poprawę funkcji stawu. Niesie duże korzyści u większości pacjentów ze schorzeniami stawu biodrowego, które powodują przewlekły ból, dyskomfort i zmniejszenie zakresu ruchu [6,15].

Zabieg całkowitej endoprotezoplastyki (alloplastyki) stawu biodrowego (THA - ang. Total Hip Arthroplasty) polega na usunięciu zniszczonego stawu biodrowego i zastąpieniu go sztuczną panewką i trzpieniem zaopatrzonym w sztuczną głowę [59]. Jego wynik zależy od wielu czynników, między innymi rodzaju i nasilenia zmian chorobowych, wyboru implantu, przebiegu operacji, obecności schorzeń współistniejących, ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia pacjenta a także rehabilitacji pooperacyjnej [33].

Ze względu na sposób mocowania endoprotezy można podzielić na częściowe i całkowite. Endoprotezy całkowite składają się z trzpienia, głowy i panewki. Trzpienie mogą mieć różną wielkości w zależności od rozmiaru i kształtu kości udowej [47]. W endoprotezie częściowej sztucznym (metalowym) elementem zastępuje się głowę i część szyjki kości udowej. Panewka nie jest wymieniania [54].

Komponenty użyte przy wprowadzaniu protezy pozwalają wyodrębnić endoprotezy cementowe, bezcementowe i hybrydowe [47,76]. W endoprotezoplastyce cementowej elementy mocowane są do kośćca przy użyciu cementu kostnego, natomiast w bezcementowej elementy endoprotezy są wciskane lub wbijane do kości. Trzpień i panewka pokryte są mikroporowym stopem tytanu, hydroksyapatytem lub w nowszych konstrukcjach mieszanką tytanu i hydroksyapatytu, które umożliwiają integrację i przyrost do kości. W endoprotezach hybrydowych panewka jest bezcementowa a trzpień mocowany przy użyciu cementu kostnego lub odwrotnie - w zależności od warunków anatomicznych stawu biodrowego [59].

Zabieg wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego może być wykonany różnymi technikami operacyjnymi. W zależności od warunków anatomicznych oraz rodzaju endoprotezy najczęściej wykonuje się zabiegi z dostępu przedniego lub bocznego. Dostęp przedni pozwala implantować endoprotezę stawu biodrowego w mniejszym stopniu uszkadzając struktury miękkie. Zastosowanie tej techniki umożliwia zmniejszenie krwawienia pooperacyjnego oraz bólu. U pacjentów operowanych tym sposobem zauważa się także krótszy czas rehabilitacji w porównaniu do osób operowanych tradycyjnym sposobem [22,26,27,32,37,72]. Technika dostępu bocznego może prowadzić do osłabienia mięśni odwodzicieli stawu biodrowego, dlatego przy jej stosowaniu w prowadzonym programie usprawniania ruchowego należy szczególną uwagę poświęcić przywracaniu funkcji tej grupy mięśniowej [54,83].

Alloplastyka stawu biodrowego jest obecnie główną i najbardziej efektywną metodą leczenia pierwotnych i wtórnych zmian deformacyjnych stawu biodrowego [29,62]. Do wskazań pierwotnych należy zaawansowana idiopatyczna choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych, natomiast do wtórnych zalicza się: uszkodzenia strukturalne w następstwie urazów (złamania szyjki kości udowej, uszkodzenia końca bliższego kości udowej), zmiany w następstwie zapalnych chorób reumatycznych oraz zmiany na podłożu innych chorób (dysplazja stawu biodrowego, jałowa martwica głowy kości udowej, cukrzyca, dna moczanowa) [13,54,66,29].

W terapii zmian degeneracyjnych w obrębie stawu biodrowego stosuje się leczenie zachowawcze (objawowe) i operacyjne. Leczenie objawowe obejmuje zabiegi fizykoterapeutyczne, kinezyterapię oraz farmakoterapię. Celem leczenia zachowawczego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz utrzymanie możliwie jak najlepszych parametrów czynnościowych okolic objętych procesem chorobowym [11].

Leczenie operacyjne stosowane jest wówczas, gdy działania zachowawcze nie przynoszą efektów. Znacząco zmniejsza się zakres ruchów w stawach i siła mięśniowa, zmienia się także mechanizm chodu: dochodzi do powiększenia wychylenia bocznego tułowia i skrócenia czasu obciążania kończyny w trakcie poruszania się. Zmniejsza się także długość kroku. Patologiczny chód oraz silne dolegliwości bólowe prowadzą do powstawania zmian kompensacyjnych w kręgosłupie i pozostałych stawach kończyn dolnych na podłożu funkcjonalnym i strukturalnym. Zaburzeniu ulega stereotyp prawidłowej postawy i zdolność utrzymania równowagi. Samodzielność i jakość życia pacjenta ulega pogorszeniu a objawy bólowe nasilają się uniemożliwiając choremu funkcjonowanie [11,12,24,34,39,58].

1. Postępowanie fizjoterapeutyczne po alloplastyce stawu biodrowego

W zależności od rodzaju zastosowanej endoprotezy, dostępu operacyjnego oraz innych indywidualnych czynników możliwe jest stosowanie różnych protokołów rehabilitacyjnych. Po prawidłowo przeprowadzonym zabiegu alloplastyki oraz rehabilitacji ruchowej, operowany staw biodrowy powinien odzyskać swoją funkcję. O osiągnięciu tego celu świadczyć może zmniejszenie lub zniesienie bólu, zwiększenie zakresu ruchu i siły mięśniowej, wymaga to jednak determinacji pacjenta oraz jego ścisłej współpracy z fizjoterapeutą [5,45].

Proces rehabilitacji rozpoczyna się już przed zabiegiem alloplastyki stawu biodrowego [20]. Głównym celem rehabilitacji przedoperacyjnej jest psychofizyczne przygotowanie pacjenta do operacji i zapobieganie ewentualnym powikłaniom pooperacyjnym [35].

Postępowanie przedoperacyjne obejmuje:

• utrzymanie prawidłowej masy ciała lub jej redukcję w przypadku nadwagi, co pozwoli na zmniejszenie obciążenia endoprotezy po operacji

• ćwiczenia ogólnorozwojowe mające na celu poprawę wydolności pacjenta

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyn dolnych dla zapewnienia prawidłowej lokomocji i zmniejszenia ryzyka upadków,

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i kończyn górnych w celu przygotowania pacjenta do obciążenia i nauki chodzenia o kulach

• edukację pacjenta w zakresie czynności i ruchów przeciwwskazanych w okresie pooperacyjnym

• naukę chodzenia o kulach, technik zmiany pozycji w łóżku, wstawania/siadania i innych czynności samoobsługowych

• organizację opieki w domu po operacji [24,35,59,70]

W fizjoterapii pooperacyjnej można wyróżnić trzy fazy:

Faza I (wczesna szpitalna)

W okresie bezpośrednio po zabiegu alloplastyki stosuje się farmakoterapię (leki przeciwbólowe, przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe) oraz fizykoterapię (zabiegi z zakresu krioterapii miejscowej), której celem jest zapobieganie bólowi i zmniejszanie obrzęku [49,79]. Stosowane ćwiczenia nakierowane jest na zmniejszanie bólu, napięcia mięśniowego, zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Stosuje się w tym celu pozycje ułożeniowe, ćwiczenia oddechowe oraz ruchy czynne stóp. [13,67]. W pierwszym dniu wprowadza się także ćwiczenia izometryczne mięśni: czworogłowego, pośladkowego obu kończyn dolnych. Jeśli nie ma przeciwskazań, w tym etapie rozpoczyna się także pionizację (próba siadu czynnego z pomocą uchwytów, siad ze spuszczonymi podudziami) [29,81]. Pod koniec drugiej doby pionizację poszerza się o próbę wstania z asekuracją [54].

Faza II (szpitalna późna)

Okres szpitalny późny obejmuje kolejne dobry po operacji aż do wypisu ze szpitala. Faza ta pozwala na wprowadzenie ćwiczeń intensywniej angażujących kończyny górne i kończynę dolną po stronie nieoperowanej w ramach przygotowania do lokomocji. Staw biodrowy po stronie operowanej uruchamiany jest w płaszczyźnie strzałkowej wyłącznie z wykorzystaniem ruchów sterowanych górną i dolną częścią ciała, kontynuowane są także ćwiczenia z fazy pierwszej [59].

Przy braku przeciwwskazań pacjent rozpoczyna próbę chodu o balkoniku lub kulach (ryc.1.) - początkowo w obrębie sali chorych, a następnie po korytarzu. Każdego dnia pokonywany dystans ulega wydłużeniu. Miedzy piątą a siódmą dobą wprowadzone zostaje chodzenie po schodach (stopień obciążania kończyny uzależniony jest od rodzaju zastosowanej protezy) [54]. W tym okresie podejmowane działania fizjoterapeutyczne mają także za zadanie zapobieganie przykurczom stawowym, funkcjonalne ustawienie kończyny operowanej oraz kształtowanie właściwej postawy ciała [24].

Ryc.1. Schemat nauki chodu pacjenta po endoprotezoplastyce stawu biodrowego [materiał własny]

Po zakończonym leczeniu szpitalnym pacjent otrzymuje instruktaż ćwiczeń do wykonywania w domu oraz zalecenia dotyczące eksploatacji kończyny [54]. Właściwie przeprowadzona edukacja zdrowotna umożliwia pacjentowi efektywniejszą adaptację do nowej sytuacji życiowej. Świadomość pacjenta, co do ograniczeń wynikających z zabiegu wpływa korzystnie zarówno na stan funkcjonalny jak i jakość życia pacjentów w dalszych miesiącach i latach po operacji [34].

Faza III (ambulatoryjna)

Faza ta obejmuje postępowanie usprawniające po opuszczeniu szpitala. Nadrzędnym celem tego etapu jest powrót do normalnej aktywności.

W zależności od sposobu mocowania endoprotezy wyznacza się różne terminy całkowitego obciążania operowanej kończyny. W przypadku endoprotezy cementowej chodzenie bez użycia kul możliwe jest w okresie ok. 3-4 miesięcy po zabiegu. Endoproteza bezcementowa pozwala na całkowite obciążanie kończyny po 3-6 miesiącach. Za każdym razem o momencie rozpoczęcia pełnego obciążania kończyny decyduje lekarz ortopeda.

Kontynuacja leczenia usprawniającego w warunkach sanatoryjnych zalecana jest w przypadku braku poprawy funkcji operowanej kończyny oraz złego ogólnego stanu zdrowia.

1.1.2. Sprawność psychofizyczna po alloplastyce stawu biodrowego

Do najczęstszych problemów zdrowotnych osób zakwalifikowanych do zabiegów alloplastyki stawów biodrowych należą postępujący ból i niesprawność będące przyczyną trudności w wykonywaniu czynności dnia codziennego. Ograniczenia sprawności fizycznej prowadzą do trudności w poruszaniu się. Pacjent nie może pokonać dłuższych dystansów, wchodzić i schodzić ze schodów, kłopotliwe stają się takie czynności jak ubieranie się, toaleta, wstawanie z łóżka czy krzesła. Dołącza do tego narastająca obawa przed upadkiem. Przestrzeń życiowa często zawęża się do rozmiarów własnego mieszkania. Pacjenci zmuszeni są do zaprzestania aktywności zawodowej i rekreacyjnej. Przedłużająca się niezdolność do pracy wiąże się z pogorszeniem sytuacji finansowej pacjentów, ograniczając możliwości podjęcia odpowiedniego leczenia, rehabilitacji i zakupu leków. Sytuacja ta może negatywnie wpływać, na jakość życia pacjenta rozumianą jako poczucie komfortu i zadowolenia z własnej sytuacji życiowej. Obciążenie psychiczne i stres związany z chorobą prowadzi do obniżenia nastroju, drażliwości, frustracji a nawet depresji i pojawienia się stanów lękowych [4,6,38].

