ZABIEGI RATUNKOWE W STANACH ZAGROŻEŃ

Żylny dostęp naczyniowy

Cewnikowanie żył obwodowych (cewnikiem prowadzonym na igle)

1. Założyć opaskę uciskową.

2. Przygotować skórę.

3. Napiąć skórę w okolicy wkłucia.

4. Punktować pod kątem 30° do skóry, kierując ścięcie igły ku górze.

5. Potwierdzeniem prawidłowej pozycji igły jest swobodny wypływ krwi.

6. Delikatnie wprowadzić cewnik, jednocześnie wycofując igłę.

7. Podłączyć wlew kroplowy lub przepłukać cewnik przez zastawkę solą fizjologiczną.

8. Pewnie okleić cewnik.

Cewnikowanie żyły ramiennej (cewnikiem prowadzonym na igle)

Żyła ramienna biegnie przyśrodkowo od tętnicy ramiennej w bruździe po­między mięśniem dwugłowym a trójgłowym ramienia, dwa palce powyżej dołu łokciowego.

1. Założyć opaskę uciskową i przygotować skórę.

2. Wyczuć palpacyjnie pulsującą tętnicę ramienną i naciągnąć skórę W okolicy punkcji dwoma palcami.

3. Punktować przyśrodkowo do tętnicy pod kątem 30° do skóry, ścięcie igły kierując ku górze.

4. Potwierdzeniem prawidłowej pozycji igły jest swobodny wypływ krwi

5. Wprowadzić cewnik, jednocześnie wycofując igłę.

Uwaga: Żyła ramienna leży blisko nerwu pośrodkowego, dlatego cewnikowanie najlepiej przeprowadzać u pacjenta przytomnego. Żyła ramienna jest doskonałym miejscem do zakładania dostępu dożylnego u pacjentów sprawiających trudności w cewnikowaniu, na przykład u osób uzależnionych od środków dożylnych.

Cewnikowanie żyły szyjnej zewnętrznej (cewnikiem prowadzonym na igle)

1. Ułożyć pacjenta na plecach z nogami uniesionymi i przeprowadzić manewr Valsalvy w celu wypełnienia żył szyjnych.

2. Przygotować skórę.

3. Ucisnąć żyłę palcem bezpośrednio nad obojczykiem.

4. Skórę punktować jak najwyżej na szyi, wprowadzając cewnik do świa­tła żyły. Mocno naciągnąć skórę, gdyż żyła ta jest bardzo ruchoma.

5. Wypływ krwi wskazuje na prawidłowe położenie igły; wprowadzić cewnik, jednocześnie wycofując igłę.

6. Podłączyć wlew kroplowy i pewnie okleić cewnik.

Uwaga: Kręty przebieg żyły i obecność zastawek żylnych utrudniają cew­nikowanie. Technika Seldingera (patrz niżej) zwiększa prawdopodobień­stwo skutecznego cewnikowania naczynia.

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej (dostęp przedni)

Metoda ta wykorzystuje technikę Seldingera.

1. Ułożyć pacjenta na plecach z nogami lub dolną częścią noszy uniesio­nymi, z głową zwróconą 15-20° w kierunku przeciwnym do strony punktowanej. Do cewnikowania preferowana jest strona prawa.

2. Miejsce punkcji znajduje się poniżej punktu połączenia obu głów mięś­nia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, dwie szerokości palca powy­żej obojczyka.

3. Sterylnie przygotować i obłożyć skórę. Znieczulić miejscowo okolicę wkłucia, jeżeli czas na to pozwala.

4. Punktować kierując igłę pod kątem 30° do skóry na brodawkę sutkową po stronie jednoimiennej, jednocześnie cały czas aspirując tłokiem dołączonej strzykawki.

5. Łatwy wypływ krwi wskazuje na prawidłowe położenie igły.

6. Przez światło igły wprowadzić prowadnicę o zakończeniu w kształcie litery „J" kilka centymetrów poza koniec igły.

7. Wyciągnąć igłę, jednocześnie mocno trzymając prowadnicę, a następ­nie zsunąć igłę z prowadnicy.

8. Przy użyciu skalpela #11 naciąć skórę na długości około 0,5 cm.

9. Zsunąć rozszerzacz po prowadnicy, bacząc, aby jej koniec cały czas wystawał poza rozszerzacz.

10. Trzymając prowadnicę za wolny koniec ruchem spiralnym wprowadzić rozszerzacz w miejsce punkcji.

11. W wyżej opisany sposób wprowadzić cewnik po uprzednim wyciągnię­ciu rozszerzacza.

12. Po założeniu cewnika wyjąć prowadnicę. Sprawdzić prawidłowość wy­pływu krwi, założyć szwy zabezpieczające cewnik.

Uwaga: Opisana technika może być również stosowana do cewnikowania żyły podobojczykowej i żyły udowej po wprowadzeniu igły do odpowiednie­go naczynia. Wolny koniec cewnika nie może mieć kontaktu z powietrzem; jeżeli nie jest on podłączony do kroplówki, jego światło musi zostać zam­knięte przy użyciu palca chronionego jałową rękawiczką. W ten sposób można uniknąć grożącego zatoru powietrznego. Jeżeli wypływająca krew pulsuje i jest jasnoczerwona, wskazuje to na niezamierzoną punkcję tętnicy szyjnej. Natychmiast wycofać igłę i uciskać miejsce punkcji przez 5 min. Zawsze kontrolować położenie prowadnicy.

Cewnikowanie żyły szyjnej zewnętrznej

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

Cewnikowanie żyły podobojczykowej

Cewnikowanie żyły podobojczykowej

1. Ułożyć pacjenta na plecach z nogami lub dolną częścią noszy uniesio­nymi, głową zwróconą przeciwnie do strony punktowanej, a ramieniem po stronie punkcji odwiedzionym o 10-20°. Korzystne może być pocią­gnięcie kończyny górnej po stronie punktowanej ku dołowi.

2. Miejsce punkcji znajduje się bezpośrednio pod obojczykiem, na grani­cy przyśrodkowej i środkowej jednej trzeciej obojczyka.

