UNIWERSYTET ŁÓDZKI

Wydział Prawa i Administracji

Kierunek: Administracja

Izabela Magiera

Nr albumu: 80475/p

Świadczenia zdrowotne i ich wykonywanie

Praca magisterska napisana

w Katedrze Prawa Administracyjnego

i Nauki Administracji pod kierunkiem

dr R. Michalskiej-Badziak

Łódź 2004

Spis treści

Wstęp.................................

Wstęp

Pod koniec lat 90. poprzedniego wieku wprowadzono w Polsce reformę zdrowia. Towarzyszyły jej trzy inne wielkie reformy społeczne tzn. emerytalna, edukacyjna i samorządowa.

Celem owej reformy było rozwiązanie narastających problemów w sektorze ochrony zdrowia. Próbowano znaleźć nowe rozwiązania systemowe, które usprawniłyby funkcjonowanie tego tak bardzo ważnego sektora społecznego. Upływ czasu pokazał jednak, że zamierzone cele nie zostały osiągnięte. Opinie społeczne o opiece zdrowotnej w licznych sondażach są co najmniej niepochlebne.

W swojej pracy prezentuję zagadnienie wykonywania świadczeń zdrowotnych przez uprawnione do tego podmioty. Na początku zapoznałam czytelnika z pojęciem terminu „świadczenia zdrowotne”, jak i z rodzajami świadczeń, jakie mogą być udzielone każdemu z nas, gdy np. udamy się do lekarza czy poradni. Kolejne rozdziały zostały poświęcone poszczególnym podmiotom wykonującym świadczenia zdrowotne. W pierwszej kolejności omówiłam zakłady opieki zdrowotnej, gdyż stanowią one najważniejszy element systemu organizacyjnego ochrony zdrowia. W dalszej części pracy przedstawiłam problematykę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarzy oraz pielęgniarki i położne. Starałam się w sposób usystematyzowany przedstawić zasady wykonywania świadczeń zdrowotnych przez poszczególne podmioty. Nie mogło również w mojej pracy zabraknąć rozdziału poświęconego nadzorowi, kontroli oraz odpowiedzialności zawodowej za wykonywanie świadczeń zdrowotnych. Istnieją bowiem rozwiązania prawne, które zapewniają określonym organom uprawnienia do sprawowania pieczy nad prawidłowością udzielania owych świadczeń. Ze względu na niedawne przystąpienie Polski do Unii Europejskiej ostatni rozdział poświęciłam problematyce organizacji opieki zdrowotnej po wejściu naszego kraju do Unii. Jest to zagadnienie bardzo obszerne, więc tylko zasygnalizowałam pewne problemy, a zainteresowanemu czytelnikowi polecam lekturę przytaczanej przeze mnie publikacji.

Pisząc pracę korzystałam głównie z aktów normatywnych z dziedziny prawa ochrony zdrowia, a także z licznych publikacji zawartych w specjalistycznych czasopismach. Jeżeli chodzi o literaturę, to stosunkowo mało jest pozycji, które w sposób kompleksowy omawiałyby tą problematykę. Udało mi się dotrzeć do literatury poświęconej określonym problemom ochrony zdrowia, np. kwestii odpowiedzialności zawodowej czy etyce zawodowej.

Chciałabym również w tym miejscu zaznaczyć, że powołuję w swej pracy ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, której przepisy Trybunał Konstytucyjny uznał za niezgodne z art. 68 w związku z art. 2 Konstytucji RP. Trybunał Konstytucyjny odroczył jednak termin utraty mocy obowiązującej ustawy do dnia 30 grudnia 2004 r. Oznacza to przedłużenie o ten okres obowiązywania w systemie prawnym zakwestionowanej ustawy. Obecnie trwają prace nad nowym aktem prawnym, który powinien wprowadzić rozwiązania systemowe ochrony zdrowia zgodne ze standardami konstytucyjnymi.

Uważam, że omawiana przeze mnie problematyka jest niezmiernie interesująca. Bardzo bogaty jest zasób źródeł prawa w tej dziedzinie.

Wybrałam ten temat również z innej, można powiedzieć praktycznej przyczyny. Przecież dla każdego z nas najważniejsze jest zdrowie i każdy z nas, chociaż raz w życiu musiał udać się do lekarza lub szpitala. Dobrze wiedzieć, jakie obowiązki prawne nałożone są na podmioty, które udzielają nam świadczeń. Stajemy się wtedy bowiem świadomym uczestnikiem procesu leczenia.

W swojej pracy uwzględniłam stan prawny na dzień 17 maja 2004 roku.

Rozdział I: Zagadnienia wprowadzające

1.1 Pojęcie świadczeń zdrowotnych i ich rodzaje.

Stosownie do art. 68 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne są obowiązane do zapewnienia obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Konstytucja RP gwarantuje jednakowy dostęp do tych świadczeń, które są finansowane ze środków publicznych. Zapewnia jednolite szanse dostępu do świadczeń zdrowotnych dla każdego obywatela niezależnie od jego sytuacji materialnej. Należy wskazać, iż powszechne ubezpieczenie zdrowotne oparte jest na zasadzie solidarności społecznej i zasadzie zapewnienia wszystkim ubezpieczonym równego dostępu do świadczeń zdrowotnych.

Istotnym elementem ochrony zdrowia, obok promocji zdrowia, jest opieka zdrowotna. Opieka zdrowotna jest realizowana poprzez udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Podstawowym elementem konstrukcyjnym pojęcia opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej jest pojęcie świadczeń zdrowotnych. Ustawa definiuje je w art. 3 w sposób następujący:

Świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, a w szczególności związane z:

1. badaniem i poradą lekarską,

2. leczeniem,

3. badaniem i terapią psychologiczną,

4. rehabilitacją leczniczą,

5. opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem,

6. opieką nad zdrowym dzieckiem,

7. badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną,

8. pielęgnacją chorych,

9. pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi,

10. opieką paliatywną - hospicyjną,

11. orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia,

12. zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne,

13. czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji,

14. czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Katalog tych działań jest przykładowy, na co wskazuje zwrot „w szczególności”. Do tej definicji świadczenia zdrowotnego odsyła ustawa z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w art. 4 pkt 26, jednakże uzupełnia ona to pojęcie o transport sanitarny. Pośrednio również do definicji świadczenia zdrowotnego zawartej w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej odsyła art. 20 ust. 3a i art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 listopada 1990 roku o pomocy społecznej.

Tak więc cytowaną, ustawę o zakładach opieki zdrowotnej należy uznać za podstawową dla całego systemu prawa obowiązującego w zakresie ochrony zdrowia, a określenie świadczenia zdrowotnego w niej zawarte ma charakter uniwersalny.

Pojęcie świadczenie zdrowotne występuje także między innymi w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza oraz w ustawie z dnia 5 lipca 1996 roku o zawodach pielęgniarki i położnej. Jednakże w obu tych ustawach ustawodawca posługuje się tym terminem w znaczeniu węższym w porównaniu z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej, gdyż wymienia czynności składające się na wykonywanie zawodu lekarza czy zawodu pielęgniarki i położnej.

Według art. 2 ustawy o zawodzie lekarza jest to w szczególności: badanie stanu zdrowia, rozpoznawanie chorób i zapobieganie im, leczenie i rehabilitacja chorych, udzielanie porad lekarskich, a także wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich.

W ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej termin świadczenia zdrowotne został zdefiniowany poprzez przykładowe wskazanie rodzajów świadczeń udzielanych w ramach wykonywania tych zawodów. Są to w szczególności: świadczenia pielęgnacyjne, zapobiegawcze, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz z zakresu promocji zdrowia (a w przypadku położnych świadczenia te dotyczą opieki nad kobietą, kobietą ciężarną i dzieckiem). Katalog tych świadczeń różni się ze zrozumiałych względów w porównaniu z czynnościami podejmowanymi przez lekarza w ramach udzielania świadczeń zdrowotnych.

W przepisach prawa spotkać można określenie „ambulatoryjna opieka zdrowotna”. Art. 5 pkt 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zawiera definicję legalną ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. W myśl tego przepisu ambulatoryjna opieka zdrowotna oznacza udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń zdrowotnych osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych.

Szerszym pojęciem niż świadczenia zdrowotne, używanym przez ustawodawcę są działania medyczne, którymi posługuje się ustawa z dnia 25 lipca 2001 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Zgodnie z art. 3 pkt 4 wspomnianej ustawy medyczne działania ratownicze to działania obejmujące swym zakresem udzielanie świadczeń zdrowotnych, podejmowane przez jednostkę systemu, służące ratowaniu osoby w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia.

Można przyjąć zgodnie z opinią W. Śniecikowskiego, że w zakresie przedmiotowym pojęcie „świadczenia opieki zdrowotnej” jakiego używa Konstytucja jest tożsame z kategorią „świadczenia zdrowotne”, którymi posługuje się ustawodawca chociażby na gruncie ustaw: o zakładach opieki zdrowotnej, ustawy z 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia czy tez nieobowiązującej już ustawy z 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Udzielanie świadczeń zdrowotnych w omawianym znaczeniu można uznać zarazem, przynajmniej co do zasady, za odpowiednik:

• opieki medycznej (o której mowa np. w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 7 stycznia 1993 roku o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży),

• pomocy medycznej (termin użyty w Europejskiej Karcie Społecznej),

• usług zapobiegawczo-leczniczych (§ 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18 sierpnia 1962 roku w sprawie bezpłatności niektórych świadczeń zakładów społecznych służby zdrowia).

Jednocześnie trzeba uznać niżej wymienione pojęcia za (co do zasady) węższe od „udzielania świadczeń zdrowotnych” (chodź zarazem szersze o promocję zdrowia):

• leczenie i rehabilitacja (art. 3 pkt 6 ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych z dnia 9 listopada 1995),

Wyróżniamy następujące rodzaje świadczeń zdrowotnych:

1. świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej,

2. świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,

3. leczenie szpitalne,

4. leczenie psychiatryczne i uzależnień,

5. świadczenia rehabilitacji leczniczej,

6. opieka długoterminowa,

7. leczenie stomatologiczne,

8. leczenie uzdrowiskowe,

9. ratownictwo i transport medyczny,

10. programy profilaktyczne i promocja zdrowia,

11. zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Dalej zostaną omówione te rodzaje świadczeń, które są istotne ze względu na temat pracy i do których będę nawiązywać w kolejnych rozdziałach.

Podstawowa opieka zdrowotna jest integralną częścią systemu ochrony zdrowia. Zapewnia ona bowiem zarówno zdrowym, jak i chorym świadczenia w miejscu zamieszkania oraz środowisku nauczania i wychowania, w warunkach ambulatoryjnych bądź domowych. Świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej ukierunkowane są na promocję i profilaktykę zdrowotną, zapobieganie, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności, usprawnianie oraz pielęgnację i edukację zdrowotną. Świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej realizowane są przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę środowiskową/rodzinną, położną środowiskową/rodzinną oraz pielęgniarkę środowiskową w miejscu nauczania i wychowania.

Do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej należą działania związane w szczególności z:

1. badaniem i poradą lekarską,

2. diagnostyką i leczeniem,

3. kierowaniem na leczenie specjalistyczne, szpitalne, uzdrowiskowe i do opieki długoterminowej (z wyjątkiem oddziału dla przewlekle chorych),

4. opieką nad zdrowym dzieckiem,

5. profilaktyczną opieką zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą,

6. orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia (z wyłączeniem przepisów medycyny pracy),

7. zapobieganiem urazom i chorobom poprzez profilaktykę i szczepienia ochronne określone kalendarzem szczepień,

8. opieką nad niepełnosprawnymi,

9. promocją zdrowia i profilaktyką chorób,

10. zadaniami pielęgniarki praktyki,

11. zadaniami pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej oraz położnej środowiskowej/rodzinnej,

12. zadaniami pielęgniarki środowiskowej w miejscu nauczania i wychowania.

Wykaz badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia.

Świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej są udzielane w ramach poradni specjalistycznych (jednej formy organizacyjnej) bądź w domu chorego, przez lekarza specjalistę albo inną osobę, która uzyskała uprawnienia do udzielania porad specjalistycznych.

Świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej obejmują:

1. przeprowadzenie badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną, zakończone postawieniem diagnozy lub podejrzenia,

2. wykonanie albo zlecenie wykonania niezbędnych badań diagnostycznych, zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną,

3. zlecenie i zaordynowanie koniecznych leków i materiałów medycznych, wydawanie niezbędnych zleceń na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

4. wystawianie niezbędnych skierowań na inne konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, uzdrowiskowe i rehabilitację,

5. wydawanie niezbędnych orzeczeń o stanie zdrowia w zakresie przewidzianym w ustawie,

6. niezbędną edukację i promocję zachowań pro zdrowotnych,

7. inne niezbędne procedury wchodzące w skład danej specjalności,

8. wpisanie do historii choroby w sposób czytelny wyżej wymienionych elementów.

Świadczenia zdrowotne w zakresie lecznictwa szpitalnego są udzielane w ramach oddziałów szpitalnych, izb przyjęć i innych jednostek organizacyjnych szpitala oraz w przypadku realizowania programów terapeutycznych (lekowych) w strukturach organizacyjnych ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Leczenie stacjonarne realizuje się, jeżeli cel terapii nie może być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych.

Świadczenia szpitalne realizowane są jako:

• hospitalizacja - jest to całodobowe udzielanie świadczeń w trybie nagłym i planowym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny trwający od chwili przyjęcia pacjenta do szpitala do momentu jego wypisu lub zgonu. Obejmuje: kwalifikacje do leczenia szpitalnego, badania diagnostyczne i terapię zlecone przez świadczeniodawcę oraz profilaktykę, pielęgnację i rehabilitację, niezbędne w toku leczenia, jak również wszelkie świadczenia związane z pobytem, w tym transport sanitarny,

• świadczenie jednodniowe - jest świadczeniem zdrowotnym, planowym, którego celem jest wykonanie u ubezpieczonego określonego postępowania leczniczego lub diagnostycznego. Maksymalny czas realizacji świadczenia wynosi 72 godziny,

• świadczenia w Izbie Przyjęć - jest to całodobowe udzielanie świadczeń w trybie nagłym lub odmowa w przypadku skierowania na hospitalizację, jako porada udzielana pacjentowi w Izbie Przyjęć, obejmująca świadczenia diagnostyczno-terapeutyczne, niekończąca się decyzją o hospitalizacji. Świadczenia udzielane w Izbie Przyjęć obejmować mogą również czynności medyczne realizowane w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym,

• świadczenia w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) - jest to całodobowe udzielanie świadczeń w sytuacji nagłego zagrożenia życia i zdrowia obejmujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne, realizowane wobec ubezpieczonych skierowanych do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, stanowiące zadaniową część działalności SOR-u, tzn. świadczenia dla pacjentów, których pobyt w szpitalnym oddziale ratunkowym zakończył się wypisem lub zgonem.

Świadczenia z zakresu leczenia stomatologicznego są określone w:

1. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 roku w sprawie wykazu bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń,

2. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 roku w sprawie wykazu bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa i materiałów stomatologicznych przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18-go roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu, a także określenia rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń,

3. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 roku w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą.

Ponadto należy wyodrębnić świadczenia wysokospecjalistyczne i ponadstandardowe.

Świadczenia wysokospecjalistyczne są określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 listopada 2003 roku w sprawie świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa. Wykaz owych świadczeń określa załącznik nr 1 do powołanego rozporządzenia. Są to m. in. przeszczep szpiku, wątroby czy nerki.

Świadczenia ponadstandardowe finansowane przez ubezpieczonego ze środków ubezpieczonego są wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2003 roku w sprawie wykazu ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych. Katalog tych świadczeń obejmuje:

1. zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach nie będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia,

2. operacje zmiany płci,

3. świadczenia z zakresu stomatologii inne niż określone w wykazie podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych,

4. świadczenia z zakresu akupunktury, z wyjątkiem świadczeń udzielanych w związku z leczeniem bólu.

1.2 Ogólna charakterystyka podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej w art. 4 stanowi, iż świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez zakłady opieki zdrowotnej oraz przez osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub przez grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek i położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Ponadto, zgodnie z art. 6 ust. 2 tejże ustawy, świadczenia te mogą być udzielane w ramach szkolenia w uczelni medycznej albo uczelni prowadzącej działalność w dziedzinie nauk medycznych przez szkolonych studentów tej uczelni pod bezpośrednim nadzorem zatrudnionych w uczelni lekarzy (lekarzy dentystów) posiadających prawo wykonywania zawodu lekarza (lekarza dentysty).

Świadczenia zdrowotne są obecnie w Polsce udzielane w najszerszym zakresie przez zakłady opieki zdrowotnej ustawowo zdefiniowane jako wyodrębniony organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych utworzony i utrzymywany w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia albo w celach badawczych lub dydaktycznych powiązanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia. W zakładach opieki zdrowotnej świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach. Ustawa dopuszcza możliwość udzielania świadczeń przez wolontariuszy, z zachowaniem zasady, że mogą to być wyłącznie osoby uprawnione do wykonywania zawodów medycznych i spełniające wymagania zdrowotne.

Jak już wspomniałam powyżej, świadczenia zdrowotne mogą być udzielane nie tylko przez zakłady opieki zdrowotnej, ale również przez osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub przez grupową praktykę lekarską oraz grupową praktykę pielęgniarek i położnych. Zasady wykonywania zawodów medycznych oraz grupowych praktyk lekarskich, a także pielęgniarek i położnych określają ustawy o zawodzie lekarza oraz o zawodach pielęgniarki i położnej (dostosowane do rozwiązań Unii Europejskiej). Zawody lekarza, pielęgniarki i położnej są zaliczane do tzw. zawodów wolnych. W doktrynie pojęcie „wolnego zawodu” jest kontrowersyjne. Do cech charakteryzujących wolne zawody zalicza się:

• odpowiednio wysokie kwalifikacje zawodowe,

• prawnie nieskrępowane wykonywanie zawodu,

• samodzielność w wykonywaniu zawodu,

• szczególny charakter stosunku pomiędzy osobą wykonującą wolny zawód a odbiorcą świadczenia lub usługi,

• własna korporacja zawodowa.

Inne ujęcie dodatkowo eksponuje następujące cechy: społeczne znaczenie wolnego zawodu, gratyfikacje za udzielenie świadczenia lub usługi oraz odpowiedzialność.

Chodzi tu o zawody, których wykonywanie wymaga odpowiedniego wykształcenia (z reguły wyższego), korzystania z wiedzy fachowej, inwencji własnej i samodzielności, doświadczenia praktycznego (odbycia określonej praktyki).

Jako pojęcie prawne zawody medyczne można charakteryzować na podstawie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Zgodnie z jej postanowieniami, ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o osobie wykonującej zawód medyczny należy przez to rozumieć osobę, która na podstawie odrębnych przepisów jest uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny (art. 18d ust. 1 pkt 1 u. zoz.). Wykonywanie zawodu medycznego jest więc ściśle związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

Nie ulega wątpliwości, że „odrębnymi przepisami”, o których mowa powyżej, są przepisy ustaw:

• z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, odnoszącej się do lekarzy i lekarzy dentystów,

• z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez lekarzy, pielęgniarki i położne w ramach indywidualnej praktyki oraz indywidualnej specjalistycznej praktyki. Za równoznaczne z tymi praktykami uważa się także wykonywanie tych zawodów poza zakładem opieki zdrowotnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej.

Indywidualną praktykę lub indywidualną specjalistyczną praktykę można wykonywać - w przypadku pielęgniarek i położnych - po uzyskaniu zezwolenia odpowiedniej okręgowej rady pielęgniarek i położnych oraz wpisu do prowadzonego przez nią rejestru takich praktyk. W przypadku lekarzy uprawnienie to przysługuje okręgowej radzie lekarskiej. Indywidualnie praktykujący lekarz może zatrudniać lekarza w okresie niezbędnym do uzyskania przez niego uprawnień do wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej oraz osoby nie będące lekarzami do wykonywania czynności pomocniczych (współpracy). Nadzór nad indywidualną praktyką i indywidualną specjalistyczną praktyką sprawuje okręgowa rada lekarska (w przypadku pielęgniarek i położnych właściwa okręgowa rada pielęgniarek i położnych).

Od 1999 roku świadczenia zdrowotne mogą być udzielane także przez grupową praktykę lekarską oraz grupową praktykę pielęgniarek i położnych w formie spółki prawa cywilnego i spółki partnerskiej. W ramach grupowej praktyki lekarskiej mogą być udzielane świadczenia zdrowotne wyłącznie przez lekarzy będących wspólnikami tej spółki, spełniających warunki wykonywania indywidualnej praktyki. Grupowa praktyka lekarska może rozpocząć działalność po uzyskaniu zezwolenia i wpisu do rejestru grupowych praktyk lekarskich. Okręgowa rada lekarska po sprawdzeniu spełnienia wymogów ustawowych wydaje zezwolenie i dokonuje wpisu do rejestru grupowych praktyk lekarskich oraz wydaje dokument stwierdzający wpis. Grupowa praktyka lekarska ma obowiązek powiadomienia rady, która wydała zezwolenie, o zmianie danych objętych wpisem do rejestru. Okręgowa rada cofa zezwolenie oraz skreśla z rejestru grupową praktykę lekarską, jeżeli nie spełnia wymagań określonych w ustawie. Wpis do rejestru, odmowa wpisu, zmiana we wpisie dotycząca zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz cofnięcia zezwolenia i skreślenie z rejestru następują w formie uchwały okręgowej rady lekarskiej. Od uchwał okręgowych rad lekarzowi przysługuje odwołanie do Naczelnej Rady Lekarskiej. Do uchwał samorządu lekarzy w tych sprawach stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego odnoszące się do decyzji administracyjnych. Na uchwałę Naczelnej Rady Lekarskiej służy zainteresowanemu skarga do sądu administracyjnego. Nadzór nad grupową praktyką lekarską sprawuje właściwa okręgowa rada lekarska oraz - na obszarze całego kraju - Naczelna Rada Lekarska.

Analogicznie uregulowana jest kwestia wykonywania świadczeń zdrowotnych w formie grupowej praktyki przez pielęgniarki i położne (art. 25a-30 ust. o zaw. p i p.). Dodaje się jedynie przepis stanowiący, że pielęgniarka i położna może wykonywać w zakładzie opieki zdrowotnej opiekę pielęgnacyjną na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej z pacjentem, członkiem jego rodziny lub opiekunem prawnym.

Zgodnie z art. 3 pkt 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej świadczeniem zdrowotnym jest działanie medyczne związane z badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną. Ze względu na treść przytoczonego przepisu wydaje się zasadne, aby do podmiotów wykonujących świadczenia zdrowotne zaliczyć również diagnostów laboratoryjnych. Zasady i warunki wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego zostały szczegółowo określone w ustawie o diagnostyce laboratoryjnej.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia posługuje się pojęciem „świadczeniodawca”. Zgodnie z treścią przepisu art. 5 pkt 25 tejże ustawy termin ten obejmuje:

1. zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek i położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki,

2. osobę inną niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej,

3. jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w której gromadzony jest środek specjalny na finansowanie wydatków związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

Podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ jest umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w ustawie.

Na świadczeniodawców, a więc wykonawców świadczeń zdrowotnych nałożono liczne i bardzo trudne, prawnie uregulowane obowiązki. Obowiązki te określa:

• Konstytucja RP:

• art. 68 stanowiący, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia (jest to norma prawna, a nie deklaracja), a obowiązkiem władz publicznych jest zapewnienie obywatelom równego dostępu do świadczeń,

• art. 41 zapewniający obywatelom nietykalność i wolność osobistą, czyli prawo do samostanowienia (decydowania o swoim losie, a zatem także wyrażaniu zgody lub sprzeciwu co do proponowanych świadczeń zdrowotnych),

• art. 51 chroniący dane osobowe,

• art. 53 dający prawo do wolności sumienia i religii (sumienie i światopogląd mogą mieć wpływ na wybór świadczenia zdrowotnego przez pacjenta),

• liczne ustawy i rozporządzenia wykonawcze, które stanowią rozwinięcie podanych powyżej praw konstytucyjnych,

• jako najważniejsze uzupełnienie prawa do ochrony zdrowia należy uznać wpisane do kilku ustaw prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnym wymaganiom wiedzy medycznej, z zastrzeżeniem ich limitowania w określonych sytuacjach, związanych z praktycznymi możliwościami do równego, zapewnionego przez Konstytucję, dostępu do tych świadczeń. (Zakres dostępnych, równych dla wszystkich świadczeń zdrowotnych miał być sformułowany w ustawie, która - zgodnie z zapisem w Konstytucji - miała się ukazać w ciągu 2 lat od jej wejścia w życie. Ustawa ta nie ukazała się do chwili obecnej i nadal nie wiadomo, jakie świadczenia zdrowotne powinny być równo dostępne dla wszystkich pacjentów. Potocznie mówi się o tzw. koszyku świadczeń),

• regulaminy tworzone w zakładach opieki zdrowotnej, które zgodnie z art. 18 a ust.1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej określają organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych.

Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych tzn. świadczeniodawcy jako sprzedający świadczenia zdrowotne wraz z NFZ jako kupującym w imieniu konsumentów (pacjentów ubezpieczonych) owe świadczenia oraz pacjenci jako ich odbiorcy tworzą rynek świadczeń zdrowotnych (usług medycznych).

Do cech polskiego rynku usług zdrowotnych (nie tylko usług medycznych) należy zaliczyć:

1. rozdzielenie funkcji kupującego i sprzedającego świadczenia zdrowotne,

2. wprowadzenie kontraktowania świadczeń zdrowotnych (konkretne środki finansowe za konkretne świadczenia zdrowotne),

3. kontrakt na wykonywanie świadczeń zdrowotnych - jako podstawowy instrument działania rynku wewnętrznego, za pomocą którego można motywować świadczeniodawców do lepszej jakości, obniżki kosztów,

4. konkurencja pomiędzy świadczeniodawcami o pacjenta i środki publiczne,

5. zrównanie w prawach podmiotów o statusie niepubliczny zoz z podmiotami o statusie samodzielny publiczny zoz,

6. konieczność restrukturyzacji podmiotów publicznych pracujących w systemie opieki zdrowotnej,

7. dążenie do ograniczenia liczby łóżek długoterminowych na rzecz krótkoterminowych,

8. rozwój nowych form opieki nad pacjentem (zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady pielęgnacyjno-rehabilitacyjne, hospicja, oddziały dzienne np. rehabilitacji),

9. komercjalizacja,

10. próby szybkiej prywatyzacji podmiotów publicznych,

11. brak dostępności świadczeń specjalistycznych (głównie w ambulatoryjnym lecznictwie specjalistycznym),

12. eksplozja zapotrzebowania na niektóre świadczenia zdrowotne (rehabilitacja, okulistyka, endokrynologia, kardiologia, świadczenia urazowo-ortopedyczne),

13. wymuszenie liczenia rachunku kosztów,

14. brak powszechnej wiedzy co do zakresu kompetencji podmiotów działających na rynku świadczeń zdrowotnych,

15. zdecydowana przewaga lekarzy specjalistów nad lekarzami rodzinnymi,

16. początek bezrobocia wśród lekarzy specjalistów.