Wyniki licznych badań wskazują, że zabieg endoprotezoplastyki korzystnie wpływa na sprawność fizyczną, psychiczną, samopoczucie i relacje społeczne pacjentów [29,45,58,60]. Niezbędny jest jednak do tego czas i specjalistyczna rehabilitacja pozwalająca pacjentowi przejść rekonwalescencję po zabiegu i powrócić do wykonywania codziennych zajęć [24,38]. Osłabiona siła mięśniowa i zmniejszony zakres ruchu w stawach, występujące w wyniku przeprowadzonym zabiegu, mogą utrzymywać się nawet do kilku lat po zabiegu. Ich skutkiem są zaburzenia chodu zwiększające ryzyko upadków, zwłaszcza podczas chodzenia po nierównym terenie i schodach [17].

Zabieg endoprotezoplastyki pozytywnie wpływa na zmniejszenie odczuwania bólu przez pacjentów. Mimo, że dolegliwości bólowe nie u wszystkich osób operowanych ustępują całkowicie, pozwalają na normalne funkcjonowanie i większą samodzielność w poruszaniu się i wykonywaniu czynności dnia codziennego. Te korzystne zmiany w znacznym stopniu wpływają na obniżenie poziomu niepokoju, nerwowości i depresji [6,60,66]. U osób w wieku produkcyjnym zabieg alloplastyki pozwala na powrót do pracy. Dzięki temu chorzy czują się bardziej użyteczni i mają większe poczucie własnej wartości i sensu życia [71]. Osoby starsze mogą natomiast na powrót pełnić swoje role (rodzinne, koleżeńskie, sąsiedzkie), czynnie uczestniczyć w życiu obywatelskim (jako społecznik, wolontariusz, członek stowarzyszenia, uczestnik forum dyskusyjnego, aktywista w radzie parafialnej czy wspólnocie mieszkaniowej, słuchacz Uniwersytetu Trzeciego Wieku [31] oraz podejmować nowe rodzaje aktywności fizycznej (np. nordic walking), co pomaga utrzymać pozytywny obraz siebie.

1. Leczenie uzdrowiskowe po zabiegach endoprotezoplastyki stawu biodrowego

Lecznictwo sanatoryjne wykorzystywane jest przede wszystkim w terapii chorób przewlekłych narządu ruchu, układu krążeniowo-oddechowego, a także schorzeń neurologicznych, internistycznych, dermatologicznych i innych [53].

Zgodnie z Ustawą z dnia 28 lipca 2005 roku o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych, uzdrowisko definiuje się jako „ wydzielony obszar, na którym, jest prowadzone lecznictwo uzdrowiskowe oraz wykorzystywane i chronione są lecznicze surowce naturalne na nim położone.” [73] Rodzaj i zakres udzielanych świadczeń wynika z możliwości, warunków i zasobów bogactw naturalnych w danej miejscowości.

Celem leczenia uzdrowiskowego jest uzupełnienie i intensyfikacja wcześniej prowadzonego leczenia ambulatoryjnego czy szpitalnego, pobudzenie potencjalnych rezerw wydolnościowych i zwiększenie obronnych sił organizmu. Terapia umożliwia także przyśpieszenie procesu zdrowienia poprzez:

• utrzymanie lub poprawę wydolności fizycznej

• uporządkowanie i usprawnienie regulacji układu autonomicznego

• pobudzenie mechanizmów obronnych w celu eliminacji zagrożeń infekcyjnych oraz zwiększenie odporności

• odtwarzanie zaburzonej równowagi emocjonalnej [14,30,65]

W medycynie uzdrowiskowej do celów leczniczych wykorzystywane są metody naturalne:

• tworzywa lecznicze, w skład których wchodzą wody mineralne, gazy i peloidy

• właściwości klimatyczne i krajobrazowe [30,65]

Uzupełnieniem balneoterapii i klimatoterapii są zabiegi z zakresu fizykoterapii, kinezyterapii oraz dieta i psychoterapia, a w niezbędnych przypadkach również farmakoterapia [65]. Terapia ma charakter kompleksowy, obejmuje: leczenie, rehabilitację, profilaktykę i promocję zdrowia [48].

Wszystkie stosowane metody usprawniania wywierają wpływ zarówno na fizyczny jak i psychiczny aspekt funkcjonowania pacjentów po zabiegu endoprotezoplastyki. Pozwalają na usunięcie lub zminimalizowanie niesprawności fizycznej o także poprawiają samopoczucie wpływając na poprawę jakości życia [25,35,59].

1.2.1. Zabiegi fizykoterapeutyczne

Stany po endoprotezoplastyce stawu biodrowego stanowią wskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Osoby po zabiegu alloplastyki kierowane są do placówek o profilu leczenia chorób ortopedyczno-urazowych np. Augustów, Busko Zdrój, Ciechocinek, Iwonicz Zdrój [14]. Zabiegi fizykalne po endoprotezoplastyce stawu biodrowego obejmują zabiegi z zakresu balneoterapii, hydroterapii, impulsowego pola magnetycznego niskiej częstotliwości, termoterapii oraz laseroterapii.

Zabiegi balneoterapeutyczne

Balneoterapia obejmuje zabiegi za pomocą wód leczniczych, gazów i peloidów. Wody lecznicze stosowane są w postaci kąpieli w basenach i wannach. Do głównych kąpieli balneologicznych wskazanych po zabiegu endoprotezoplastyki zalicza się kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe oraz kąpiele solankowe (ryc. 2, 3) [30]. Wprowadzona przez skórę siarka użyta zostaje do syntezy kwasu chondroitynosiarkowego, który wchodzi w skład chrząstki i mazi stawowej. Dodatkowo kąpiele siarkowe wykazują działanie przeciwbólowe oraz przeciwzapalne [65]. Kąpiele solankowe mają charakter bodźcowy, ich działanie wzrasta wraz ze zwiększeniem stężenia solanki oraz temperatury zabiegu. Wpływają na mikrokrążenie skóry i tkanki podskórnej a także na zakończenia nerwów układu autonomicznego.[30]

Ryc. 2. Kąpiel siarczkowo-siarkowodorowa Ryc. 3. Kąpiel solankowa

Gazowe składniki wód leczniczych stosowane są do osobnych zabiegów, takich jak na przykład suche kąpiele kwasowęglowe. Ten rodzaj zabiegu wpływa szczególnie na poprawę krążenia odwodowego. Reakcja naczyniowa optymalizuje również lokalne odżywienie i utlenienie tkanek [30,65].

Peloidem, który znalazł zastosowanie w terapii po alloplastyce stawu biodrowego jest borowina. Borowina wykazuje działanie termiczne, mechaniczne, fizykochemiczne, hormonalne, enzymatyczne, immunomodulacyjne, bodźcowe i bakteriobójcze. Właściwości fizyczne borowiny (duża pojemność wodna i cieplna oraz małe przewodnictwo cieplne) powodują, że reakcja naczyniowa jest dużo wolniejsza i mniejsza, co przyczynia się do poprawy metabolizmu komórkowego, stymulacji procesów naprawczych i immunologicznych. Zabieg wywołuje przekrwienie głęboko położonych mięśni, powodując ich rozluźnienie a co za tym idzie działa przeciwbólowo. Działanie immunostymulacyjne sprzyja usunięciu ognisk zapalnych [30,65].

Hydroterapia

W hydroterapii wykorzystywane są bodźce termiczne (temperatura), ciśnienie hydrostatyczne oraz ciśnienie hydrodynamiczne wody. W rehabilitacji osób po endoprotezoplastyce stawu biodrowego na szczególną uwagę zasługuje hydrogimnastyka. Ćwiczenia w wodzie obniżają napięcie mięśniowe, wpływają na zmniejszenie napięcia mięśniowego. Hydrogimnastyka zalecana jest szczególnie na etapie reedukacji chodu, w sytuacjach, w których pacjent czuje obawę przed obciążaniem zoperowanej kończyny.

Chory zanurzony do poziomu wyrostka mieczykowatego uczony jest poszczególnych faz chodu w warunkach odciążenia poprzez działanie wody oraz dodatkowo wzmacnia siłę mięśni przeciwko jej oporowi. Trenowanie chodu przodem lub tyłem w wodzie oraz stymulacja propriocepcji pozwoli doskonalić samodzielną lokomocję pacjenta bez ryzyka upadku. Opór wody stymuluje układ krążenia oraz powoduje lepszą wentylację płuc, poprawiając ukrwienie całego organizmu. Warunkiem uczestniczenia w tego typu ćwiczeniach jest pełne zagojenie się rany pooperacyjnej oraz brak przeciwwskazań internistycznych (ryc. 4.).

Ryc. 4. Ćwiczenia rehabilitacyjne w basenie

Oprócz gimnastyki w wodzie w rehabilitacji stosuje się kąpiele wirowe wykorzystujące właściwości termiczne oraz ciśnienie hydrodynamiczne ruchu wirowego wody. Efektem zabiegu jest poprawa krążenia miejscowego, zmniejszenie bólu oraz stymulacja procesów regeneracyjnych ustroju.

Wskazane są także kąpiele całkowite i półkąpiele w ciepłej wodzie, wywierające podobny wpływ na organizm pacjenta jak kąpiele wirowe. [7,30,59,55]

Termoterapia

U osób po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego zaleca się stosowanie niskich temperatur (krioterapię) w przypadku występowania obrzęku, stanu zapalnego w miejscu cięcia operacyjnego oraz silnego bólu. Wykorzystuje się wówczas okłady z lodu, zimne natryski, miejscowe schładzanie stawu oparami ciekłego azotu lub pobyt w kriokomorze.

Gdy dolegliwości są mniejsze a rana pooperacyjna całkowicie zagojona do zabiegów fizykoterapeutycznych można włączyć ciepłolecznictwo w celu poprawienia ukrwienia skóry, zmniejszenia dolegliwości, uzyskania rozluźnienia mięśni i zwiększenia ruchomości w stawach. Typowymi zabiegami ciepłoleczniczymi stosowanymi u pacjentów po zabiegach endoprotezoplastyki są okłady żelowe na bolesny staw, okłady parafinowe, miejscowe naświetlania lampami sollux [30,55].

Magnetoterapia

Efekt biologiczny zachodzący w tkankach na skutek oddziaływania pola magnetycznego polega na przyspieszaniu procesów regeneracyjnych (w tym gojenia się rany pooperacyjnej) poprzez stymulację oddychania komórkowego i biosyntezy białek. Oddziaływanie pola magnetycznego powoduje także rozszerzenie naczyń krwionośnych zwiększając przepływ krwi w naczyniach tętniczych i kapilarach. Efektem tego jest lepsze dotlenienie i odżywienie tkanek (poprawa trofiki) [59,65].

U pacjentów po zabiegach alloplastyki duże znaczenie ma ma działanie przeciwbólowe i uspokajające pola magnetycznego. Efekt relaksacyjny uzyskuje się w procesie produkcji i uwalniania endorfin tkankowych oraz endogennej serotoniny we krwi i mózgu pod wpływem działania pola magnetycznego [30].