3. Przygotować skórę; znieczulić miejscowo okolicę punkcji, jeżeli czas na to pozwala.

4. Prowadząc igłę ze strzykawką płasko w stosunku do ciała pacjenta, obrócić ścięcie igły doogonowo i wprowadzać igłę na wcięcie szyjne mostka. Jednocześnie lekko aspirować tłokiem strzykawki.

5. Łatwy wypływ krwi wskazuje na prawidłową pozycję igły. Jeżeli wy­pływająca krew pulsuje i jest jasnoczerwona, wskazuje to na niezamie­rzoną punkcję tętnicy podobojczykowej. Natychmiast wycofać igłę i uciskać okolicę wkłucia przez 5 min.

Uwaga: Do wprowadzenia cennika można użyć techniki Seldingera, jeśli igla jest w naczyniu. Po każdym cewnikowaniu centralnym należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej, aby sprawdzić położenie cewnika i wykluczyć odmę opłucnową.

Wenesekcja

1. Wybór miejsca nacięcia.

• Żyła odpiszczelnwa w pachwinie. Wykonać 5-centymetrowe nacięcie dystalnie i równolegle do fałdu pachwinowego poniżej guzka łono­wego; wyczuć palpacyjnie guzek łonowy i wykonać nacięcie w od­ległości równej szerokości dwóch palców bocznie do guzka łonowe­go i jednego palca poniżej guzka łonowego.

• Żyła odpiszczelowa przy stawie skokowym. Wykonać 3-centymetro­we nacięcie w kierunku tylno-przednim tuż przed kostką przyśrodko­wą tak, aby środek nacięcia znalazł się nad przednim ograniczeniem kostki przyśrodkowej. Celem ułatwienia cewnikowania naczynia w środkowej części podudzia założyć można opaskę uciskową.

2. Sterylnie przygotować i obłożyć pole operacyjne. Znieczulić pole ope­racyjne, jeśli jest to możliwe.

3. Skalpelem naciąć skórę i tkankę podskórną.

4. Żyłę uwolnić wypreparowując ją na tępo z użyciem kleszczyków he­mostatycznych.

5. Naokoło żyły założyć dwie jedwabne podwiązki z nici 3-0, pewnie zaciskając odcinek dystalny.

6. Naciąć żyłę pod kątem 45° na szerokości równej połowie jej obwo­du.

7. Wprowadzić sterylny cewnik dożylny na głębokość 3-4 cm. Zabezpie­czyć go zawiązując podwiązkę bliższą. Metodą alternatywną jest uży­cie techniki Seldingera (patrz wyżej) i wprowadzenie cewnika 8,5F lub 10G po nacięciu żyły.

8. Umieścić cewnik w rogu nacięcia i zeszyć skórę szwem węzełkowym. Szew skórny bezpośrednio przy cewniku może go otaczać, tym samym zabezpieczając go.

Wenesekcja

Wlewy doszpikowe

Niezbędny sprzęt to igła doszpikowa lub igła do pobierania szpiku z most­ka. Bezwzględne przeciwwskazanie stanowi infekcja w miejscu punkcji, jak również złamanie kości, którą zamierzamy punktować.

1. Wybór miejsca.

• Kość piszczelowa w odcinku proksymalyrn. Punkt odniesienia lo­kalizuje się w połowie odległości pomiędzy guzowatością kości pisz­czelowej a najbardziej przyśrodkową częścią kości piszczelo­wej. Miejsce punkcji znajduje się 2 cm dystalnie od tego punktu.

• Kość piszczelowa w odcinku dystalnynt. Miejscem preferowanym u osób dorosłych jest przyśrodkowa powierzchnia kości piszczelo­wej na szerokości 1-2 palców powyżej kostki przyśrodkowej.

2. Przygotować i obłożyć miejsce wkłucia. Jeżeli czas na to pozwala, zastosować znieczulenie miejscowe.

3. Igłę mocno ująć dłonią, ścięcie kierując z dala od powierzchni stawu. Ustabilizować trzon igły za pomocą wskaziciela i ruchem obrotowym wkręcić igłę w warstwę korową kości.

4. Zmniejszenie oporu wskazuje na śródszpikowe położenie igły. Uważać, aby nie przebić przeciwległej warstwy korowej kości.

5. Wyjąć mandryn i zaaspirować zawartość - tkankę kostną i szpik - w celu potwierdzenia położenia.

6. Podłączyć wlew kroplowy i zabezpieczyć miejsce punkcji.

Wlew doszpikowy

Zabiegi na klatce piersiowej

Blokada nerwu międzyżebrowego

1. Zlokalizować palpacyjnie bolesne żebro. Jeżeli jest to możliwe, wynik badania fizykalnego porównać ze zdjęciem RTG klatki pier­siowej.

2. Przesunąć palce wzdłuż żebra ku linii pachowej tylnej, miejscu znieczulenia. Blokowane powinno być również 1 lub 2 żebra powyżej i poniżej bolesnego żebra.

3. Przygotować i obłożyć pole operacyjne. Skórę ponad blokowanym żebrem naciągnąć w kierunku dogłowowym. Nad dolnym brzegiem żebra podać szybko działający środek do znieczulenia miejscowego, np. lidokainę.

4. Igłę 40 mm 22G lub 23G z dołączoną strzykawką zawierającą długo działający środek do znieczulenia miejscowego, np. bupiwakainę (Mar­caine), wprowadzić przez znieczuloną wcześniej skórę pod kątem 90°, kierując ją dogłowowo. Wprowadzać igłę kierując ją na dolny brzeg żebra.

5. Uwolnić naciągniętą skórę i wprowadzić igłę 3 mm głębiej, uważa­jąc, aby nie umieścić jej zbyt głęboko (ryzyko penetracji jamy opłucnowej).

6. Aspirując tłokiem strzykawki sprawdzić, czy koniec igły nie znajduje się w naczyniu krwionośnym lub jamie opłucnowej. Podać 4-5 ml środ­ka do znieczulenia miejscowego.

7. Nałożyć jałowy opatrunek.

Blokada nerwu międzyżebrowego

Nakłucie worka osierdziowego

1. Przygotować, obłożyć i znieczulić miejscowo przednią część klatki piersiowej powyżej lewego kąta żebrowo-mostkowego. Pacjent powi­nien znajdować się w pozycji leżącej na plecach.