Rozdział II: Zakłady opieki zdrowotnej jako podmioty realizujące świadczenia zdrowotne.

2.1 Świadczenia zdrowotne wykonywane przez poszczególne kategorie zakładów opieki zdrowotnej.

Ustawową definicję zakładu opieki zdrowotnej, jak już wspomniałam, od strony podmiotowej konstruuje art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej. W brzmieniu tego przepisu zakład opieki zdrowotnej (publiczny i niepubliczny) jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych, utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia.

Zakład opieki zdrowotny może być również utworzony i utrzymywany w celu:

• prowadzenia badań naukowych i prac badawczo - rozwojowych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia,

• realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia (art.1 ust.2 u. zoz.).

Zakład taki może uczestniczyć, bądź uczestniczy w przygotowywaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny (art.1 ust.3 u. zoz ).

Szerzej ustawodawca definiuje zakłady opieki zdrowotnej od strony przedmiotowej. Przedmiotem ich działalności jest przede wszystkim udzielanie świadczeń i promocja zdrowia.

Zakładem opieki zdrowotnej może być:

• odrębna jednostka organizacyjna,

• część innej jednostki organizacyjnej,

• jednostka organizacyjna podległa innej jednostce organizacyjnej,

• zespół zakładów opieki zdrowotnej, składający się z zakładów jako jednostek organizacyjnych zespołu (art. 2 ust. 2 i 3 u. zoz.).

Wypada wspomnieć, że status zakładów opieki zdrowotnej mają stacje sanitarno - epidemiologiczne działające na podstawie ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa, dla których podstawę organizacji i funkcjonowania stanowi ustawa o publicznej służbie krwi.

Nazwa zakładu powinna odpowiadać zakresowi udzielanych świadczeń zdrowotnych. (art. 2 ust. 4 u. zoz.).

Art. 2 ust. 1 ustawy zawiera przykładowy katalog form organizacyjnych zakładów opieki zdrowotnej. Zakładem opieki zdrowotnej jest:

1. szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, inny nie wymieniony z nazwy zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu,

2. przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia,

3. pogotowie ratunkowe,

4. medyczne laboratorium diagnostyczne,

5. pracowania protetyki stomatologicznej i ortodoncji,

6. zakład rehabilitacji leczniczej,

7. żłobek,

8. inny zakład spełniający warunki określone w ustawie.

Szczegółowo konkretne rodzaje zakładów są opisane w dalszej części ustawy (art. 20-26 i art. 27-32d u. zoz.).

Poszczególne zakłady opieki zdrowotnej udzielają zróżnicowanych świadczeń zdrowotnych. Zróżnicowanie to odnosi się do rodzaju i zakresu świadczeń. Ze względu na rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych można wyróżnić kilka grup.

Pierwszą stanowią zakłady przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio stałym pomieszczeniu (szpital, zakład opiekuńczo - leczniczy, zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, hospicjum).

Z uwagi na charakter świadczonych usług, szpitalowi ustawodawca poświęca odrębny rozdział (rozdział 2), natomiast pozostałe zakłady ujmuje w rozdziale 3 zatytułowanym „inne zakłady opieki zdrowotnej”.

Stosownie do brzmienia art.1 ust.1 w związku z art.20 ust.1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, szpital jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych, utworzonym i utrzymywanym w celu zapewnienia przyjętemu pacjentowi świadczeń zdrowotnych, środków farmaceutycznych i materiałów medycznych, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednio do stanu zdrowia.

Zakłady opiekuńczo - lecznicze i pielęgnacyjno - opiekuńcze w swojej istocie są do siebie podobne:

1. Zakład opiekuńczo - leczniczy udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które swoim zakresem obejmują pielęgnację i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji oraz zapewnia im środki farmaceutyczne i materiały medyczne, pomieszczenia i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także opiekę w czasie organizowanych zajęć kulturalno - rekreacyjnych (art. 32c ust.1 u. zoz.).

2. Natomiast zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które swoim zakresem obejmują pielęgnację, opiekę i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji oraz zapewnia im kontynuację leczenia farmakologicznego, pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także prowadzi edukację zdrowotną tych osób i członków ich rodzin (art. 32d u. zoz).

Zakłady lecznictwa uzdrowiskowego działają na podstawie obowiązującej jeszcze ustawy z 17 czerwca 1966r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym. Zgodnie z art.2 ust.1 tej ustawy lecznictwem uzdrowiskowym jest zorganizowana działalność w zakresie jak najszerszego zapobiegania chorobom i leczenia. Do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego zalicza się: przychodnie uzdrowiskowe, uzdrowiskowe zakłady przyrodolecznicze, prewentoria uzdrowiskowe, sanatoria uzdrowiskowe oraz szpitale uzdrowiskowe.

3. Sanatorium uzdrowiskowe będąc zakładem opieki zdrowotnej zapewnia opiekę lekarską i odpowiednie warunki bytowe określonej grupie chorych. Rodzaje schorzeń podlegające leczeniu w sanatorium określa regulamin. Świadczenia sanatorium uzdrowiskowego obejmują codzienną opiekę lekarską i pielęgniarską, przewidziane programem kuracji zabiegi przyrodnicze, leczenie farmakologiczne oraz świadczenia przy wykorzystaniu miejscowych urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, zakwaterowanie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia i wymagań kuracji uzdrowiskowej oraz inne warunki środowiskowe, istotne dla prawidłowego przebiegu kuracji uzdrowiskowej.

4. Prewentorium uzdrowiskowe, oprócz zapewnienia opieki lekarskiej i odpowiednich warunków bytowych, obejmuje zakresem swoich świadczeń zakwaterowanie i wyżywienie, opiekę lekarską i pielęgniarską w zakresie niezbędnym do ustalenia programu kuracji uzdrowiskowej oraz przewidziane programem kuracji zabiegi przyrodolecznicze i świadczenia przy wykorzystaniu miejscowych urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego.

Ostatnie dwudziestolecie charakteryzujące się wzrostem liczby zachorowań i zgonów na chorobę nowotworową, wytworzyło nową, niespotykaną w Polsce jeszcze na początku lat osiemdziesiątych formę leczenia. Chorzy i umierający są leczeni w sposób paliatywny tj. mający na celu zmniejszenie cierpień psychicznych i fizycznych oraz stworzenie warunków godnego umierania.

Współczesną opiekę nad pacjentami w terminalnym okresie choroby nowotworowej określa się mianem opieki hospicyjnej.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej nie definiuje pojęcia hospicjum.

5. Hospicjum mieści się w treści art. 2 ust. 1 u. zoz. jako „(...) inny, nie wymieniony z nazwy zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu”

Do drugiej grupy zaliczamy inne zakłady opieki zdrowotnej nie udzielające całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych (przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, pogotowie ratunkowe, laboratorium diagnostyczne, pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, zakład rehabilitacji leczniczej, żłobek, inny zakład spełniający warunki określone w ustawie). Pacjentom nie wymagającym hospitalizacji (leczenia szpitalnego) usługi zdrowotne świadczą jednostki ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, tj. przychodnie, poradnie i ośrodki zdrowia.

Przychodnia, ośrodek zdrowia i poradnia udzielają świadczeń zdrowotnych, które swoim zakresem mogą obejmować świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej w warunkach laboratoryjnych lub domowych, w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby potrzebującej tych świadczeń (art. 27 ust. 1 u. zoz.). Świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej w tym wypadku obejmują swoim zakresem świadczenia profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii (art. 27 ust. 2 u. zoz.).

1. Pogotowie ratunkowe udziela świadczeń zdrowotnych w razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, powodujących zagrożenia życia (art. 27 ust. 1 u. zoz.).

2. Pracownia diagnostyczna udziela świadczeń zdrowotnych, które swoim zakresem obejmują badania diagnostyczne, w tym analizy wykonywane w celu rozpoznania stanu zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego. Świadczenia te w publicznych zakładach opieki zdrowotnej udzielane są na podstawie skierowania lekarza lub lekarza dentysty albo osoby posiadającej wymagane kwalifikacje na podstawie odrębnych przepisów (art. 29 ust. 1 u. zoz.).

3. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji udziela świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem wykonywanie i naprawę protez i innych przedmiotów protetycznych oraz ortodontycznych. Świadczenia te udzielane są na podstawie skierowania lekarza dentysty (art.30 u. zoz.).

4. Zakład rehabilitacji leczniczej udziela świadczeń zdrowotnych polegających na interdyscyplinarnych, kompleksowych działaniach usprawniających, które służą zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Świadczenia te udzielane są na podstawie skierowania lekarza (art. 32 u. zoz.).

5. Żłobek udziela świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem działania profilaktyczne i opiekę nad dzieckiem w wieku do 3 lat (art. 32c u. zoz.).

Zakłady opieki zdrowotnej mogą być klasyfikowane również według innych, różnorakich kryteriów znajdujących wyraz w regulacji prawnej. Przyjmując jako kryterium podziału rodzaj podmiotu prowadzącego zakład, wyróżniamy zakłady publiczne i niepubliczne. (art. 8 u. zoz.).

Z punktu widzenia podmiotowego zakresu udzielanych świadczeń wyróżniamy zakłady udzielające świadczeń zdrowotnych ogółowi ludności, ludności określonego obszaru oraz udzielające świadczeń określonej grupie ludności (art. 5 u. zoz.).

Według kryterium odpłatności wyróżniamy zakłady udzielające świadczeń bezpłatnie, za częściową odpłatnością oraz odpłatnie (art. 6 u. zoz.).

Kryterium formy prowadzenia gospodarki finansowej może stanowić podstawę do podziału na zakłady prowadzone w formie samodzielnego publicznego zakładu, prowadzone jako jednostki budżetowe oraz zakłady budżetowe.

Biorąc pod uwagę kryterium terytorialnego obszaru działania, wyróżniamy zakłady o ogólnokrajowym, wojewódzkim, lokalnym obszarze działania.

Dział IV ustawy o zakładach opieki zdrowotnej dotyczy zakładów podlegających szczególnej regulacji. Są to zakłady utworzone przez Ministra Obrony Narodowej, Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Ministra Sprawiedliwości.

2.2 Wymagania warunkujące udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Art. 9 i 10 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej określają wymogi, jakie musi spełnić każdy zakład opieki zdrowotnej.

Pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej powinny odpowiadać określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym (art. 9 ust. 1 u. zoz.). Wymagania te zostały określone przez Ministra Zdrowia w rozporządzeniu. Przepisy rozporządzenia dopuszczają jednak pewne odstępstwa dotyczące spełnienia wymagań. Jest to możliwe wtedy, gdy nie powodują one zagrożeń dla zdrowia osób korzystających ze świadczeń zakładu lub jego pracowników. Sprzęt i aparatura muszą spełniać standardy określone przez organ założycielski. Ponadto również zostały określone w drodze rozporządzenia standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii.

Drugi wymóg, jaki muszą spełniać zakłady opieki zdrowotnej, dotyczy personelu medycznego. Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach (art. 10 ust. 1 u. zoz.). Z kwestią tą łączy się problem zatrudnienia na określonych stanowiskach w publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz na stanowiskach kierowniczych. Zagadnienia te uregulowane są w rozporządzeniach wykonawczych. Określone w nich wymagania odnoszą się do wykształcenia i stażu pracy w zawodzie.

Zgodnie z przepisami wykonawczymi np. kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej (zespołu zakładów opieki zdrowotnej), może być wyłącznie osoba mająca wyższe wykształcenie i co najmniej sześcioletni staż pracy w zawodzie lub posiadająca wyższe wykształcenie i ukończone studia podyplomowe o kierunku zarządzanie w służbie zdrowia i co najmniej trzyletni staż pracy w zawodzie bądź posiadająca wyższe wykształcenie i szkolenie zagraniczne i co najmniej trzyletni staż pracy w zawodzie.

Rozporządzenie w sprawie wymagań kwalifikacyjnych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej w załączniku zawiera taryfikator kwalifikacyjny określający kwalifikacje wymagane od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, w szczególności przez wskazanie wymaganego (minimalnego) wykształcenia i stażu pracy w zawodzie uprawniającego do zatrudnienia na określonym stanowisku.

Ustalając wymagania dla kadry zarządzającej w zakładach opieki zdrowotnej, ustawodawca położył większy nacisk na konieczność uregulowania sytuacji prawnej kadry zarządzającej, zatrudnionej w publicznych zakładach opieki zdrowotnej - i to zarówno w podmiotach samodzielnych, jak i nielicznych zakładach prowadzonych w formach budżetowych. Kwestiom związanym z zarządzaniem publicznym zakładem opieki zdrowotnej poświęcony został odrębny rozdział, w którym uregulowane zostały zasady obsadzania stanowisk kierowniczych, począwszy od kierownika zakładu do stanowiska pielęgniarki oddziałowej włącznie (dział II, rozdział 3 tj. art. 44 - 49 u. zoz.). Zasady te przewidują m.in. obowiązek przeprowadzenia postępowania konkursowego, z wyłączeniem stanowiska kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (art. 44a u. zoz.).

Na uwagę zasługuje fakt, iż obowiązek przeprowadzenia konkursu dotyczy najwyższych stanowisk kierowniczych występujących w pionie działalności podstawowej (medycznej) zakładów lecznictwa zamkniętego. Poza postępowaniem konkursowym pozostały m.in. stanowiska kierowników dużych jednostek organizacyjnych zakładów lecznictwa otwartego (kierowników przychodni).

Kierownik przychodni, będący jednocześnie lekarzem posiadającym określony stopień specjalizacji, wykonuje nie tylko czynności administracyjne względem kierowanej placówki, ale sprawuje nadzór merytoryczny nad pracą podległego mu personelu medycznego, sam również uczestniczy w bezpośrednim świadczeniu usług medycznych.

Przeprowadzenie postępowania konkursowego, którego celem jest wyłonienie jak najlepszego kandydata, w przypadku tego rodzaju stanowisk byłoby pożądane, albowiem sprawne kierowanie placówkami podstawowej opieki zdrowotnej jest ważnym elementem dobrej organizacji w ochronie zdrowia.

Bardziej szczegółowo zagadnienie obsadzania stanowisk kierowniczych zostało uregulowane w przepisach wykonawczych.

Minister Zdrowia został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia minimalnych norm zatrudnienia pracowników działalności podstawowej. Rozporządzenie powinno być wydane po zasięgnięciu opinii organów samorządów zawodów medycznych (art. 10 ust. 4 u. zoz.). Do tej pory ukazało się rozporządzenie z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych.

Należy podkreślić, że ustawa dopuszcza możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych przez wolontariuszy (art. 10 ust. 3 u. zoz.). Muszą to być jednak wyłącznie osoby uprawnione do wykonywania zawodów medycznych i spełniające określone wymagania zdrowotne.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej przewiduje sankcje za niedopełnienie wymogów określonych w art. 9 i 10 tejże ustawy. Organ prowadzący rejestr może podjąć decyzję o wykreśleniu zakładu z rejestru, gdy:

• zakład w całym zakresie lub w części swojej działalności przestał odpowiadać wymaganiom dotyczącym pomieszczeń i urządzeń zakładu oraz osób wykonujących zawód medyczny

• albo narusza przepisy ustawy

• lub zostało stwierdzone naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodów medycznych

• albo w sposób rażący narusza statut zakładu

W przypadku wystąpienia jednego z tych uchybień organ prowadzący rejestr wyznacza termin ich usunięcia, a po bezskutecznym upływie tego terminu może podjąć decyzję o wykreśleniu zakładu w całości lub w części dotyczącej działalności nie odpowiadającej wymaganiom ustawy lub statutu (art. 15 ust. 1 u. zoz.). Jeżeli powyższe uchybienia zostały powtórnie stwierdzone, wówczas organ prowadzący rejestr wykreśla zakład z rejestru bez uprzedniego wyznaczenia terminu usunięcia uchybienia (art. 15 ust. 4 u. zoz.).

Ponadto obligatoryjne wykreślenie zakładu z rejestru bez uprzedniego wyznaczenia terminu usunięcia uchybienia następuje:

• gdy świadczenia zdrowotne w tym zakładzie są udzielane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną nie posiadających prawa do wykonywania zawodu lub zgody na udział w udzielaniu świadczenia zdrowotnego, wymaganej odrębnymi przepisami (art. 15 ust. 2 u. zoz.)

• gdy organ prowadzący rejestr dokona wpisu z naruszeniem prawa (tu mają zastosowanie przepisy Kodeksu Postępowania Administracyjnego dotyczące wznowienia postępowania lub stwierdzenia nieważności decyzji - art. 15 ust. 3 u. zoz.).

2.3 Zasady wykonywania świadczeń zdrowotnych przez zakłady opieki zdrowotnej.

Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego powołując się na jakiekolwiek okoliczności, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 7 u. zoz.). Jest to generalny obowiązek zakładów opieki zdrowotnej do udzielania świadczeń zdrowotnych, jeśli zwłoka czy opóźnienie w ich udzieleniu może spowodować zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. W nagłych wypadkach personel medyczny danego zakładu jest zobowiązany do ratowania życia lub zdrowia. W takich sytuacjach należy działać szybko, bez zbędnych opóźnień. Ważniejsze jest udzielenie koniecznego świadczenia medycznego aniżeli np. sprawdzanie czy pacjent jest ubezpieczony. Należy ratować zagrożone życie, a dopiero po przeprowadzonej operacji lub zabiegu zająć się pozostałymi kwestiami.

Rodzaje i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych w danym zakładzie opieki zdrowotnej określa statut (art. 11 ust. 2 pkt. 4 u. zoz.). Organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej określa regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej (art. 18a ust. 1 u. zoz.).

O przyjęciu do szpitala osoby zgłaszającej się lub skierowanej przez lekarza albo uprawnioną instytucję orzeka lekarz wyznaczony do tych czynności. Musi się najpierw zapoznać ze stanem zdrowia danej osoby. Wymagane jest również przy przyjmowaniu do szpitala uzyskanie zgody danej osoby lub przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego, chyba że na mocy odrębnych przepisów możliwe jest przyjęcie do szpitala bez wyrażenia zgody (art. 21 ust. 1 u. zoz.). Jeżeli lekarz stwierdzi potrzebę niezwłocznego umieszczenia pacjenta w szpitalu, a brak miejsc, zakres świadczeń udzielanych przez szpital lub względy epidemiczne nie pozwalają na przyjęcie, szpital po udzieleniu niezbędnej pomocy zapewnia w razie potrzeby przewiezienie pacjenta do innego szpitala, po uprzednim porozumieniu się z tym szpitalem. O dokonanym rozpoznaniu stanu zdrowia i o podjętych czynnościach lekarz dokonuje odpowiedniego wpisu do dokumentacji medycznej (art. 21 ust. 2 u. zoz.).

W razie pogorszenia się stanu zdrowia chorego powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, szpital jest zobowiązany niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez chorego osobę lub instytucję, przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego (art. 20 ust. 2 u. zoz.).

Wypisanie ze szpitala następuje:

1. gdy stan zdrowia nie wymaga dalszego leczenia w szpitalu,

2. na żądanie osoby przebywającej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego,

3. gdy osoba przebywająca w szpitalu w sposób rażący narusza regulamin porządkowy, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jej życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób (art. 22 ust. 1 u. zoz.).

Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania ze szpitala osoby, której stan zdrowia wymaga leczenia w szpitalu, kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub lekarz przez niego upoważniony może odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na siedzibę zakładu sąd opiekuńczy. Należy niezwłocznie zawiadomić właściwy sąd opiekuńczy o odmowie wypisania ze szpitala i przyczynach odmowy (art. 22 ust. 2 u. zoz.). Przepis ten może pozwolić na rozwiązanie sporów powstających nierzadko na styku lekarz - rodzice dziecka w sytuacji, gdy lekarz uważa za konieczne pozostawienie dziecka w szpitalu, a rodzice żądają wydania dziecka.

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na własne żądanie jest informowana przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. Osoba składa pisemne oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej (art. 22 ust. 3 u. zoz.).

W praktyce zdarzają się przypadki, że rodzina nie zabiera ze szpitala osoby, której dalsze leczenie powinno mieć charakter ambulatoryjny albo której już nie można pomóc. Kwestia ta musiała zostać uregulowana. Osoby takie blokują bowiem łóżka potrzebne do leczenia innych i zwiększają koszty służby zdrowia. Dlatego art. 23 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stanowi, że jeśli przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny nie odbiera małoletniego lub osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji ze szpitala będącego publicznym zakładem opieki zdrowotnej w wyznaczonym terminie, szpital zawiadamia o tym niezwłocznie organ gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu tej osoby oraz organizuje na koszt gminy przewiezienie do miejsca zamieszkania (ust. 1). Pacjent, którego stan zdrowia nie wymaga dalszego leczenia szpitalnego, ponosi koszty pobytu w szpitalu począwszy od terminu określonego przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej, niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń określonych w przepisach odrębnych (art. 23 ust. 2 u. zoz.).

Pacjent za życia lub jego przedstawiciel ustawowy może wyrazić sprzeciw wobec sekcji zwłok, którą kierownik szpitala może zarządzić w razie śmierci pacjenta w szpitalu. W takiej sytuacji sekcja może być dokonana jedynie w przypadkach określonych w Kodeksie Postępowania Karnego bądź gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny albo gdy zgon pacjenta nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia do szpitala lub w sytuacjach określonych w przepisach o chorobach zakaźnych i zakażeniach (art. 24 ust. 4 u. zoz.).

W ustawie o zakładach opieki zdrowotnej wiele przepisów poświęcono prawom pacjentów i odpowiadającym im obowiązkom zakładów opieki zdrowotnej (m. in. rozdział 1a u. zoz.). Kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest zobowiązany do zapewnienia dostępności informacji o prawach pacjenta (art. 19 ust. 6 u. zoz.).

Zakład opieki zdrowotnej jest zobowiązany do udzielania świadczeń zdrowotnych, które odpowiadają wymaganiom wiedzy medycznej. W praktyce chodzi tu o to, ażeby personel medyczny posiadał odpowiednie przygotowanie teoretyczne i praktyczne, aby podnosił swoje kwalifikacje. Lekarze, pielęgniarki mają obowiązek rozwijać swoją wiedzę, podążać za nowymi osiągnięciami w medycynie. W sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych należy korzystać z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Ma to na celu zapewnienie jednakowego poziomu dostępności świadczeń zdrowotnych dla wszystkich potencjalnych pacjentów. Jedynym kryterium różnicującym może być kryterium medyczne, a nie żadne inne np.: kryterium materialne, pozycja społeczna czy zawodowa, bycie członkiem rodziny lub znajomym danego lekarza.

Zakład opieki zdrowotnej ma również obowiązek zapewnienia intymności i poszanowania godności pacjenta w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych. Informacje dotyczące pacjenta są objęte tajemnicą i nie mogą zostać ujawnione. Przy wykonywaniu świadczeń zdrowotnych może uczestniczyć tylko niezbędny personel medyczny. Obecność innych osób, nawet w celach naukowych lub szkoleniowych jest zależna od zgody pacjenta. Lekarze i pielęgniarki mają powinność poszanowania sfery wstydliwości, intymności pacjenta. Wszelkie świadczenia zdrowotne (badanie, zabieg) powinny być wykonywane w oddzielnym pomieszczeniu lub co najmniej pod osłoną parawanu. Ma to na względzie zapewnienie pacjentowi komfortu psychicznego, bezpieczeństwa.

Zakład opieki zdrowotnej musi również zapewnić pacjentowi umieranie w spokoju i godności. W obliczu śmierci niezmiernie istotne jest zapewnienie pacjentowi przez personel medyczny odpowiednich, komfortowych warunków. W tak trudnych sytuacjach szczególnie ważne jest okazanie zrozumienia, troski, ciepła. Umierająca osoba powinna mieć zapewniony kontakt z osobami najbliższymi, jak również powinna mieć zapewnioną opiekę duszpasterską ze strony duchownego wyznawanej przez siebie religii.

Jednym z elementów właściwego funkcjonowania ochrony zdrowia jest zapewnienie pacjentom bezpośredniego, stałego i odpowiedniego do ich potrzeb dostępu do opieki medycznej. Wyraża się to m.in. w gotowości do udzielania pomocy medycznej w każdym czasie, opiece nad osobami hospitalizowanymi, niezwłocznym podejmowaniu leczenia w przypadkach wymagających natychmiastowej interwencji medycznej. Podstawowe znaczenie ma w tym przypadku przyjęcie odpowiedniego systemu czasu pracy związanego z zatrudnieniem pracowników (dział I rozdział 4, dział II rozdział 4a u. zoz.).

Na zakłady opieki zdrowotnej nałożono również obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu (art. 18 ust. 1 u. zoz.) oraz obowiązek zapewnienia ochrony danych zawartych w dokumentacji (art. 18 ust. 2 u. zoz.). Ustawa przewiduje jednak możliwość udostępnienia owej dokumentacji (art. 18 ust. 3 i 4 u. zoz.). Rodzaje dokumentacji medycznej sporządzanej w zakładach opieki zdrowotnej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania określono w drodze rozporządzenia.

Nierzadko się zdarza, że zakłady opieki zdrowotnej utrudniają lub odmawiają pacjentowi wglądu do dotyczącej go dokumentacji medycznej bądź dokonania z niej odpisów. Jest to wówczas naruszenie art. 18 ust. 3 pkt. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, a także zawartego w Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej prawa dostępu obywatela do dotyczących go urzędowych dokumentów i zbiorów danych, chyba że ograniczenia wprowadziła ustawa (art. 51 ust. 1). Dokumentacja dotycząca pacjenta (historia zdrowia i choroby, historia choroby, wyniki badań diagnostycznych, orzeczenia i opinie lekarskie, zdjęcia RTG itp.) nie może być „tajna” dla pacjenta, gdyż ma on pełne prawo do informacji. Udostępnienie dokumentacji nie oznacza tylko prawa do wglądu, lecz również do dokonania wszelkich notatek, odpisów, kserokopii.

2.4 Podstawy wykonywania świadczeń zdrowotnych w zakładach opieki zdrowotnej.

Poszukiwanie bardziej racjonalnych zasad funkcjonowania ochrony zdrowia odnosi się m. in. do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, które realizując przeważającą większość usług medycznych, stale dążą do usprawnienia organizacji pracy, poprawy poziomu udzielanych świadczeń zdrowotnych, bardziej efektywnego wykorzystania posiadanych środków finansowych.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej przewiduje możliwości udzielania zamówienia na świadczenia zdrowotne (art. 35, art. 35a). Problematyka udzielania zamówień na świadczenia zdrowotne, które stanowią jedną z form zlecania wykonania świadczeń zdrowotnych innym podmiotom, dotyczy przede wszystkim samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Odnosi się ona do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, do których zalicza się również środki przekazywane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a pochodzące ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Aczkolwiek art. 35 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej do udzielania zamówień na świadczenia zdrowotne uprawnia również organy wymienione w art. 8 ust. 1 pkt 1-3 tejże ustawy (ministra lub centralny organ administracji rządowej, wojewodę, jednostkę samorządu terytorialnego, państwową uczelnię medyczną, lub państwową uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych), to w praktyce większe zainteresowanie tą formą zlecenia świadczeń przejawiają samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.