Laseroterapia

W programach kompleksowej rehabilitacji pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego stosuje się lasery niskoenergetyczne, biostymulacyjne. Zabieg wykonywany jest metodą kontaktową z wykorzystaniem sondy podczerwonej. Wiązkę laserową zazwyczaj aplikuje się techniką stabilną z uciskiem na punkty bólowe okolicy biodra i głowy kości udowej. Podobnie jak w przypadku magnetoterapii efekt działania lasera wywołuje poprawę ukrwienia, rozluźnienie mięśni i efekt przeciwbólowy. Światło laserowe wpływa także stymulująco na regenerację mięśni, przyśpiesza wzrost włókien nerwowych oraz ich mielinizację [59].

TENS

Przezskórna stymulacja nerwów (TENS) wywołuje silne działanie przeciwbólowe. W okresie pooperacyjnym u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego można zastosować elektrostymulację prądami niskiej częstotliwości dla mięśnia czworogłowego uda oraz mięśni łydki, które zazwyczaj ulegają osłabieniu po zabiegu [59].

1.2.2. Zabiegi kinezyterapeutyczne

Kinezyterapia jest metodą leczniczą, w której stosuje się różnego rodzaju formy aktywności fizycznej o odpowiednio dostosowanym obciążeniu. Ćwiczenia fizyczne prowadzone są w grupach bądź indywidualnie, w przypadku osób, które nie kwalifikują się do ćwiczeń zbiorowych. Dobór pacjentów do określonej formy zajęć określa się na podstawie wskazań i przeciwwskazań do wykonywania danej aktywności.

Ćwiczenia fizyczne z zakresu kinezyterapii miejscowej poszerzane są o ćwiczenia o charakterze ogólnousprawniającym, które często wykonywane są na otwartej przestrzeni (tzw. terenoterapia). Oprócz spacerów i marszów dużą popularnością wśród kuracjuszy cieszy się Nordic Walking. Ta forma ruchu jest szczególnie polecana dla osób po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Właściwa technika chodu w Nordic Walking odciąża stawy kończyn dolnych, a kijki pozwalają utrzymać prawidłową postawę ciała. Ta forma ruchu angażuje równocześnie grupy mięśniowe kończyn górnych, dolnych i tułowia, a także poprawia koordynację nerwowo-mięśniową, biomechanikę chodu oraz efektywność samego kroku.

Doskonalenie chodu jest istotnym elementem usprawniania w oparciu o klasyczną kinezyterapię, jak również o specjalne techniki i wzorce ruchowe zaczerpnięte z metod terapeutycznych, w tym szczególnie z PNF. W ramach doskonalenia umiejętności chodu wprowadzać należy elementy obejmujące zmianę kierunku i tempa ruchu, kroki do boku, do tyłu, obroty, poruszanie się po schodach (w górę i w dół), po różnych nawierzchniach, pokonywanie nierówności terenowych, oraz ćwiczenia treningu równowagi i propriocepcji.

Stosowanie ćwiczeń na rowerze stacjonarnym z indywidualnie dostosowaną wysokością siedziska oraz obciążeniem, pomaga odzyskać siłę mięśni i mobilność operowanego stawu.

1.2.3. Ćwiczenia Tai Chi w usprawnianiu osób po zabiegach endoprotezoplastyki

Pojęcie Tai Chi oznacza doświadczanie czegoś wielkiego i wyjątkowego poprzez ruch. Tai Chi wywodzi się ze starożytnych Chin, a za twórcę tego systemu uznaje się Chang San Fenga - mnicha taoistycznego z klasztoru Wudan. W kulturze chińskiej Tai Chi jest uznawane za sztukę samodoskonalenia się bardzo ściśle związaną z filozofią Dalekiego Wschodu, pomagającą zachować zdrowie i długowieczność. Ewoluując na przestrzeni lat powstało kilka stylów Tai Chi: Chen, Yang, Wu/Hao oraz styl Sun. Najpopularniejszym stał się styl Yang, nazwany tak dla uczczenia jego twórcy Yang Lu-Chana [10,74,84].

Trening Tai Chi obejmuje ćwiczenia ciała i umysłu. Łączy w sobie płynne, powolne, skoordynowane i wolne od wysiłku ruchy z odpowiednią techniką oddychania (ryc. 5.). Przy wszystkich fazach ćwiczeń kończyny górne, dolne i głowa poruszają się kolistymi ruchami w różnych kierunkach, nigdy nie przekraczając fizjologicznego zakresu [46]. Poszczególne ćwiczenia łączą się w sekwencje (tzw. formy) o różnym stopniu złożoności, które dodatkowo mogą być modyfikowane w zależności od potrzeb i możliwości ruchowych ćwiczących. Podczas wykonywania sekwencji ruchowych stopniowo, płynnie i w sposób kontrolowany przenosi się ciężar ciała z jednej nogi na drugą, co jest ważnym elementem przygotowawczym do nauki chodu oraz jego doskonalenia. Z tego powodu jest to forma ruchu szczególnie polecana osobom starszym, z chorobą zwyrodnieniową, a także osobom po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego, jako uzupełniająca forma ćwiczeń ogólnousprawniających [8,9,63].

Ryc. 5. Przykładowy trening Tai Chi

Trening Tai Chi może wykonywać niemal każdy. Odpowiednia modyfikacja ćwiczeń pozwala na wykonywanie tej aktywności zarówno osobom w pełni sprawnym, jak i osobom, które mają trudności z utrzymaniem pozycji stojącej przez dłuższy czas. Ćwiczyć można indywidualnie lub w grupie, w domu, na sali ćwiczeń lub na otwartej przestrzeni. Szczególnie korzystne oddziaływanie na sferę psychiczną ma ćwiczenie w naturalnym otoczeniu - świeże powietrze, piękno krajobrazu, relaksujące odgłosy natury korzystnie oddziałują na osoby ćwiczące [10,74,84].

Każdy trening Tai Chi powinien rozpocząć się od rozgrzewki w celu uniknięcia kontuzji. Powinna ona zawierać ćwiczenia oddechowe, relaksacyjne oraz delikatny stretching kończyn górnych i dolnych oraz tułowia. Zasadnicza część treningu obejmuje pojedyncze ćwiczenia uczące kontroli napięcia i rozluźnienia ciała oraz naukę form. W programie zajęć Tai Chi nie wykonuje się typowych ćwiczeń wzmacniających poszczególne grupy mięśniowe, nie stosuje się dodatkowego oporu - stopniowe zwiększanie siły mięśniowej odbywa się poprzez precyzyjne i powolne wykonywanie dość złożonych ruchów kończynami górnymi, dolnymi i tułowiem (trening równowagi). W ten sposób poprawia się siła i wytrzymałość całych łańcuchów mięśniowo-powięziowych, mięśni synergistycznych i agonistycznych oraz dynamiczna stabilizacja stawów kończyn i tułowia. Z tego powodu zajęcia Tai Chi są szczególnie polecane dla osób starszych, ze zmianami zwyrodnieniowymi, po alloplastyce czy zagrożonych upadkiem.

Zajęcia Tai Chi powinny trwać początkowo 20-30 minut i odbywać się 2-3 razy w tygodniu. Wraz ze wzrostem sprawności ćwiczących czas i częstotliwość treningu można zwiększać każdorazowo dostosowując je do możliwości i potrzeb ćwiczących.

Z przeprowadzonych badań wynika, że ćwiczenia Tai Chi pozytywnie wpływają na wzrost wytrzymałości i elastyczności mięśni oraz na zwiększenie zakresu ruchu w stawach [36,57]. Sposób wykonywania ćwiczeń wpływa także na poprawę stabilizacji i równowagi [8,18]. U pacjentów uczestniczących regularnie w zajęciach Tai Chi obserwuje się dodatkowo zmniejszenie dolegliwości bólowych [64]. Ze względu na powyższe aspekty oddziaływania ćwiczeń Tai Chi można przyjąć, że technika ta jest właściwym narzędziem do terapii pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, uzupełniającym tradycyjne metody postępowania usprawniającego. Pozytywny wpływ treningu Tai Chi obserwuje się także w aspekcie psychicznym. Wyniki badań prowadzonych przez Walczak i wsp. wskazują, że większość pacjentów zauważa u siebie poprawę samopoczucia [74]. Ze względu na powolne tempo ćwiczeń oraz koniecznego skupienia nad wykonywanym ruchem, technika ta nazywana jest czasem „medytacją w ruchu” [28]. Poprzez wyciszenie i skupienie na ruchu obserwuje się stan napięcia w organizmie a następnie uczy rozluźnienia (miejscowego i ogólnego).

Ćwiczenia Tai Chi korzystnie wpływają na koordynację i koncentrację uwagi, zwiększając efektywność wykonywania codziennych czynności oraz dając poczucie samodzielności i samowystarczalności [16,23]. Dodatkowo ćwiczenia w grupie pozwalają pacjentom odbudować pewność siebie i poprawić relacje interpersonalne.

2. Cel i pytania badawcze

Celem pracy była ocena wpływu 4-tygodniowego leczenia uzdrowiskowego na stan emocjonalny osób po endoprotezoplastyce stawu biodrowego.

Pytania badawcze:

1. Czy jest różnica w poziomie samooceny stanu emocjonalnego u kobiet po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego przed i po turnusie rehabilitacyjnym?

2. Czy jest różnica w poziomie bólu kręgosłupa oraz stawów biodrowych i kolanowych przed i po turnusie rehabilitacyjnym w badanej grupie?

3. Jaka jest zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a poziomem dolegliwości kręgosłupa, stawów biodrowych i kolanowych?

4. Czy jest związek między czasem, który upłynął od zabiegu endoprotezoplastyki a poziomem bólu kręgosłupa, stawów biodrowych i kolanowych?

5. Jaka jest zależność pomiędzy wiekiem a samooceną stanu emocjonalnego u kobiet po zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego?

3. Materiał kliniczny

Badaną grupę stanowiły pacjentki Ośrodka Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach spełniające następujące kryteria włączeniowe:

• Płeć żeńska,

• Wiek powyżej 60 lat,

• Przebyty zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego

• Samodzielność w poruszaniu się (bez asekuracji balkonika i kul łokciowych).

Kryteria dyskwalifikujące obejmowały współwystępowanie:

• Schorzeń neurologicznych takich jak: przebyty udar mózgu, SM, choroba Parkinsona, zaburzenia równowagi,

• Schorzeń układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, choroba żylno-zakrzepowa, niewydolność krążeniowo-oddechowa)

• Schorzeń ortopedyczno-urazowych (przebyta alloplastyka stawu kolanowego i rewizyjna alloplastyka stawu biodrowego oraz przebyte złamanie kości długiej kończyny dolnej do 3 lat).

Dodatkowymi kryteriami wyłączeniowymi były:

• Brak pisemnej zgody pacjenta na udział w badaniu

• Brak zgody ze strony lekarza kwalifikującego.

W okresie między 1.06.2014 a 31.12.2014 przyjęto do ORNR Krzeszowice 52 kobiety spełniające kryteria włączeniowe do badań. Spośród nich 2 osoby nie zostały zakwalifikowane przez lekarza prowadzącego a 3 odmówiły uczestnictwa w badaniach.

Z pozostałych 47 osób 2 nie wzięły udziału w badaniu prowadzonym na zakończenie programu rehabilitacji ze względu na konieczność wcześniejszego powrotu do domu lub złe samopoczucie. 2 osoby zrezygnowały z uczestnictwa w programie ćwiczeń grupowych w trakcie trwania turnusu.

Docelowo grupę badawczą stanowiły 43 kobiety w wieku 60 - 83 lata (średnia 67 lat). U 21 kobiet (48.8%) Zabieg alloplastyki dotyczył lewego stawu biodrowego a u 22 kobiet (51,2%) - prawego.