2. Przygotować 12-centymetrową igłę sercową lub rdzeniową 18G z do­łączoną 20 ml strzykawką. Do środkowej części igły dołączyć przedser­cowe odprowadzenie aparatu EKG przy użyciu kabla z dwoma zakoń­czeniami typu „krokodylek".

3. Wprowadzić igłę pod kątem 30° do skóry pomiędzy wyrostkiem mie­czykowatym i lewym łukiem żebrowym, kierując ją na lewe ramię.

4. Podczas wprowadzania igły aspirować tłokiem strzykawki. Prąd uszkodzenia w odprowadzeniu przedsercowym oznacza kontakt igły z nasier­dziem; delikatnie wycofywać igłę, aż zapis EKG wróci do normy.

5. Aspiracja płynnej krwi wskazuje na prawdopodobieństwo krwiaka osierdzia.

Uwaga: Negatywny wynik nakłucia osierdzia nie wyklucza tamponady. Przy obecności krwiaka worka osierdziowego możliwa jest aspiracja skrzepów krwi.

6. Jeżeli zaaspirowano duże ilości płynu lub krwi, ewakuację można kon­tynuować po pozostawieniu igły na miejscu i dołączeniu do niej krani­ka trójdrożnego.

Nakłucie worka osierdziowego

Uwaga: Jeżeli doszło do zatrzymania krążenia lub występuje rytm agonalny, nie należy zważać na zapis EKG z elektrody dołączonej do igły. Zapisem EKG należy się kierować u pacjentów bez zatrzymania krążenia, jeśli czas na to pozwala.

Nakłucie jamy opłucnowej

1. Wybór miejsca punkcji.

• Ewakuacja powietrza. Druga przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej (przednia część klatki piersiowej), pa­cjent w pozycji leżącej na plecach.

• Ewakuacja płynu. Siódma przestrzeń międzyżebrowa na wysoko­ści łopatki, pacjent w pozycji siedzącej.

2. Przygotować skórę; tkanki znieczulić miejscowo aż do okostnej dolne­go żebra.

3. Do cewnika wprowadzonego przez igłę dołączyć trójdrożny kranik z 50 ml strzykawką. Przewody prowadzące do trzeciego portu kranika trój­drożnego można dołączyć do pułapki wodnej, 500 ml butli do drenażu itp. Można również użyć cewnika 15-18G prowadzonego na igle.

4. Punktować skórę bezpośrednio nad żebrem. Przejść igłą ponad górnym brzegiem żebra i bezpośrednio nad nim wprowadzać ją do jamy opłucnowej, jednocześnie stale aspirując tłokiem strzykawki. Zatrzymać igłę, gdy tylko w strzykawce pojawi się powietrze lub płyn.

5. Jeżeli pożądany jest drenaż ciągły, do jamy opłucnowej na głębokość 6-8 cm można wprowadzić cewnik; następnie należy wycofać igłę, a cewnik zabezpieczyć. Alternatywnie można użyć cewnika prowadzo­nego na igle.

6. Po zakończeniu zabiegu wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.

Uwaga: Do umieszczenia cewnika można również zastosować technikę Sel­Singera.




Nakłucie jamy opłucnowej

Drenaż jamy opłucnowej

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Miejscem nacięcia jest V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej środkowej.

2. Przygotować i obłożyć skórę. Znieczulić miejscowo skórę i tkankę podskórną, okostną żebra znajdującego się poniżej V przestrzeni mię­dzyżebrowej, jak również opłucną ścienną.

3. Wykonać 3-centymetrowe nacięcie równoległe do VI żebra bezpośred­nio ponad nim. Nad żebrem wykonać tunelizację. Tunelizacja może być przeciwwskazana u pacjentów otyłych. Zalecane jest wykonanie nacię­cia bezpośrednio nad przestrzenią międzyżebrową, nad którą punkto­wana jest opłucna.

4. Rozwarstwiać tkanki, kierując się do jamy opłucnowej pewnymi, kon­trolowanymi ruchami tępo zakończonych zakrzywionych kleszczy. Poszerzyć kanał, omijając pęczek nerwowo-naczyniowy leżący pod każdym żebrem.

5. Do jamy opłucnowej wprowadzić palec zabezpieczony rękawiczką w celu sprawdzenia ewentualnej obecności zrostów opłucnowych.

6. Wprowadzić dren opłucnowy, trzymając go za pomocą kleszczyków i kierując go dogłowowo, przyśrodkowo i grzbietowo, jak pokazano na ryc. 21.2.4C. Upewnić się, czy wszystkie perforacje w drenie znajdują się w jamie opłucnowej.

7. Podłączyć dren do zastawki wodnej.

8. Założyć prosty szew naokoło nacięcia w pobliżu drenu, pozostawiając długie końce. Końce szwu kilkakrotnie owinąć wokół drenu i zabezpie­czyć. Założyć pojedynczy poziomy szew materacowy naokoło nacięcia oraz naokoło drenu.

9. Wokół drenu nałożyć opatrunek z gazy nasyconej wazeliną białą, dla pewności dwukrotnie owinąć ją przylepcem.

10. Sprawdzić położenie drenu wykonując zdjęcie RTG klatki piersiowej.




Drenaż jamy opłucnowej

Torakotomia

1. Jeżeli jest to konieczne, pacjent powinien być zaintubowany i przygo­towany przez założenie odpowiedniego dostępu dożylnego, sedację i podanie środka zwiotczającego. Przygotować daną połowę klatki pier­siowej (przeważnie jest to strona lewa). Zespół torakochirurgów powi­nien być już w drodze, aby definitywne zaopatrzenie torakochirurgicz­ne odbyło się natychmiast.

2. Skalpelem z dużym ostrzem wykonać nacięcie od mostka do linii pa­chowej tylnej wzdłuż IV lub V przestrzeni międzyżebrowej. Jednym szybkim ruchem naciąć skórę, tkankę podskórną i warstwy mięśni. Mięśnie międzyżebrowe powinny zostać szybko, lecz delikatnie od­dzielone poprzez odpreparowanie na tępo z użyciem nożyczek; w ten sposób chroni się głębiej położone płuco. Unieść pęsetę opłucną i na­ciąć ją.