Świadczenie usług medycznych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej może polegać na udzielaniu świadczeń zdrowotnych we własnym zakresie, tj. przez osoby zatrudnione na podstawie umów o pracę, które wykonując powierzone im czynności zawodowe, działają w imieniu i na rzecz samodzielnego zakładu opieki zdrowotnej. Istnieje również możliwość zlecania wykonania określonych świadczeń zdrowotnych innym podmiotom, na zasadach wynikających z przepisów prawa cywilnego.

Normatywny wzorzec umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne wyznaczony jest przepisami art. 35-35a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne. Wymienione przepisy wyróżniają umowę o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne pod względem nazwy, podmiotów, treści, sposobu zawarcia, a także ograniczeń dotyczących zmiany. W odniesieniu do umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne prawodawca wyodrębnił zespół przepisów prawnych stosowanych bezpośrednio, a określających nazwę umowy, obligatoryjne elementy treści, cechy podmiotowe, sposób zawarcia umowy, jak też ograniczających zmianę umowy.

Wskazana regulacja prawna umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne przemawia za zaliczeniem jej do kategorii umów nazwanych. Umowę o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne charakteryzuje szczegółowość reglamentacji prawnej tworzącej właściwy dla tej umowy reżim prawny.

Zamówienie na świadczenia zdrowotne może być udzielone:

1. niepublicznemu zakładowi opieki zdrowotnej, w zakresie zadań określonych w statucie tego zakładu,

2. osobie wykonującej zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki na zasadach określonych w odrębnych przepisach,

3. grupowej praktyce lekarskiej i grupowej praktyce pielęgniarek, położnych prowadzącym działalność na zasadach określonych w przepisach odrębnych,

4. osobie legitymującej się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, która dysponuje lokalem oraz aparaturą i sprzętem medycznym odpowiadającymi wymaganiom przewidzianym dla zakładów opieki zdrowotnej oraz spełnia warunki określone w przepisach o działalności gospodarczej (art. 35 ust. 1 u. zoz.).

Należy dodać, że grupowa praktyka lekarska oraz grupowa praktyka pielęgniarek i położnych nie może być wykonywana w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej.

Zamówienia na świadczenia zdrowotne mogą dotyczyć nie tylko wykonywania określonych usług medycznych w siedzibie przyjmującego zamówienia (np. przeprowadzenie badań ultrasonograficznych w wyposażonym w odpowiedni sprzęt prywatnym gabinecie lekarskim), ale również ustawodawca dopuszcza świadczenie usług w siedzibie udzielającego zamówienia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Sytuacja taka nie ma zastosowania do grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek i położnych.

Umowę o udzielenie zamówienia zawiera się na czas udzielania określonych świadczeń zdrowotnych lub na czas określony na podstawie wyników przeprowadzonego konkursu ofert na udzielenie zamówienia (art. 35a ust. 1 u. zoz.). Umowa o udzielenie zamówienia zostaje zawarta z chwilą podpisania jej przez obie strony (zamawiającego i przyjmującego zamówienie). Wymaga ona formy pisemnej pod rygorem nieważności (art. 35a ust. 2 u. zoz.). Zakazane są zmiany postanowień zawartej umowy. Niedopuszczalne jest wprowadzanie nowych postanowień do umowy niekorzystnych dla udzielającego zamówienie, jeżeli przy ich uwzględnieniu zachodziłaby konieczność zmiany treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru przyjmującego zamówienie. Wyjątek stanowi sytuacja, kiedy konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy (art. 35a ust. 3 u. zoz.).

Umowa o udzielenie zamówienia ulega rozwiązaniu:

1. z upływem czasu, na który była zawarta,

2. z dniem zakończenia udzielania określanych świadczeń zdrowotnych,

3. wskutek oświadczenia jednej ze stron, z zachowaniem okresu wypowiedzenia, w przypadku, gdy druga strona rażąco narusza istotne postanowienia umowy (art. 35a ust. 3 u. zoz.).

Zakłady opieki zdrowotnej są świadczeniodawcami zgodnie z brzmieniem art. 5 pkt. 25 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. W związku z tym mogą starać się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Wejście w życie w styczniu 1999 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym spowodowało zmianę zasad finansowania i organizacji zakładów opieki zdrowotnej w Polsce. System finansowania świadczeń zdrowotnych z systemu budżetowego stał się systemem ubezpieczeniowo - budżetowym.

Placówki ochrony zdrowia będące dotąd jednostkami budżetowymi przekształciły się w nowe podmioty prawa - samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Zmiana statusu prawnego zakładów opieki zdrowotnej spowodowała, że uzyskały one osobowość prawną, a tym samym wiele uprawnień, których jako jednostki budżetowe nie posiadały.

Jedną z najważniejszych konsekwencji wprowadzenia systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego była zmiana zasad organizacji i finansowania służby zdrowia, a jej bezpośrednim przełożeniem było kontraktowanie świadczeń zdrowotnych.

System kontraktowania świadczeń zdrowotnych - to system finansowania opieki zdrowotnej polegający na zawarciu kontraktu pomiędzy stronami: nabywcą świadczeń zdrowotnych (płatnikiem) działającym w imieniu pacjenta, a placówką opieki zdrowotnej, a lekarzem lub innym fachowym pracownikiem opieki zdrowotnej na wykonywanie świadczeń zdrowotnych.

W systemie ubezpieczenia zdrowotnego umowę zawiera płatnik (zgodnie z ustawą - Narodowy Fundusz Zdrowia) działający w imieniu ubezpieczonego konsumenta (czyli pacjenta) ze świadczeniodawcą czyli wykonawcą świadczeń zdrowotnych. Płatnik pokrywa koszty świadczeń zdrowotnych.

W polskim ustawodawstwie kontrakt jest umową cywilno - prawną, czyli zgodnym oświadczeniem woli co najmniej dwóch stron zmierzających do zaistnienia określonych w jej treści skutków prawnych.

Podpisanie kontraktu jest czynnością prawną, która dla jednej ze stron skutkuje określonymi zobowiązaniami, a dla drugiej jest promesą uzyskania świadczenia.

Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych ma na celu m.in.:

1. przekazanie środków finansowych za konkretną liczbę świadczeń (nie za sam fakt istnienia danej poradni czy szpitala - jak to miało miejsce przed rokiem 1999),

2. zagwarantowanie równości różnych świadczeniodawców w staraniach o środki publiczne (dostęp do środków dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, jak i dla gabinetów prywatnych),

3. inspirowanie konkurencyjności pomiędzy świadczeniodawcami (zakres i jakość świadczeń, terminowość, dostępność dla pacjentów niepełnosprawnych, cena, liczba świadczeń itp.),

4. poprawienie dostępności dla pacjenta (możliwość wyboru podmiotów bliższych miejsca zamieszkania pacjenta),

5. reagowanie na relacje popytu do podaży (zapotrzebowanie na dany rodzaj świadczeń zdrowotnych nie zabezpieczonych na rynku świadczeń zdrowotnych),

6. stworzenie szans dla efektywniejszych (profesjonalnych placówek realizujących przyjęty standard medyczny, dostępnych dla każdego pacjenta przy tych samych kosztach),

7. współuczestniczenie w kształtowaniu wewnętrznego rynku świadczeń zdrowotnych,

Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego powinno zapewnić:

1. pacjentowi - poczucie, że system ubezpieczeń zdrowotnych zabezpieczy potrzebne mu świadczenia wynikające z ustawy i niezbędne dla niego,

2. świadczeniodawcy - poczucie realizacji oczekiwań pacjentów i zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych, których oczekuje Narodowy Fundusz Zdrowia,

3. Narodowemu Funduszowi Zdrowia - poczucie zakupu świadczenia zdrowotnego potrzebnego pacjentowi, wykonywanego przez świadczeniodawcę z grona najlepszych w danej dziedzinie (realizujących standard medyczny przyjęty w Narodowym Funduszu Zdrowia).

Podstawą kontraktowania świadczeń zdrowotnych w polskim, systemie ochrony zdrowia jest ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia i Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań.

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa w szczególności:

1. rodzaj i zakres udzielanych świadczeń,

2. warunki udzielania świadczeń,

3. zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem, a świadczeniodawcami,

4. kwotę zobowiązań Funduszu wobec świadczeniodawcy

5. zasady rozpatrywania kwestii spornych i zażaleń (art. 75 u. NFZ.)

Przedmiotem umów jest udzielanie świadczeń w następujących rodzajach:

1. podstawowej opiece zdrowotnej,

2. ambulatoryjnej opiece specjalistycznej,

3. leczeniu szpitalnym,

4. leczeniu psychiatrycznym i uzależnień,

5. rehabilitacji leczniczej,

6. opiece długoterminowej,

7. leczeniu stomatologicznym,

8. leczeniu uzdrowiskowym,

9. ratownictwie i transporcie medycznym,

10. programach profilaktycznych i promocji zdrowia,

11. świadczeniach odrębnie kontraktowanych,

12. zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w ustawie (art. 77 ust. 1 u. NFZ.).

Zawieranie przez Fundusz umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie:

1. konkursu ofert albo

2. rokowań (art. 78 ust. 1 u. NFZ.).

Szczegółowo procedura zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych jest uregulowana w art. 78-100 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Rozdział III: Działalność lekarzy w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych

3.1 Kwalifikacje wymagane do udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza.

Zgodnie z treścią przepisu art. 2 ustawy o zawodzie lekarza wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Natomiast wykonywanie zawodu lekarza dentysty polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych określonych powyżej, w zakresie chorób jamy ustnej, części twarzowej czaszki oraz okolic przyległych. Za wykonywanie zawodu lekarza uważa się także prowadzenie przez lekarza prac badawczych w dziedzinie nauk medycznych lub promocji zdrowia oraz nauczanie zawodu lekarza.

Tytuł lekarza nadawany absolwentom uczelni medycznej nie jest równoznaczny z możliwością praktycznego wykonywania tego zawodu. Udzielanie świadczeń zdrowotnych jest możliwe dopiero po odbyciu stażu zawodowego, a następnie uzyskaniu prawa wykonywania zawodu lekarza. Prawo to przyznaje okręgowa rada lekarska. W związku z ubieganiem się o szkolenie w ramach stażu podyplomowego lekarz może mieć przyznane jedynie ograniczone prawo wykonywania zawodu, co pozwala mu na wykonywanie niektórych czynności medycznych - z zasady pod nadzorem lekarzy posiadających odpowiednio wyższe kwalifikacje zawodowe. Prawo do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonej dziedzinie medycyny wiąże się z koniecznością przystąpienia lekarza do dalszego, kilkuletniego kształcenia podyplomowego, którego celem jest uzyskanie specjalizacji.

Ustawa o zawodzie lekarza określa przesłanki, które stanowić mają podstawę nabycia prawa do wykonywania zawodu lekarza (lekarza dentysty) przez osobę, która:

1. jest obywatelem polskim lub obywatelem innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej (osobno unormowane jest prawo wykonywania zawodu przez cudzoziemców, nie będących obywatelami państwa członkowskiego Unii Europejskiej - art. 7 ust. o zaw. lek.),

2. posiada:

1. dyplom lekarza lub lekarza dentysty wydany przez polską szkołę wyższą, lub

2. dyplom lub inne dokumenty potwierdzające formalne kwalifikacje lekarza lub lekarza dentysty, wydane przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej, lub

3. dyplom lekarza lub lekarza dentysty wydany przez inne państwo niż państwo członkowskie Unii Europejskiej pod warunkiem, że dyplom został uznany w Rzeczpospolitej Polskiej za równorzędny zgodnie z odrębnymi przepisami,

3. posiada pełną zdolność do czynności prawnych,

4. posiada stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu lekarza lub lekarza dentysty,

5. wykazuje nienaganną postawę etyczną (art. 5 ust. 1 ust. o zaw. lek.),

6. odbył staż podyplomowy,

7. złożył z wynikiem pozytywnym państwowy egzamin kończący staż podyplomowy (art. 5 ust.3 ust. o zaw. lek.).

W celu odbycia stażu podyplomowego i złożenia egzaminu kończącego staż okręgowa rada lekarska przyznaje lekarzowi, lekarzowi dentyście ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza albo ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty (art. 5 ust. 4 ust. o zaw. lek.). Podstawowe założenia dotyczące stażu zawarte zostały w art. 15 ustawy, natomiast do określenia szczegółowych warunków dotyczących przebiegu stażu, programu szkoleń, obowiązków stażystów, procedury egzaminacyjnej upoważniony został Minister Zdrowia. Na podstawie złożonych dokumentów i oświadczeń okręgowa rada lekarska przyznaje prawo wykonywania zawodu lekarza albo prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty lub ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza (lekarza dentysty) i wydaje dokument „Prawo wykonywania zawodu lekarza” albo „Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty” lub „Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza (lekarza dentysty)” (art. 6 ust. 7 ust. o zaw. lek.). Lekarz, który uzyskał prawo wykonywania zawodu albo ograniczone prawo wykonywania zawodu, podlega wpisowi do rejestru prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską (art. 8 ust. 1 ust. o zaw. lek.).

Lekarz, który zamierza podjąć wykonywanie zawodu po upływie 5 lat od uzyskania dyplomu albo ukończenia stażu podyplomowego, albo po dłuższej niż 5 lat przerwie w wykonywaniu zawodu ma obowiązek odbycia przeszkolenia. Jeżeli okręgowa rada lekarska stwierdzi, że istnieje uzasadnione podejrzenie niedostatecznego przygotowania zawodowego lekarza, powołuje komisję złożoną z lekarzy o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych, która wydaje opinię o przygotowaniu zawodowym tego lekarza. Rada na podstawie tej opinii może zobowiązać lekarza do odbycia uzupełniającego przeszkolenia pod rygorem zawieszenia lekarza w prawie wykonywania zawodu lub o ograniczeniu w wykonywaniu określonych czynności medycznych do czasu zakończenia przeszkolenia. Koszty tego przeszkolenia ponosi lekarz. Jeżeli okręgowa rada lekarska stwierdzi, że istnieje uzasadnione podejrzenie niezdolności lekarza do wykonywania zawodu lub ograniczenia w wykonywaniu ściśle określonych czynności medycznych ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający wykonywanie zawodu lekarza, powołuje komisję lekarzy specjalistów z odpowiednich dziedzin medycyny. Komisja ta wydaje orzeczenie w przedmiocie niezdolności lekarza do wykonywania zawodu albo ograniczenia w wykonywaniu ściśle określonych czynności medycznych. Jeżeli lekarz odmawia poddania się badaniu przez komisję lub gdy okręgowa rada lekarska na podstawie wyników postępowania wyjaśniającego uzna, że dalsze wykonywanie zawodu lub ściśle określonych czynności medycznych przez lekarza grozi niebezpieczeństwem dla osób przez niego leczonych, okręgowa rada lekarska podejmuje uchwałę o zawieszeniu lekarza w prawie wykonywania zawodu albo o ograniczeniu w wykonywaniu określonych czynności medycznych do czasu zakończenia postępowania.

Prawo wykonywania zawodu, ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarz traci z mocy prawa w razie:

1. utraty obywatelstwa polskiego lub innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeżeli nie nabył równocześnie obywatelstwa innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej,

2. ubezwłasnowolnienia całkowitego lub częściowego,

3. upływu czasu na jaki zostało przyznane (art. 14 ust. o zaw. lek.).

Nade wszystko lekarz traci prawo wykonywania zawodu w wyniku prawomocnego wyroku sądowego lub orzeczenia samorządowego sądu lekarskiego (z zachowaniem prawa do odwołania do Sądu Najwyższego).

Zagadnienia związane z posiadaniem przez lekarzy odpowiednich kwalifikacji zawodowych wiążą się ściśle z jakością udzielanych przez nich świadczeń zdrowotnych. Na kwestię tą zwraca uwagę m. in. art. 10 kodeksu etyki lekarskiej, zgodnie z którym lekarz nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych, a jeżeli zakres tych czynności przewyższa umiejętności lekarza, wówczas winien się zwrócić do bardziej kompetentnego kolegi. Okoliczności dotyczące fachowości lekarza przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych mają istotne znaczenie dla oceny odpowiedzialności lekarza za ewentualne szkody wyrządzone przy wykonywaniu powyższych świadczeń. Powierzenie lekarzowi czynności medycznych, do wykonywania których nie posiada on wystarczających kwalifikacji powoduje, że za szkody wyrządzone w tego rodzaju przypadkach odpowiedzialność ponosić będzie zakład opieki zdrowotnej, który zobowiązał lekarza do ich przeprowadzenia.

3.2. Formy wykonywania zawodu lekarza

Istotą wykonywania zawodu lekarza jest udzielanie świadczeń zdrowotnych. Ustawa o zawodzie lekarza - obok, przyjmowanego przez nią jako oczywiste, a zatem nie unormowanego w niej zatrudnienia w zakładzie opieki zdrowotnej, w medycznej jednostce badawczo-rozwojowej lub w jednostce organizacyjnej szkoły wyższej prowadzącej studia medyczne (co wynika z uznania za wykonanie zawodu także prowadzenie przez lekarza prac badawczych w dziedzinie nauk medycznych lub promocji zdrowia oraz nauczanie zawodu lekarza - art. 2 ust. 3 ust. o zaw. lek.) - przewiduje następujące formy wykonywania zawodu:

• wykonywanie zawodu poza zakładem opieki zdrowotnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej uznane za równoznaczne z indywidualną praktyką lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktyką lekarską (art. 50 ust. 3 ust. o zaw. lek.), w tym uregulowane szczególnie, zatrudnienie u lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską - możliwe tylko na okres niezbędny do uzyskania uprawnień do wykonywania praktyki indywidualnej (art. 53 ust. 1 ust. o zaw. lek.),

• udzielanie konsultacji lub uczestniczenie w konsylium lekarskim (art. 50 ust. 5b ust. o zaw. lek.), przy czym uczestniczyć w konsylium i wykonywać zabiegi, których potrzeba wynika z ustaleń tego konsylium, może również, po spełnieniu wymogów określonych w art. 9, lekarz o odpowiednio wysokich kwalifikacjach posiadający prawo wykonywania zawodu w innym państwie, lecz nie w Polsce,

• pełnienie funkcji orzeczników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i rzeczoznawców Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (art. 50 ust. 5c ust. o zaw. lek.), a przede wszystkim

• wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej,

• wykonywanie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej,

• wykonywanie grupowej praktyki lekarskiej w formie spółki prawa cywilnego (spółki cywilnej lub partnerskiej).

Ustawa wyraźnie przy tym stwierdza, że wykonywanie którejkolwiek z tych praktyk nie jest prowadzeniem zakładu opieki zdrowotnej (art. 53 ust. 2 ust. o zaw. lek.). W rezultacie, praktyki lekarskie stanowią ważną formułę wykonywania zawodu lekarza.

Lekarz może wykonywać indywidualną praktykę lekarską na podstawie zezwolenia i wpisu do rejestru tych praktyk we właściwej okręgowej izbie lekarskiej, jeżeli:

• posiada prawo wykonywania zawodu i nie został zawieszony w jego wykonywaniu albo ograniczony w wykonywaniu czynności medycznych,

• przedstawi radzie dane o pomieszczeniu, w którym zamierza wykonywać praktykę lekarską oraz o jego wyposażeniu w aparaturę i sprzęt medyczny, a także opinię organu sanitarnego o spełnieniu warunków umożliwiających udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych, a w przypadku udzielania świadczeń wyłącznie w miejscu wezwania - dane o adresie praktyki, miejscu przyjmowania wezwań, miejscu przechowywania dokumentów medycznych oraz o sprzęcie medycznym umożliwiającym udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych w miejscu wezwania.

Lekarz, który zamierza wykonywać indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską, musi uzyskać zezwolenie właściwej okręgowej rady lekarskiej oraz wpis do rejestru tych praktyk, spełniając poza wymogami dotyczącymi praktyki indywidualnej dodatkowy wymóg posiadania specjalizacji w dziedzinie medycyny odpowiadającej wykonywanej praktyce.

Tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny uzyskuje się po odbyciu przeszkolenia określonego programem specjalizacji i złożeniu egzaminu państwowego albo po uznaniu równoważnego tytułu specjalisty uzyskanego za granicą (art. 16 ust. 1 ust. o zaw. lek.). W sposób bardzo szczegółowy uregulowane zostały zasady kształcenia podyplomowego lekarzy w ramach szkolenia specjalizacyjnego. Określa je rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej. Celem szkolenia specjalizacyjnego jest przygotowanie lekarza do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonej dziedzinie medycyny (podstawowej lub szczegółowej), których wykaz zawiera powyższe rozporządzenie.

Lekarz może uzyskać świadectwo potwierdzające posiadanie umiejętności z zakresu węższych dziedzin medycyny lub udzielania określonych świadczeń zdrowotnych. Zasady uzyskiwania takich świadectw określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia.

Praktyka grupowa lekarzy może być prowadzona w formie spółki cywilnej lub partnerskiej. W ramach grupowej praktyki lekarskiej mogą być udzielane świadczenia zdrowotne wyłącznie przez lekarzy będących wspólnikami tej spółki. Podobnie jak praktyka indywidualna i indywidualna specjalistyczna, grupowa praktyka lekarska wykonywana jest na podstawie zezwolenia udzielonego przez odpowiednią okręgową radę lekarską oraz wpisu do rejestru praktyk grupowych. Zezwolenie i wpis zasadniczo uzyskiwane są po przedstawieniu umowy spółki, listy lekarzy praktyki, dowodu spełnienia przez tych lekarzy warunków wskazanych w ustawie, danych o adresie praktyki, jak również danych o pomieszczeniu, jego wyposażeniu w aparaturę i sprzęt medyczny wraz z opinią organu sanitarnego.

Kwestie dotyczące wymogów lokalowych i wyposażenia oraz sprawy postępowania o udzielenie zezwoleń i wpisu praktyk uregulowane zostały przez Ministra Zdrowia w drodze rozporządzeń.

Należy podkreślić, że lekarze prowadzący praktykę indywidualną, indywidualną specjalistyczną albo grupową nie są przedsiębiorcami w rozumieniu ustawy prawo o działalności gospodarczej.

Nadzór nad praktykami lekarskimi sprawuje okręgowa rada lekarska (szerzej na ten temat piszę w rozdziale piątym).

Lekarz jest świadczeniodawcą zgodnie z art. 5 pkt 25 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a więc może starać się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

3.3 Obowiązek udzielenia świadczeń zdrowotnych.

Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością (art. 4 ust. o zaw. lek.). Jest to obowiązek należytego leczenia. Lekarz ma bowiem wyznaczone przez przepisy prawa zasady, którymi musi kierować się przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Szereg ważnych postanowień dotyczących obowiązku należytego leczenia zawiera kodeks etyki lekarskiej. Kodeks etyki nie jest jednak aktem prawnym, lecz jedynie zbiorem zasad etycznych, powszechnie akceptowanych przez środowisko lekarskie. W stanowiącym jego integralną część przyrzeczeniu lekarskim lekarz przyrzeka m. in.:

• obowiązki swe sumiennie spełniać,

• służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu,

• według najlepszej swej wiedzy przeciwdziałać cierpieniom i zapobiegać chorobom,

• stale poszerzać swą wiedzę lekarską.

Ponadto kodeks etyki lekarskiej zawiera w przedmiotowym względzie szereg konkretnych regulacji:

• art. 2: „Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu (...). Najwyższym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego (...).”

• art. 6: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej.”

• art. 8: „Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas.”

• art. 10: „Lekarz nie powinien wykraczać poza swe umiejętności zawodowe (...).”

• art. 56: „Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie wiedzy i umiejętności zawodowych (...).”

• art. 57: „Lekarzowi nie wolno posługiwać się metodami uznanymi przez naukę za szkodliwe, bezwartościowe lub nie zweryfikowane naukowo (...).”

Na lekarza ustawa nakłada obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej. Obowiązek ten został ujęty w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza bardzo szeroko. Trzeba stwierdzić, że znacznie szerzej, niż uczyniono to w art. 12 poprzednio obowiązującej ustawy z 28 października 1950 r. Poprzednia ustawa zwalniała bowiem lekarza z obowiązku udzielenia pomocy w przypadku, w którym „praktycznie możliwe jest niezwłoczne uzyskanie pomocy lekarskiej, udzielanej przez stacje pogotowia ratunkowego, bądź inną instytucję przeznaczoną do udzielania pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki”. Tej istotnej klauzuli wyłączającej nie wprowadzono do aktualnie obowiązującej normy, zawartej w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza.

Z literalnego brzmienia art. 30 tej ustawy wynika, co następuje:

1. Lekarz ma ustawowy obowiązek udzielenia pomocy w sytuacji w przepisie tym określonej.

2. Obowiązek ten dotyczy przypadku, w którym zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować:

• niebezpieczeństwo utraty życia,

• niebezpieczeństwo ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, lub gdy,

• zachodzi inny przypadek nie cierpiący zwłoki.

Określony w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza lekarski obowiązek udzielenia pomocy jest niezależny od źródła, charakteru czy rodzaju powstania niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia albo innego stanu nie cierpiącego zwłoki (wypadek, próba samobójcza, objaw wieńcowo-sercowy, utrata przytomności, rana postrzałowa itp.). Chodzi tu o każdą sytuację, która wskazuje na potrzebę interwencji lekarskiej, przy czym jest to sytuacja, w której zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować niebezpieczeństwo nastąpienia skutków w przepisie tym wskazanych, bądź uwidacznia potrzebę bezzwłocznej pomocy, nawet wówczas, gdy niebezpieczeństwo nastąpienia skutków, o których mowa w tym przepisie, nie jest oczywiste. Zwrot „przypadek nie cierpiący zwłoki” należy bowiem rozumieć w ten sposób, iż stan zdrowotny chorego ma takie oczywiste cechy, w których pomoc lekarska jest bezzwłocznie potrzebna.

W kodeksie etyki lekarskiej obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej ujęto w swoisty sposób. Nie określono tego obowiązku w sposób pozytywny i wyraźny, lecz w postaci formuły negatywnej. Przepisowi art. 69 kodeksu etyki lekarskiej nadano mianowicie następującą formułę:

„Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanej do udzielenia pomocy”.

Negatywna forma określenia obowiązku jest bardzo rzadka w tekstach o charakterze normatywnym. Nie ulega bowiem wątpliwości, że osłabia wagę nakazu zawartego w takiej postaci ujęcia redakcyjnego.

Nie sam jednak sposób redakcji tego przepisu nasuwa zastrzeżenia. Podstawową jego wadą jest brak wyraźnego wskazania, w jakich sytuacjach obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej występuje. Art. 69 kodeksu etyki lekarskiej jest całkowicie niespójny z art. 30 obowiązującej ustawy o zawodzie lekarza, w którym obowiązek udzielenia pomocy określono w sposób bezwzględny i rygorystyczny.

Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza pełni jeszcze inną funkcję. Przepis ten określa jednocześnie granice prawa lekarza do niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia, bądź skorzystania z tzw. klauzuli sumienia.