Przed przystąpieniem do programu każda uczestniczka została poinformowana o jego celu, sposobie przeprowadzenia, zachowaniu anonimowości, a także o możliwości rezygnacji z badania.

Pacjentki uczestniczące w badaniu brały udział w 4-tygodniowym programie rehabilitacyjnym, obejmującym ćwiczenia grupowe (Tai Chi) oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii. Treningi Tai Chi odbywały się 5 razy w tygodniu przez 30 minut (łącznie 20 zajęć). Ćwiczenia były prowadzone przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę oraz instruktora ćwiczeń Tai Chi w formie nadzorowanych ćwiczeń grupowych. Treningi prowadzone były zgodnie z ogólnie przyjętym schematem (rozgrzewka, część zasadnicza, część końcowa) w grupach 4-6 osobowych.

Na zabiegi fizykoterapeutyczne składały się:

- magnetoterapia

- laseroterapia

- kąpiele wirowe

- kąpiele siarczkowe

Każdy z zabiegów został wykonany 15 razy w ciągu całego turnusu.

4. Metoda badań

Dla określenia wpływu 4-tygodniowego leczenia uzdrowiskowego na stan emocjonalny osób po endoprotezoplastyce stawu biodrowego zastosowano wystandaryzowany kwestionariusz Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (GDS), natomiast poziom bólu oceniano przy pomocy Numerycznej Skali Oceny Bólu (NRS).

4.1. GDS - Geriatryczna Skala Oceny Depresji

Geriatryczna Skala Oceny Depresji (GDS) należy do powszechnie stosowanych, rzetelnych i trafnych narzędzi przesiewowych, które służą do samooceny stanu emocjonalnego u osób w wieku podeszłym. Skalę tą cechuje wysoka spójność i rzetelność potwierdzona w badaniach klinicznych [1].

Wyróżnia się 3 wersje GDS: wersję pełną (30 cech), wersję skróconą (15 cech) oraz wersję 4-punktową [42].

W badaniu zastosowano pełną wersję skali, składającą się z 30 pytań odnoszących się do samopoczucia, jakie dominowało u pacjenta w ostatnich 2 tygodniach poprzedzających badanie.

Badany proszony był o ustosunkowanie się do pytań poprzez wybór odpowiedzi „tak” bądź „nie”. Uzyskany wynik punktowy interpretuje się następująco: 0-10 punktów oznacza brak objawów depresji, 11-20 punktów wskazuje na depresję w stopniu lekkim, natomiast wynik powyżej 21 punktów przemawia za głębokim stopniem depresji. [1,82].

Pacjenci wypełniali kwestionariusz samodzielnie przed rozpoczęciem turnusu rehabilitacyjnego oraz na jego zakończenie. W razie potrzeby osoba przeprowadzająca badania odpowiadała na pytania dotyczące poprawności zrozumienia pytań w kwestionariuszu, dzięki czemu ankiety zostały wypełnione prawidłowo.

Wzór kwestionariusza wykorzystanego do badań został umieszczony w aneksie.

4.2. NRS - Numeryczna skala do oceny bólu

Numeryczna skala oceny bólu jest narzędziem łatwym do zastosowania, wykazano także jej dużą czułość i wiarygodność w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu. Skala zawiera 11 stopni nasilenia bólu - od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najgorszy wyobrażalny ból. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) przyjęto następujące poziomy oceny bólu:

• ból nie do zniesienia: 10

• ból silny: 7-9

• ból umiarkowany: 4-6

• ból lekki: 1-3

• brak bólu: 0

Pacjenci proszeni byli o zaznaczenie stopnia natężenia bólu ze strony kręgosłupa oraz stawów biodrowych i kolanowych.

Dodatkowo pacjenci proszeni byli o ocenę aktualnego stanu swojego zdrowia.

Wzór kwestionariusza ankiety, który wykorzystano do badań umieszczono w aneksie.

Analizę statystyczną otrzymanych wyników przeprowadzono z wykorzystaniem programu Statistica PL 8.0. W ocenie różnic pomiędzy badanymi grupami posłużono się testem t-Studenta dla prób zależnych i niezależnych. W celu zbadania siły związku pomiędzy poszczególnymi zmiennymi zastosowano współczynnik korelacji Pearsona. Obliczono również średnią arytmetyczną i średnie odchylenie standardowe dla wszystkich ocenianych parametrów.

We wszystkich przeprowadzonych testach zastosowano poziom istotności równy 0,05.

5. Wyniki badań

Przeprowadzona analiza wyników obejmowała porównanie odpowiedzi na pytania ankietowe dotyczące samooceny stanu emocjonalnego oraz poziomu bólu kręgosłupa i stawów kończyn dolnych na początku i na końcu 4-tygodniowego programu rehabilitacyjnego. W drugim etapie poszukiwano zależności pomiędzy uzyskanymi wynikami a wiekiem badanych oraz czasem który upłynął od zabiegu alloplastyki.

Samoocena stanu emocjonalnego

Analizując wyniki z kwestionariusza GDS przed i po uczestnictwie
w 4-tygodniowym turnusie rehabilitacyjnym z programem ćwiczeń Tai Chi zaobserwowano, że samoocena stanu emocjonalnego pacjentów uległa poprawie. Nastąpił spadek liczby punktów z 6,25 na 4,75, a różnica ta jest istotna statystycznie (p=0,0009) (Tab. 1; Ryc. 6.).

Tab. 1. Samoocena stanu emocjonalnego przed i po turnusie rehabilitacyjnym (I GDS vs II GDS)

Zmienna	Min	Max	Śr.	SD	Różnica	p
I GDS	0	20	6,25	4,44	1,50	0,0009
II GDS	0	18	4,75	3,99

Ryc.6. Samoocena stanu emocjonalnego przed (I GDS) i po (II GDS) turnusie rehabilitacyjnym

Dolegliwości bólowe kręgosłupa

4-tygodniowy program rehabilitacyjny korzystnie wpłynął na zmniejszenie bólu w odcinku szyjnym kręgosłupa (3,18 pkt w skali NRS w I badaniu vs 2,58 pkt w skali NRS w II badaniu), lecz dolegliwości strony odcinka piersiowego uległy niewielkiej progresji (1,42 pkt przed turnusem vs 1,67 pkt po turnusie). W obu przypadkach nie była to jednak różnica istotna statystycznie. Istotną statystycznie różnicę zaobserwowano dla odcinka lędźwiowego, dla którego średni wynik w skali NRS wyniósł 4,94 pkt przed terapią oraz 3,55 pkt po terapii (p=0,0059) (Tab. 2; Ryc. 7).

Tab. 2. Dolegliwości bólowe kręgosłupa w odcinku szyjnym (C), piersiowym (Th) i lędźwiowym (L) przed i po turnusie

Zmienna	Min	Max	Śr.	SD	Różnica	P
I NRS C	0	10	3,18	2,76	0,61	0,1711
II NRS C	0	8	2,58	2,53
I NRS Th	0	9	1,42	2,00			- 0,24	0,6055
II NRS Th	0	8	1,67	2,59
I NRS L	0	10	4,94	2,96			1,39	0,0059
II NRS L	0	9	3,55	2,88

Ryc. 7. Poziom dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Dolegliwości bólowe stawów kończyn dolnych

Na podstawie przeprowadzonej analizy wyników dotyczących poziomu bólu w stawach kończyn dolnych stwierdzono występowanie istotnej różnicy (p=0,0012) przed i po terapii w poziomie bólu lewego stawu biodrowego gdy był on operowany (3,29 pkt przed terapią vs 2,06 pkt po terapii). W przypadku operowanego prawego stawu biodrowego także nastąpiło zmniejszenie jego dolegliwości (z 3 pkt w I badaniu na 2,44 pkt w II badaniu), lecz nie była to różnica istotna statystycznie (Tab. 3; Ryc. 8).

Tab. 3. Poziom dolegliwości bólowych operowanego stawu biodrowego

Zmienna	Min	Max	Śr.	SD	Różnica	p
I NRS biodro L	0	10	3,29	2,47	1,24	0,0012
II NRS biodro L	0	5	2,06	1,85
I NRS biodro P	0	9	3,00	3,25			0,56	0,1667
II NRS biodro P	0	7	2,44	2,78

Ryc. 8. Dolegliwości bólowe lewego stawu biodrowego przed i po turnusie

Zaproponowany program rehabilitacji przyczynił się do obniżenia poziomu dolegliwości także w stawach biodrowych po stronie nieoperowanej. W przypadku lewego stawu biodrowego zaobserwowano zmniejszenie bólu z 2,31 pkt do 1,94 pkt, natomiast w prawym stawie biodrowym zmiana ta była znamienna statystycznie (p=0,0006), a poziom odczuwanego bólu zmniejszył się z 3,18 pkt do 1,76 pkt po terapii (Tab. 4; Ryc. 9).

Tab. 4. Dolegliwości bólowe stawu biodrowego po stronie nieoperowanej

Zmienna	Min	Max	Śr.	SD	Różnica	P
I NRS biodro L	0	8	2,31	2,85	0,38	0,1639
II NRS biodro L	0	6	1,94	2,35
I NRS biodro P	0	9	3,18	2,40			1,41	0,0006
II NRS biodro P	0	7	1,76	1,92

Ryc. 9. Dolegliwości bólowe stawu biodrowego prawego przed i po turnusie

Z przeprowadzonej analizy wpływu udziału w turnusie rehabilitacyjnym wynika jego korzystne działanie w zakresie łagodzenia dolegliwości obu stawów kolanowych. Statystycznie znamienne zmniejszenie poziomu bólu (p=0,0004) po stronie operowanego stawu biodrowego odnotowano dla lewego stawu kolanowego (3,47 pkt w I badaniu vs 2,41 pkt w II badaniu). W przypadku prawej strony także zaobserwowano obniżenie poziomu bólu, lecz różnica wynosząca 0,75 pkt nie jest znamienna statystycznie (Tab. 5; Ryc. 10).

Tab. 5. Poziom dolegliwości bólowych stawu kolanowego po stronie operowanej

Zmienna	Min	Max	Śr.	SD	Różnica	p
I NRS kolano L	0	9	3,47	3,08	1,06	0,0004
II NRS kolano L	0	8	2,41	2,65
I NRS kolano P	0	8	4,00	2,73			0,75	0,1511
II NRS kolano P	0	7	3,25	2,41

Ryc. 10. Poziom dolegliwości bólowych stawu kolanowego lewego

4-tygodniowy program rehabilitacji przyczynił się do obniżenia poziomu dolegliwości także w stawach kolanowych po stronie nieoperowanej (Tab. 6; Ryc. 11, 12).

Istotną statystycznie różnicę w wynikach uzyskanych w I i II badaniu (p=0,0327) zaobserwowano w lewym stawie kolanowym, w którym nastąpiło obniżenie poziomu bólu z 3,25 pkt do 2,19 pkt. W przypadku prawego stawu kolanowego różnica w wynikach wyniosła 0,94 pkt i również była znamienna statystycznie (p = 0,0010).

Tab. 6. Poziom dolegliwości bólowych stawu kolanowego po stronie nieoperowanej

Zmienna	Min	Max	Śr.	SD	Różnica	p
I NRS kolano L	0	10	3,25	3,04	1,06	0,0327
II NRS kolano L	0	7	2,19	2,29
I NRS kolano P	0	9	2,94	2,95			0,94	0,0010
II NRS kolano P	0	8	2,00	2,76

Ryc. 11. Zmiana dolegliwości bólowych stawu kolanowego lewego

Ryc. 12. Dolegliwości bólowe stawu kolanowego prawego przed i po turnusie

Na podstawie przeprowadzonego testu t-studenta dla prób niezależnych nie stwierdzono występowania istotnej statystycznie różnicy w zmianie poziomu bólu w stawach biodrowych ani kolanowych, bez względu na stronę operowaną, co wskazuje na zbliżone działanie zaproponowanej terapii na stawy kończyn dolnych (Tab. 7).