3. Wprowadzić rozszerzacz żeber i rozsunąć żebra.

4. Opróżnić jamę osierdziową, czasowo zaopatrzyć zranienia serca lub dużych naczyń, skontrolować aortę. Teraz może również zostać prze­prowadzony bezpośredni masaż serca.

Uwaga: Przed nacięciem nasierdzia należy zidentyfikować nerw przepono­iyv. Nasierdzie trzeba naciąć pionowo, ku przodowi od nerwu. Celem za­pewnienia jednoczesnego dostępu do obu jam opłucnowych wykonuje się sternotomię środkową nożem Lesky'ego lub piłą mostkową.




Torakotomia

Chirurgiczne przywracanie drożności dróg oddechowych

Krikotyrotomia igłowa




Krikotyrotomia igłowa

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Przygotować i obłożyć przednią część szyi, jeżeli jest to możliwe.

2. Dokonać identyfikacji chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej. Wąska przestrzeń leżąca między chrząstkami jest to błona pierścienno-tarczowa; w jej linii środkowej znajduje się miej­sce punkcji. Znieczulić skórę, jeżeli czas na to pozwala.

3. Przy użyciu cewnika 10-12G prowadzonej na igle punktować pod ką­tem 45°. Igłę wprowadzać na głębokość 1,5-2 cm, jednocześnie stale aspirując aż do uzyskania łatwego wypływu powietrza.

4. Delikatnie wprowadzić plastikowy cewnik, jednocześnie wycofując igłę.

5. Sprawdzić ponownie pozycję cewnika przez aspirację powietrza.

6. W warunkach idealnych do cewnika należy podłączyć źródło tlenu o ciśnieniu 50 psi (4 atm) przez łącznik Y. Wentylację prowadzi się poprzez 1-sekundową podaż tlenu z następową 2-sekundową fazą wy­dechową. Można również użyć worka z zastawką, ale jest on mniej wydajny.

Krikotyrotomia

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Przygotować i obłożyć pole operacyjne. Wykonać znieczulenie miejscowe, jeżeli czas na to pozwala.

2. Zidentyfikować błonę pierścienno-tarczową (patrz ryc. 21.3.1). 3. Pionowo naciąć skórę ponad błoną, używając skalpela #10.

3. Naciąć tkankę podskórną i mięsień szeroki szyi (platysmę) w celu uwi­docznienia błony pierścienno-tarczowej.

4. Uwidocznić błonę pierścienno-tarczową i naciąć ją poprzecznie, zwra­cając uwagę, aby nie naciąć zbyt głęboko (ryzyko powikłań).

5. Natychmiast wprowadzić rękojeść skalpela i obrócić ją o 90° w celu utrzymania szerokości nacięcia. Nacięcie można poszerzyć, jeśli jest to konieczne.

6. Wprowadzić rurkę tracheostomijną #5 lub 6 z balonem uszczelniają­cym lub rurkę #4-6 Shileya. Czynność tę może ułatwić dylatator Tro­usseau lub haki.




Krikotyrotomia.

Zabiegi na jamie brzusznej i miednicy

Płukanie otrzewnej z dostępu chirurgicznego

1. Pacjent w pozycji leżącej na plecach. Przygotować i obłożyć okolicę podpępkową po uprzednim opróżnieniu pęcherza moczowego.

2. W linii środkowej 2-3 cm poniżej pępka znieczulić skórę środkiem do znieczulenia miejscowego z dodatkiem adrenaliny. U pacjentów ze zła­maniem miednicy lub pacjentek ciężarnych nacięcie wykonać powyżej pępka.

3. Wykonać 2-3 cm pionowe nacięcie skóry i tkanki podskórnej aż do powięzi (linea alba). Zasadnicze znaczenie ma dobra hemostaza każdej warstwy. Delikatnie naciąć powięź w celu odsłonięcia otrzewnej.

4. Przy użyciu dwóch pęset unieść otrzewną i delikatnie naciąć pomiędzy pęsetami, uważając, aby nie uszkodzić niżej leżących narządów.

5. Delikatnie wprowadzić przez nacięcie cewnik do dializy otrzewnowej.

6. Zaaspirować treść przez cewnik. Więcej niż 10 ml krwi oznacza wynik dodatni. Aspiracja mniejszej ilości krwi niż 10 ml wymaga podania przez cewnik I 1 ogrzanego płynu (mleczan Ringera lub sól fizjologicz­na). Następnie zaaspirować płyn po delikatnym obracaniu pacjentem z boku na bok. Uzyskany płyn można poddać analizie pod względem liczby krwinek czerwonych, białych i aktywności amylazy; można też przeprowadzić barwienie metodą Grama i wykonać posiew. Interpreta­cja wyniku analizy płynu uzyskanego z jamy otrzewnowej - patrz pod­rozdział 4.5.

7. Zeszyć kolejno poszczególne warstwy i założyć jałowy opatrunek. Cewnik, jeżeli został właściwie zabezpieczony, można pozostawić na miejscu i wykorzystać przy kolejnych płukaniach.

Uwaga: U pacjentów ze złamaraiem miednicy, pacjentek ciężarnych lub osób otyłych można stosować dostęp nadpępkowry. Niektórzy lekarze preferują gotowe zestawy do płukania jamy otrzewnowej techniką Seldingera (tech­nika zamknięta).




Płukanie jamy otrzewnowej

Nakłucie zagłębienia odbytniczo-macicznego

1. Jeżeli jest to możliwe, pacjentka przed zabiegiem powinna się wypróż­nić.

2. Ułożyć pacjentkę w pozycji litotomijnej z założonym do pochwy wzier­nikiem.

3. Wargę tylną szyjki macicy ucisnąć ostrym haczykiem chirurgicznym i pociągnąć ku przodowi. Jeżeli jest to potrzebne, można zastosować znieczulenie miejscowe.

4. Śluzówkę pochwy w tylnej części szczytu pochwy punktuje się długą igłą 18G z dołączoną 10 lub 20 ml strzykawką; następnie wykonuje się aspirację. Przed aspiracją można udrożnić światło igły 5 ml powietrza w celu wypchnięcia czopu nabłonkowego.