Prawo do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych zostało uregulowane w dwóch przepisach ustawy o zawodzie lekarza, a mianowicie w art. 38 i 39. Z artykułów tych wyraźnie wynika rozróżnienie obowiązków lekarza, gdy ich źródłem jest stosunek umowny z pacjentem, stosunek pracy lub służby. Rozróżnienie to ma istotne znaczenie właśnie w kontekście odmowy udzielenia świadczeń medycznych i to tak w zakresie dodatkowych obowiązków w wypadku nie podjęcia się lub odstąpienia od leczenia (art. 38 ust. o zaw. lek.) albo powstrzymywania się od wykonywania świadczeń medycznych niezgodnych z sumieniem lekarza (art. 39 ust. o zaw. lek.), jak i odpowiedzialności w razie odmowy leczenia pacjenta połączonej z ujemnymi dla pacjenta skutkami.

Z art. 38 i 39 wynika, że obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w granicach określonych w artykule 30 ustawy ma charakter bezwzględny tzn. nie zezwalający na odmowę podjęcia się lub kontynuowania udzielania pomocy lekarskiej i to bez względu na przyczyny takiej odmowy, w tym także bez względu na sprzeczność udzielonej pomocy z sumieniem lekarza. Warunki dopuszczalności odmowy leczenia określone w art. 38 i 39 ustawy o zawodzie lekarza zależą od dwóch różnych przesłanek tj. od podstawy prawnej określającej obowiązek podjęcia się leczenia oraz od przyczyny odmowy tzn. czy przyczyną tą jest niezgodność podjęcia się wykonania świadczenia lekarskiego z sumieniem, czy też chodzi o inny powód odmowy.

W wypadku innego powodu odmowy niż wzgląd na niezgodność z sumieniem lekarza, lekarz związany z pacjentem umową cywilnoprawną może w każdym czasie odmówić podjęcia się leczenia lub odstąpić od leczenia, z wyjątkiem sytuacji określonej w art. 30 ustawy. Lekarz ma jedynie obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub osoby sprawujące nad nim faktyczną opiekę i wskazać realne możliwości uzyskania przez pacjenta świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub w zakładzie opieki zdrowotnej (art. 38 ust. 2 ust. o zaw. lek.). Jeżeli natomiast lekarz wykonuje zawód na podstawie umowy o pracę lub w ramach służby, to może odstąpić od leczenia z ważnych powodów (innych niż niezgodne z jego sumieniem) po uzyskaniu zgody swojego przełożonego. Tej sytuacji dotyczy także zastrzeżenie wynikające z art. 30 ustawy.

W przypadku, gdy powodem odmowy jest niezgodność udzielenia świadczenia zdrowotnego z sumieniem lekarza, lekarz wykonujący zawód poza stosunkiem pracy lub służby musi pacjentowi wskazać realne możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w zakładzie opieki zdrowotnej, odnotowując i uzasadniając ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz pozostający w stosunku pracy lub służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia przełożonego na piśmie. Omówiony powyżej przepis art. 39 zawiera tzw. klauzulę sumienia.

Kwestie odmowy leczenia regulują również przepisy kodeksu etyki lekarskiej (art. 4 i 7). Przepis art. 7 kodeksu etyki lekarskiej nie wyszczególnia jako oddzielnej podstawy odmowy faktu, że dana czynność pozostaje w sprzeczności z sumieniem lekarza, mówiąc tylko ogólnie o możliwości odmowy w szczególnie uzasadnionych przypadkach. Nie oznacza to oczywiście, że nie dopuszcza takiej możliwości. Przepis art. 7 należy bowiem czytać przez pryzmat art. 4 Kodeksu zabezpieczającego swobodę działań lekarza, polegającą na tym, że nikt nie może go zmusić do postępowania nie pozostającego w zgodzie ze współczesną wiedzą medyczną, jak również postępowania sprzecznego z sumieniem, a więc przekonaniem wypływającym ze światopoglądu, wierzeń religijnych, zasad moralnych.

3.4 Warunki legalności wykonywania przez lekarza świadczeń zdrowotnych.

Zasady wykonywania świadczeń zdrowotnych przez lekarza, związane z tym prawa i obowiązki są uregulowane w powoływanej już wcześniej ustawie o zawodzie lekarza i w kodeksie etyki lekarskiej. Kodeks reguluje zarówno prawa, jak i obowiązki lekarza, wprowadzając większą równowagę między nimi niż czyni to ustawa o zawodzie lekarza.

Wśród czynności podejmowanych przez lekarza szczególne miejsce zajmują działania polegające na udzielaniu pacjentowi informacji. Na tle aktualnego stanu prawnego udzielenie, odpowiedni zakres i właściwy sposób przekazania informacji traktowane są jako jeden z najważniejszych obowiązków lekarza, czego potwierdzeniem są następujące regulacje ustawowe. Na mocy art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza - lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji. Ustawa jednocześnie zakłada, że niedopełnienie obowiązku udzielenia informacji spowoduje skutki prawne w postaci nieważności wyrażonej przez pacjenta zgody, a co za tym idzie bezprawności podjętych na podstawie takiej zgody działań lekarza. Nie można pominąć w tym względzie kodeksu etyki lekarskiej. W art. 13 nakłada on na lekarza obowiązek respektowania prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Świadome uczestnictwo polega na podejmowaniu decyzji w oparciu o uzyskane informacje. Kodeks stoi na stanowisku, że proces decyzyjny podejmowany jest w warunkach niepewności, z tego względu zgodnie z art. 13 „Lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego”.

Informacje udzielone pacjentowi dotyczą jego stanu zdrowia, rozpoznania choroby, proponowanych metod diagnostycznych i leczniczych oraz dających się przewidzieć następstw ich zastosowania albo zaniechania, wyników leczenia i rokowań (art. 31 ust.1 ust. o zaw. lek.).

Równie istotny, jak zakres udzielonej pacjentowi informacji, jest sposób jej przekazania. Aby informacja wywołała rozsądną reakcję jej adresata, musi być zrozumiana. W przeciwnym razie nawet najobszerniejsza, najbardziej szczegółowa, rzetelna informacja nie będzie stanowiła podstawy do uznania, że wyrażona na jej podstawie zgoda jest świadoma. Ustawa wprowadza wymóg udzielenia tzw. przystępnej informacji. „Przystępność” oznacza dostosowanie formy przekazu (użytych określeń, zwrotów, słów) do możliwości intelektualnych pacjenta (percepcji, wieku, wykształcenia). Wymóg ten wynika z cytowanego art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza. Kodeks etyki w art. 13 wprowadza wymóg, aby udzielana pacjentowi informacja była sformułowana w sposób dla niego zrozumiały.

Szereg aktów prawnych z dziedziny ochrony zdrowia również wprowadza obowiązek udzielenia przez lekarza informacji, m.in.:

• ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów w części regulującej zasady przeszczepów ex vivo stanowi, że jednym z warunków dokonania takiego zabiegu jest szczegółowe poinformowanie zarówno kandydata na dawcę (art. 9 § 1 pkt 5), jak i kandydata na biorcę (art. 9 § 1 pkt 9),

• ustawa o ochronie zdrowia psychicznego w art. 3 ust. 4 wymaga, aby zgoda była udzielana dopiero po przekazaniu w dostępny sposób informacji dotyczących przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, pobytu, leczenia,

• w ustawie o publicznej służbie krwi jednym z warunków pobierania jest udzielenie kandydatowi na dawcę krwi zrozumiałej informacji (art. 15 § 1 pkt 1).

Omawiając to zagadnienie należy wskazać na istnienie tzw. przywileju terapeutycznego. W sytuacji, gdy rokowania i prognozy lekarzy są dla pacjenta niepomyślne pojawia się możliwość ograniczenia zakresu udzielanych informacji, określana właśnie mianem przywileju terapeutycznego. Wprowadza go art. 31 ust. 4 ustawy. Jego istota sprowadza się do zezwolenia lekarzowi w ściśle określonych sytuacjach (gdy rokowania są niepomyślne dla pacjenta i gdy przemawia za tym jego dobro) na powstrzymanie się od udzielenia pełnej informacji. Z budowy artykułu wynika, że można go zastosować tylko wówczas, gdy obie zawarte w nim przesłanki wystąpią łącznie. Zasada dobra chorego została zawarta w art. 2 kodeksu etyki lekarskiej, znana powszechnie w postaci „salus aegroti suprema lex esto”, to dyrektywa wyrażająca nakaz kierowania się w postępowaniu leczniczym dobrem chorego, a naruszenie jej powoduje skutki prawne.

W podobny sposób przywilej terapeutyczny ujęty został w kodeksie etyki lekarskiej, który stanowi, że „wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu, może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa” (art. 17).

Zastosowanie przywileju terapeutycznego należy traktować jako wyjątek od ogólnego obowiązku udzielenia informacji. Jego ograniczenia wynikają, po pierwsze, z możności zastosowania go tylko w sytuacjach wyjątkowych, gdy rokowanie jest dla pacjenta niepomyślne; po drugie, przepis ten zezwala jedynie na przemilczenie pewnych informacji, a nie na przekazywanie nieprawdy; po trzecie, ze sformułowań zawartych w art. 31 ustawy o zawodzie lekarza wynika obowiązek powiadomienia pacjenta o konieczności wskazania przez pacjenta osoby (przedstawiciela ustawowego lub innej wskazanej przez pacjenta osoby), którą lekarz będzie informował. Warto również podkreślić, że w sytuacji, gdy pacjent wyraźnie pyta o swój stan zdrowia i rokowania, lekarz ma obowiązek powiedzieć prawdę, a udzielenie w takiej sytuacji informacji niepełnej czy nieprawdziwej niczym z prawnego punktu widzenia nie będzie uzasadnione.

Należy również zaznaczyć, że zgodnie z art. 31 ust. 3 ustawy „na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji”. Do prawnej skuteczności zastosowania owego rozwiązania konieczne jest, aby żądanie pacjenta zostało wyrażone w sposób wyraźny, stanowczy i nie budzący wątpliwości. Lekarz w takiej sytuacji nie ma obowiązku udzielenia pacjentowi informacji.

Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu przez pacjenta zgody (art. 32 ust. 1 ust. o zaw. lek.). Zgodnie z przepisami prawnymi i deontologicznymi, aby zgoda była ważna, musi to być zgoda świadoma. Powinna być więc poprzedzona poinformowaniem chorego lub badanego o celu, potrzebie i sposobie przeprowadzenia zabiegu oraz ewentualnych zamierzonych i niezamierzonych jego skutkach (o czym pisałam powyżej). Dopiero wówczas można być przekonanym, że pacjent wie, na co zgodę wyraził i wspólnie z lekarzem przyjął na siebie odpowiedzialność za jej skutki. Zagadnienie zgody jest szczegółowo uregulowane w artykułach 32-35 ustawy o zawodzie lekarza. Wielu autorów na łamach swoich prac naukowych również szeroko omawia tą kwestię.

Zgoda, by być uznaną za prawnie ważną, spełniać musi szereg warunków. Podzielić je można na: ogólne, odnoszące się uniwersalnie do wszelkich możliwych przypadków oraz szczególne, odnoszące się jedynie do określonych zabiegów lub czynności (np. eksperyment badawczy, przeszczepy itp.).

Warunki ogólne zgody to:

• osoba udzielająca zgody musi być uprawniona do jej udzielenia, tj. wyrażając zgodę na ingerencję w sferę dóbr chronionych prawem, musi być ich prawnym dysponentem,

• czynność stanowiąca przedmiot zgody nie sprzeciwia się ustawie lub zasadom współżycia,

• oświadczenie woli, którego rezultatem jest wyrażenie zgody, musi być wynikiem integralnej i swobodnej decyzji osoby je składającej, powstałej na gruncie należytego rozpoznania okoliczności faktycznych,

• zgoda musi być wyrażona w stosownej, przewidzianej prawem formie.

Uprawnionym do udzielenia zgody na świadczenia zdrowotne jest, co do zasady, osoba w stosunku do której świadczenie takie ma być przedsiębrane. Pozostałe przypadki regulują przepisy art. 32 ust. 2-8, art. 34 ust. 3, 4, 6 ustawy o zawodzie lekarza.

W określonych przepisami przypadkach lekarz może jednak udzielić określonych świadczeń zdrowotnych także i przy braku zgody pacjenta (lub podmiotów uprawnionych do wyrażenia zgody zastępczej lub kumulatywnej). Status prawny działań lekarza w tym przypadku zależy od tego czy działania takie przybierają, czy też nie przybierają postaci operacji lub działań diagnostycznych albo leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Jeżeli nie przybierają one takiej postaci, podjęcie ich bez wymaganej zgody będzie dopuszczalne, jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie jest on w stanie wyrazić i wyartykułować zgody. Jednocześnie nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym, a tym bardziej nie wchodzi w grę oczekiwanie na stosowne stanowisko sądu opiekuńczego. Decyzje podejmuje wówczas samodzielnie lekarz po skonsultowaniu jej w miarę możliwości z innym lekarzem i odnotowaniu tego faktu w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 33 ust. 1, 2, 3 ust. o zaw. lek.). Jeżeli czynności takie przybierałyby formę zabiegu operacyjnego lub metody leczenia, lub diagnozowania stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta (art. 34 ust. 1 ust. o zaw. lek.), podjęcie ich bez zgody pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania takiej zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Konieczne jest w takiej sytuacji zaciągnięcie opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz zobowiązany jest jednak niezwłocznie zawiadomić przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy, czyniąc uprzednio odpowiednią adnotację w dokumentacji medycznej (art. 34 ust. 7 i 8 ust. o zaw. lek.).

Zgoda na leczenie jest ograniczona tylko do takiego zakresu, na jaki została wyrażona. Oczywiście w czasie pobytu w szpitalu niezbędny zakres działania może ulegać zmianie, a każda jego modyfikacja wymaga uzgodnienia z pacjentem, jeśli porozumienie z nim lub z jego przedstawicielem ustawowym jest możliwe. Sytuacja jednak komplikuje się w przypadku zabiegu chirurgicznego, kiedy o konieczności zmiany przewidywanego zakresu zabiegu dowiadujemy się w czasie, kiedy ze względu na narkozę nie możemy uzyskać opinii pacjenta. Zmiana zakresu udzielanego świadczenia zdrowotnego jest uregulowana w art. 35 ustawy o zawodzie lekarza.

3.5 Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza.

Obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej należy do podstawowych i najgłębiej zakorzenionych standardów wykonywania zawodu lekarza. Przestrzeganie go w relacjach lekarz-pacjent decyduje wręcz o możliwości efektywnego jego wykonywania. Normatywne podstawy tego obowiązku stworzył zresztą sam „ojciec medycyny” Hipokrates: „Cokolwiek przy leczeniu albo poza leczeniem w życiu ludzi ujrzę lub usłyszę, czego ujawnić nie można, przechowam w milczeniu”, co jako składnik tzw. Przysięgi Hipokratesa powtarzane jest od setek lat przez młodych adeptów sztuki lekarskiej.

Polskie prawo lekarskie, to korporacyjne, jak i powszechne zawiera w tej materii liczne i szczegółowe regulacje (m. in. art. 40 ustawy o zawodzie lekarza, art. 50-51 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego). Szczegółowe regulacje w płaszczyźnie ochrony tajemnicy lekarskiej zawiera również kodeks etyki lekarskiej, gdzie zagadnieniu temu poświęcono aż siedem odrębnych przepisów (art. 23-29).

Art. 40 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza określa tajemnicę lekarską jako „informacje związane z pacjentem, a uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu”, zaś art. 23 kodeksu etyki lekarskiej określa jej zakres jako „wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez lekarza w związku z wykonywanymi czynnościami zawodowymi”. Tajemnicą lekarską objęte są więc wszelkie informacje o faktach mających bezpośredni związek z leczeniem i osobą pacjenta, lecz także o faktach, które takiego związku nie mają, jak o stosunkach rodzinnych, zawodowych, osobistych, ogólnej kondycji zdrowotnej pacjenta itd., uzyskane w związku z wykonywaniem czynności zawodowych. W sferze tej tajemnicy mieszczą się zarówno informacje, które pacjent powierzył bezpośrednio lekarzowi, jak i informacje, które są wynikiem samodzielnych ustaleń lekarza, a które nie zostały mu ujawnione przez pacjenta dlatego, że pacjent sam ich nie znał (np. wynik badań laboratoryjno-analitycznych) lub których przekazanie lekarzowi uznał za zbędne, ten zaś podjął o nich wiadomości z innych źródeł. Sfera tej tajemnicy obejmuje nie tylko wiadomości o samym pacjencie, lecz i o osobach trzecich (np. rodzinie czy osobach bliskich lub związanych z pacjentem).

Tajemnica lekarska nie jest jednak tzw. tajemnicą absolutną. Prawo dopuszcza bowiem szereg przypadków zezwalających lub niekiedy wręcz zobowiązujących lekarza do ujawnienia tej tajemnicy.

Ujawnieniem informacji jest każde zachowanie lekarza (działanie lub zaniechanie), w wyniku którego informacje te podjęły osoby spoza kręgu osób do jej posiadania uprawnionych.

Ujawnienie informacji objętych tajemnicą lekarską nastąpić może w wymienionych przez prawo przypadkach ze względu na interes publiczny, w tym interes wymiaru sprawiedliwości. Na mocy art. 40 ust. 2 pkt. 1 ustawy o zawodzie lekarza, lekarz nie ma obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, gdy tak stanowią ustawy szczególne. Co więcej, na mocy niektórych z nich ma wręcz obowiązek ujawnienia takiej tajemnicy. Chodzi tu o ustawę o chorobach zakaźnych i zakażeniach. Ustawa ta określa obowiązki lekarza w przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby zakaźnej, zakażenia oraz w przypadku stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej. W wymienionych sytuacjach lekarza ma obowiązek zawiadomienia o stwierdzonym fakcie właściwy organ.

Oczywiście informacja taka powinna być udzielona właściwym organom jedynie w zakresie ich kompetencji i niezbędnym do realizowania ich zadań w przedmiocie zabezpieczenia epidemiologicznego.

Również w sytuacji, gdy badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych organów i instytucji, lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej. Jednak jest on zobowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta w takiej sytuacji wyłącznie te uprawnione organy i instytucje (art. 40 ust. 2 pkt.2 ust. o zaw. lek.). Podobnie ta kwestia została uregulowana w art. 26 kodeksu etyki lekarskiej: „nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej, jeśli po przeprowadzeniu badania lekarskiego na zlecenie upoważnionego z mocy prawa organu wynik badania zostanie przekazany zleceniodawcy; nieodzownym warunkiem jest jednak, aby lekarz przed rozpoczęciem badania poinformował o tym osobę, która ma być zbadana. Wszelkie informacje, które nie są konieczne dla uzasadnienia wniosków wynikających z badania, powinny być nadal objęte tajemnicą lekarską.”

Art. 40 ust. 2 pkt 3 ustawy o zawodzie lekarza oraz art. 25 kodeksu etyki lekarskiej zezwalają lekarzowi na ujawnienie tajemnicy lekarskiej innym osobom, jeżeli jej bezwzględne przestrzeganie stwarzałoby realne i istotne zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjenta. Przepis ten należy interpretować restryktywnie. Chodzi tu jednak o takie zagrożenie, które nie jest bezpośrednim następstwem i medyczną konsekwencją dynamiki choroby, lecz jej konsekwencją pośrednią. Powołane przepisy zezwalają również na ujawnienie tajemnicy lekarskiej bez zgody pacjenta, jeśli jej przestrzeganie stanowiłoby istotne i realne zagrożenie dla zdrowia lub życia osób trzecich.

Na ujawnienie tajemnicy zgodzić się może sam pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy (art. 40 ust. 2 pkt 4 ust. o zaw. lek.). Zgoda ta musi być jednak poprzedzona poinformowaniem pacjenta o niekorzystnych dla niego skutkach jej ujawnienia, zaś ujawnienie to nastąpić może tylko w takim zakresie, w którym informacja stanowiąca treść tajemnicy dotyczy bezpośrednio pacjenta.

Na mocy art. 40 ust. 2 pkt 5 ustawy o zawodzie lekarza, lekarz może bez zgody pacjenta ujawnić informacje objęte tajemnicą lekarską innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Mogą to być jednak wyłącznie informacje niezbędne do udzielenia takich świadczeń, a nie wszelkie informacje. W podobnym duchu sformułowany został też art. 24 kodeksu etyki lekarskiej. Regulacje te odnoszą się również do sytuacji, w której następuje zmiana lekarza leczącego pacjenta, z tym oczywiście zastrzeżeniem, iż zmiana ta ogólnie zaaprobowana być musi przez pacjenta.

Lekarz nie ma też obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, jeśli jej ujawnienie jest niezbędne dla celów naukowych lub praktycznej nauki zawodów medycznych (art. 40 ust. 2 pkt 6,7 ust. o zaw. lek.). Przepis ten należy jednak interpretować bardzo ściśle. Odnosić się on powinien w zasadzie wyłącznie do placówek, w których nauka i badania odbywają się rutynowo, ujawnienia takie następować powinny jedynie w niezbędnym zakresie, pacjent powinien być informowany o takiej możliwości, a jego sprzeciw powinien ją wyłączyć. Tam, gdzie jest to możliwe, zwłaszcza w przypadkach badań naukowych, ujawnienie informacji powinno następować w sposób anonimowy i uniemożliwiający identyfikację osoby (art. 40 ust. 4 ust. o zaw. lek.).

Tajemnica lekarska (poza przypadkiem uchylenia jej na mocy art. 40 ust. 2 ust. o zaw. lek.) wiąże lekarza także po śmierci pacjenta (art. 40 ust. 3 ust. o zaw. lek.).

Kodeks etyki lekarskiej wprowadza dodatkowy wymóg dla lekarzy dotyczący zachowania w tajemnicy informacji o pacjencie albowiem zgodnie z art. 28 lekarz powinien czuwać nad tym, by osoby asystujące lub pomagające mu w pracy przestrzegały tajemnicy zawodowej.

Lekarz ma ustawowy obowiązek poszanowania intymności i godności osobistej pacjenta w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych (art. 36 ust. 1 ust. o zaw. lek.). Również zgodnie z zapisem w kodeksie etyki lekarskiej, lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności. Relacje między pacjentem, a lekarzem powinny opierać się na ich wzajemnym zaufaniu (art. 12). Podstawą wszelkiej relacji lekarz-pacjent pozostaje zaufanie pacjenta do lekarza. Przy braku zaufania tylko niewiele do niepewności, a stąd krok tylko do lęku przed interwencją lekarską i strachu przed medycyną. To na lekarzu ciąży obowiązek dbania o to, aby inny personel medyczny uczestniczący przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych przestrzegał obowiązku poszanowania intymności i godności osobistej pacjenta (art. 36 ust. 3 ust. o zaw. lek.).

Poszanowanie intymności i godności pacjenta przez lekarza i pozostały personel medyczny jest niezmiernie istotne dla przebiegu procesu leczenia i osiągnięcia pożądanych rezultatów. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może uczestniczyć tylko niezbędny, ze względu na rodzaj świadczenia zdrowotnego personel medyczny (art. 36 ust. 2 ust. o zaw. lek.). Ma to na względzie zapewnienie pacjentowi komfortu psychicznego.

Ustawa nakłada na lekarza obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Jest to obowiązek powszechny, ciążący na lekarzu niezależnie od formy wykonywania zawodu. Rodzaje tej dokumentacji, jak też sposób jej prowadzenia określono w drodze rozporządzenia. Zwracając uwagę na ten obowiązek należy podkreślić, że rzetelne jego wykonywanie ma ogromne znaczenie nie tylko dla dobra pacjenta, ale również leży w dobrze pojętym interesie lekarza. Uchybienie w prowadzeniu dokumentacji medycznej stanowi nie tylko poważne naruszenie obowiązku zawodowego, lecz szkodzi samemu lekarzowi, gdyż pozbawia go podstawowego dowodu, dzięki któremu mógłby uniknąć nieuzasadnionej odpowiedzialności.

Lekarz może orzekać o stanie zdrowia określonej osoby jedynie po uprzednim, osobistym jej zbadaniu (art. 42 ust. o zaw. lek.).

Należy pamiętać, że zawód lekarza jest szczególnym zawodem. W swojej pracy walczy on o nasze zdrowie, a nierzadko życie. Jest powiernikiem najbardziej intymnych spraw. W związku z tym musi to być osoba, ciesząca się naszym uznaniem, zaufaniem i prestiżem społecznym. Jak wyżej wskazałam większość regulacji prawnych dotyczących wykonywania zawodu lekarza jest zbieżnych z zasadami zawartymi w kodeksie etyki lekarskiej. Przestrzeganie jednych, jak i drugich w praktyce lekarskiej zapewnia, że udzielane świadczenia zdrowotne będą odpowiadały wymaganej jakości. W takich warunkach relacje między pacjentem a lekarzem mogą kształtować się prawidłowo, dzięki czemu pacjent będzie mógł obdarzyć lekarza większym zaufaniem.

Rozdział IV: Udział pielęgniarek i położnych w wykonywaniu świadczeń zdrowotnych

4.1 Pozycja pielęgniarki i położnej w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dnia 5 lipca 1996 r. została uchwalona ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej. Weszła ona w życie 30 października 1996 r., po upływie 3 miesięcy od dnia ogłoszenia. Na skutek tego straciły moc rozporządzenie Prezydenta Rzeczpospolitej z dnia 16 marca 1928 r. o położnych i ustawa z dnia 21 lutego 1935 r. o pielęgniarstwie. Przepisy te już dawno stały się niewystarczające, nieadekwatne do wymagań współczesnej służby zdrowia.

Dawne akty prawne zaliczały pielęgniarkę i położną do pomocniczego personelu medycznego. Pielęgniarka żadnych czynności leczniczych nie mogła dokonywać bez zlecenia lekarskiego, a położna w niewielkim zakresie. Wykonywanie zawodu sprowadzało się do czynności pielęgnacyjno - opiekuńczych, udzielania pomocy w nagłych przypadkach do czasu przybycia lekarza i do czynności instrumentalno - technicznych.

W systemie ochrony zdrowia pojawiły się nowe obszary zainteresowań, nowe metody i techniki medyczne, które są wyznacznikiem nowych zadań i funkcji pielęgniarek i położnych. Zmieniły się także relacje pomiędzy poszczególnymi zawodami medycznymi. Praca fachowych pracowników służby zdrowia najczęściej bywa zespołowa. Wprawdzie lekarz jest „liderem” zespołu profesjonalistów, ale pielęgniarki i położne są współtwórczyniami efektu działania medycznego zarówno sukcesów, jak i porażek diagnostyczno - terapeutycznych.

Na podkreślenie zasługuje art. 2 ustawy, który statuuje samodzielność zawodów pielęgniarki i położnej. To jednak nie przeszkadza, że w określonym zakresie w procesie leczenia pielęgniarka i położna są podporządkowane lekarzowi. Podporządkowanie administracyjne i wynikające stąd konsekwencje prawne nie stoją na przeszkodzie samodzielności zawodu, gdyż również lekarz na oddziale podlega ordynatorowi i musi realizować ustalony przez niego przebieg leczenia.