Tab. 7. Różnice w zmianie poziomu bólu stawów biodrowych i kolanowych

Grupa 1 vs. Grupa 2	Strona operowana	Średnia Grupa 1	Średnia Grupa 2	p
Zmiana NRS biodro L vs. Zmiana NRS biodro P	prawa	-0,38	-0,56	0,6891
Zmiana NRS biodro L vs. Zmiana NRS biodro P	lewa	-1,24	-1,41	0,7029
Zmiana NRS kolano L vs. Zmiana NRS kolano P	prawa	-1,06	-0,75	0,6446
Zmiana NRS kolano L vs. Zmiana NRS kolano P	lewa	-1,06	-0,94	0,7250

Samoocena stanu emocjonalnego a poziom dolegliwości kręgosłupa
i stawów kończyn dolnych

Ocenę zależności pomiędzy stanem emocjonalnym a poziomem dolegliwości kręgosłupa i stawów kończyn dolnych przeprowadzono w oparciu o współczynnik korelacji Pearsona. Przeprowadzona analiza wyników otrzymanych z kwestionariusza GDS oraz skali NRS nie wykazała istotnej zależności pomiędzy omawianymi zmiennymi, niemniej zaobserwowano, że wraz ze zmniejszeniem się poziomu dolegliwości ze strony kręgosłupa wskaźnik depresji także ulegał obniżeniu (dla odc. szyjnego p=0,631, dla odc. piersiowego p=0,057 - na granicy istotności statystycznej, oraz dla odc. lędźwiowego p=0,074) (Tab. 8a).

Tab. 8a. Zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a poziomem bólu kręgosłupa

Zmienna	Korelacje
		Zmiana GDS
Zmiana NRS odc C	p= 0,631
Zmiana NRS odc Th	p= 0,057
Zmiana NRS odc L	p=0,074

Podobną tendencję zauważono analizując zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a poziomem bólu w stawach kończyn dolnych. W obu stawach biodrowych i kolanowych, niezależnie od strony operowanej, nie stwierdzono korelacji znamiennej statystycznie z poprawą samopoczucia w badanej grupie (Tab. 8b).

Tab. 8b. Zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a poziomem bólu stawów obwodowych

Zmienna	Strona operowana	Korelacje
				Zmiana GDS
Zmiana NRS biodro L	lewa	p= 0,876
Zmiana NRS biodro P	prawa	p=0,681
Zmiana NRS kolano L	lewa	p=0,554
Zmiana NRS kolano P	prawa	p=0,366
Zmiana NRS biodro L	prawa	p=0,983
Zmiana NRS biodro P	lewa	p=0,866
Zmiana NRS kolano L	prawa	p=0,979
Zmiana NRS kolano P	lewa	p=0,938

Związek między czasem, który upłynął od zabiegu endoprotezoplastyki
a poziomem bólu kręgosłupa i stawów kończyn dolnych

Analiza danych dotyczących poziomu odczuwanego bólu we wszystkich odcinkach kręgosłupa oraz czasu, który upłynął od zabiegu endoprotezoplastyki badanych przed turnusem wykazała brak istotnej statystycznie zależności pomiędzy powyższymi zmiennymi. Zauważono jednak, że mniejsze dolegliwości wystąpiły wśród badanych do roku po zabiegu we wszystkich odcinkach kręgosłupa w porównaniu do osób, u których od endoprotezoplastyki stawu biodrowego minął ponad rok (Tab. 9).

Tab. 9. Zależność między poziomem bólu kręgosłupa a czasem, jaki upłynął od zabiegu

Zmienna	Min	Max	Min	Max	Śr		N		p
		≤ 1 rok		>1 rok		≤ 1 rok	>1 rok	≤ 1 rok		>1 rok
I NRS odc. C	0	10	0	10	3,06	3,29	16	17	0,8136
I NRS odc. Th	0	4	0	9	0,94	1,88	16	17	0,1791
I NRS odc. L	0	8	0	10	4,69	5,18	16	17	0,4689

Brak znamienności statystycznej odnotowano także w odniesieniu do zależności między czasem który upłynął od zabiegu a poziomem bólu w stawach biodrowych i kolanowych. Zauważono jednak, że dolegliwości ze strony stawów biodrowych, niezależnie od strony operowanej, były wyższe u osób u których czas od zabiegu alloplstyki był dłuższy niż rok (Tab. 10).

Z kolei analiza dotycząca korelacji pomiedzy dolegliwościami stawów kolanowych a czasem który upłunął od wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego wykazała wyższy poziom bólu wśród badanych do roku od zabiegu. Omawiania prawidłowość wystąpiła niezależine od strony operowanej (Tab. 11).

Tab.10. Zależność między poziomem bólu stawów kolanowych i biodrowych a czasem, jaki upłynął od zabiegu

Zmienna	Strona operowana	Min	Max	Min	Max	Śr		N		p
				≤ 1 rok		>1 rok		≤ 1 rok	>1 rok		≤ 1 rok	>1 rok
I NRS biodro L		lewa	2	5	0	10	3,00	3,42	5	12	0,7624
I NRS kolano L			2	7	0	9	3,80	3,33	5	12	0,7864
I NRS biodro P		prawa	0	8	0	9	2,55	4,00	11	5	0,4249
I NRS kolano P			1	8	2	6	4,18	3,60	11	5	0,7072

Tab. 11. Zależność między poziomem bólu stawów biodrowych i kolanowych a czasem, jaki upłynął od zabiegu (pod uwagę brana strona przeciwna do operowanego stawu).

Zmienna	Strona operowana	Min	Max	Min	Max	Śr		N		p
				≤ 1 rok		>1 rok		≤ 1 rok	>1 rok		≤ 1 rok	>1 rok
I NRS biodro L		prawa	0	8	0	7	2,00	3,00	11	5	0,5334
I NRS kolano L			0	10	1	4	3,55	2,60	11	5	0,5826
I NRS biodro P		lewa	0	4	0	9	2,40	3,50	5	12	0,4075
I NRS kolano P			1	7	0	9	3,20	2,83	5	12	0,8037

Na podstawie przeprowadzonej analizy korelacji nie stwierdzono również istotnej zależności między zmianą poziomu bólu w kręgosłupie, stawach biodrowych i kolanowych a czasem jaki upłynął od zabiegu (Tab. 12).

Tab. 12. Zależność między poziomem bólu stawów biodrowych i kolanowych po turnusie a czasem, jaki upłynął od zabiegu

Zmienna	Strona operowana	Śr		N		p
				≤ 1 rok	>1 rok		≤ 1 rok	>1 rok
Zmiana NRS odc. C			-0,75	-0,47	16	17	0,7526
Zmiana NRS odc. Th			0,00	0,47	16	17	0,6205
Zmiana NRS odc. L			-1,63	-1,18	16	17	0,6427
Zmiana NRS biodro L	lewa	-0,56	-1,06	16	17	0,2554
Zmiana NRS biodro P	prawa	-0,94	-1,06	16	17	0,8206
Zmiana NRS kolano L	lewa	-1,13	-1,00	16	17	0,8040
Zmiana NRS kolano P	prawa	-0,88	-0,82	16	17	0,9245

Zależność pomiędzy wiekiem a samooceną stanu emocjonalnego

Analizą statystyczną objęto również występowanie zależności pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a wiekiem badanych - w czasie zabiegu alloplastyki oraz w czasie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Uzyskane wyniki nie pozwoliły na stwierdzenie występowania korelacji znamiennej statystycznie między omawianymi zmiennymi. Wyniki przeprowadzonej analizy przedstawiono w tab. 13.

Tab. 13. Zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a wiekiem pacjenta

Zmienna	Korelacje
		Wiek w dniu zabiegu	Wiek w dniu I badania
I GDS	p= 0,225	p= 0,380
II GDS	p= 0,189	p= 0,264

6. Dyskusja

Choroby narządu uchu należą do chorób powszechnie występujących w krajach wysokorozwiniętych, a według Światowej Organizacji Zdrowia należą do jednych z najpoważniejszych zagrożeń cywilizacyjnych współczesnego świata. Z tego powodu zainicjowana przez WHO Dekada Kości i Stawów 2000-2010 została przedłużona na lata 2010-2020 [78]. Według prognoz do 2020 roku liczba osób z dolegliwościami w obrębie narządu ruchu ulegnie znaczącej progresji. Ma to związek z przewidywanym podwojeniem populacji osób powyżej 50 roku życia [25].

W tym kontekście szczególną uwagę zwraca się na chorobę zwyrodnieniową stawów. Według Woolf'a i wsp. zmiany zwyrodnieniowe stanowią czwartą najczęstszą przyczynę problemów zdrowotnych kobiet i ósmą wśród mężczyzn. [77}. Zdaniem Wójcika i wsp. stawem wysoce narażonym na występowanie zmian zwyrodnieniowych jest staw biodrowy [80].

Endoprotezoplastyka stawów biodrowych jest ostateczną metodą leczenia osób z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. W Polsce w 2014 roku wykonano 58 579 alloplastyk stawowych, z czego 72% stanowiły endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Ponad 60% tych zabiegów przeprowadzono u kobiet.

Średni wiek pacjentów poddawanych alloplastyce w Polsce wynosi 72 lata u kobiet i 65 lat u mężczyzn, przy czym najczęściej zabiegi te wykonywane są u osób w wieku 60-69 lat [85]. W przeprowadzonych badaniach własnych zaobserwowano podobną prawidłowość ponieważ średni wiek w badanej grupie w chwili przeprowadzania zabiegu endoprotezoplastyki wyniósł 65 lat, a w przedziale wiekowym 60-69 lat mieściło się 44,2% badanych.

Wyniki wielu badań klinicznych dowodzą, że zabieg alloplastyki stawu biodrowego przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości operowanego stawu i poprawy samopoczucia. Do podobnych wniosków doszła Ogrodzka i wsp. w swoich badaniach dotyczących zmiany jakości życia pacjentów po 6 tygodniach po zabiegu endoprotezoplastyki [45]. Obserwacje Rocławskiego i wsp. również potwierdzają skuteczność alloplastyki w poprawie jakości życia oraz stanu psychicznego pacjentów [61].

W badaniach własnych szukano odpowiedzi na pytania związane z wpływem uczestnictwa w 4-tygodniowym turnusie rehabilitacyjnym z programem ćwiczeń Tai Chi na samoocenę stanu emocjonalnego kobiet po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego. Analizując wyniki uzyskane przy pomocy kwestionariusza GDS (Geriatric Depression Scale), który jest powszechnie używanym narzędziem do badania samooceny stanu psychicznego osób starszych zaobserwowano, że uległ on znaczącej poprawie [2,3].