5. Uzyskanie ponad 2 ml płynnej krwi bez skrzepów wskazuje na pękniętą ciążę pozamaciczną. Treść ropna oznacza infekcję w obrębie miednicy. Płyn surowicze-krwisty sugeruje pękniętą cystę jajnika. Aspiracja prze­zroczystego płynu lub brak płynu oznacza negatywny wynik badania. Wyniki te należy interpretować ostrożnie.




Nakłucie zagłębienia odbytnicze-macicznego

Punkcja stawu

Punkcja stawu skokowego

1. W przypadku obrzęku bocznego przygotować i obłożyć skórę nad bocz­ną stroną stawu skokowego. Miejsce odniesienia położone jest 1 cm ku przodowi i 1 cm ku dołowi od kostki bocznej. Stopa znajduje się w pozycji neutralnej. Znieczulić skórę.

2. Przy użyciu 4 cm igły 20G trzymanej horyzontalnie nakłuć staw w kierunku skośnym, jednocześnie delikatnie aspirując dołączoną 20 ml strzykawką.

3. Przy obrzęku przyśrodkowym wprowadzić igłę od przodu w stosunku do kostki przyśrodkowej i przyśrodkowo do ścięgna mięśnia piszczelo­wego przedniego, omijając tętnicę grzbietową stopy. Stopa trzymana jest w pozycji neutralnej. Igłę prowadzi się horyzontalnie, na skos, i wprowadza na głębokość 2-3 cm do stawu.

4. Założyć jałowy opatrunek z niewielkim uciskiem.




Nakłucie stawu skokowego

Punkcja stawu kolanowego

1. Pacjent w pozycji leżącej na plecach. Przygotować, obłożyć i znieczulić skórę. Staw kolanowy jest nieco zgięty. Miejsce punkcji stanowi przy­środkowa powierzchnia rzepki obok bieguna dolnego.

2. Wprowadzić igłę 18G z tyłu rzepki od strony przyśrodkowej, kierując się na dół międzykłykciowy. Ucisnąć kaletkę nadrzepkową w celu ułatwienia drenażu.




Nakłucie stawu kolanowego

Punkcja lędźwiowa

Przeciwwskazania: objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (m.in. obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, ogniskowe objawy neurologiczne, nasi­lające się bóle głowy w wywiadzie). U tych pacjentów przed punkcją lędźwiową należy wykonać TK głowy z uwagi na ryzyko wklinowania. Względnym przeciwwskazaniem jest terapia antykoagulantami lub skaza krwotoczna w wywiadzie.




Nakłucie lędźwiowe: dostęp środkowy

1. Pacjent ułożony jest na stole w pozycji bocznej z maksymalnie wygiętym kręgosłupem, jednocześnie plecy znajdują się idealnie prostopadle bo blatu.

2. Miejscem punkcji jest przestrzeń międzykręgowa L3-4 (L4 znajduje się na wysokości talerzy biodrowych). Przygotować i obłożyć pole ope­racyjne, znieczulić skórę.

3. Z użyciem długiej igły rdzeniowej 20 lub 22G punktować przestrzeń międzykręgową igłą skierowaną dogłowowo (80° w stosunku do skó­ry), kierując się na pępek. Igłę trzymać poziomo i wprowadzać powoli.

4. Podczas wprowadzania igły wyczuwa się trzy małe przebicia: gdy ostrze przebija skórę, więzadło żółte i oponę twardą. Natychmiast prze­rwać wprowadzanie.

5. Stabilizując igłę jedną ręką, drugą usunąć trokar; pozwoli to na wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego ze światła igły.

6. Do każdej z czterech jałowych probówek pobrać 1 ml płynu.

7. Uzyskany płyn mózgowo-rdzeniowy można zabarwić metodą Gra­ma; można też wyznaczyć liczbę krwinek czerwonych i białych, wykonać rozmaz, oznaczyć stężenie glukozy i białek, wykonać posiew, jak również przeprowadzić specjalistyczne badania labora­toryjne (VDRL, antygen kryptokokowy, CIE itd.) Jeżeli płyn jest krwisto zabarwiony, lecz w kolejno pobieranych próbkach coraz jaśniejszy, wskazuje to na punkcję traumatyczną, podczas gdy jed­nakowa obecność krwi w kolejnych próbkach oznacza raczej krwa­wienie podpajęczynówkowe. Jeżeli płyn nie jest krystalicznie czy­sty, należy go przebadać w kierunku ksantochromii.

Dostęp przyśrodkowy

Dostęp przyśrodkowy można stosować u pacjentów starszych, u których więzadła nadkolcowe i międzykolcowe są zwapniałe. Nie jest tu wymagane tak duże wygięcie kręgosłupa jak w dostępie środkowym.

1. Pacjent ułożony jest na stole w pozycji bocznej z nieco wygiętym krę­gosłupem, jednocześnie plecy znajdują się idealnie prostopadle do bla­tu.

2. Miejscem odniesienia jest wyrostek kolczysty L4. Przygotować i obło­żyć pole operacyjne, znieczulić 1,5 cm bocznie od wyrostka kolczyste­go.

3. Używając igły 20 lub 22G punktować skórę 1,5 cm bocznie od wyrost­ka kolczystego. Skierować igłę na środek przestrzeni międzykręgowej L3-4. Igła powinna być nachylona w stosunku do tułowia pod kątem około 120-135°.

4. Trzy przebicia wskazują na przejście przez skórę, więzadło żółte i oponę twardą. Natychmiast przerwać wprowadzanie.

5. Następne kroki są identyczne jak w dostępie środkowym (patrz wyżej).

Uwaga: Przy żadnym z dwóch powyższych dostępów nie wymaga się mak­symalnego wygięcia kręgosłupa szyjnego. Jest to niewygodne i może wpły­nąć na pogorszenie współpracy z pacjentem. Używanie jak najcieńszych igieł i pobieranie niewielkich próbek płynu mózgowo-rdzeniowego do ba­dania zmniejsza ryzyko pooperacyjnych bólów głowy.