Trzeba zauważyć, że samodzielność obu zawodów wynika pośrednio z całej ustawy. Można tu wskazać art. 4 i 5 ustawy określające przykładowo świadczenia zdrowotne udzielane przez pielęgniarkę i położną.

Zgodnie z art.4 ust. 1 wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia.

Udzielanie tych świadczeń następuje przede wszystkim poprzez:

1. rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych,

2. rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych,

3. sprawowanie opieki pielęgnacyjnej,

4. realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji,

5. samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych,

6. edukację zdrowotną (art. 4 ust..2 ust. o zaw. p i p.).

Za wykonywanie zawodu pielęgniarki przez osobę mającą kwalifikacje pielęgniarki uważa się również:

1. nauczanie zawodu pielęgniarki,

2. prowadzenie prac naukowo - badawczych w dziedzinie pielęgnowania,

3. kierowanie pracą zawodową pielęgniarek i położnych (art. 4 ust. 3 ust. o zaw. p i p.).

Art. 5 ustawy zawiera przykładowy katalog świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez położną. Zgodnie z powołanym przepisem wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz promocji zdrowia, w zakresie opieki nad kobietą, kobietą ciężarną, rodzącą i położnicą oraz noworodkiem (art. 5 ust. 1 ust. o zaw. p i p.).

Udzielanie tych świadczeń następuje przede wszystkim poprzez:

1. prowadzenie działalności edukacyjno - zdrowotnej w zakresie przygotowania do życia w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa,

2. rozpoznawanie ciąży i sprawowanie opieki nad kobietą w przebiegu ciąży fizjologicznej oraz przeprowadzanie badań niezbędnych w monitorowaniu ciąży fizjologicznej,

3. kierowanie na badania konieczne do jak najwcześniejszego rozpoznania ciąży wysokiego ryzyka,

4. prowadzenie porodu fizjologicznego oraz monitorowanie płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej,

5. przyjmowanie porodu siłami natury,

6. podejmowanie koniecznych działań w sytuacjach nagłych, do czasu przybycia lekarza,

7. sprawowanie opieki nad matką i monitorowanie przebiegu okresu poporodowego,

8. badanie noworodków i opiekę nad nimi,

9. realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji,

10. samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych,

11. profilaktykę chorób kobiecych i patologii położniczych (art. 5 ust. 2 ust. o zaw. p i p.).

Za wykonywanie zawodu położnej przez osobę mającą kwalifikacje położnej uważa się również:

1. nauczanie zawodu położnej,

2. prowadzenie prac naukowo - badawczych w dziedzinie opieki położniczej,

3. kierowanie pracą zawodową pielęgniarek i położnych (art. 5 ust. 3 ust. o zaw. p i p.).

W toku prac kodyfikacyjnych środowiska lekarskie kwestionowały zwłaszcza samodzielność zawodu pielęgniarki. Twierdzono, że jest to zawód zależny, że czynności zawodowe pielęgniarek są podejmowane na podstawie i w granicach poleceń lekarskich. Sprzeciwiano się samodzielnemu, czyli bez zlecenia lekarskiego udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a zwłaszcza leczniczych.

Ustawodawca przesądził jednak, że zawód pielęgniarki i położnej są zawodami samodzielnymi i upoważnił Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej do określenia zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, które pielęgniarka i położna może dokonywać samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego. Kwestie te minister określił w drodze rozporządzenia z dnia 2.IX.1997 r., co zmniejsza pole konfliktów. Lekarze powinni uznać pielęgniarkę i położną nie za „personel pomocniczy”, lecz za osoby współuczestniczące w procesie leczenia. Pielęgniarka i położna zatrudniona w zakładzie opieki zdrowotnej albo wykonująca opiekę nad pacjentem poza zakładem, jeśli w jej obecności pacjent został objęty opieką lekarską, jest zobowiązana niezwłocznie poinformować lekarza o samodzielnym wykonywaniu świadczeń wymienionych w rozporządzeniu oraz o podanych lekach (§ 3 rozporządzenia).

Świadczenia określone w art. 4 i 5 mogą wchodzić w zakres funkcji niezależnych, a także funkcji współzależnych, realizowanych we współdziałaniu i współpracy z osobami wykonującymi różne zawody medyczne, stanowiącymi zespół terapeutyczny. Podmioty te realizują cele cząstkowe, składające się na cel zasadniczy, jakim jest zdrowie pacjenta. Każdy z pracowników medycznych: lekarz, pielęgniarka i położna poprzez określone wykształcenie zawodowe został przygotowany do pełnienia różnych funkcji. Między lekarzem a pielęgniarką istnieje zależność funkcjonalna.

Aby osiągnąć określony cel, działanie lekarza musi wspierać działanie pielęgniarki. Samodzielność może dotyczyć wyłącznie sfery pielęgnowania. Pielęgniarka i położna mogą samodzielnie realizować typowe zadania dla tego zawodu. Aczkolwiek trudno mówić o samodzielności pełnej, przejawiającej się w nieskrępowanej wskazówkami i poleceniami lekarza działalności w ramach uprawnień zawodowych. Odpowiedzialność za aspekt medyczny leczenia ponosi lekarz. Na pielęgniarce i położnej zaś spoczywa odpowiedzialność za przebieg pielęgnowania będącego częścią postępowania leczniczego. Samodzielność pielęgniarki i położnej w wykonywaniu świadczeń zdrowotnych ma charakter względny. Musi być ona określona ramami prawa w powiązaniu z rolą lekarza i mieścić się w granicach wiedzy wynikającej z przygotowania zawodowego.

Jeszcze do niedawna w polskich szpitalach istniał tradycyjny model pielęgniarstwa, na który składały się następujące cechy:

• Pielęgniarka wykonuje tylko zlecenia lekarskie (nawet świadczenia pielęgnacyjne typu, np. toaleta jamy ustnej, toaleta przeciwodleżynowa, zmiana pozycji chorego itp. muszą wynikać ze zleceń lekarskich).

• Pielęgniarka sprawuje cząstkową opiekę nad pacjentem. Wynika to z tak zwanego pielęgniarstwa zadaniowego, np. pielęgniarka opatrunkowa wykonuje opatrunki i posiada cząstkową wiedzę o pacjencie na temat procesu gojenia się rany i opatrunków, pielęgniarka odcinkowa posiada wiedzę na temat realizowanych zadań. Żadna z pielęgniarek nie posiada wiedzy kompleksowej na temat potrzeb pacjenta, jego stanu biopsychospołecznego. Działania poszczególnych pielęgniarek wynikają ze zleceń lekarskich lub z przypadku oraz organizacji pracy oddziału, a nie planu postępowania, żadna z pielęgniarek nie ocenia osiągniętych efektów pielęgnowania.

• Znikome dokumentowanie działań. Powszechną dokumentacją jest książka raportów, w której pielęgniarki opisują stan pacjentów tak zwanych „najcięższych” - wybranych przez siebie dwóch, trzech, czy pięciu, nie istnieją kryteria kwalifikujące pacjentów do wpisu do książki raportów. Innym dokumentem jest książka zabiegów, do której przepisuje się codziennie wszystkich pacjentów, wraz ze zleconymi zabiegami. Z tak znikomej dokumentacji trudno ocenić ciągłość opieki pielęgniarskiej, a tym bardziej jej efekty.

• Pielęgniarka jest anonimowa dla pacjentów. Powszechnie przyjęto stereotyp myślenia, że proces leczenia pacjenta prowadzony jest przez określonego lekarza „X”, natomiast opiekę pielęgniarską sprawują wszystkie pielęgniarki zatrudnione w oddziale i nie widzi się potrzeby, aby jedna pielęgniarka sprawowała nad pacjentem opiekę całościową.

• Pielęgniarka jest podporządkowana lekarzowi, który określa potrzeby i stan pacjenta, zaś pielęgniarka realizuje zlecenia lekarskie. W takim podejściu trudno mówić o partnerstwie podmiotów biorących udział w procesie leczenia.

• W obrębie zespołu terapeutycznego występują problemy kompetencyjne. Wynikają one z faktu, że przygotowanie zawodowe pielęgniarek rozmija się z ich możliwościami do realizacji w praktyce, inni członkowie zespołu terapeutycznego najchętniej widzieliby pielęgniarkę jako wykonawcę poleceń, a nie jako profesjonalistę uczestniczącego aktywnie w procesie terapeutycznym.

• Pielęgniarka oceniana jest na podstawie umiejętności technicznych, na przykład dobra pielęgniarka to ta, która „dobrze się wkłuwa”. Sprowadza się tym samym pielęgniarkę do roli instrumentalnej jako najważniejszej, zaś pozostałe role są mniej istotne lub niezauważalne.

• Poprawa jakości oparta jest na zleceniach kierownictwa, wszelkie propozycje zmian zawsze wychodziły od ordynatora, pielęgniarki oddziałowej, a najczęściej od dyrekcji. Same pielęgniarki nie uczestniczyły w projektowaniu zmian w procesie poprawy jakości lub reorganizacji pracy oddziału.

• Pielęgniarska kadra kierownicza zarówno szczebla najwyższego, jak i pośredniego w sposób znikomy włączona jest w proces zarządzania ogólnego, zarządzania personelem i zarządzania informacją w szpitalu.

• Obsada pielęgniarska nie jest oparta o realne potrzeby, liczba pielęgniarek sprawująca opiekę nad pacjentami na danym dyżurze nie wynika z oszacowanego zapotrzebowania na tę opiekę, tylko z historycznie określonej liczby etatów pielęgniarskich w danym oddziale.

„Zielonym światłem” dla rozwoju pielęgniarstwa okazał się wdrożony system akredytacji szpitali. W aktualnie pożądanym wzorcu pielęgniarstwa obszar opieki nad pacjentem charakteryzuje:

• Pielęgniarka sprawuje całościową, indywidualną opiekę nad pacjentem, charakteryzującą się tym, że pielęgniarka, której opiece powierzono pacjenta, na podstawie diagnozy pielęgniarskiej określa plan opieki, sposób jej realizacji oraz ocenia efekty pielęgnowania.

• Opieka nad pacjentem wynika z celów i planu opieki, który jest planem interdyscyplinarnym, tworzonym przez osoby uczestniczące w opiece, czyli pielęgniarka współtworzy plan opieki oraz określa potrzeby pacjenta.

• Pielęgniarka pod koniec każdego dyżuru dokonuje oceny stanu biopsychospołecznego pacjenta, a kierownictwo pielęgniarskie określiło kryteria do tej oceny.

• Informacje dotyczące procesu pielęgnowania są dokumentowane w indywidualnej dokumentacji pacjenta, a kierownictwo określiło zawartość tej dokumentacji i sposób jej kompletowania, dokumentacja z przebiegu pielęgnowania jest integralną częścią historii choroby.

• Zlecenia lekarskie są jednym z elementów pracy pielęgniarki, świadczenia pielęgnacyjne wynikają z planu opieki pielęgniarskiej, ponadto pielęgniarka może realizować świadczenia diagnostyczne, rehabilitacyjne, terapeutyczne i zapobiegawcze określone prawnie bez zlecenia lekarskiego (wynikają one również z planu opieki lub realizowane są doraźnie według dokonanej oceny stanu pacjenta).

• Pielęgniarka posiada całkowitą wiedzę o pacjencie, jest członkiem zespołu terapeutycznego.

• Określona jest indywidualna odpowiedzialność za pacjenta, stąd też pacjent wie, kto sprawuje nad nim opiekę.

• Pielęgniarka aktywnie włącza pacjenta w proces pielęgnowania, informuje pacjenta o realizowanych świadczeniach, o prawach pacjenta oraz o stanie zdrowia, niezbędnych do realizacji celów pielęgnowania.

• Pielęgniarka przygotowuje pacjenta i jego rodzinę do samoopieki, przekazuje wiedzę niezbędną do zrozumienia zasad postępowania w trakcie hospitalizacji i po wypisie do domu.

• Pielęgniarki opracowują i wdrażają standardy opieki oraz uczestniczą w opracowywaniu i wdrażaniu standardów, algorytmów postępowania interdyscyplinarnego.

Zgodnie z powyższym można stwierdzić, że pozycja pielęgniarki i położnej uległa znacznym zmianom. W granicach określonych przez regulacje prawne zawody te usamodzielniły się. Z przytoczonego porównania tradycyjnego modelu pielęgniarstwa, odchodzącego w przeszłość, z aktualnie pożądanym wzorcem można wywnioskować, że kierunek owych zmian jest prawidłowy. Wzmacnia się pozycja i znaczenie zawodu pielęgniarki i położnej. Z tych zmian wynikają również korzyści dla pacjentów.

4.2 Kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Aby pielęgniarka lub położna mogła wykonywać świadczenia zdrowotne musi posiadać prawo wykonywania zawodu stwierdzone przez okręgową radę pielęgniarek i położnych (art. 11 ust. 1 ust. o zaw. p i p.). Osoby zamierzające ubiegać się o prawo do wykonywania zawodu muszą spełnić określone warunki. Warunki te zostały enumeratywnie wymienione w art. 11 ust. 2 ustawy. Prawo wykonywania zawodu pielęgniarki lub położnej uzyskuje osoba, która:

1. posiada obywatelstwo polskie,

2. posiada dyplom ukończenia polskiej szkoły pielęgniarskiej lub odpowiednio polskiej szkoły położnych bądź uzyskany w innym państwie dyplom uznany w Rzeczpospolitej Polskiej za równorzędny,

3. odbyła wymagany staż podyplomowy,

4. posiada pełną zdolność do czynności prawnych,

5. posiada stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu (kwestie uzyskiwania prawa wykonywania zawodu przez osobę będącą obywatelem Unii Europejskiej normuje art. 11 ust. 4, zaś przez cudzoziemców art. 13).

Na gruncie nowej ustawy nabycie uprawnień do wykonywania zawodu może nastąpić na czas nieokreślony i czas określony tzw. ograniczone prawo wykonywania zawodu. Ograniczone prawo wykonywania zawodu uzyskuje na czas odbywania stażu podyplomowego osoba, która spełnia warunki określone w ustawie z wyjątkiem warunku odnoszącego się do odbycia stażu (art. 11 ust. 3 ust. o zaw. p i p.).

Osoba spełniająca wymagane warunki jest obowiązana uzyskać od właściwego organu samorządu pielęgniarek i położnych stwierdzenie prawa wykonywania zawodu albo ograniczonego prawa wykonywania zawodu. Postępowanie w tej sprawie prowadzi okręgowa rada pielęgniarek i położnych, właściwa ze względu na miejsce przyszłego wykonywania zawodu (art. 12 ust. 1 ust. o zaw. p i p.). Potwierdzeniem nabycia przez osobę zainteresowaną uprawnień do wykonywania zawodu jest wydanie przez okręgową radę pielęgniarek i położnych zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu albo ograniczonym prawie wykonywania zawodu (art. 12 ust. 2 ust. o zaw. p i p.).

Kwalifikacje pielęgniarki i położnej można uzyskać w szkołach pomaturalnych (tytuł zawodowy pielęgniarki lub położnej), po ukończeniu wyższych studiów zawodowych (tytuł zawodowy licencjata) lub studiów magisterskich (tytuł zawodowy magistra). Ze względu na konieczność dostosowania wykształcenia pielęgniarki i położnej do wymogów obowiązujących w Unii Europejskiej, od roku szkolnego 2003/2004 nie będzie się przeprowadzać rekrutacji do szkół pomaturalnych pielęgniarskich i położnych (art. 2 ustawy z dnia 3 lutego 2001 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej).

Nowym rozwiązaniem prawnym w porównaniu z dotychczas obowiązującymi aktami prawnymi dotyczącymi wykonywania zawodu pielęgniarki czy położnej jest wprowadzenie obligatoryjnego 12-miesięcznego stażu podyplomowego dla absolwentów szkół pielęgniarskich i położnych. Zagadnienie to reguluje art. 9 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Minister właściwy do spraw zdrowia został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia szczegółowych warunków odbycia stażu. Celem stażu podyplomowego jest dążenie do zapewnienia absolwentom szkół pielęgniarskich i położnych optymalnych warunków do ugruntowania i doskonalenia umiejętności praktycznych, a także zabezpieczenia absolwentów tych szkół przed bezrobociem.

Wśród okoliczności przemawiających za wprowadzeniem obligatoryjnego stażu na czoło wysuwa się argument o potrzebie dostosowania przygotowania zawodowego pielęgniarek do standardów europejskich. Polska bowiem ratyfikowała europejskie porozumienie w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek, mające na celu uznawanie wzajemne kwalifikacji pielęgniarskich w państwach członkowskich Układu Europejskiego.

Odbycie stażu jest niezbędnym warunkiem do należytego wykonywania zawodu. Pozwoli na weryfikacje wiedzy nabytej w trakcie kształcenia przed dopuszczeniem do samodzielnego wykonywania zawodu.

Pielęgniarka lub położna zgodnie z art. 18 ustawy regulującej wykonywanie tych zawodów udziela świadczeń zdrowotnych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Każda pielęgniarka jest zobowiązana do pracy na wysokim poziomie. Ze względu na dobro pacjenta i rozwój kwalifikacji zawodowych pielęgniarki, opieka nad pacjentem stanowi odzwierciedlenie i obejmuje nowe techniki i wiedzę w zakresie opieki zdrowotnej w miarę, jak następuje ich rozwój, zwłaszcza wtedy, gdy dotyczą one dziedziny, w której pielęgniarka pracuje.

Pielęgniarka musi uświadomić sobie potrzebę ciągłej nauki zawodu i sama winna być odpowiedzialna za aktualizację wiedzy i umiejętności. Odpowiedzialność za wysoką jakość opieki pielęgniarskiej spoczywa na wszystkich pielęgniarkach. Wymaga się, by pielęgniarki posiadały wiedzę odpowiednią do aktualnego zakresu opieki pielęgniarskiej, zmieniających się problemów i obszarów specjalnej troski, pojęć i zasad etycznych. Pielęgniarka i położna ma obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz posiada prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego (art. 10b ust. o zaw. p i p.). Ten ustawowy obowiązek ma na celu zapewnienie, aby pielęgniarka i położna posiadająca wymagane kwalifikacje udzielała świadczeń zdrowotnych o odpowiedniej jakości. Zagadnienie kształcenia podyplomowego jest uregulowane zarówno w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej (rozdział 2a, art. 10b-10x ust. o zaw. p i p.)oraz w rozporządzeniach wykonawczych.

Podjęcie wykonywania zawodu pielęgniarki lub położnej po upływie 5 lat od ukończeni stażu podyplomowego lub po przerwie w wykonywaniu zawodu dłuższej niż 5 lat wymaga odbycia przeszkolenia, którego program i sposób określa okręgowa rada (art. 15 ust. o zaw. p i p.).

Jeżeli istnieje uzasadnione podejrzenie całkowitej albo częściowej niezdolności pielęgniarki, położnej do wykonywania zawodu, spowodowanej jej stanem zdrowia, okręgowa rada pielęgniarek i położnych powołuje komisję lekarską złożoną ze specjalistów odpowiednich dziedzin medycyny, która wydaje orzeczenie w przedmiocie niezdolności pielęgniarki, położnej do wykonywania zawodu. Postępowanie w tego typu sprawach jest poufne. Okręgowa rada pielęgniarek i położnych, na podstawie orzeczenia komisji, podejmuje uchwałę o zawieszeniu prawa wykonywania zawodu na okres trwania niezdolności albo o ograniczeniu wykonywania określonych czynności zawodowych na okres trwania niezdolności. Pielęgniarka, położna, której sprawa dotyczy jest obowiązana do stawienia się przed komisją, ale jest też uprawniona do uczestnictwa, z prawem zabrania głosu, w posiedzeniach okręgowej rady pielęgniarek i położnych w czasie rozpatrywania jej sprawy. Jeżeli pielęgniarka, położna odmawia poddania się badaniu przez komisję lub gdy okręgowa rada pielęgniarek i położnych na podstawie wyników postępowania wyjaśniającego uzna, że dalsze wykonywanie zawodu lub ściśle określonych czynności zawodowych ze względu na jej stan zdrowia nie jest możliwe, podejmuje uchwałę o zawieszeniu prawa wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej albo o ograniczeniu wykonywania określonych czynności zawodowych. Osobie, której taka uchwała dotyczy przysługuje prawo do wniesienia odwołania do Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych w terminie 14 dni od otrzymania zawiadomienia o podjęciu uchwały okręgowej rady. Pielęgniarka, położna, w stosunku do której podjęto uchwałę o zawieszeniu prawa wykonywania zawodu albo ograniczeniu wykonywania określonych czynności zawodowych może wystąpić do okręgowej rady o uchylenie uchwały, jeśli ustaną przyczyny zawieszenia lub ograniczenia, nie wcześniej jednak niż po upływie 6 miesięcy od podjęcia tej uchwały (art. 16 ust. o zaw. p i p.).

Prawo wykonywania zawodu albo ograniczone prawo wykonywania zawodu pielęgniarki, położnej wygasa w razie:

1. utraty obywatelstwa polskiego,

2. utraty prawa stałego pobytu,

3. utraty pełnej zdolności do czynności prawnych,

4. upływu czasu, na jaki zostało przyznane (art. 17 ust. 1 ust. o zaw. p i p.).

Trzeba jednak zauważyć, że wygaśnięcie prawa wykonywania zawodu następuje z mocy prawa w przypadku zgonu pielęgniarki i położnej. Wśród przyczyn powodujących wygaśnięcie prawa wykonywania zawodu nie wymieniono zrzeczenia się tego prawa, a - jak się wydaje - powinno ono znaleźć się w tym katalogu.

4.3 Prawne formy wykonywania zawodu przez pielęgniarki i położne.

Wykonywanie zawodu pielęgniarki lub położnej polega w istocie na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Osoby te mogą wykonywać zawód w różnych formach organizacyjno - prawnych. Pielęgniarka, położna wykonuje zawód:

• na podstawie umowy o pracę (art. 24 ust. o zaw. p i p.), przy czym w odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej występuje instytucja minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych,

• na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej z podmiotem innym niż zakład opieki zdrowotnej (art. 25 ust. 6, art. 25a ust. 7 ust. o zaw. p i p. - z takim samym skutkiem , że wykonywanie zawodu na podstawie umów o pracę zawartych z takim podmiotem oraz umów cywilnoprawnych zawartych przez daną pielęgniarkę czy położną uważa się zasadniczo za równoznaczne z praktyką indywidualną albo indywidualną praktyką specjalistyczną),

• w zakresie opieki pielęgnacyjnej w zakładzie opieki zdrowotnej, na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej z pacjentem, członkiem jego rodziny lub opiekunem prawnym (art. 27a ust. 2 ust. o zaw. p i p.),

• w formie indywidualnej praktyki pielęgniarki (położnej) - na podstawie zezwolenia właściwej okręgowej rady pielęgniarek i położnych i po wpisie do rejestru tych praktyk uzyskiwanego w przypadku spełnienia wymogów określonych w ustawie, w tym wykonywania zawodu przez okres co najmniej dwóch lat (art. 25 ust. 2 i 4 ust. o zaw. p i p.),

• w formie indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki (położnej) - również po uzyskaniu zezwolenia i wpisu do rejestru tych praktyk, pod warunkiem posiadania specjalizacji w dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia (art. 25 ust. 3 i 4 ust. o zaw. p i p.); tytuł specjalisty uzyskuje się po odbyciu przeszkolenia i złożeniu egzaminu państwowego w sposób określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych,

• w formie grupowej praktyki pielęgniarek (położnych), co do której występuje unormowanie odpowiadające grupowej praktyce lekarzy (art. 25a i art. 27a ust. 1 ust. o zaw. p i p.), także po uzyskaniu zezwolenia i wpisu do rejestru takich praktyk.

Przeważająca część pielęgniarek i położnych wykonuje swój zawód w ramach zatrudnienia na podstawie umów o pracę w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej. Drugim miejscem zatrudnienia tej grupy zawodowej są niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej prowadzone przez lekarzy, a w dalszej kolejności prywatne gabinety lekarskie. Świadczenia zdrowotne najpełniej mogą być realizowane przez pielęgniarkę czy położną w warunkach zakładu opieki zdrowotnej, w którym opieka medyczna nad pacjentem sprawowana jest w sposób kompleksowy. Dotyczy to zarówno zakładów lecznictwa zamkniętego (szpitale, kliniki), jak i zakładów działalności podstawowej i specjalistycznej (przychodni rejonowych, specjalistycznych itp.). Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki i położne w ramach zakładu opieki zdrowotnej sprzyja, chociażby poprzez powiązania organizacyjne i służbowe, stałej i realizowanej na bieżąco współpracy z lekarzami, umożliwia szerszy dostęp do aparatury i sprzętu medycznego niezbędnego do wykonywania określonych czynności medycznych, badań i zabiegów.

Podstawowym sposobem zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej jest zawieranie umów o pracę na podstawie przepisów prawa pracy. Zainteresowane tą formą są obie strony, tj. zarówno zakłady opieki zdrowotnej, jak i pielęgniarki i położne. W interesie zakładu opieki zdrowotnej jest nawiązanie z pielęgniarką lub położną stosunku pracy, albowiem ten rodzaj zatrudnienia umożliwia podporządkowanie pielęgniarki i położnej poleceniom pracodawcy, a ponadto niektóre powierzane pielęgniarkom i położnym czynności i zadania nie mogą być wykonywane przez nie samodzielnie, stąd też umowa o pracę wydaje się być najwłaściwsza. Dla pielęgniarek i położnych zatrudnienie oparte na przepisach prawa pracy jest korzystne, chociażby z uwagi na ochronny charakter tych przepisów.

Pielęgniarki i położne mogą wykonywać zawód w formie indywidualnej, indywidualnej specjalistycznej i grupowej praktyki pielęgniarek i położnych. Unormowania dotyczące tych praktyk są podobne do tych, które odnoszą się do lekarzy. Pielęgniarki prowadzące praktyki indywidualne, indywidualne specjalistyczne i grupowe również nie są przedsiębiorcami w rozumieniu przepisów prawa o działalności gospodarczej. Wymagania, jakie muszą spełnić pod względem technicznym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia, w których ma odbywać się praktyka, określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2000 r. Nadzór nad praktykami pielęgniarek i położnych sprawuje okręgowa rada pielęgniarek i położnych (art. 30 ust. o zaw. p i p.).

Pielęgniarki i położne wykonujące zawód w ramach praktyk indywidualnych lub grupowych są „świadczeniodawcami” w rozumieniu art. 5 pkt 25 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a więc mogą ubiegać się o kontrakty na świadczenia zdrowotne zlecane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych jest jednym z ważniejszych elementów systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, także w podstawowej opiece zdrowotnej, na którą system ochrony zdrowia kładzie szczególny akcent.

Kontrakt jest umową cywilnoprawną regulującą zachowania stron dokonujących transakcji, którymi są: płatnik udzielający zamówienia (Narodowy Fundusz Zdrowia) oraz świadczeniodawca (osoba wykonująca zawód medyczny lub instytucja udzielająca świadczeń zdrowotnych). Umowa ta określa też warunki i zasady dostarczania, a także finansowania określonych w niej usług.

Pielęgniarka, podobnie jak i lekarz rodzinny, pracując w warunkach kontraktu jest osobą udzielającą świadczeń zdrowotnych za publiczne pieniądze przekazywane przez dysponenta środków - Narodowy Fundusz Zdrowia.