Warto zwrócić uwagę, że poprawa ta nastąpiła niezależnie od poziomu sprawności funkcjonalnej odnotowanej w badaniu przed rozpoczęciem turnusu rehabilitacyjnego. Pozwala to wnioskować o korzystnym oddziaływaniu zastosowanych metod fizjoterapeutycznych (ćwiczenia Tai Chi oraz zabiegi fizykoterapeutyczne) na stan emocjonalny w badanej grupie. Należy zaznaczyć, że wynik początkowy badania samooceny stanu emocjonalnego nie wskazywał depresji a jedynie obniżony nastrój. Osoby badane najczęściej zgłaszały zmniejszenie liczby aktywności i zainteresowań (pytanie 2) oraz obawę o przyszłość (pytanie 13). Wynikać to może z faktu, że osoby z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową odczuwają ból ze strony pozostałych stawów kończyn dolnych i kręgosłupa. Prowadzi to do ograniczenia ich codziennego funkcjonowania oraz zwiększa obawę przed upadkiem lub zwichnięciem protezy.

W badaniach własnych oceniano także wpływ leczenia uzdrowiskowego i ćwiczeń Tai Chi na zmniejszenie objawów bólowych stawów biodrowych i kręgosłupa. Wykorzystano w tym celu numeryczną skalę do oceny bólu (NRS). Skala NRS jest bardzo skutecznym narzędziem do oceny dolegliwości bólowych. Potwierdziły to między innymi badania Petrovic'a i wsp. określające czynniki ryzyka występowania bólu po zabiegu endoprotezoplastyki stawów biodrowych, prowadzone na grupie 90 pacjentów [51]. Pozytywny wpływ zabiegów fizykalnych na zmniejszenie dolegliwości bólowych przedstawiła w swojej pracy Pisula-Lewandowska i wsp. [52] natomiast korzystny wpływ ćwiczeń Tai Chi na zmniejszenie bólu stawów biodrowych po endoprotezoplastyce odnotowali w swoich pracach Galea i wsp. oraz Zeng i wsp. [17,84].

Analiza danych z przeprowadzonych badań własnych wykazała, że leczenie uzdrowiskowe wzbogacone o ćwiczenia Tai Chi tylko nieznacznie zmniejszyło dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego - średnio o 0,61 pkt. W odcinku piersiowym odnotowano natomiast niewielką progresję bólu (średnio o 0,24 pkt). Obserwacja ta może wynikać z wykonywania zabiegów fizykoterapeutycznych tylko na stawy biodrowe i odcinek lędźwiowy kręgosłupa oraz z faktu, że grupę badaną stanowiły wyłącznie kobiety powyżej 60 roku życia, u których dolegliwości odcinka piersiowego kręgosłupa mogą wynikać z obecności innych schorzeń, np. osteoporozy.

W odcinku lędźwiowym kręgosłupa nastąpiło zmniejszenie dolegliwości bólowych o 1,39 pkt. Wyjściowy wysoki wynik (średnia 4,94 pkt) oceniany jako ból umiarkowanie silny w badanej grupie może wskazywać na obecność tzw. zespołu HSS (Hip-Spine Syndrome), czyli współwystępowania dolegliwości kręgosłupa lędźwiowego oraz stawu biodrowego [75]. Szacuje się, że zespół ten wstępuje u połowy osób starszych z osteoartrozą stawu biodrowego [68], prawdopodobnie więc obecny był także w badanej grupie. Znaczący spadek poziomu bólu po 4-tygodniowym turnusie rehabilitacyjnym może być wynikiem korzystnego wpływu zarówno zabiegów fizykoterapeutycznych jak i ćwiczeń Tai Chi. Korzystne działanie tej formy ćwiczeń na zmniejszenie przewlekłego bólu odcinka lędźwiowego potwierdzają wyniki badań przeprowadzonych przez Peng i wsp. oraz Hall i wsp. [21,50]. Z badań przeprowadzonych przez Fransen'a i wsp. wynika, że zarówno hydroterapia jak i ćwiczenia Tai Chi korzystnie wpływają na dolegliwości bólowe stawów biodrowych i kolanowych wynikające ze zmian zwyrodnieniowych [16]. Również Giemza i wsp. dowiedli korzystnego wpływu hydroterapii (masażu wodnego i ćwiczeń leczniczych w basenie) na łagodzenie bólu wynikającego ze zmian zwyrodnieniowych [19]. Według Hawrylak i wsp. zastosowanie zabiegów z wykorzystaniem pola magnetycznego niskiej częstotliwości u pacjentów po endoprotezoplastyce stawów biodrowych wpływa na poprawę trofiki i regenerację tkanek, zmniejszenie bólu oraz działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe [24]. Puszczałowska-Lizis i wsp. w swoich badaniach dotyczących wpływu rehabilitacji prowadzonej w warunkach sanatoryjnych na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych wykazała, że leczenie uzdrowiskowe w sposób istotny statystycznie zmniejsza dolegliwości mierzone kwestionariuszem WOMAC [56]. Wyniki badań własnych potwierdzają wnioski z powyższych prac, dotyczących skuteczności zabiegów fizykoterapeutycznych oraz ćwiczeń Tai Chi w łagodzeniu bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Jednakże zaobserwowana asymetria w skuteczności redukcji bólu w stawach biodrowych po prawej i lewej stronie (także w odniesieniu do strony operowanej i nieoperowanej) wymaga dalszych badań.

Z przeprowadzonych badań własnych wynika także korzystny wpływ zastosowanej interwencji terapeutycznej na zmniejszenie bólu w stawach kolanowych w obu kończynach dolnych. Warto zwrócić uwagę, że stawy kolanowe nie były poddawane zabiegom fizykoterapeutycznym, więc zaobserwowana redukcja bólu może być spowodowana głównie korzystnym oddziaływaniem ćwiczeń Tai Chi.

Należy jednak podkreślić, że przeprowadzone badanie poziomu dolegliwości przy pomocy skali NRS było dla wielu pacjentów trudne i mało zrozumiałe, co również mogło mieć wpływ na uzyskane wyniki badań.

Ostatni etap analizy wyników stanowiła ocena występowania zależności pomiędzy stanem emocjonalnym a odczuwanymi dolegliwościami stawów kończyn dolnych i kręgosłupa. Wyniki badań własnych wskazały na występowanie takiej zależności, ale nie była ona znamienna statystycznie. Wraz ze zmniejszeniem się dolegliwości bólowych kręgosłupa oraz stawów biodrowych i kolanowych wskaźnik GDS także ulegał obniżeniu.

Powyższe wyniki wskazują na potrzebę potwierdzenia występowania powyższej zależności na większej grupie badanych.

Podczas analizy wyników badań własnych szukano także zależności pomiędzy czasem, który upłynął od zabiegu alloplastyki a uzyskanymi wynikami terapeutycznymi. Uzyskane wyniki dotyczące uzyskanego zmniejszenia bólu kręgosłupa były porównywalne w grupie osób do roku i po roku od zabiegu. Z kolei w odniesieniu do stawów kończyn dolnych zauważono, że niższy poziom bólu w stawach biodrowych odnotowano wśród osób do roku po zabiegu endoprotezoplastyki w stosunku do grupy, u której od operacji minął ponad rok. Mniejsze nasilenie dolegliwości bólowych stawu kolanowego odczuwała natomiast grupa pacjentów ponad rok od operacji.

Powyższe wyniki można rozpatrywać dwojako. Z jednej strony zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego poprawił biomechanikę i ekonomikę chodu (choć jego parametry nie wróciły do wartości prawidłowych dla danej grupy wiekowej), co pozwoliło na normalizację obciążenia stawów kolanowych i zmniejszenie bólu. Z drugiej jednak strony, z uwagi na postępujący charakter choroby zwyrodnieniowej stawów naturalnym zjawiskiem jest tendencja do progresji dolegliwości bólowych stawu biodrowego wraz z upływem czasu. Warto również zaznaczyć, że w zaawansowanym stadium choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych proces degeneracyjny zachodzi we wszystkich stawach i wiele pacjentek w badanej grupie oczekiwało na zabieg alloplastyki drugiego stawu biodrowego. Podobne spostrzeżenia odnaleźć można znajdziemy w publikacji Ridana i wsp. dotyczącej oceny jakości życia pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w wyniku choroby zwyrodnieniowej, w oparciu o skale oceny jakości życia WHOQOL-BREF oraz Harris Hip Score [58]. We wspomnianych badaniach wraz ze wzrostem czasu, który upłynął od zabiegu nastąpił zauważalny spadek jakości życia badanych oraz wzrost odczuwania dolegliwości bólowych.

Przeprowadzona analiza związku pomiędzy stanem emocjonalnym a wiekiem badanych nie wykazała występowania zależności pomiędzy tymi zmiennymi, co znajduje potwierdzenie w badaniach Nilsdotter'a i wsp. przeprowadzonych na grupie 148 chorych operowanych z powodu zmian zwyrodnieniowych. Autorzy zaobserwowali, że zarówno pacjenci powyżej jak i poniżej 72. roku życia uzyskali podobną względną poprawę jakości życia po zabiegu [44]. Powyższych wniosków nie potwierdzają wyniki pracy Rocławskiego i wsp. Na podstawie swoich badań autorzy ci wykazali, że pacjenci poniżej 65 roku życia uzyskali wyższy poziom punktów według formularza dotyczącego jakości życia zarówno przed jak i 3 miesiące i 2 lata po operacji [60]. Sprzeczność prezentowanych wyników badań może mieć związek z różną przyjętą granicą podziału na osoby młodsze i starsze. W badaniach Rocławskiego przyjęty wiek 65 lat stanowi zakończenie okresu pracy zawodowej dla mężczyzn i rozpoczęcie emerytury. Zmiana ta łączy się z wieloma trudnościami wynikającymi z konieczności dostosowania się do nowej sytuacji rodzinnej i społecznej, co może przekładać się na niższą samoocenę jakości życia oraz gorszy stan emocjonalny. Współwystępowanie zmian zwyrodnieniowych może więc nie mieć decydującego wpływu na uzyskane wyniki. Niemniej jednak, sprzeczne wnioski wynikające z omawianego zagadnienia skłaniają do podjęcia szerszych badań na ten temat, prowadzonych na większej grupie badanych, z uwzględnieniem podziału na płeć badanych.

Podsumowując, przeprowadzona analiza wyników uzyskanych w badaniach własnych oraz ich odniesienie do prac innych autorów przemawia za korzystnym wpływem leczenia uzdrowiskowego na zmniejszenie dolegliwości oraz poprawę stanu emocjonalnego pacjentów po endoprotezoplastyce stawów biodrowych.

Zaprezentowane wyniki badań własnych wskazują także na zasadność szerszego włączenia ćwiczeń Tai Chi do programów usprawniania leczniczego. Warto nadmienić, że korzystny wpływ ćwiczeń Tai Chi w badanej grupie spowodował włączenie tej formy ćwiczeń na stałe w program rehabilitacji osób po zabiegach endoprotezoplastyki w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu „Krzeszowice”. Należy mieć nadzieję, że jest to pierwszy krok w upowszechnieniu tej formy terapii - zarówno wśród pacjentów jak i w środowisku medycznym.

7. Wnioski

1. Leczenie uzdrowiskowe wywiera pozytywny wpływ na stan emocjonalny osób po endoprotezoplastyce stawów biodrowych.

2. W wyniku 4-tygodniowego turnusu rehabilitacyjnego w badanej grupie nastąpiło zmniejszenie dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego oraz stawów biodrowych i kolanowych w obu kończynach dolnych.

3. Zmniejszenie dolegliwości bólowych kręgosłupa i stawów kończyn dolnych poprawiło samoocenę stanu emocjonalnego.

4. Czas który upłynął od zabiegu endoprotezoplastyki nie miał wpływu na poziom dolegliwości kręgosłupa ani stawów kończyn dolnych

5. Wiek badanych nie ma wpływu na uzyskaną poprawę samooceny stanu emocjonalnego oraz zmniejszenie dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego, lędźwiowego oraz stawów kończyn dolnych.