Elektrostymulacja serca

Stymulacja mięśnia sercowego przez dostęp żylny

1. Wybrać miejsce. Ze względu na prosty przebieg preferowane są w kolejności: żyła szyjna wewnętrzna prawa i żyła podobojczykowa lewa.

2. Stosując sterylną technikę założyć śluzę naczyniową, jak to wcześniej opisano (najbardziej pasują śluzy 6,5-8,0 French).

3. Przez śluzę wprowadzić na głębokość 10-12 cm bipolarną elektrodę stymulatora zakończoną balonikiem, który po wprowadzeniu należy wypełnić.

4. Odprowadzenia przedsercowe EKG pacjenta podłączyć do monitora. Odprowadzenie V monitora EKG podłączyć do końcówki elektrody stymulatora.

5. Elektrodę wprowadzać szybko i gładko, jednocześnie monitorując zapis V odprowadzenia EKG.

6. Elektrodę wprowadzać do prawej komory serca aż do uzyskania kon­taktu z endocardium. Sygnalizowany jest on uniesieniem odcinka ST w zapisie EKG.

7. Odłączyć elektrodę od monitora EKG i podłączyć ją do odpowied­nich odprowadzeń stymulatora. Ustawić stymulator w tryb „na żą­danie" i częstość stymulacji 80/min lub 10/min powyżej rytmu wła­snego pacjenta. Prąd wyjściowy ustawić na 5 mA i włączyć stymu­lację.

8. Jeżeli obserwuje się pełne przejęcie rytmu, należy powoli zmniejszać prąd wyjściowy aż do jego zniknięcia; jest to nazywane progiem sty­mulacji (zwykle 0,3-0,8 mA). Procedurę tę powtórzyć trzykrotnie w celu uzyskania średniej, a następnie ustawić prąd wyjściowy na 2,5-krotność progu.

9. Jeżeli nie obserwuje się pełnego przechwycenia rytmu, elektrodę nale­ży zreponować.

10. Jeżeli konieczna jest repozycja elektrody, można ją delikatnie obrócić zgodnie z ruchem wskazówek zegara lub przeciwnie do niego.

11. Wyczuwanie stymulatora można sprawdzić poprzez jego ustawienie w tryb „na żądanie" z pełnym przechwyceniem rytmu. Powoli zmniejszać częstość impulsów aż do momentu, gdy stymulator wyczuwa rytm pacjenta, ale nie stymuluje. Ponownie ustawić żąda­ną częstość rytmu.

12. Pozycję elektrody skontrolować wykonując RTG klatki piersiowej (AP i boczne), 12-odprowadzeniowe EKG oraz badanie fizykalne.




Stymulacja mięśnia sercowego z dostępu żylnego

Zakładanie elektrody endokawitarnej „na ślepo"

1. Elektrodę endokawitarną podłącza się do stymulatora w trybie „na żą­danie" z ustawioną częstością dwukrotnie większą niż częstość rytmu własnego pacjenta i prądem wyjściowym poniżej progu stymulacji.

2. Włączyć stymulator (wyczuwanie bez stymulacji), a następnie wprowa­dzać elektrodę z wypełnionym balonikiem. Z chwilą, gdy elektroda znajdzie się w komorze, stymulator wyczuwa rytm własny pacjenta.

3. Zwiększyć prąd wyjściowy do 5 mA i wprowadzać elektrodę aż do przejęcia rytmu przez stymulator.

4. Zmniejszyć częstość do żądanej wartości. Ustawić prąd wyjściowy i sprawdzić wyczuwanie jak opisano wyżej.

Uwaga: W zatrzymaniu krążenia lub stanach krytycznie małego rzutu stymulator można ustawić w tryb asynchroniczny z maksymalnym prądem wyj­ściowym i częstością 80-100. Wprowadzanie „na ślepo" stosuje się do momentu przejęcia rytmu.

Przezskórna stymulacja mięśnia sercowego

Przezskórna stymulacja mięśnia sercowego wskazana jest u pacjentów z bradydysrytmiami nie reagującymi na leczenie za pomocą atropiny, powi­kłanymi hipotensją, bólem w klatce piersiowej, obrzękiem płuc i zmniejszo­ną perfuzją sercową.

1. Umieścić przednią elektrodę na przedniej stronie klatki piersiowej po stronie lewej w miejscu uderzenia koniuszkowego (zwykle jest to linia środkowoobojczykowa poniżej brodawki sutkowej). Elektrody oznacza się jako przednią i tylną. Elektroda przednia jest okrągła, elektroda tylna prostokątna.

2. Elektrodę tylną umieszcza się dokładnie naprzeciwko przedniej na ple­cach pacjenta w okolicy łopatki.

3. Elektrody łączy się ze stymulatorem. Pacjent podłączony jest do moni­tora EKG połączonego z zestawem stymulującym. Do monitorowania rytmu pacjenta niezbędny jest monitor mogący pracować w czasie sty­mulacji.

4. Jeżeli u pacjenta występuje bradykardia, włączyć stymulator w trybie „na żądanie" z częstością 80-90/min.

5. Powoli zwiększać prąd wyjściowy (mierzony w mA) aż do pojawienia się odpowiedzi komór. Skontrolować wartość ciśnienia tętniczego krwi oraz stan kliniczny. Pacjenci z beczkowatą klatką piersiową, z odmą opłucnową, tamponadą serca lub wysiękiem w jamie opłucnowej będą wymagali znacznie większego prądu wyjściowego do uzyskania prze­jęcia rytmu.

6. Do zapewnienia pacjentowi komfortu może być niezbędna sedacja lub analgezja. Należy uważać, aby nie doprowadzić do załamania ciśnienia tętniczego i wydolności oddechowej pacjenta.

7. Jeżeli doszło do zatrzymania krążenia, można zastosować tryb stymu­lacji stały lub asynchroniczny. Stymulacji przezskórnej powinno się używać tylko we wczesnej fazie zatrzymania krążenia. Zwykle jednak jest ona nieskuteczna.