Pielęgniarki i położne podstawowej opieki zdrowotnej realizują kompleksową opiekę pielęgniarską w szczególności:

• rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych podopiecznego,

• rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych,

• planowanie i realizowanie opieki pielęgnacyjnej,

• ocenianie skuteczności zastosowanych procedur pielęgnacyjnych,

• realizacja zleceń lekarskich,

• udzielanie w określonym odrębnymi i szczegółowymi przepisami zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych samodzielnie,

• edukację zdrowotną, promocję zdrowia i profilaktykę chorób.

Obowiązujące aktualnie regulacje prawne pozwalają na wdrożenie różnorodnych form i warunków zawierania umów kontraktowych. Świadczenia pielęgniarskie i położnicze w strukturach podstawowej opieki zdrowotnej mogą być realizowane w ramach następujących praktyk:

• Praktyka samodzielna - pielęgniarka, położna zawiera z dysponentem środków indywidualną umowę cywilnoprawną na realizację świadczeń pielęgniarskich. W tym przypadku świadczenia realizowane są w oparciu o indywidualną praktykę pielęgniarską i położniczą oraz prowadzoną działalność gospodarczą. Należy przy tym podkreślić, że pielęgniarka, położna sama planuje i organizuje własną pracę, zarządza nią, dba o zaopatrzenie i wyposażenie swojej praktyki.

• Praktyka grupowa - pielęgniarki, położne tworzą niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, którego organem założycielem może być spółka cywilnoprawna oraz inne podmioty określone w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Kwestie dotyczące funkcjonowania zakładu określają: statut, regulamin udzielanych w nim świadczeń ustalony przez kierownika zakładu. Zespoły pielęgniarskie mogą współpracować z określonymi praktykami lekarza rodzinnego, przez co świadczenia pielęgniarskie będą realizowane dla tej samej populacji. Forma niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej jest korzystna w przypadku obejmowania świadczeniami większej populacji, a także z uwagi na organizację pracy np.: w dni wolne od pracy, czy miesiące urlopowe. Aktualnie w kraju obserwuje się duże zainteresowanie środowiska pielęgniarskiego tą formą kontraktów, czego efektem jest coraz większa liczba rejestrowanych niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonych przez pielęgniarki i położne.

• Zespół praktyk indywidualnych - ta forma organizacyjna utworzona jest na mocy wzajemnego porozumienia pomiędzy podmiotami prowadzącymi indywidualną praktykę. Pielęgniarki, położne samodzielnie organizujące i świadczące usługi wspólnie wykorzystują określony lokal oraz niezbędny sprzęt, ponosząc związane z tym koszty.

• Zatrudnianie pielęgniarek w praktyce lekarza rodzinnego na stanowisku pielęgniarki praktyki, która ściśle współpracuje z lekarzami rodzinnymi oraz innymi pracownikami praktyki. Pielęgniarka lub położna praktyki zatrudnione są najczęściej na podstawie umowy o pracę bądź tzw. podkontrakt z lekarzem rodzinnym, a niekiedy na podstawie umowy-zlecenia. W tym przypadku świadczenia pielęgniarskie realizowane są na bazie praktyki lekarza rodzinnego, a w realizacji swoich zadań pielęgniarka, położna współpracują i korzystają z pomocy personelu pomocniczego zatrudnionego w praktyce lekarza rodzinnego, w tym głównie realizują zadania w zakresie: rejestracji pacjentów, prowadzenia dokumentacji medycznej, wykonywania badań diagnostycznych oraz innych działań niezbędnych do efektywnego funkcjonowania całego zespołu.

Można wskazać następujące korzyści systemowe kontraktowania świadczeń zdrowotnych:

• poprawa jakości i dostępności do świadczeń zdrowotnych,

• wzrost satysfakcji odbiorcy usług - pacjenta i usługodawcy (pielęgniarki, położnej) oraz dysponenta środków,

• wzrost dochodów pracowników zatrudnionych w ramach kontraktu,

• uruchomienie wewnętrznego rynku usług, a co za tym idzie również konkurencyjności,

• zrównanie w prawach różnych sektorów poprzez włączenie sektora niepublicznego i wykorzystanie jego zasobów w publicznym systemie ochrony zdrowia,

• wzrost dostępności usług pielęgniarskich i położniczych,

• standardowe wyposażenie praktyk, a w konsekwencji poprawa warunków pracy,

• obniżenie kosztów usług jednostkowych i całkowitych,

• rozwój nowych i tańszych form opieki pielęgniarskiej i położniczej,

• zagwarantowanie ciągłości opieki nad pacjentem wypisanym ze szpitala,

• wzrost zakresu realizowanych zadań przez pielęgniarkę, szczególnie dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia,

• realne powiązanie wydatków na usługi pielęgniarskie, położnicze z efektami, zwłaszcza w zakresie poprawy jakości i zakresu usług.

4.4 Zasady wykonywania świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki i położne.

Usługi pielęgniarskie stanowią jeden z najszerszych obszarów świadczeń zdrowotnych, realizowanych w bezpośrednim kontakcie z pacjentem. Opieka pielęgniarska posiada więc ogromny wpływ na poziom jakości usług zdrowotnych i nie sposób o tym zapominać. Profesjonalne pielęgnowanie to samodzielna działalność pielęgniarki i położnej oparta na podstawach teoretycznych i ogólnych zasadach postępowania określonych i sformułowanych w oparciu o badania naukowe. Pielęgnowanie to metoda polegająca na rozpoznawaniu i określaniu problemów zdrowotnych pacjenta w zakresie utrzymania, umacniania i przywracania zdrowia, poszukiwaniu i programowaniu rozwiązań za pomocą interwencji pielęgniarskich oraz ocenianie ich skuteczności.

Pielęgniarka i położna wykonuje świadczenia zdrowotne zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, dostępnymi jej metodami i środkami, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz ze szczególną starannością (art. 18 ust. o zaw. p i p.). Osoby te muszą podążać za nowymi osiągnięciami medycyny, rozwijać swoją wiedzę teoretyczną i umiejętności praktyczne. Ma to na celu zagwarantowanie, aby udzielane przez nie świadczenia zdrowotne odpowiadały określonym standardom i wymaganemu poziomowi jakości. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych pielęgniarki i położne są związane zasadami określonymi w ustawie regulującej wykonywanie tych zawodów, jak i normami etycznymi zawartymi w Kodeksie Etyki Zawodowej Polskiej Pielęgniarki i Położnej. Pielęgniarka i położna powinna wykonywać świadczenia zdrowotne należycie, dokładnie i sumiennie. Ma ona obowiązek udzielenia pomocy w każdym przypadku niebezpieczeństwa utraty życia czy poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta. Może ona jednak podejmować działania odpowiadające posiadanym przez nią kwalifikacjom zawodowym (art. 19 ust. o zaw. p i p.). Pielęgniarka i położna mają obowiązek poinformować pacjenta o jego prawach oraz udzielić mu (lub jego ustawowemu przedstawicielowi) informacji o stanie zdrowia pacjenta w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej (art. 20 ust. 1 i 2 ust. o zaw. p i p.). Na szczególną uwagę zasługuje tu fakt powierzenia pielęgniarce/położnej obowiązku informowania pacjenta o jego prawach, przy czym najczęstszą interpretacją jest tu interpretacja rozszerzająca, w myśl której obowiązkiem pielęgniarki jest informowanie pacjenta o wszelkich jego prawach, a nie tylko o tych, które aktualnie mogą mieć zastosowanie (aczkolwiek jest to dyskusyjne, gdyż ma to być informacja w zakresie pielęgnowania).

Pielęgniarka i położna ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu (art. 21, ust. 1 ust. o zaw. p i p.). Ustawa przewiduje jednak sytuacje, kiedy pielęgniarka i położna są zwolnione z tego obowiązku.

Pielęgniarka i położna ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej, w której umieszcza m. in. dane o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych (art. 20 ust. o zaw. p i p.).

Pielęgniarka i położna zobowiązana jest do wykonywania zleceń lekarskich odnotowanych w dokumentacji medycznej (art. 22, ust. 1 ust. o zaw. p i p.). W związku z tym ma prawo uzyskania od lekarza informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych (art. 22, ust. 3 ust. o zaw. p i p.). W przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna ma prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę wykonania zlecenia, a w wyjątkowych ma prawo odmówić wykonania zlecenia lekarskiego, podając niezwłocznie przyczynę odmowy na piśmie (art. 22, ust. 4-5 ust. o zaw. p i p.).

Prawo pielęgniarki do odmowy wykonania zlecenia lekarskiego budziło szczególną krytykę ze strony Naczelnej Rady Lekarskiej. Obawiano się, że jest to ingerencja w autonomiczne decyzje lekarza i może spowodować zagrożenie dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów. Negatywną opinię wyraziło także Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, według którego spowoduje to możliwość kwestionowania kwalifikacji i wiedzy zawodowej lekarza. Praktyka nie potwierdza jednak tych obaw. Pielęgniarka, podobnie jak lekarz, musi się kierować dobrem pacjenta, i gdyby takiego przepisu nie było, powinna również odmówić wykonania zlecenia lekarskiego, które może ocenić jako błędne i godzące w dobro pacjenta. Wykonanie zlecenia, o którym wie, że może spowodować szkodę pacjentowi (np. podanie niewłaściwego leku), nie zwolni jej od odpowiedzialności prawnej. Ponadto wykształcona, doświadczona pielęgniarka może w danym przypadku mieć rację, a nie młody, podejmujący dopiero praktykę lekarz.

Jeżeli pielęgniarka lub położna ma uczestniczyć w eksperymencie medycznym (badawczym lub klinicznym), to ma prawo uzyskania pełnej informacji o jego celowości, planowanym przebiegu i dających się przewidzieć skutkach. W razie uzasadnionych wątpliwości może odmówić swojego udziału, podając przyczynę odmowy na piśmie (art. 22, ust. 6 - 7 ust. o zaw. p i p.).

Art. 23 ustawy zawiera „klauzulę sumienia”. Pielęgniarka i położna może powstrzymywać się, po uprzednim powiadomieniu na piśmie przełożonego, od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jej sumieniem, chyba, że stwarza to niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta. Wydaje się, że najczęściej chodzić tu będzie o pomoc w przerwaniu ciąży w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, dokonaniu transfuzji krwi świadkowi Jehowy, zabiegach z dziedziny sztucznej prokreacji i inżynierii genetycznej.

Współczesne pielęgniarstwo przeżywa okres dynamicznego rozwoju. W dążeniu do zapewnienia najlepszej opieki nad zdrowiem i życiem człowieka oraz utrzymania się na rynku usług pielęgniarskich, wzbogaca się wiedza pielęgniarska, ulega zmianie praktyka zawodowa i rola pielęgniarki. Na czoło wysuwa się standaryzacja postępowania względem pacjenta, w tym głównie powstawanie specjalistycznych standardów postępowania pielęgniarskiego.

Pielęgniarka to samodzielny praktyk profesjonalista przygotowany do efektywnego pielęgnowania i kierowania opieką pielęgniarską, jest najbardziej kompetentną do podejmowania decyzji dotyczących pielęgnowania chorych. Świadcząc swe usługi opiera się na wiedzy, teoriach naukowych i ogólnych zasadach współpracy i współdziałania z każdym odbiorcą swych usług.

Rozdział V: Nadzór i kontrola nad realizacją świadczeń zdrowotnych oraz odpowiedzialność za ich wykonywanie

5.1 Nadzór i kontrola udzielania świadczeń zdrowotnych przez zakłady opieki zdrowotnej.

Zagadnieniom kontroli i nadzoru nad zakładami opieki zdrowotnej został poświęcony odrębny dział ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (dział III pt. „Przepisy o kontroli zakładów” tj. art. 65-68).

Ze względu na treść omawianej problematyki należy wyjaśnić znaczenie pojęć „kontrola” i „nadzór”.

J. Starościak definiuje kontrolę jako „obserwowanie, ustalanie czy wykrywanie stanu faktycznego - porównywanie rzeczywistości z zamierzeniami, występowanie przeciwko zjawiskom niekorzystnym i sygnalizowanie jednostkom kompetentnym o dokonanych spostrzeżeniach - bez decydowania jednak o zmianie kierunku działania jednostki skontrolowanej”.

Powszechnie przyjmowana jest definicja sformułowana przez W. Dawidowicza, według którego kontrola jest działaniem polegającym na:

1. badaniu istniejącego stanu rzeczy,

2. zestawianiu tego, co istnieje w rzeczywistości, z tym co powinno być, tzn. co przewidują odpowiednie wzorce czy normy postępowania i sformułowaniu na tej podstawie odpowiedniej oceny,

3. w przypadku istnienia rozbieżności między stanem istniejącym, a stanem pożądanym na ustaleniu przyczyn tych rozbieżności,

4. sformułowaniu zaleceń mających na celu wskazanie sposobu usunięcia niepożądanych zjawisk i pozwalających na zapobieżenie w przyszłości powstawaniu określonych rozbieżności.

Celem każdej kontroli jest nie tylko doskonalenie działalności poszczególnych segmentów systemu administracji publicznej poprzez wyeliminowanie stwierdzonych nieprawidłowości i zapobieganie powstawaniu w przyszłości zjawisk niekorzystnych, a więc poprzez przybliżenie działania kontrolowanych podmiotów do określonego wzorca, ale również - doskonalenie samego wzorca.

Kontrola obejmuje ciąg działań podmiotu kontrolującego, a nie tylko ostatni etap tych działań.

Natomiast termin „nadzór” oznacza prawo wydania dyrektywy o zmianie kierunku działania. Jest to właściwość (prawo i obowiązek) organu nadzorującego do wywierania wpływu na działalność podmiotu nadzorowanego. W tym ujęciu nadzór to zespół kompetencji.

Nadzór wyróżnia się władczym charakterem form jego realizacji, choć władczość ta ma bardzo różny zakres. Kontrola nie powinna natomiast dysponować środkami o charakterze władczym. Nie można zatem utożsamiać kontroli i nadzoru, bowiem są to dwie różne kategorie pojęciowe.

Uprawnienia w zakresie kontroli nad wykonywaniem świadczeń zdrowotnych przez zakłady opieki zdrowotnej zostały podzielone pomiędzy ministra właściwego do spraw zdrowia i wojewodę. Ministrowi te kompetencje przysługują w stosunku do zakładów i podmiotów, które te zakłady opieki zdrowotnej utworzyły, a wojewodzie w odniesieniu do zakładów funkcjonujących na obszarze województwa.

Organom tym służy prawo do:

1. przeprowadzania czynności kontrolnych, a w szczególności:

1. wizytacji pomieszczeń zakładu,

2. obserwowania czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, z zachowaniem prawa pacjenta do poszanowania jego godności i intymności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych (te czynności kontrolne mogą realizować wyłącznie osoby posiadające uprawnienia do wykonywania zawodu medycznego - art. 65 ust. 2 u. zoz.)

3. sprawdzania przestrzegania wymagań dotyczących dopuszczenia do stosowania i sposobu użytkowania, przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aparatury i sprzętu medycznego oraz ambulansów sanitarnych,

4. żądania informacji i dokumentacji, w tym również dokumentacji medycznej, z zachowaniem tajemnicy zawodowej i ochrony danych osobowych,

2. wydawania zaleceń pokontrolnych mających na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości,

3. wydawania w miarę potrzeby decyzji administracyjnych nakazujących usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości (art. 65 ust. 1 u. zoz.).

W pkt 1 art. 65 ust. 1 ustawodawca wyraźnie postanowił o przeprowadzeniu czynności kontrolnych. Odpowiadają temu dalsze sformułowania użyte w tym punkcie przez ustawodawcę: „wizytacja”, „obserwowanie”, „sprawdzanie”, „żądanie informacji i dokumentów”. Desygnatami wszystkich tych pojęć są czynności polegające na gromadzeniu wiadomości o działaniu innego podmiotu, ale nie ingerencja w działania innego podmiotu. Kompetencje przedstawione przez ustawodawcę w punkcie 1 art. 65 ust. 1 u. zoz. można zatem zaklasyfikować niewątpliwie jako środki kontroli. Znajduje to potwierdzenie w treści przepisu art. 65 ust. 1 pkt 2 u. zoz., gdzie ustawodawca umocował ministra właściwego do spraw zdrowia oraz wojewodę do wydawania zaleceń pokontrolnych, a więc w kompetencję typową dla organów sprawujących kontrolę. Jednak w punkcie 3 tego samego przepisu ustawodawca postanowił, iż minister właściwy do spraw zdrowia oraz wojewoda mają prawo wydawania, w miarę potrzeby, decyzji administracyjnych nakazujących usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości. Środek ten nie może być zaliczony do typowych środków oddziaływania organu kontrolnego na podmiot kontrolowany. Środek ten bowiem umożliwia władczą ingerencję w działalność innego podmiotu, jest to już zatem środek nadzoru, a nie kontroli.

Minister właściwy do spraw zdrowia lub wojewoda mogą zlecić przeprowadzenie jednorazowej kontroli zakładu opieki zdrowotnej pod względem medycznym lub kontrolowanie go w sposób ciągły konsultantom, organom samorządów zawodów medycznych, medycznym towarzyszom naukowym, zakładom opieki zdrowotnej, państwowym uczelniom medycznym i państwowej uczelni prowadzącej działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych, medycznym jednostkom badawczo-rozwojowym, innym jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym przez ministra właściwego do spraw zdrowia oraz specjalistom z poszczególnych dziedzin medycyny - za ich zgodą (art. 66 ust. 1 u. zoz.) Osoba przeprowadzająca kontrolę przedstawia poczynione spostrzeżenia kierownikowi zakładu, a opinie i wnioski - organowi zlecającemu kontrolę (art. 66 ust. 3 u. zoz.)

Kwestie dotyczące sposobu zlecania kontroli, jej organizacji, zasad finansowania zostały określone w drodze rozporządzenia.

Do powoływania konsultantów krajowych został upoważniony minister właściwy do spraw zdrowia. Może ich powoływać spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny, farmacji oraz innych dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Wykonują oni zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, podmiotów tworzących zakłady opieki zdrowotnej oraz dla oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia. Konsultanci krajowi mogą również sprawować nadzór nad stroną merytoryczną doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów, szkolenia podyplomowego farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne (art. 66a ust. 1 u. zoz.). Również wojewoda w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia ma możliwość powołania konsultanta wojewódzkiego do wykonywania zadań wymienionych powyżej na obszarze danego województwa (art. 66a ust. 3 u. zoz.). Szczegółowe regulacje w tej dziedzinie są zawarte w przepisach wykonawczych.

Nadzór nad zakładem opieki zdrowotnej sprawuje również podmiot, który go utworzył (art. 67 ust. 1 u. zoz.). W ramach nadzoru podmiot ten dokonuje kontroli i oceny działalności zakładu i pracy kierownika zakładu (art. 67 ust. 2 u. zoz.). Kontrola i ocena przeprowadzana przez podmiot założycielski obejmuje w szczególności:

1. realizację zadań statutowych, dostępność i poziom udzielanych świadczeń,

2. prawidłowość gospodarowania mieniem,

3. gospodarkę finansową (art. 67 ust. 3 u. zoz.).

Podmiot sprawujący nadzór w razie stwierdzenia, że decyzja kierownika zakładu opieki zdrowotnej jest sprzeczna z prawem, wstrzymuje jej wykonanie oraz zobowiązuje kierownika do jej zmiany lub cofnięcia (art. 67 ust. 4 u. zoz.).

Podmiot sprawujący nadzór może nałożyć na zakład opieki zdrowotnej obowiązek wykonania dodatkowego zadania, jeżeli jest to niezbędne ze względu na potrzeby systemu opieki zdrowotnej, w przypadku klęski żywiołowej lub w celu wykonania zobowiązań międzynarodowych (art. 67a ust. 1 u. zoz.). Podmiot sprawujący nadzór w takiej sytuacji zapewnia zakładowi opieki zdrowotnej środki konieczne do wykonania owego dodatkowego zadania, chyba że wykonanie tego zadania następuje odpłatnie na podstawie umowy (art. 67a ust. 2 u. zoz.). Jeżeli zakład opieki zdrowotnej przy wykonywaniu danego zadania poniesie szkodę, obowiązek jej naprawienia ciąży na podmiocie sprawującym nadzór (art. 67a ust. 3 u. zoz.).

Na mocy upoważnienia ustawowego Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej i nad jednostkami transportu sanitarnego. Rozporządzenie określa szczegółowe zasady sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, kolumnami transportu sanitarnego oraz Centralnym Zespołem Lotnictwa Sanitarnego, zwanymi dalej „jednostkami organizacyjnymi”, przez podmiot, który utworzył jednostkę organizacyjną, zwany dalej „podmiotem sprawującym nadzór”. Nadzór ten obejmuje kontrolę i ocenę działalności jednostki organizacyjnej oraz pracę jej kierownika szczególnie w zakresie: realizacji zadań statutowych, dostępności i poziomu udzielanych świadczeń, prawidłowości gospodarowania mieniem i gospodarki finansowej. Organ wydający rozporządzenie deklaruje zatem, iż pod pojęciem kompetencji nadzorczych rozumie kompetencje do kontroli i oceny. Zgodnie z § 2, nadzór nad realizacją zadań statutowych, dostępnością i poziomem udzielanych świadczeń dokonywany jest poprzez kontrolę i ocenę w szczególności: zgodności zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych lub usług z zakresem i rodzajem świadczeń, lub usług przewidzianych w statucie, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz techniczny, a także w specjalistyczne środki transportu sanitarnego, wykorzystywane do udzielania świadczeń zdrowotnych lub usług, odpowiednio do zakresu i rodzaju świadczeń przewidzianych w statucie oraz spełnienia przez nie wymagań określonych odrębnymi przepisami. Zgodnie z § 7 ust. 1 podmiot sprawujący nadzór przeprowadza kontrole okresowe i sprawdzające. Podmiot sprawujący nadzór przedstawia kierownikowi jednostki organizacyjnej protokół kontroli zawierający zalecenia pokontrolne wraz z określeniem terminu przedstawienia informacji o sposobie, trybie i okresie realizacji zaleceń pokontrolnych (§ 11).

5.2 Nadzór nad praktykami lekarzy, pielęgniarek i położnych oraz odpowiedzialność zawodowa personelu medycznego.

Rozwiązania prawne dotyczące nadzoru nad indywidualnymi, indywidualnymi specjalistycznymi oraz grupowymi praktykami lekarzy są analogiczne w stosunku do nadzoru nad praktykami pielęgniarek i położnych.

Nadzór na indywidualną praktyką lekarską, indywidualną specjalistyczną praktyką lekarską oraz nad grupową praktyką lekarską sprawuje właściwa okręgowa rada lekarska.

W ramach nadzoru okręgowa rada lekarska jest uprawniona do:

1. przeprowadzania czynności kontrolnych, a w szczególności:

1. wizytacji pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne,

2. obserwowania czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki,

3. żądania informacji i udostępniania dokumentacji medycznej,

2. wydawania zaleceń pokontrolnych, mających na celu usunięcie stwierdzonych braków i wadliwości (art. 54 ust. 1-2 ust. o zaw. lek.).

Wyżej wymienione uprawnienia na obszarze całego kraju wykonuje Naczelna Rada Lekarska (art. 54 ust. 3 ust. o zaw. lek.).

Nad jakością świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach indywidualnej, indywidualnej specjalistycznej i grupowej praktyki pielęgniarek i położnych czuwa właściwa okręgowa rada pielęgniarek i położnych. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej wyposażyła okręgową radę pielęgniarek i położnych w środki oddziaływania kontrolnego. Służy temu m. in. prawo wizytacji pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne, obserwowania czynności związanych z udzielaniem świadczeń oraz prawo żądania informacji i udostępnienia dokumentacji medycznej. W przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli uchybień w prowadzeniu indywidualnej praktyki okręgowa rada jest uprawniona do wydania zaleceń pokontrolnych, mających na celu usunięcie stwierdzonych braków i wadliwości w wyznaczonym terminie (art. 30 ust. 1-2 ust. o zaw. p i p.). Z założenia zalecenia pokontrolne nie mają wiążącego charakteru i nie podlegają przymusowemu wykonaniu. W przypadku ich zignorowania mogą jednak stanowić podstawę podjęcia przez okręgową radę działań wiążących.

Z omawianą problematyką wiąże się kwestia odpowiedzialności zawodowej lekarzy, pielęgniarek i położnych.

Za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarze podlegają odpowiedzialności zawodowej przed sądami lekarskimi (art. 41 ust. o izb. lekarskich). Przesłanki odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek i położnych są analogiczne, albowiem zgodnie z art. 38 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych, członkowie tego samorządu podlegają odpowiedzialności zawodowej przed sądami pielęgniarek i położnych za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki zawodowej oraz za zawinione naruszenie przepisów dotyczących wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej.

Postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy oraz pielęgniarek i położnych zostało szczegółowo uregulowane w rozporządzeniach wykonawczych.

Ze względu na podobieństwo rozwiązań prawnych w dalszej części pracy szczegółowo omówię zasady odpowiedzialności zawodowej lekarzy.

Sprawy z zakresu odpowiedzialności zawodowej lekarzy rozpatrują okręgowe sądy lekarskie i Naczelny Sąd Lekarski (art. 46 ust. 1 ust. o izb. lekarskich). Okręgowe sądy lekarskie orzekają we wszystkich sprawach jako I instancja, z tym że w sprawach odpowiedzialności zawodowej członków okręgowej rady lekarskiej i okręgowej komisji rewizyjnej orzeka okręgowy sąd lekarski wyznaczony przez Naczelny Sąd Lekarski (art. 46 ust. 2 ust. o izb. lekarskich).

Kompetencje Naczelnego Sądu Lekarskiego obejmują:

1. rozpatrywanie odwołań od orzeczeń okręgowych sądów lekarskich,

2. orzekanie jako I instancja w sprawach odpowiedzialności zawodowej członków: Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Komisji Rewizyjnej, Naczelnego Sądu Lekarskiego, Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej i jego zastępców, a także okręgowych sądów lekarskich oraz okręgowych rzeczników odpowiedzialności zawodowej i ich zastępców,

3. rozpatrywanie w innym składzie odwołania od orzeczeń wydanych w trybie określonym powyżej w pkt 2 (art. 46 ust. 3 ust. o izb. lekarskich).

Sądy lekarskie I instancji, zarówno okręgowe, jak i Naczelny Sąd Lekarski, orzekające w składach trzyosobowych tworzą wyłącznie lekarze wybrani odpowiednio przez okręgowe zjazdy i Krajowy Zjazd Lekarzy. W skład Naczelnego Sądu Lekarskiego orzekającego w II instancji wchodzą również sędziowie Sądu Najwyższego, wskazani przez Pierwszego Prezesa Sądu Najwyższego. Ustawa nie określa, ilu sędziów ma wskazać Prezes. Nie jest też jasne, czy w skład poszczególnych składów sędziowskich może wchodzić więcej niż jeden sędzia Sądu Najwyższego. Sędzia Sądu Najwyższego wyznaczony przez Przewodniczącego Naczelnego Sądu Lekarskiego pełni funkcję przewodniczącego pięcioosobowego składu orzekającego w II instancji. Aczkolwiek utarła się praktyka, że do składu orzekającego nie wchodzi więcej niż jeden Sędzia Sądu Najwyższego, wydaje się, że nie ma jednak przeszkód ustawowych, żeby przyjąć inaczej.