8. Piśmiennictwo

1. Albiński R. Kleszczewska-Albińska A., Bedyńska S.: Geriatryczna Skala Depresji (GDS). Trafność i rzetelność różnych wersji tego narzędzia - przegląd badań. Psychiatr Pol, 2011, 45(4): 555-562

2. Ataya IM., Aslanb A., Burçc H., Demircid D., Atayc A.: Is depression associated with functional recoveryafter hip fracture in the elderly? J ORTHOP RES. 2015, 2:

3. Babiarczyk B., Schlegel-Zawadzka M., Turbiarz A.: Ocena częstości występowania objawów depresji w populacji osób powyżej 65. roku życia. Med. Org Nauk Zdr. 2013; 19(4): 453-457

4. Badura-Brzoza K., Zając P., Matysiakiewicz J., Piegza M., Rycerski W., Hese R..T., i.in.: Wpływ czynników psychicznych i socjodemograficznych na jakość życia chorych poddanych zabiegowi endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Psychiatr Pol, 2008, 2: 261-269

5. Błaszczak E., Wojewódzka J.: Elektroterapia w rehabilitacji pacjentów po całkowitej endoprotezoplastyce stawów kolanowych lub biodrowych. Rehabil Prakt, 2014, 4: 42-46

6. Borowicz B., Cielicka M., Nadulska A., Teter M., Dec-Szlichtyng M.: Codzienne funkcjonowanie i jakość chodu u pacjentów po całkowitej artroplastyce stawu biodrowego. Pielęgniarstwo XIX. 2012, 1: 31-34

7. Bulthuis Y., Drossaers-Bakker K. W., Taal E., Rasker J., Oostveen J., Van de Laar M.: Arthritis patients show longterm benefits from 3 weeks intensive exercise training directly following hospital discharge. Rheumatology, 2007, 46:1712-1717

8. Chang J.Y.: Teaching Tai Chi to elders with osteoarthritis pain and mild cognitive impairment. Am J Recreat Ther., 2011, 10(1): 11-16

9. Chen C.H., Yen M., Fetzer S., Lo L.H., Lam P.: The Effects of Tai Chi Exercise on Elders with Osteoarthritis: A Longitudinal Study. Asian Nursing Research, 2008, 2(4): 235-241

10. Chyu M.C., von Bergen V., Brismee J.M., Zhang Y., Yeh J.K., Shen S.L.: Complementary and Alternative Exercises for Management of Osteoarthritis. Arthritis, 2011 (dostep online)

11. Demczyszak I., Wrzosek Z., Żukowska U., Milko D.: Ocena efektów usprawniania chorych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Kwart Ortop, 2012, 2: 169-175

12. Dreinhöfer KE., Dieppe P., Stürmer T., Gröber-Grätz D., Flören M., Günther KP.: Indications for total hip replacement, comparison of assessments of orthopaedic surgeons and referring physicians. Ann Rheum Dis., 2006, 65(10):1346-1350

13. Drobniewski M., Borowski A., Synder M., Sibiński M.: Całkowita bezcementowa alloplastyka stawu biodrowego z zastosowaniem trzpienia BICONTACT- dobre wyniki w długookresowej obserwacji. Ortop Traumatol Rehab, 2014,

14. Drobnik J., Malcewicz M., Józefowski P., Kurpas D., Steciwko A.: Medycyna uzdrowiskowa - współczesne lecznictwo uzdrowiskowe w Polsce. Fam Med Primary Care Rev, 2011, 13(1): 103-108

15. Dudka J.: Całkowita alloplastyka stawu biodrowego: wybrane problemy kliniczne i metodyczne mające wpływ na wyniki leczenia. Rozprawa habilitacyjna.  Uniwersytet Jagielloński; Collegium Medicum; Wydział Lekarski, Kraków 2013 [maszynopis niepublikowany]

16. Fransen M., Nairn L., Winstanley J., Lam P., Edmonds J.: Physical activity for osteoarthritis management: a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chi classes. Arthritis Rheum. 2007; 57(3): 407-414

17. Galea MP., Levinger P., Lythgo N., Cimoli C., Weller R., Tully E.: A targeted home- and center-based exercise program for people after total hip replacement: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil, 2008, 89(8): 1442-1447

18. Gallagher B.: Tai Chi Chuan and Qigong: Physical and Mental Practice for Functional Mobility. Geriatric Rehabilitation. 2003, 19(3) :172-182

19. Giemza Cz, Skolimowski T, Ostrowska B.: Równowaga ciała u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach biodrowych. Med Sport, 2000; 12 (113): 9-11

20. Hagner W., Nowacka K., Głowacka I.: Znaczenie rehabilitacji medycznej w procesie powrotu do sprawności fizycznej pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Kwart Ortop, 2009, 4: 439-446

21. Hall AM., Maher CG., Lam P., Ferreira M., Latimer J.: Tai chi exercise for treatment of pain and disability in people with persistent low back pain: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(11): 1576-83

22. Hallert O., Brismar H., Lindgren U.: The direct anterior approach. initial experience of a minimally invasive technique for total hip arthroplasty. J Orthop Surg Res, 2012, 7: 17

23. Hawker G.A., Mian S., Bednis K., Stanaitis I.: Osteoarthritis year 2010 in review: non-pharmacologic therapy. Osteoarthritis Cartilage, 2011, 19(4):366-74

24. Hawrylak A., Weigel D., Barczyk K., Ostrowska B., Ratajczak B.: Wpływ zastosowanego leczenia na zachowanie się wybranych parametrów czynnościowych pacjentów po endoprotezoplastyce stawów biodrowych - doniesienie wstępne. Fizjoter Pol, 2010, 3(4): 222-233

25. Helbin J., Kolarzyk E.: Czynniki fizykalne wykorzystywane w metodach lecznictwa uzdrowiskowego. Probl. Hig. Epidemiol. 2006, 87(3): 166-171

26. Hummel M.T., Milkani A.L., Yakkanti M.R., Baker D.L.: Decreased dislocation after revision total hip arthroplasty using large femoral head size and posterior capsular repair. J. Arthropl., 2009, 24(6): 73

27. Ilchmann T., Gersbach S., Zwicky L., Clauss M: Standard Transgluteal versus Minimal Invasive Anterior Approach in hip Arthroplasty A Prospective, Consecutive Cohort Study. Orthop Rev (Pavia), 2013, 5(4)

28. Jahnke R., Larkey L., Rogers C. i in.: A Comprehensive Review of Health Benefits of Qigong and Tai Chi. Am J Health Promot. 2010, 24(6): e1-e2

29. Janikowska- Hołoweńko D., Zborowska- Sapeta K., Bidzan I.: The level of anxiety and the subjective assessment of the quality of life in patients post hip replacment after primary and secondary rehabilitation. Acta Neuropsychologica, 2014, 12(2): 143-154

30. Kasprzak W., Mańkowska A.: Fizykoterapia, medycyna uzdrowiskowa i SPA. PZWL, Warszawa 2008

31. Kijak R.J., Szarota Z.: Starość: między diagnozą a działaniem. Wyd. Centrum Rozwoju Zasobów Ludzkich; Warszawa 2013

32. Kim Y.S., Kwon S.Y., Sun D.H., Han S.K., Maloney W.J.: Modified posterior approach to total hip arthroplasty to enhance joint stability. Clin. Orthop. Relat. Res., 2008, 466(2): 294

33. Krupic F., Eisler T., Garellick G., Kärrholm J.: Influence of ethnicity and socioeconomic factors on outcome after total hip replacement. Scand J Caring Sci, 2013, 27(1): 139-146

34. Kunikowska B., Pieszyński I., Olędzki T., Dudek K., Kujawa J.: Analiza problemów codziennego funkcjonowania osób po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Ortop Traumatol Rehab, 2014, 16(2): 139-151

35. Lesiewicz M. M., Lupa M., Pozowski A., Wiak R.: Przygotowanie pacjenta z endoprotezą stawu biodrowego do aktywności sportowej. Nowa Med, 2013, 2: 66-71

36. Li J.X., Xu D.Q., Hong Y.: Changes in muscle strength, endurance, and reaction of the lower extremities with Tai Chi intervention. J Biomech. 2009, 42(8): 967-71

37. Lubbeke A., Stern R., Garavaglia G., Zurcher L., Hoffmeyer P.: Diferences in outcomes of obese women and men undergoing primary total hip arthroplasty. Arthritis. Rheum., 2007, 15, 57(2): 327

38. Łapaj Ł., Kokoszka P., Jurga M., Markuszewski J., Wierusz-Kozłowska M.: Jakość życia u chorych przed i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Chir Narz Ruchu, 2007, 72: 269-270

39. Maillefert J. F., Roy C., Cadet C., Nizard R., Berdah L., Ravaud P.: Factors influencing surgeons' decisions in the indication for total joint replacement in hip osteoarthritis in real life. Arthritis Care Res, 2008, 59(2): 255-262

40. Majda A., Walas K., Gawełek A.: Jakość życia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Problemy Pielęgniarstwa, 2013, 21 (1): 29-37

41. Mikołajewska E.: Dominujące trendy we współczesnej rehabilitacji. Niepełnosprawność i Rehabilitacja, 2010, 1: 87-102

42. Montorio I, Izal M.: The Geriatric Depression Scale: a review of its development and utility. Intern Psychogeriatr, 1996; 8: 103-11

43. Mrożek-Gąsiorowska M.A.: Assessment of the effectiveness of spa treatment - a review of the subject literature. Medical Rehabilitation, 2011, 15 (3): 29-34

44. Nilsdotter A.K, Lohmander L.S.: Age and waiting time as predictors of outcome after total hip replacement for osteoarthritis. Rheumatology Oxford. 2002, 41(11): 1261-1267

45. Ogrodzka K., Niedźwiedzki T.: Rola endoprotezoplastyki i rehabilitacji u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych w poprawie jakości ich życia we wczesnym okresie pooperacyjnym. J Orthop Trauma Surg Relat Res, 2012, 3: 30-40

46. Pálos S.: Chińska sztuka leczenia. Wydawnictwo LUNA, Wrocław 1993

47. Paprocka-Borowicz M., Zawadzki M.: Fizjoterapia w chorobach układu ruchu. Górnicki Wydawnictwo Medyczne Wydawnictwo, Wrocław 2007

48. Pasek J., Cieślar G., Stanek A., Pasek T., Sieroń A.: Leczenie uzdrowiskowe, nowa szansa leczenia chorób naczyń. Acta Angiologica, 2010, 16(3): 99-113

49. Pasek J., Pasek T., Sieroń A.: Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. Rehabil Prakt, 2009, 2: 32-34

50. Peng PW.: Tai chi and chronic pain. Reg Anesth Pain Med. 2012, 37(4): 372-82

51. Petrovic NM., Milovanovic DR., Ignjatovic Ristic D., Riznic N., Ristic B., Stepanovic Z.: Factors associated with severe postoperative pain in patients with total hip arthroplasty. Acta Orthop Traumatol Turc. 2014; 48(6): 615-22

52. Pisula-Lewandowska A.: Zastosowanie fzykoterapii w artrozie stawu biodrowego. Prakt Fizjoter Rehabil, 2012; 4: 10-5

53. Ponikowska I.: Podstawy teoretyczne i kliniczne lecznictwa uzdrowiskowego. Lek. Rodz. 2003, 8(6): 734-739.

54. Pozowski A.: Alloplastyka stawu biodrowego. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2011

55. Prusinowska A., Turski P., Małdyk P., Przepiórski E.: Alloplastyka stawu biodrowego u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa - rehabilitacja. Reumatologia, 2009, 47 (4): 182-187