Uwaga: Repozycja elektrod może ułatwić uzyskanie przejęcia rytmu. Naj­większym powikłaniem tego typu stymulacji jest brak powodzenia w rozpo­znaniu odwracalnego migotania komór. Jeżeli jest ona stosowana profilak­tycznie, zawsze przed ustawieniem w tryb „na żądanie" należy się upewnić, czy dochodzi do przejęcia rytmu.

Szybkie wprowadzenie do znieczulenia ogólnego

Szybką indukcję znieczulenia ogólnego wykonuje się celem ułatwienia in­tubacji. Wskazania obejmują konieczność zabezpieczenia dróg oddecho­wych u pacjentów z pełnym żołądkiem, unikanie wzrostu ciśnienia śród­czaszkowego podczas intubacji (ważne u pacjentów z urazami głowy oraz po udarach), zabezpieczenie dróg oddechowych i kontrolę pacjentów pod­dawanych niektórym zabiegom (obrazowanie TK lub MR) oraz usprawnia­nie wentylacji mechanicznej.

1. Wykonać preoksygenację pacjenta. Założyć dostęp dożylny i podłączyć sprzęt monitorujący. Unikać wentylacji mechanicznej z użyciem maski twarzowej i worka z zastawką bezzwrotną, gdyż może to spowodować rozdęcie żołądka, co z kolei prowadzi do zwiększenia ryzyka zachłyśnięcia.

2. Podać lidokainę (1,5 mg/kg m.c. i.v.) Przy urazie głowy może ona zmniejszyć wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołanego intubacją.

3. Podać pancuronium (0,01 mg/kg m.c. i.v.; dawka prekuraryzująca) ce­lem zmniejszenia intensywności drżeń włókienkowych wywołanych po­daniem sukcynylocholiny. Dawka prekuraryzująca może być pominię­ta, jeśli zamiast sukcynylocholiny zastosowany zostanie środek niedepolaryzujący.

4. Podać atropinę 0,01 mg/kg m.c. i.v. celem zapobieżenia bradykardii.

5. Podać tiopental sodu (4 mg/kg m.c. i.v.), aby wywołać znieczulenie ogólne. Środkiem alternatywnym jest midazolam (0,1 mg/kg m.c. i.v), ketamim (1-2 mg/kg m.c.) i diazepam (0,1-0,5 mg/kg m.c.). Środek indukujący znieczulenie ogólne powinien zostać wybrany z uwzględ­niemem działań ubocznych. Tiopental działa depresyjnie na mięsień sercowy i może obniżyć ciśnienie tętnicze. Ketamim podnosi ciśnienie śródczaszkowe, ale działa rozszerzająco na oskrzela i może być uży­teczna u pacjentów astmatycznych.

6. Manewr Sellicka zmniejsza ryzyko aspiracji. Ucisk na chrząstkę można zwolnić po wypełnieniu mankietu uszczelniającego rurki dotchawiczej.

7. Sukcynylocholina (środek depolaryzujący zwiotczający mięśnie szkieletowe) podawana w dawce 1,5 mg/kg m.c. i.v. wywołuje zwiotczenie mięśni. Przeciwwskazania obejmują rany penetrujące gałki ocznej (z powodu zwiększania ciśnienia śródgałkowego), oparzenia, które zdarzyły się więcej niż 8 godz. wcześniej, rany miażdżone, hiperkalie­ mię oraz niedobór pseudocholinesterazy.

8. Po intubacji wypełnić mankiet rurki intubacyjnej, zwolnić ucisk na chrząstkę pierścieniowatą i sprawdzić położenie rurki dotchawiczej.

Uwaga: Podane kroki to tylko ogólne wytyczne. Każdy lekarz planujący szybką, indukcję znieczulenia ogólnego powinien być zaznajomiony z wszyst­kimi stosowanymi lekami i technikami. Należy przygotować sprzęt do chi­rurgicznego zabezpieczenia dróg oddechowych na wypadek niemożliwości zaintubowania pacjenta.

Mnemoniczny sposób zapamiętania zasad szybkiej indukcji to PLATS: Przygotowanie pacjenta, preoksygenacja i prekuraryzacja;

Lidokaina;

Atropina;

Trankwilizer (tiopental);

Sukcynylocholina i manewr Sellicka.

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe

Nazwa leku	Dawka (mg/kg)	Początek działania	Czas działania	Zalety	Wady
Sukcynylocholina	1,0-1,5	30-60 s	3-10 min	Szybko występujące i krótkotrwałe działanie	Wzrost ciśnienia śródgałkowego i śródżołądkowego, drżenie pęczkowe, uwalnianie potasu
Vecuronium	0,1-0,25	2-4 min	25-60 min	Brak drżeń pęczkowych, nie powoduje wzrostu ciśnienia śródgałkowego i śródżołądkowego	Długi czas budzenia przy dużych dawkach i w niewydolności nerek lub wątroby
Pancuronium	0,1	1-5 min	30-90 min		Może powodować tachykardię
Atracurium	0,3-0,5	2-5 min	30 min	Nie eliminowany przez nerki (zalecany u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek)	Uwalnia histaminę, hipotensja, tachykardia

21.9 a 21.8.1znej (tabb. 21.8.1) Monitorowanie ciśnienia w przedziałach powięziowych

Rozpoznanie zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych należy posta­wić wystarczająco wcześnie, aby uniknąć uszkodzenia nerwów, mięśni lub naczyń. Pod kątem zwiększonego ciśnienia można monitorować następujące przedziały: przedramię (część grzbietowa i dłoniowa), dło­nie, kończyny dolne (część przednia, boczna, tylna powierzchowna i głęboka) oraz pośladki. Wskazanie stanowi m.in. kliniczne podejrze­nie zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych, złamania, urazy ze zmiażdżeniem, oparzenia, krwiaki oraz niedrożność układu żylnego.

1. Zestawić układ pomiarowy składający się z: - strzykawki 20 ml,

• Kranika trójdrożnego,

• Dwóch odcinków przewodów do kroplówki, - dwóch igieł 18G,

• Kolumnowego manometru rtęciowego, - pojemnika z jałową solą fizjologiczną.

2. Odciągnąć 10-15 ml soli fizjologicznej z pojemnika. Poprzez wprowa­dzenie powietrza ze strzykawki do proksymalnego odcinka przewodu utworzyć menisk powietrze-płyn.