Obwiniony lekarz może ustanowić obrońców spośród lekarzy lub adwokatów (art. 53 ust. o izb. lekarskich).

Sąd lekarski może orzekać następujące kary:

1. upomnienie,

2. nagana,

3. zawieszenie prawa wykonywania zawodu lekarza na okres od sześciu miesięcy do trzech lat,

4. pozbawienie prawa wykonywania zawodu (art. 42 ust. 1 ust. o izb. lekarskich).

Orzeczenie kary nagany i zawieszenia prawa wykonywania zawodu ma określone w ustawie skutki prawne. Mianowicie pociąga za sobą utratę prawa wybieralności do organów izb lekarskich do czasu usunięcia z rejestru wzmianki o ukaraniu (art. 47 ust. 1 ust. o izb. lekarskich).

Jeżeli chodzi o karę upomnienia lub nagany, przepisy ustawy o izbach lekarskich nie precyzują jak powinno wyglądać wykonanie tych kar. Poprzestają jedynie na stwierdzeniu, odnoszącym się do wszystkich kar, że odpis prawomocnego orzeczenia wraz z uzasadnieniem dołącza się do akt osobowych ukaranego lekarza. W praktyce polskich sądów lekarskich upomnienie oraz nagana mają więc głównie charakter ustny i sprowadzają się do odczytania przez przewodniczącego składu orzekającego sentencji wyroku oraz podania motywów. Niemniej jednak, aż do zatarcia skazania ślad ukarania, na ogólnych zasadach, pozostaje w aktach osobowych lekarza i w rejestrze ukaranych.

Najsurowszą karą jest kara pozbawienia prawa wykonywania zawodu. Lekarzowi ukaranemu przez Naczelny Sąd Lekarski w II instancji karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu lub karą pozbawienia prawa wykonywania zawodu przysługuje prawo wniesienia odwołania do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania obwinionego sądu apelacyjnego - sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia wraz z uzasadnieniem (art. 42 ust. 2 ust. o izb. lekarskich). Kara pozbawienia prawa wykonywania zawodu powoduje skreślenie z listy członków okręgowej izby lekarskiej bez prawa ubiegania się o ponowny wpis (art. 47 ust. 3 ust. o izb. lekarskich).

Warto również wspomnieć o przewidzianym przez ustawę o izbach lekarskich swoistym środku zabezpieczającym w postaci tymczasowego zawieszenia w czynnościach zawodowych do czasu uprawomocnienia się wyroku. W świetle art. 43 tejże ustawy lekarz, wobec którego sąd lekarski orzekł w I instancji karę zawieszenia prawa wykonywania zawodu lub pozbawienia prawa wykonywania zawodu, może być przez ten sąd tymczasowo zawieszony w czynnościach zawodowych. Ustawa podkreśla jednocześnie, że lekarz zawieszony w czynnościach zawodowych nie może wykonywać praktyki lekarskiej w żadnej formie (art. 47 ust. 2 ust o izb. lekarskich). Postanowienie o tymczasowym zawieszeniu wydaje sąd lekarski z urzędu lub na wniosek rzecznika odpowiedzialności zawodowej (art. 43 ust. 1 ust. o izb. lekarskich). Postanowienie sądu lekarskiego w tej sprawie jest natychmiast wykonalne. Jeśli okres tymczasowego zawieszenia trwa dłużej niż trzy miesiące, Naczelny Sąd Lekarski bada z urzędu zasadność zawieszenia (art. 43 ust. 2 ust. o izb. lekarskich).

W razie uniewinnienia lub umorzenia postępowania w drodze rewizji nadzwyczajnej lub w wyniku wznowienia postępowania, lekarzowi przysługuje w stosunku do okręgowej izby lekarskiej roszczenie o odszkodowanie (art. 44 ust. 1 ust. o izb. lekarskich). Na wniosek lekarza orzeczenie o uniewinnieniu lub umorzeniu postępowania w sprawie z zakresu odpowiedzialności zawodowej podlega opublikowaniu w organie prasowym samorządu lekarzy (art. 45 ust. o izb. lekarskich).

Rejestr ukaranych przez sąd lekarski prowadzi Naczelna Rada Lekarska (art. 55 ust. 1 ust. o izb. lekarskich). Usunięcie z rejestru wzmianki o ukaraniu następuje wyłącznie z urzędu. Czas zależy od rodzaju orzeczonej kary. Najkrótszy jest czas oczekiwania w przypadku kary upomnienia i nagany, kiedy to usunięcie z rejestru wzmianki o skazaniu następuje po upływie trzech lat od uprawomocnienia się orzeczenia skazującego. W przypadku kary zawieszenia prawa wykonywania zawodu ma to miejsce w przeciągu pięciu lat, jeżeli lekarz nie zostanie w tym czasie ukarany lub nie zostanie wszczęte przeciwko niemu nowe postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej. Nie usuwa się wzmianki o karze pozbawienia prawa wykonywania zawodu (art. 55 ust. 2 i 3 ust. o izb. lekarskich).

Oprócz sądów lekarskich kompetencje w zakresie kontroli zawodowej powierzono również okręgowym rzecznikom odpowiedzialności zawodowej oraz Naczelnemu Rzecznikowi Odpowiedzialności Zawodowej. Rzecznik odpowiedzialności zawodowej prowadzi postępowanie w sprawach odpowiedzialności zawodowej lekarzy oraz sprawuje funkcję oskarżyciela w tychże sprawach.

Rzecznik odpowiedzialności zawodowej wszczyna postępowanie wyjaśniające, jeżeli uzyskał wiarygodną informację o przewinieniu z zakresu lekarskiej odpowiedzialności zawodowej. Przed wszczęciem postępowania wyjaśniającego bada z urzędu czy nie zachodzą okoliczności wyłączające postępowanie. Jeżeli dane istniejące w chwili wszczęcia postępowania lub zebrane w jego toku zawierają dostateczne podstawy do przedstawienia zarzutów lekarzowi, którego dotyczy postępowanie, rzecznik sporządza postanowienie o przedstawieniu zarzutów, ogłasza je niezwłocznie lekarzowi i przesłuchuje lekarza na okoliczność tych zarzutów. W postępowaniu wyjaśniającym celem działalności rzecznika jest staranne i obiektywne zgromadzenie oraz zabezpieczenie dowodów w sprawie, zbadanie, czy podejrzenie o popełnienie przewinienia zawodowego znajduje oparcie w zebranych dowodach, wykrycie sprawcy, a w razie uznania, że istnieją dostateczne podstawy do wniesienia wniosku o ukaranie - zebranie niezbędnych danych o osobie obwinionego. Rzecznik ma obowiązek być obiektywny, tzn. dążyć do wykrycia prawdy. W toku postępowania wyjaśniającego rzecznik powinien dążyć do szczegółowego wyjaśnienia sprawy (§ 23 ust. 1 rozp.). Jeżeli wynik postępowania wyjaśniającego potwierdza zasadność zarzutów stawianych lekarzowi, którego dotyczy postępowanie, rzecznik odpowiedzialności zawodowej składa właściwemu sądowi lekarskiemu wniosek o ukaranie. O skierowaniu wniosku rzecznik zawiadamia pokrzywdzonego, obwinionego lekarza i właściwą okręgową radę lekarską (§ 27 ust. 1, 3 rozp.).

Najtragiczniejszą z konsekwencji lekarskiego błędu jest zgon. Śmierć osoby bliskiej powoduje, że po stronie rodziny rodzą się wówczas wątpliwości czy zastosowano wszystkie możliwe działania medyczne. Pod adresem lekarzy kierowane są mniej lub bardziej uzasadnione pretensje i żale. Jak wynika z danych Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, liczba spraw przeciwko lekarzom niepokojąco wzrasta i stanowi coraz poważniejszy problem społeczny. Biorąc pod uwagę te dane można uznać, że skargi pacjentów są coraz bardziej zasadne. W sprawach dotyczących zgonu pacjenta najczęściej stawiano zarzut niedbalstwa, lekceważącego stosunku do chorego, jak również poważnych braków w zakresie wiedzy zawodowej. Stosunkowo często skargi dotyczą niewykorzystania możliwości diagnostycznych, jakimi dysponowała placówka, w której był leczony zmarły pacjent.

Największą grupę spośród wszystkich zarzutów stawianych lekarzom stanowią skargi pacjentów o spowodowanie przez lekarza uszkodzenia ciała i przyczynienie się do powstania powikłań pochorobowych. Ich liczba ulega w ostatnich latach najsilniejszemu wzrostowi.

Rozdział VI: Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych po przystąpieniu Polski do Unii Europejskiej

6.1 Koordynacja systemów ubezpieczenia zdrowotnego.

16 kwietnia 1999 r. na mocy układu europejskiego zawartego w Brukseli Rzeczpospolita Polska uzyskała status państwa stowarzyszonego ze Wspólnotami Europejskimi oraz ich państwami członkowskimi. W referendum czerwcowym 2003 r. Polacy opowiedzieli się za przystąpieniem Polski do Unii Europejskiej. 1 maja 2004 r. Polska została włączona do struktur Wspólnoty.

Członkostwo Rzeczypospolitej Polskiej w strukturach wspólnotowych spowodowało powstanie nowych praw i obowiązków, których wypełnianie jest konieczne i możliwe już od pierwszego dnia akcesji, tj. 1 maja 2004 r.

Swobodny przepływ osób, towarów, kapitału i usług - to cztery zasady, które legły u podstaw utworzenia Unii Europejskiej. Szczególne znaczenie ma zasada swobodnego przepływu osób, gwarantująca wolność przemieszczania się. Nie mogłaby być ona skutecznie realizowana, jeśli po przekroczeniu granicy obywatele państw członkowskich traciliby nabyte prawa do świadczeń m. in. z zakresu opieki zdrowotnej. W stosunku do przepisów państw członkowskich z zakresu zabezpieczenia społecznego, w tym zdrowotnego, przepisy wspólnotowe nie stawiają wymogu harmonizacji, czyli ujednolicenia zasad, a jedynie mają na celu koordynację tych systemów. Oznacza to, że każde państwo należące do Unii Europejskiej posiada własny system zabezpieczenia społecznego i samo decyduje, kto podlega ubezpieczeniu, na jakich warunkach, jakie przysługują ubezpieczonemu świadczenia zdrowotne i w jakiej wysokości jest odprowadzana składka na ubezpieczenie zdrowotne. Od 1 maja 2004 r. polscy obywatele wyjeżdżający do krajów Unii Europejskiej mogą korzystać z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na tych samych zasadach, jak obywatele innych krajów Wspólnoty (muszą jednak posiadać w tym celu formularz z serii E wydany i potwierdzony przez Narodowy Fundusz Zdrowia).

Ze względu na problematykę organizacji opieki zdrowotnej na obszarze Wspólnoty Europejskiej szczególnie istotna jest jedna z czterech podstawowych swobód tzn. zasada swobodnego przepływu osób. Początkowo dotyczyła ona przede wszystkim pracowników. Stopniowo rozciągnięto ją jednak na emerytów i rencistów, studentów i pozostałe osoby, nie należące do żadnej z wymienionych kategorii. Obywatele państw członkowskich mogą wjeżdżać i przebywać na terytorium innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania, podejmowania i wykonywania pracy. Prawo pobytu przysługuje również członkom najbliższej rodziny pracownika. Osoby zatrudnione i ich rodziny są traktowane zgodnie z klauzulą narodową, tzn. przysługuje im dostęp do wszelkiego rodzaju ułatwień i świadczeń socjalnych na tych samych zasadach, co własnym obywatelom danego państwa, w którym przebywają.

Rada EWG uchwaliła 14 czerwca 1971 roku rozporządzenie nr 1408/71 o stosowaniu systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników oraz członków ich rodzin zmieniających miejsce pobytu w granicach Wspólnoty oraz rozporządzenie wykonawcze z 21 marca 1972 r. nr 574/72 dotyczące stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników oraz członków ich rodzin zmieniających miejsce pobytu w granicach Wspólnoty. Po kilkakrotnych modyfikacjach i uzupełnieniach tych aktów, polegających na poszerzeniu kręgu osób uprawnionych i zakresu uprawnień, obecna nazwa rozporządzenia brzmi:

• Rozporządzenie Europejskiej Wspólnoty Gospodarczej (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. o stosowaniu systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty oraz

• wykonawcze Rozporządzenie Europejskiej Wspólnoty Gospodarczej (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. ustalające sposób stosowania

Rozporządzenia EWG nr 1408/71 dotyczącego stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób pracujących na własny rachunek oraz do członków ich rodzin, przemieszczających się w granicach Wspólnoty.

Rozporządzenie nr 1408/71 oraz wykonawcze rozporządzenie nr 574/72 nie wprowadza regulacji, których celem byłoby wdrożenie jednolitego europejskiego prawa w dziedzinie zabezpieczenia społecznego i zdrowotnego dla państw członkowskich, a więc nie przewiduje harmonizacji ustawodawstw krajowych państw członkowskich. Przepisy wspólnotowe nie stawiają bowiem wymagań harmonizacji ustawodawstw państw członkowskich w zakresie świadczeń społecznych i zdrowotnych. Regulacje te określają jedynie wspólne dla wszystkich państw członkowskich reguły i zasady pozwalające na eliminowanie niekorzystnych następstw, jakie mogłyby powstać przede wszystkim w związku z podejmowaniem zatrudnienia, a także wykonywaniem pracy na własny rachunek, kolejno pod rządami systemów zabezpieczenia społecznego i zdrowotnego różnych państw członkowskich. Rozporządzenie Rady nr 1408/71 pełni rolę rozporządzenia koordynującego systemy zabezpieczenia społecznego, w tym także systemy ubezpieczenia zdrowotnego państw członkowskich.

Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego, w tym ubezpieczenia zdrowotnego, wynikająca z rozporządzenia nr 1408/71 oraz wykonawczego rozporządzenia nr 574/72, opiera się na następujących, fundamentalnych zasadach:

• równe traktowanie pracowników migrujących i obywateli państwa przyjmującego w zakresie obowiązków i uprawnień z tytułu zabezpieczenia społecznego,

• stosowanie ustawodawstwa tylko jednego państwa członkowskiego,

• zachowanie praw nabytych i w trakcie nabywania ubezpieczonych obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej,

• uchylenia krajowych klauzul terytorialnych.

Ideą zasady równego traktowania jest to, że osoby które zamieszkują na terytorium wybranego przez siebie państwa członkowskiego mają być traktowane w tym państwie tak samo, jak jego obywatele. Równe traktowanie w państwie zamieszkania dotyczy zarówno praw, jak i obowiązków wynikających z ustawodawstwa tego państwa (art. 3 rozporządzenia nr 1408/71).

Dla ubezpieczonego, objętego przepisami wspólnotowej koordynacji, zasada stosowania jednego ustawodawstwa oznacza podleganie w zakresie ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego tylko jednemu ustawodawstwu, określonemu jako ustawodawstwo właściwe (art. 13 § 1 rozporządzenia nr 1408/71). Reguły dotyczące określania właściwego ustawodawstwa dla podejmujących pracę w innym państwie członkowskim niż państwo zamieszkania, jak również dla podejmujących pracę w więcej niż jednym państwie członkowskim określone zostały:

• w tytule II rozporządzenia nr 1408/71, obejmującym artykuły od 13 § 2 do 17a oraz

• w tytule III rozporządzenia wykonawczego nr 574/72 obejmującym artykuły od 10b do 14.

Według ogólnej zasady ustawodawstwem właściwym jest ustawodawstwo tego państwa, na którego terytorium osoba wykonuje pracę, czyli właściwym jest ustawodawstwo miejsca pracy.

Celem zasady jednolitego ustawodawstwa jest uniknięcie jednoczesnego stosowania kilku krajowych systemów prawnych i komplikacji, jakie mogłyby w takim przypadku powstać.

Zasada zachowania praw nabytych i w trakcie nabywania zabezpiecza uprawnionego przed utratą jego uprawnień wynikających z zabezpieczenia społecznego, w tym zdrowotnego. Zasada ta pozwala na utrzymanie ciągłości ubezpieczenia i jego kontynuację w każdym z państw członkowskich Wspólnoty. Pozwala również na nabycie uprawnień do świadczenia, bądź podwyższenie jego wymiaru.

Uchylenie krajowych klauzul terytorialnych polega na zniesieniu obowiązku zamieszkiwania w tych państwach członkowskich, które uzależniały wypłatę świadczeń uprawnionym od zamieszkiwania na ich terytorium.

Ustawodawstwo wspólnotowe dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w tym zdrowotnego, ma całkowity prymat nad prawem państw członkowskich w zakresie zabezpieczenia społecznego. W przypadku niezgodności normy prawnej ustawodawstwa krajowego z normą wynikającą z przepisów wspólnotowych, obowiązującą i rozstrzygającą jest zawsze norma wspólnotowa zawarta w rozporządzeniu koordynacyjnym nr 1408/71 oraz w rozporządzeniu wykonawczym nr 574/72. Wynika tak z regulacji Traktatu Rzymskiego, w myśl której na państwie członkowskim spoczywa obowiązek uchylenia normy prawa krajowego, która koliduje z normą prawa wspólnotowego (art. 10 TWE).

Dla zagwarantowania powszechnego i bezwzględnego obowiązywania zasad koordynacji obejmującej różnorodne systemy zabezpieczenia społecznego, w tym ubezpieczenia zdrowotnego, państw członkowskich, mechanizm koordynacji uregulowany został w formie rozporządzeń. Rozporządzenie ma zasięg ogólny, obowiązuje w całości i jest bezpośrednio stosowane we wszystkich państwach członkowskich (art. 249 TWE).

Postanowienia wspólnotowej koordynacji dotyczące korzystania ze świadczeń zdrowotnych i innych świadczeń mają zastosowanie tylko w sytuacji, gdy uprawniony korzysta z zasady swobodnego przepływu osób, tzn. wyjeżdża ze swojego kraju w celu przebywania, zamieszkania na terytorium innego państwa członkowskiego Wspólnoty.

Regułą koordynacji jest to, że prawo do opieki zdrowotnej podczas swobodnego przemieszczania się po państwach członkowskich posiada każda osoba, która objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym/chorobowym w powszechnym, krajowym systemie ubezpieczeniowym któregokolwiek z państw członkowskich Unii Europejskiej. Osoba ubezpieczona w jednym z krajów członkowskich Wspólnoty, tzw. osoba uprawniona korzysta z opieki zdrowotnej w innym kraju członkowskim na takich samych zasadach, na jakich korzystają z opieki obywatele tego innego kraju, objęci powszechnym, krajowym systemem ubezpieczenia zdrowotnego/chorobowego. Określenie - „na takich samych zasadach” - oznacza obowiązek świadczeniodawców do udzielania świadczeń zdrowotnych osobie uprawnionej zgodnie z przepisami własnego kraju, które dotyczą opieki zdrowotnej. Natomiast zakres opieki zdrowotnej, określają przepisy wspólnotowej koordynacji. W zależności od postanowień wynikających z tych przepisów osoba uprawniona może korzystać w innym państwie członkowskim:

• ze świadczeń zdrowotnych natychmiast koniecznych,

• ze świadczeń w nieco szerszym zakresie niż świadczenia natychmiast konieczne,

• z pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych oferowanych przez system ubezpieczenia zdrowotnego/chorobowego danego państwa członkowskiego.

Dzięki koordynacji każde z państw członkowskich zachowuje własny, dotychczas obowiązujący system zabezpieczenia społecznego, w tym zdrowotnego, ze wszelkimi cechami wyróżniającymi go od takich systemów obowiązujących w innych państwach członkowskich.

6.2 Zakres świadczeń zdrowotnych objętych koordynacją.

Świadczenia zdrowotne - czyli świadczenia rzeczowe - to świadczenia w naturze przysługujące w razie choroby i macierzyństwa, wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Są to świadczenia przeznaczone dla ratowania życia i zdrowia oraz zapewnienia pomocy i opieki medycznej. Każde państwo członkowskie na podstawie własnego ustawodawstwa określa katalog świadczeń zdrowotnych, jednakże we wszystkich tych państwach za świadczenia zdrowotne uznawane są: świadczenia lecznicze, pomoc dentystyczna i opieka medyczna oraz zaopatrzenie w leki.

Pojęcie „świadczeń rzeczowych” przewidzianych na zapewnienie opieki zdrowotnej nie zostało zdefiniowane w przepisach wspólnotowych, co oznacza, że świadczeniami rzeczowymi są świadczenia uznane za takie przez ustawodawstwa poszczególnych państw członkowskich Unii Europejskiej.

W polskim ustawodawstwie „świadczenie zdrowotne” zostało określone w art. 5 pkt 26 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. W myśl tego przepisu „świadczeniem zdrowotnym” jest świadczenie tak określone w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991r.

o zakładach opieki zdrowotnej oraz transport sanitarny, z wyjątkiem transportu określonego w art. 4 pkt 4 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (w myśl tego przepisu świadczeniem zdrowotnym nie są działania podejmowane przez system Państwowego Ratownictwa Medycznego, które mają na celu zapewnienie transportu stosownego do potrzeb). Definicję legalną świadczeń zdrowotnych zawiera art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Definicję świadczenia zdrowotnego przedstawił także Europejski Trybunał Sprawiedliwości, jeszcze na podstawie rozporządzenia nr 3, obowiązującego przed rozporządzeniem nr 1408/71, w wyroku z 30 czerwca 1966 r. w sprawie Vassen-Göbbels. Trybunał stwierdził, że pojęcie „świadczenia w naturze” odnosi się do:

• świadczeń leczniczych,

• pomocy dentystycznej,

• opieki medycznej,

• zaopatrzenia w leki, w tym także w leki przyznawane w formie zryczałtowanego zwrotu kosztów.

Natomiast w okresie obowiązywania rozporządzenia 1408/71 Komisja administracyjna do spraw zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących decyzją nr 109 z 30 listopada 1977 r., określiła także świadczenia, których nie można zaliczyć do świadczeń w naturze, udzielanych w związku z chorobą lub macierzyństwem. Zgodnie z decyzją Komisji do świadczeń w naturze nie należą:

• środki udzielane na pomoc w gospodarstwie domowym,

• zaopatrzenie w mleko,

• wydatki przeznaczone na pokrycie kosztów zamieszkania w domach starców,

• koszt fluoryzacji dostarczanej wody,

• koszt badań medycznych,

• subwencje na pokrycie kosztów powszechnej akcji ochrony zdrowia, zorganizowanej poza strukturami instytucji zabezpieczenia społecznego.

Uprawnionymi do korzystania z opieki zdrowotnej na terytorium państw członkowskich Wspólnoty są osoby spełniające dwa warunki jednocześnie:

• posiadają ubezpieczenie zdrowotne/chorobowe w systemie ubezpieczeniowym o powszechnym charakterze któregokolwiek z państw członkowskich Unii Europejskiej i

• korzystają z prawa do swobodnego przemieszczania się po terytorium tych państw, czyli podróżują, przebywają, mieszkają, studiują w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe - państwo objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym/chorobowym uprawniające do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w razie choroby i macierzyństwa.

Świadczeniodawcy z państw członkowskich Unii Europejskiej zobowiązani są do stosowania przepisów wspólnotowej koordynacji w zakresie opieki zdrowotnej w stosunku do cudzoziemców - obywateli innych państw członkowskich Unii Europejskiej objętych ubezpieczeniem zdrowotnym/chorobowym w którymś z tych państw, jeżeli działają w ramach krajowego, powszechnego systemu ubezpieczeniowego swojego państwa. Zatem, zobowiązanymi do realizacji przepisów wspólnotowych są ci świadczeniodawcy, którzy udzielają świadczeń zdrowotnych i wykonują usługi medyczne na podstawie umów, kontraktów zawieranych z wyznaczonym w danym państwie płatnikiem finansującym te świadczenia, usługi ze składek pochodzących od osób objętych ubezpieczeniem. W Polsce zobowiązanymi do stosowania przepisów wspólnotowych są świadczeniodawcy, którzy udzielają świadczeń zdrowotnych i wykonują usługi medyczne na podstawie kontraktów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych obywatelowi innego państwa członkowskiego Wspólnoty w ramach koordynacji, świadczeniodawca powinien:

• sprawdzić do jakiej kategorii uprawnionych, wedle przepisów wspólnotowych, należy osoba z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, np.: turysta, emeryt, student,

• sprawdzić jaki zakres świadczeń zdrowotnych, wedle przepisów wspólnotowych, przysługuje tej kategorii osób uprawnionych,

• udzielać świadczeń zgodnie z przepisami dotyczącymi opieki zdrowotnej własnego ustawodawstwa, tak jakby osoba uprawniona była ubezpieczona w państwie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Udzielanie świadczeń zgodnie z przepisami własnego ustawodawstwa, czyli ustawodawstwa własnego państwa oznacza, że świadczeniodawcy zobowiązani są do udzielania świadczeń zdrowotnych cudzoziemcom-obywatelom innych państw członkowskich Unii Europejskiej na takich samych zasadach i warunkach, na jakich udzielają tych świadczeń ubezpieczonym obywatelom swojego kraju.

Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom uprawnionym w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego uzależniony jest od:

• przepisów wspólnotowych określających „kategorię osoby” jako uprawnionej, czyli określających kim osoba jest w świetle przepisów rozporządzenia nr 1408/71 (np. czy jest to pracownik przygraniczny, emeryt, turysta, itp.),

• przepisów państwa członkowskiego udzielającego świadczeń zdrowotnych - świadczenia udzielane są przez świadczeniodawców z tego państwa zgodnie z obowiązującymi w tym państwie regulacjami w zakresie opieki zdrowotnej.

W zależności od regulacji zawartych w przepisach wspólnotowych określających zakres dostępnej opieki zdrowotnej dla poszczególnych kategorii uprawnionych, ubezpieczony może korzystać:

• ze świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie,

• ze świadczeń zdrowotnych natychmiast koniecznych,

• ze świadczeń zdrowotnych w większym zakresie niż świadczenia natychmiast konieczne,

• za zgodą właściwej instytucji, z planowanego leczenia w innym państwie członkowskim niż państwo, w którym ubezpieczony objęty jest ubezpieczeniem zdrowotnym,

• ze świadczeń zdrowotnych o znacznej wartości,

• ze świadczeń związanych z ciążą i porodem.

Ramy opracowania nie pozwalają na szczegółowe przedstawienie tej problematyki.

6.3 Procedury przyznawania świadczeń zdrowotnych.

Realizacja zasad wynikających z koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (zdrowotnego) oznacza konieczność stałych kontaktów między instytucjami poszczególnych państw członkowskich oraz między tymi instytucjami, a osobami uprawnionymi do świadczeń.

W celu uproszczenia, usprawnienia i przyspieszenia międzynarodowego obiegu informacji koniecznych dla stosowania rozporządzenia Rady nr 1408/71 i rozporządzenia wykonawczego nr 574/72 wprowadzone zostały standardowe formularze typu E.