56. Puszczałowska-Lizis E., Łuczyszyn P.: Wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Baln Pol. 2008, 50(2): 140-148

57. Qin L., Choy W., Leung K., i in.: Beneficial effects of regular Tai Chi exercise on musculoskeletal system. J Bone Miner Metab. 2005; 23(2): 186-190

58. Ridan T., Berwecki A., Ogrodzka K., Guzy G., Czepiel J.: Evaluation of the quality of life in patients who have undergone total hip replacement due to degenerative disease based on the WHOQOL-BREF quality of life assessment scale and the Harris Hip Score. J ORTHOP TRAUMA SURG REL RES, 2013, 3 (33): 80-88

59. Ridan T., Ogrodzka K., Kliś A.: Postępowanie rehabilitacyjne po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Prakt Fizjoter Rehabil, 2013, 43: 6-22

60. Rocławski M., Kolarz K., Treder M., Mazurek T., Pankowski R.: Prospektywne badanie jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia u pacjentów po alloplastyce całkowitej stawu biodrowego w dwuletnim okresie obserwacji. Ann. Acad. Med. Gedan., 2009, 39: 115-121

61. Rocławski M., Lorczyński A., Bieniecki M.: The evaluation of the influence of Total Hip Replacement on Health-Related Quality of Life. Pol Orthop Traumatol, 2008; 73(1):5-9

62. Semenowicz J., Mroczka A., Kajzer A., Kajzer W., Koczy B., Marciniak J.: Endoprotezoplastyka stawu biodrowego z użyciem bezcementowej panewki Avantage u chorych z czynnikami ryzyka pooperacyjnej niestabilności endoprotezy. Ortop Traumatol Rehab, 2014, 16(3): 253-263

63. Shengelia R., Parker S.J., Ballin M., George T., Carrington Reid M.: Complementary Therapies for Osteoarthritis: Are They Effective? Pain Manag Nurs, 2013, 14(4): 274-88

64. Song R., Lee E.O., Lam P. i in.: Effects of Tai Chi exercise on pain, balance, muscle strength, and perceived difficulties in physical .functioning in older women with osteoarthritis: A randomized clinical trial. J Rheumatol. 2003, 30(9): 2039-2044

65. Straburzyński G., Straburzyńska-Lupa A.: Fizjoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007

66. Szydłak D., Kusz D., Wojciechowski P., Gędłek M., Witkoś J., Gęgotek I.: Efekty usprawniania osób po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Annales Academiae Medicae Silesiensis, 2008, (3/4): 66-74

67. Świątczak M.: Ocena funkcji kończyn dolnych u pacjentów po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w dziesięcioletnim okresie funkcjonowania. Kwart Ortop, 2013, 1: 107-126

68. Tanaka S., Matsumoto S., Fujii K., Tamari K., Mitani S., Tsubahara A.: Factors related to low back pain in patients with hip osteoarthritis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2015, 28(2): 409-14

69. Tomaszewski W., Kotela I., Kawik Ł., Bednarenko M., Lorkowski J., Kotela A.: Jakość życia pacjentów w ocenie wyników leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych z wykorzystaniem endoprotezy krótkotrzpieniowej Ortop Traumatol Rehab, 2013, 15(6): 439-457

70. Truszczyńska A., Gmitrzykowska E., Marczyński W.: Wyniki leczenia usprawniającego chorych po alloplastyce stawu biodrowego typu CFP ( Collum Femoris Preserving). Doniesienia wstępne. Kwart Ortop, 2011,3: 284-291

71. Truszczyńska A., Rąpała K., Tarnowski A., Kucharczyk W.: Analiza czynników wpływających na powrót do pracy pacjentów po aloplastyce całkowitej stawu biodrowego. Ortop Traumatol Rehab, 2013, 15(6): 459-467

72. Tumin M., Park K. S., Abbas A. A., Yoon R. T.: Comparison of the Outcome in Bilateral Staged Total Hip. Chonnam Med J, 2014, 50(1): 15-20

73. Ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych z dnia 28 lipca 2005 roku (Dz. U., nr 167, poz. 1399)

74. Walczak M., Jeśman C., Gębarowska K.: Tai-Chi. Sposób na dobre zdrowie fizyczne i samopoczucie psychiczne. Kwart Ortop, 2012, 2: 219- 223

75. Weiner D.K., Fang M., Gentili A., Kochersberger G., Marcum Z.A., Rossi M.I., Semla T.P., Shega J.: Deconstructing chronic low back pain in the older adult-step by step evidence and expert-based recommendations for evaluation and treatment: part I: hip osteoarthritis. Pain Med. 2015; 16(5): 886-97

76. Williams J.T., Regland P.S., Clarke S.: Constrained for the ustable hip following total hip arthroplasty: a literature review. Int. Orthop., 2007, 31: 273.

77. Woolf A.D, Pfleger B.: Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81(9)

78. Woolf A.D.: The bone and joint decade 2000-2010. Ann Rheum Dis. 2000, 59(2): 81-2

79. Wójcik B., Gębala E., Drelich- Zbroja A., Jabłoński M.: The effectiveness of thromboprophylaxis after the total hip replacement. Zdrowie Publiczne, 2012, 122(3): 292-297

80. Wójcik B., Jabłoński M., Gębala E., Drelich M.: Porównanie efektów klasycznego usprawniania pacjentów po aloplastyce stawu biodrowego we wczesnym okresie pooperacyjnym z dodatkowym zastosowaniem techniki rozluźniania powięziowego. Ortop Traumatol Rehabil. 2012; 2: 161-78

81. Wrzosek Z., Konieczny G.: Analiza zmian w postępowaniu usprawniającym pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu biodrowego leczonych metodą alloplastyki na przestrzeni ostatnich 25 lat. Kwart Ortop, 2010, 2: 279-286

82. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. I in.: Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psych Res, 1982-1983; 17: 37-49

83. Yun AG.: Sports after Total Hip Replacement. Clin Sports Med, 2006, 25: 259-364

84. Zeng R., Lin J., Wua S., Chen L., Chen S., Gao H., i.in.: A randomized controlled trial: Preoperative home-based combined Tai Chi and Strength Training (TCST) to improve balance and aerobic capacity in patients with total hip arthroplasty (THA). Arch Gerontol Geriatr, 2015, 60(2): 265-271

85. www.nfz.gov.pl/download/gfx/nfz/pl/defaultstronaopisowa/349/26/1/realizacja_swiadczen_endoprotezoplastyki_stawowej_w_2014_r..pdf

STRESZCZENIE

Autor: Justyna Stachera

Tytuł: „Wpływ leczenia uzdrowiskowego na stan emocjonalny osób po alloplastyce stawu biodrowego”.

Promotor: Dr Agata Milert

Katedra Fizjoterapii, Zakład Kinezyterapii

Rok napisania pracy: 2015

Opis bibliograficzny pracy: ilość stron: 50

ilość tabel: 13

ilość rycin: 12

ilość pozycji bibliograficznych: 85

Celem pracy było zbadanie wpływu leczenia uzdrowiskowego na stan psychiczny osób po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, ze szczególnym uwzględnieniem odziaływania ćwiczeń Tai Chi i zabiegów fizykalnych zarówno na samoocenę stanu psychicznego jak również na dolegliwości bólowe stawów kręgosłupa i kończyn dolnych.

Materiał badawczy stanowiła grupa 43 kobiet w wieku 60-83 lat uczestnicząca w 4-tygodniowym turnusie rehabilitacyjnym w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu Krzeszowice w terminie od 1.06 do 30.12.2014 roku, posiadająca skierowanie na ćwiczenia grupowe. Jako narzędzia badawcze zastosowano standaryzowany kwestionariusz Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (GDS) oraz numeryczną skalę do oceny bólu (NRS).

Analiza wyników wykazała, że leczenie uzdrowiskowe oparte na ćwiczeniach Tai Chi oraz zabiegach z zakresu fizykoterapii wywiera pozytywny wpływ na stan psychiczny osób po endoprotezoplastyce stawów biodrowych znacząco poprawiając samoocenę badanych. Zaobserwowano także zmniejszenie dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego oraz stawów biodrowych i kolanowych w obu kończynach dolnych.

Słowa kluczowe: endoprotezoplastyka, staw biodrowy, Tai Chi

ANEKS

Spis tabel

Tabela 1. Samoocena stanu psychicznego przed i po turnusie rehabilitacyjnym (I GDS vs II GDS)

Tabela 2. Dolegliwości bólowe kręgosłupa w odcinku szyjnym (C), piersiowym (Th) i lędźwiowym (L) przed i po turnusie

Tabela 3. Poziom dolegliwości bólowych operowanego stawu biodrowego

Tabela 4. Dolegliwości bólowe stawu biodrowego po stronie nieoperowanej

Tabela 5. Poziom dolegliwości bólowych stawu kolanowego po stronie operowanej

Tabela 6. Poziom dolegliwości bólowych stawu kolanowego po stronie nieoperowanej

Tabela 7. Różnice w zmianie poziomu bólu stawów biodrowych i kolanowych

Tabela 8a. Zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a poziomem bólu kręgosłupa

Tabela 8b. Zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a poziomem bólu stawów obwodowych

Tabela 9. Zależność między poziomem bólu kręgosłupa a czasem, jaki upłynął od zabiegu

Tabela 10. Zależność między poziomem bólu stawów kolanowych i biodrowych a czasem, jaki upłynął od zabiegu

Tabela 11. Zależność między poziomem bólu stawów biodrowych i kolanowych a czasem, jaki upłynął od zabiegu (pod uwagę brana strona przeciwna do operowanego stawu).

Tabela 12. Zależność między poziomem bólu stawów biodrowych i kolanowych po turnusie a czasem, jaki upłynął od zabiegu

Tabela 13. Zależność pomiędzy samooceną stanu emocjonalnego a wiekiem pacjenta

Spis rycin

Rycina 1. Schemat nauki chodu pacjenta po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Rycina 2. Kąpiel siarczkowo-siarkowodorowa

Rycina 3. Kąpiel solankowa

Rycina 4. Ćwiczenia rehabilitacyjne w basenie

Rycina 5. Przykładowy trening Tai Chi

Rycina 6. Samoocena stanu emocjonalnego przed (I GDS) i po (II GDS) turnusie rehabilitacyjnym

Rycina 7. Poziom dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Rycina 8. Dolegliwości bólowe lewego stawu biodrowego przed i po turnusie

Rycina 9. Dolegliwości bólowe stawu biodrowego prawego przed i po turnusie

Rycina 10. Poziom dolegliwości bólowych stawu kolanowego lewego

Rycina 11. Zmiana dolegliwości bólowych stawu kolanowego lewego

Rycina 12. Dolegliwości bólowe stawu kolanowego prawego przed i po turnusie

30

Pragnę złożyć serdeczne podziękowania mojemu promotorowi Pani dr Agacie Milert za wszelką pomoc udzieloną mojej osobie podczas pisania pracy magisterskiej

I NRS odc. L II NRS odc. L

I NRS odc. L

I NRS odc. L vs II NRS odc. L

I NRS biodro L vs II NRS biodro L

I NRS biod L II NRS biodr L

I NRS biodro P vs II NRS biodro P

I NRS biodro P II NRS biodro P

I NRS kolano L vs II NRS kolano L

I NRS kolano L II NRS kolano L

I NRS kolano L vs II NRS kolano L

I NRS kolano L II NRS kolano L

I NRS kolano P vs. II NRS kolano P

I NRS kolano P II NRS kolano P

---