3. Jałowo przygotować i obłożyć skórę znajdującą się nad przedziałem, który zamierza się monitorować.

4. Znieczulić powierzchowną warstwę skóry.

5. Ostrożnie wprowadzić igłę do przedziału. Uwaga: Większość przedzia­łów leży względnie powierzchownie. Przedziały tylny głęboki kończyny dolnej oraz pośladkowy wymagają głębszego wprowadzenia igły.

6. Podłączyć drugi przewód do manometru i otworzyć wszystkie trzy porty kranika.

7. Powoli obniżać tłok strzykawki, aż menisk poruszy się w kierunku pacjenta.

8. Odczytać wskazanie manometru.

9. Aby zagwarantować dokładność, dwukrotnie ponowić pomiar.

10. Powtórzyć procedurę w przedziale na przeciwległej stronie ciała, jeżeli jest to konieczne. Normalne ciśnienie w przedziale waha się pomiędzy 8 a 15 mmHg ( 10-20 cm H20).




Sprzęt do pomiaru ciśnienia w przedziale anatomicznym.

Nagła intubacja

Wskazania do nagłej intubacji obejmują:

• Uraz wielonarządowy i wstrząs hipowolemiczny nie reagujący na tlenoterapię;

• Uraz głowy, śpiączkę i stan nieprzytomności związany z ryzykiem zachłyśnięcia;

• Niezdolność do odkrztuszania wydzieliny lub brak odruchów chro­niących drogi oddechowe u pacjenta nieprzytomnego;

• Niedrożność górnych dróg oddechowych;

• Złą lub pogarszającą się gazometrię;

• Ostrą niewydolność oddechową lub niewydolność oddechową u pacjenta w stanie tak krytycznym.

Wykonać intubację natychmiast, jeżeli jest to konieczne. Powinien ją wykonywać najbardziej doświadczony lekarz. Pacjenta należy wentylować ciśnieniem dodatnim przez maskę z zastawką 100% tlenem. Hiperwentylować celem dobrego natlenienia pacjenta.

Ocenić pacjenta pod kątem ewentualnych trudności w intubacji. Nie­którzy mogą wymagać chirurgicznego zabezpieczenia dróg oddechowych. Należą do nich chorzy, u których stwierdza się:

• Odmienności anatomiczne lub krótką szyję (odległość od kości gnykowej do bródki mniejsza niż szerokość 3 palców przy maksymal­nym odgięciu głowy);

• Masywny uraz twarzy z zaburzeniami warunków anatomicznych;

• Krwawienie w obrębie jamy ustnej;

• Złamania w obrębie krtani; - obrzęk głośni lub nagłośni.




Pomiar ciśnienia w przedziale anatomicznym.

Wykonanie

1. Natlenienie pacjenta przy użyciu worka z zastawką bezzwrotną i maską twarzową; ręce pacjenta należy przytrzymać, jeśli jest on przytomny.

2. Szyja pacjenta odgięta, potylica uniesiona (pozycja „węszenia") celem zrównania osi krtani, gardła i jamy ustnej, jak również pola widzenia intubującego.

3. Otwarcie ust ruchem nożycowym palców lub przez odsunięcie żuchwy, usunięcie protez zębowych.

4. Łyżka laryngoskopu (#3 lub 4) wprowadzona od prawej strony jamy ustnej przesuwa język na stronę lewą.

5. Struny głosowe uwidacznia się przykładając siłę do laryngoskopu wzdłuż jego rękojeści. Bardzo istotne jest unikanie używania laryngo­skopu jako dźwigni, jak również kontaktu laryngoskopu z zębami pa­cjenta.

6. Manewr Sellicka, polegający na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej, stosowany jest celem zapobieżenia biernemu cofaniu się treści żołądko­wej i łatwiejszego uwidocznienia strun głosowych. Jeżeli jest to ko­nieczne, należy odessać treść z jamy ustnej.

7. Rurkę dotchawiczą wprowadza się pomiędzy struny głosowe aż do osią­gnięcia znacznika 19-21 cm na wysokości prawego brzegu ust.

8. Mankiet rurki wypełnia się powietrzem, a rurkę dotchawiczą podłącza do worka Ambu z zastawką bezzwrotną i źródła 100% tlenu.

9. Osłuchać okolicę żołądka. Jeżeli słyszalne są pęcherzyki powietrza, rurka dotchawicza znajduje się w przełyku, skąd musi być natychmiast usunięta. Natlenić pacjenta przy użyciu maski twarzowej połączonej z workiem zastawką bezzwrotną i ponowić intubację tchawicy. Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej jeszcze raz osłuchać okolicę żołądka.Jeżeli nie słychać powietrza wdmuchiwanego do żołądka, sprawdzić oba pola płucne z przodu i bocznie w celu oceny obecności równych szmerów oddechowych. Jeżeli szmery oddechowe są słabsze po stronie lewej, rurkę należy nieco wycofać po uprzednim spuszczeniu powietrza z mankietu uszczelniającego. Sprawdzić nowe położenie przez osłuchi­wanie, zabezpieczyć rurkę dotchawiczą przez oklejenie i osłuchać po­nownie.

10. Za pomocą przenośnego sprzętu RTG sprawdzić położenie rurki do­tchawiczej, jednocześnie wykluczając odmę opłucnową.

11. Ustawić respirator na wartości empiryczne: FiO2 100%, objętość odde­chowa 10-15 ml/kg m.c., częstość oddechów 12-16/min. Po 15 min sprawdzić gazometrię krwi tętniczej.

12. Spróbować zmniejszyć FiO2 poniżej 60%, gdyż przy wyższych stęże­niach tlenu może w ciągu 12-24 godzin dojść do uszkodzenia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej. Rozpocząć leczenie choroby zasadniczej (bronchodylatatory w przypadku astmy lub COPD, antybiotyki i toaleta drzewa oskrzelowego w przypadku zapalenia płuc).

13. Zawsze sedować pacjentów zaintubowanych lub zwiotczonych. Należy pamiętać o analgezji, gdyż pacjenci zaintubowani nie mogą przekazać informacji o doznawanym bólu.

1

---