Ich wzory opracowane zostały przez Komisję administracyjną do spraw zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących. Organ ten w drodze decyzji wprowadza do stosowania, modyfikuje oraz wycofuje wzory formularzy. Państwa członkowskie nie mogą we własnym zakresie wprowadzać do tych dokumentów żadnych zmian czy uzupełnień.

Każde z państw członkowskich posiada opracowany w języku narodowym zbiór tych druków. Mimo to posiadają one jednolitą formę oraz treść.

Formularze stosowane w procedurze przyznawania i udzielania świadczeń zdrowotnych należy traktować jako zobowiązania płatnicze mające znaczenie ekonomiczne. Potwierdzenie danego formularza przez odpowiednią instytucję ubezpieczeniową jest równoznaczne z decyzją tej instytucji o przyznaniu danej osobie prawa do określonych świadczeń, a także z zaciągnięciem przez nią zobowiązania, że pokryje ona koszty tych świadczeń w razie ich udzielenia lub przyznania w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej.

Najczęściej obywatele państw Unii posługują się drukami z serii E 100, wśród których najbardziej popularne są formularze:

• E 106 - będący zaświadczeniem potwierdzającym prawo do świadczeń zdrowotnych w kraju zamieszkania w przypadku pracownika (lub osoby pracującej na własny rachunek) oraz członków jego rodziny i dający prawo do pełnego zakresu świadczeń,

• E 109 - potwierdzający prawo do świadczeń członka rodziny zamieszkałego w innym państwie niż główny ubezpieczony,

• E 110 - będący poświadczeniem prawa do świadczeń zdrowotnych osób pracujących w transporcie międzynarodowym,

• E 111 - przeznaczony dla każdego ubezpieczonego obywatela Unii Europejskiej, który czasowo przebywa w innym państwie Unii (przeznaczony m.in. dla turystów czy dla odbywających krótkie podróże służbowe) i daje prawo do świadczeń medycznych w nagłych przypadkach oraz stanach zagrożenia życia,

• E 112 - dotyczy osób, które uzyskały zgodę na planowe leczenie w innym państwie członkowskim (niezbędna w tym przypadku jest zgoda prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia),

• E 119 - przeznaczony dla osób bezrobotnych i członków ich rodzin przebywających w innym państwie członkowskim w celu poszukiwania pracy,

• E 121 - będący zaświadczeniem o prawie do świadczeń zdrowotnych emeryta lub rencisty i członków ich rodzin zamieszkujących w innym państwie Unii, niż państwo wypłacające emeryturę lub rentę. Daje on prawo do pełnego zakresu świadczeń medycznych,

• E 128 - określa prawo do świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w innym państwie członkowskim, stosowany dla pracowników wysłanych oraz osób odbywających studia lub szkolenie zawodowe.

Aby uzyskać odpowiedni formularz z serii E, należy wcześniej złożyć wniosek do regionalnego oddziału NFZ, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania o wydanie odpowiedniego druku. Formularze z serii E 100 wydawane są na wniosek ubezpieczonego złożony osobiście przez ubezpieczonego lub drogą elektroniczną, listowną albo przesłany faksem. Jeśli prośba o wydanie formularza nie jest złożona osobiście przez ubezpieczonego, formularz musi być odebrany osobiście w celu weryfikacji przedstawionych wcześniej danych z dowodem tożsamości osoby wnioskującej lub w razie potrzeby również z innymi dokumentami.

Zakończenie

Z przedstawionej regulacji wynika, że podmiotów uprawnionych do wykonywania świadczeń zdrowotnych jest wiele. Obecnie najliczniejszą grupę stanowią zakłady opieki zdrowotnej. Realizują one większość świadczeń zdrowotnych. Na rynku świadczeń medycznych funkcjonują inne, również znaczące podmioty t.j. lekarze, pielęgniarki, położne. Regulacje prawne umożliwiają im wykonywanie zawodu w różnych formach organizacyjno-prawnych. Akty prawne określają nałożone na nich obowiązki, jak i przysługujące im prawa. Liczne ustawy z dziedziny prawa ochrony zdrowia normują zasady wykonywania świadczeń przez uprawnione do tego podmioty.

Jednak poszczególne akty prawne nie są ze sobą spójne. Nie tworzą jednej, precyzyjnej całości. Prawo ochrony zdrowia obejmuje szereg ustaw, z których większość jest często nowelizowana. Ponadto są one uzupełniane przez liczne akty wykonawcze. Przez to stają się mało czytelne i jasne dla podmiotów działających w sektorze ochrony zdrowia. Największym problemem wydaje się być brak właściwych, racjonalnych rozwiązań systemowych, usprawniających funkcjonowanie sektora ochrony zdrowia. Próbą naprawy miało być wprowadzenie kas chorych. Okazało się jednak, że nie są one remedium na nawarstwiające się problemy. W ich miejsce ustawodawca wprowadził Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednak jego byt prawny okazał się dość krótki. Niespełna w rok od wejścia w życie ustawy o NFZ Trybunał Konstytucyjny orzekł jej niekonstytucyjność. Głównym problemem jest brak określenia przez ustawodawcę tzw. „koszyka świadczeń zdrowotnych”. Ubezpieczony nie wie, jakie świadczenia są mu gwarantowane w zamian za uiszczaną składkę. Opracowanie koszyka świadczeń gwarantowanych jest niezbędnym warunkiem rozwiązania problemu dostępności świadczeń. Nie dąży się również do poprawy jakości udzielanych świadczeń.

W tak ciężkiej sytuacji trudno, aby podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mogły prawidłowo funkcjonować. Zakłady opieki zdrowotnej nie mogą leczyć wszystkich chorych, gdyż nie posiadają wystarczającej ilości środków finansowych. Zakontraktowane limity świadczeń zdrowotnych nie odpowiadają rzeczywistym potrzebom i w wielu placówkach medycznych zostały już wykorzystane. Z tej przyczyny niektóre zakłady opieki zdrowotnej wypowiedziały zawarte kontrakty. Sprzeciw wobec tej sytuacji wyraża również środowisko lekarskie. W takich warunkach lekarze nie mogą w sposób godny i nieskrępowany leczyć chorych. Udzielane świadczenia muszą przeliczać na punkty lub kwoty ustalone w kontrakcie. Częstokroć są zmuszeni do pracy na kilku etatach. Niełatwo w takich warunkach o podmiotowe traktowanie pacjenta. Opieka pielęgniarska również nie jest na zadowalającym poziomie. Liczba pielęgniarek na oddziale często nie jest wystarczająca. Oczywiście przyczyną tego jest, w głównej mierze, dokonywanie oszczędności. Wśród podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych to właśnie pielęgniarki i położne znajdują się w najtrudniejszej sytuacji. Wzrasta w tym środowisku bezrobocie. Pielęgniarki wciąż walczą o obiecane podwyżki wynagrodzeń.

W takich warunkach trudno o odpowiednią jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych. Daleko do zapewnienia personelowi medycznemu komfortowych warunków pracy. Chyba najwyższa pora, aby prawodawca wprowadził nowe regulacje, które w końcu usprawnią funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. Przecież w całej tej sytuacji chodzi o najwyższe dobro - nasze zdrowie.

BIBLIOGRAFIA:

T. Brzeziński; Etyka lekarska, Warszawa 2002

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony zdrowia w Rzeczpospolitej Polskiej w świetle obowiązującego ustawodawstwa, Warszawa-Poznań 2001

M. Filar; Lekarskie prawo karne, Zakamycze 2000

J. Ignaczewski; Zgoda pacjenta na leczenie, Warszawa 2003

A. Krowicka, E. Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna po wejściu Polski do Unii Europejskiej, Warszawa 2004, Wydanie I

Z. Leoński; Materialne prawo administracyjne, 5 wydanie uzupełnione i zaktualizowane, Warszawa 2002

T. Marcinkowski; Z zagadnień etyki i deontologii lekarskiej, Goleniów 2000

M.Nesterowicz; Prawo medyczne, wydanie V uaktualnione i rozszerzone, Toruń 2001

A. Ostrowska; Oczekiwania i realizacja wyrażanych potrzeb zdrowotnych pacjentów w świetle rozwiązań ustawowych, Kraków 2002

S. Poździoch; Prawo zdrowia publicznego. Zarys problematyki, wydanie I Kraków 2004

Praca zbiorowa pod redakcją J. Barcza; Prawo Unii Europejskiej. Zagadnienia systemowe, Warszawa 2002

Praca pod redakcją Z. Brodeckiego; Prawo o kontraktach w ubezpieczeniach. Komentarz do przepisów i wybranych wzorców umów, Zakamycze 2003

Praca zbiorowa pod redakcja A. Czupryny, S. Poździocha, A. Rysia, W. C. Włodarczyka; Zdrowie publiczne, wybrane zagadnienia, Tom II, Kraków 2001

Praca zbiorowa pod redakcją A. Frączkiewicz-Wronki; Zarządzanie w ochronie zdrowia. Narzędzia pracy menedżera, Katowice 2001

Praca zbiorowa pod redakcją M. Stahl; Materialne prawo administracyjne. Pojęcia, instytucje, zasady, Warszawa 2002

Praca zbiorowa pod redakcją M. Stahl; Prawo administracyjne. Pojęcia, instytucje, zasady w teorii i orzecznictwie, Warszawa 2000

Praca pod redakcją E. P. Wąsiewicza; Zdrowie publiczne i medycyna społeczna, Poznań 2000

G.Rogala - Pawelczyk, E.Szwałkiewicz; Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy, Lublin 1998

G. Rogala - Pawelczyk; Prawa pacjenta a etyka zawodowa pielęgniarki i położnej, Warszawa 1998

M.Trocki; Nowoczesne zarządzanie w opiece zdrowotnej. Warunki systemowe zarządzania opieką zdrowotną, Warszawa 2002

G. Wójcik; Kontraktowanie świadczeń pielęgniarskich. Wdrażanie kontraktów. Ocena doświadczeń, Warszawa 1998

E. Zielińska; Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej, Warszawa 2001

WYKAZ ARTYKUŁÓW Z CZASOPISM:

M. Bartusek; Zapomniana sfera opieki pielęgniarskiej, „Antidotum”, 1998, nr 3

Biuletyn Narodowego Funduszu Zdrowia, październik 2003

P. Chmielnicki; Klasyfikacja środków nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, „ Prawo i Medycyna”, nr 13 (vol. 5)

Dodatek do Gazety Prawnej „Prawo i Życie” (w:) „Gazeta Prawna” nr 62 (918), 28-30 marca 2003

M. Filar; Postępowanie lecznicze (świadczenie zdrowotne) w stosunku do pacjenta niezdolnego do wyrażenia zgody, „Prawo i Medycyna”, 2003, nr 13 (vol. 5)

E. Ganczarska; Praktyka lekarza rodzinnego - opis stanowisk pracy, zakres obowiązków i zasady doboru personelu średniego, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2003, Tom V, nr 5

M. Iżycka-Rączka; Wykonywanie zawodu pielęgniarki lub położnej, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, luty 2000, nr 2 (35)

M. Iżycka - Rączka; Prawa i obowiązki pracowników zakładów opieki zdrowotnej, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, kwiecień 2000 r., Nr 4 (37)

M. Iżycka - Rączka; Stanowiska kierownicze w zakładach opieki zdrowotnej, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, październik 2000, Nr 10(43)

M. Iżycka - Rączka; Zamówienia na świadczenia zdrowotne „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, listopad 2000 r., Nr 11 (44)

M. Iżycka-Rączka; Kwalifikacje zawodowe lekarzy, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, grudzień 2000, nr 12 (45)

L. Kubicki; Zasady odpowiedzialności prawnej lekarza w świetle nowej ustawy o zawodzie lekarza, “Prawo i Medycyna”, 1999 r., nr 1 (vol. 1)

L. Kubicki; Sumienie lekarza jako kategoria prawna, „Prawo i Medycyna” , 1999 r. , nr 4 (vol. 1)

L. Kubicki; Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej, „Prawo i Medycyna”, 2003 r., nr 13 (vol. 5)

Z. Kubot; Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne, „Prawo i Medycyna”, 2000 r., nr 8 (vol. 2)

Z.Kubot; Pozycja kierownika niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej w zarządzaniu tym zakładem i reprezentowania go na zewnątrz, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2004, Tom VI, Nr 1

Sz. Lesiuk, K. Gustaw; Kontraktowanie formą finansowania usług pielęgniarskich w systemie ochrony zdrowia w Polsce, „Zdrowie Publiczne”, 2002, nr 112 (1)

R. Michalska-Badziak; Prawo wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej, „Antidotum”, 1994, nr 5

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, „Antidotum”, 1996, nr 11-12

R. Michalska-Badziak; Wykonywanie zawodu lekarza, „Lekarz Rodzinny”, lipiec-sierpień 2002, nr 7-8

R. Michalska-Badziak; Kierunki nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza, „Lekarz Rodzinny”, styczeń 2004, nr 1

K. Michałowska; Informowanie pacjenta w polskim prawie medycznym, „Prawo i Medycyna”, 2003, nr 13 (vol. 5)

M. Mikos, S. Poździoch; Wykroczenia zawodowe lekarzy w świetle działalności Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2001, Tom III, nr 2

M.Nesterowicz; Zakłady opieki zdrowotnej (System organizacyjny, obowiązki i odpowiedzialność cywilna), „Państwo i Prawo”, kwiecień 1994 r. Nr 4 (578)

A.Ostrowska; Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, „Antidotum”, 2001 r., nr 11

K. Piskorz; Spojrzenie na pielęgniarstwo z perspektywy akredytacji szpitala, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2001, Tom III, nr 3-4

D.Sikora; Do Europy z formulrzem E, Dodatek Prawo i Życie (w:) „Gazeta Prawna”, nr 85 (1194), 30 kwietnia-3 maja 2004

W. Śniecikowski; Administracyjnoprawne formy działania zakładu opieki zdrowotnej (wybrane zagadnienia), „Samorząd Terytorialny”, 2002, nr 4/28 - t.1

W. Śniecikowski; Charakter prawny świadczenia zdrowotnego jako publicznego prawa podmiotowego, „Antidotum”, 2003/01

W. Śniecikowski; Charakter prawny świadczenia zdrowotnego jako publicznego prawa podmiotowego, „Państwo i Prawo”, 2003/11

B. Świątek; Obowiązki świadczeniodawców usług zdrowotnych, „Menedżer Zdrowia”, październik 2003/5

T. Tomasik, U.Sanak; Rejestracja niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2002, Tom IV, Nr 3-4

J. Wyrembak; Kodeks etyki lekarskiej a system prawa, „Państwo i Prawo”, 2003/10

G. Wójcik, A. Pierzak; Kontraktowanie świadczeń pielęgniarskich w warunkach transformacji systemu ochrony zdrowia, „Zdrowie i Zarządzanie”, 1999, Tom I, nr 1

E. Zielińska; Powinności lekarza w przypadku braku zgody na leczenie oraz pacjenta w stanie terminalnym, „Prawo i Medycyna”, 2000, nr 5 (vol. 2)

E. Zielińska; Klauzula sumienia, „Prawo i Medycyna” , 2003 r. , nr 13 (vol. 5)

A. Zoll; Granice legalności zabiegu medycznego, „Prawo i Medycyna”, 1999, nr 1 (vol. 1)

A. Zoll; Zaniechanie leczenia - aspekty prawne, „Prawo i Medycyna”, 2000, nr 5 (vol. 2)

A. Zoll; Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych i jego granice, „Prawo i Medycyna” , 2003 r., nr 13 (vol. 5)

WYKAZ ŹRÓDEŁ PRAWA:

Rozporządzenie Rady Nr 3 z dnia 25 września 1958 r. dotyczące zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących, opublikowane w Dzienniku Urzędowym Wspólnot Europejskich nr 30 z dnia 16 grudnia 1958 r.

Europejska Karta Społeczna z dnia 18 października 1961 r., Dz. U. z 1991 r. Nr 8, poz. 67

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18 sierpnia 1962 r. w sprawie bezpłatności niektórych świadczeń zakładów społecznych służby zdrowia, Dz. U. Nr 55, poz. 277, z późn. zm.

Ustawa z dnia 17 czerwca 1966r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym, Dz. U. Nr 23, poz. 150, z późn. zm.

Wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 30 czerwca 1966 w sprawie Vassen-Göbbels, nr C-61/65, Rec. 1966 r.

Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 sierpnia 1967r. w sprawie typowych rodzajów zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, MP, Nr 55, poz. 272

Europejskie porozumienie w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek sporządzone w Strasburgu dnia 25 października 1967 r. (Dz. U. z 1996 r. Nr 83, poz. 384)

Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. o stosowaniu systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników oraz członków ich rodzin zmieniających miejsce pobytu w granicach Wspólnoty, tekst jednolity: Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich nr C-325/1 z dnia 10 grudnia 1992 r.

Rozporządzenie Rady nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. dotyczące stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników oraz członków ich rodzin zmieniających miejsce pobytu w granicach Wspólnoty; tekst jednolity: Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich nr C-325/96 z dnia 10 grudnia 1992 r.

Decyzja nr 109 Komisji administracyjnej do spraw zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących z dnia 30 listopada 1977 r., Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich, nr C 125 z dnia 30 maja 1976 r.

Ustawa z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, tekst jednolity: Dz. U. z 1998 r. Nr 90, poz. 575, z późn. zm.

Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich, Dz. U. Nr 30, poz. 158, z późn. zm. tj.: Dz. U. z 1990 r. Nr 20, poz. 120; z 1996 r. Nr 106, poz496; z 1997 r. Nr 28, poz. 152; z 1998 r. Nr 106, poz. 668; z 2001 r. Nr 126, poz. 1383; z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, Nr 240, poz. 2052

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy, Dz. U. Nr 69, poz. 406

Ustawa z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej, Dz. U. z 1998 roku Nr 64, poz. 414, z późn. zm.

Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych, Dz. U. z 1991 r. Nr 41, poz. 178, z późn, zm. tj.: Dz. U. z 1996 r. Nr 24, poz. 110, Nr 91, poz. 410; z 1998 r. Nr 106, poz. 668; z 2000 r. Nr 120, poz. 1268; z 2002 r. Nr 240, poz. 2052

Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej Dz. U. Nr 91, poz. 408; Dz. U. z 1992 r. Nr 63, poz. 315; Dz. U. z 1994 r. Nr 121, poz. 591; Dz. U. z 1995 r. Nr 138, poz. 682; Dz. U. z 1996 r. Nr 24, poz. 110; Dz. U. z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769, Nr 158, poz. 1041; Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756, Nr 162, poz. 1115; Dz. U. z 1999 r. Nr 28, poz. 225 i 226, Nr 84, poz. 935; Dz. U. z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12,poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193, Nr 120, poz. 1286; Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1083, Nr 111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382 i 1383, Nr 128, poz. 1407; Dz. U. z 2002 r. Nr 113, poz.984; Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 124, poz. 1151 i 1152, Nr 171, poz. 1663; Nr 213, poz. 2081; Nr 223, poz. 2215

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 września 1992 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej; Dz. U. z 1992 r. Nr 74, poz. 366; z 1993 r. Nr 16, poz. 77; z 1994 r. Nr 26, poz. 95; z 1998 r. Nr 37, poz. 214; z 1999 r. Nr 94, poz. 1098

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 grudnia 1992 r. w sprawie zlecania kontroli zakładu opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 96, poz. 477

Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, Dz. U. Nr 17, poz. 28, z późn. zm.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 stycznia 1993 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 9, poz. 45

Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, Dz. U. z 1994 r. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.

Ustawa z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, Dz. U. z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z późn. zm.

Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, Dz. U. Nr 10, poz. 55, z późn. zm.

Oświadczenie rządowe z dnia 22 marca 1996 r. w sprawie ratyfikacji przez Rzeczpospolitą Polską porozumienia w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek sporządzonego w Strasburgu dnia 25 października 1967 r. (Dz. U. Nr 83, poz. 385)

Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, ze zm. 2001 r. Nr 89, poz. 969, Nr 16, poz. 196; z 2003 r. Nr 109, poz. 1029

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204, ze zm. 2002 r. Nr 76, poz. 691, Nr 152, poz. 1266, Nr 153, poz. 1271; z 2003 r. Nr 90, poz. 845

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.

Konstytucja RP z dnia 2 kwietnia 1997 roku, Dz. U. Nr 78, poz. 483

Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o publicznej służbie krwi, Dz. U. Nr 106, poz. 681, z późn. zm.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997r. w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie, Dz. U. z 1997r. Nr 116, poz. 750

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardu postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej; Dz. U. Nr 37, poz. 215

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne, Dz. U. Nr 93, poz. 592

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 sierpnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, składu komisji konkursowej oraz ramowego regulaminu przeprowadzania konkursu, Dz. U. z 1998 r. Nr 115, poz. 749; z 2000 r. Nr 45, poz. 530

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, Dz. U. Nr 31, poz. 302

Rozporządzenie ministra Zdrowia z dnia 18 listopada 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej i nad jednostkami transportu sanitarnego, Dz. U. Nr 94, poz. 1097

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 111, poz. 1314

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej, Dz. U. nr 20, poz. 254

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2000r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich oraz ustalenia danych objętych wpisem i sposobu prowadzenia rejestrów, Dz. U. Nr 30, poz. 378

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem technicznym i sanitarnym urządzenia i pomieszczenia, w których można wykonywać indywidualną praktykę, indywidualną specjalistyczną praktykę i grupową praktykę pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 27, poz. 344

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju; Dz. U. z 2000 r. Nr 44, poz. 520; z 2003 r. Nr 99, poz. 918

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 maja 1999 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 30, poz. 300

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 lipca 2000 r. w sprawie stażu podyplomowego pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 69, poz. 815

Ustawa z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, Dz. U. Nr 113, poz. 1207, z późn. zm.

Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej, Dz. U. z 2001 r. Nr 100, poz. 1083, z późn. zm., t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 240, poz. 2052; z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 171, poz. 1663

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania; 2001 Dz. U. Nr 83, poz. 903

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania, Dz. U. Nr 88, poz. 966

Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach, Dz. U. Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2002 r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich, Dz. U. Nr 188, poz. 1582

Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391, z późn. zm. tj. Dz. U. Nr 73, poz. 660; Nr 96, poz. 874; Nr 122, poz. 1143; Nr 128, poz. 1176; Nr 135, poz. 1268; Nr 166, poz. 1609; Nr 202, poz. 1956; Nr 210, poz. 2037; Nr 223, poz. 2217

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 marca 2003 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań, Dz. U. Nr 55, poz. 493

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych, Dz. U. Nr 62, poz. 575

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 83, poz. 767

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, Dz. U. Nr 115, poz. 1088

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie wykazu bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa i materiałów stomatologicznych przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18-go roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu, a także określenia rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, Dz. U. Nr 115, poz. 1089

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą, Dz. U. Nr 130, poz., 1196

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych; Dz. U. Nr 197, poz. 1923

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne oraz ramowe programy specjalizacji dla pielęgniarek i położnych; Dz. U. Nr 197, poz. 1922

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 listopada 2003 r. w sprawie świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa, Dz. U. Nr 206, poz. 2009

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 226/2003 Zarządu NFZ

Rozdział III, § 5 ust. 1 załącznika nr 1 do Uchwały nr 227/2003 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 marca 2004r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza stomatologa, Dz. U. z 2004r. Nr 57, poz. 553

ZASOBY INTERNETOWE:

http://www.medilex.pl/html/warto/kodeks.php - z dnia 6 marca 2004r.

Konstytucja RP z dnia 2 kwietnia 1997 roku, Dz. U. Nr 78, poz. 483

Dodatek do Gazety Prawnej „Prawo i Życie” (w:) „Gazeta Prawna” nr 62 (918), 28-30 marca 2003, s. 2

R. Michalska-Badziak; Prawo ochrony zdrowia (w:) Materialne prawo administracyjne. Pojęcia, instytucje, zasady, praca zbiorowa pod redakcją M. Stahl, Warszawa 2002, s. 132

Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej Dz. U. Nr 91, poz. 408; Dz. U. z 1992 r. Nr 63, poz. 315; Dz. U. z 1994 r. Nr 121, poz. 591; Dz. U. z 1995 r. Nr 138, poz. 682; Dz. U. z 1996 r. Nr 24, poz. 110; Dz. U. z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769, Nr 158, poz. 1041; Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756, Nr 162, poz. 1115; Dz. U. z 1999 r. Nr 28, poz. 225 i 226, Nr 84, poz. 935; Dz. U. z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12,poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193, Nr 120, poz. 1286; Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1083, Nr 111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382 i 1383, Nr 128, poz. 1407; Dz. U. z 2002 r. Nr 113, poz.984; Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 124, poz. 1151 i 1152, Nr 171, poz. 1663; Nr 213, poz. 2081; Nr 223, poz. 2215 (dalej u. zoz.)

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony zdrowia w Rzeczpospolitej Polskiej w świetle obowiązującego ustawodawstwa, Warszawa-Poznań 2001r., s. 18

R. Michalska-Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 132

Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w narodowym funduszu zdrowia, Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391, z późn. zm. tj. Dz. U. Nr 73, poz. 660; Nr 96, poz. 874; Nr 122, poz. 1143; Nr 128, poz. 1176; Nr 135, poz. 1268; Nr 166, poz. 1609; Nr 202, poz. 1956; Nr 210, poz. 2037; Nr 223, poz. 2217 (dalej: u. NFZ.)

Ustawa z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej, Dz. U. z 1998 roku Nr 64, poz. 414, z późn. zm.

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony..., op. cit., s. 19

Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204, ze zm. 2002 r. Nr 76, poz. 691, Nr 152, poz. 1266, Nr 153, poz. 1271; z 2003 r. Nr 90, poz. 845 (dalej: ust. o zaw. lek.)

Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, ze zm. 2001 r. Nr 89, poz. 969, Nr 16, poz. 196; z 2003 r. Nr 109, poz. 1029 (dalej: ust. o zaw. p i p.)

R Michalska-Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 132-133

Art. 5 pkt 1 u. NFZ.

W. Śniecikowski; Charakter prawny świadczenia zdrowotnego jako publicznego prawa podmiotowego, „Antidotum”, 2003/01, s. 41

Ustawa z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, Dz. U. Nr 113, poz. 1207, z późn. zm.

W. Śniecikowski; Charakter prawny świadczenia zdrowotnego jako publicznego prawa podmiotowego, „Państwo i Prawo”, 2003/11, s. 61

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony..., op. cit., s. 19-20

Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, Dz. U. Nr 17, poz. 28, z późn. zm.

Europejska Karta Społeczna z dnia 18 października 1961 r., Dz. U. z 1991 r. Nr 8, poz. 67

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18 sierpnia 1962 r. w sprawie bezpłatności niektórych świadczeń zakładów społecznych służby zdrowia, Dz. U. Nr 55, poz. 277, z późn. zm.

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony..., op. cit., s. 20-21

Ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, Dz. U. Nr 10, poz. 55, z późn. zm.

Biuletyn Narodowego Funduszu Zdrowia, październik 2003, s. 6 (dalej: Biuletyn NFZ)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 83, poz. 767

Biuletyn NFZ, s. 18

Ibidem, s. 21

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, Dz. U. Nr 115, poz. 1088

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie wykazu bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa i materiałów stomatologicznych przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18go roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu, a także określenia rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, Dz. U. Nr 115, poz. 1089

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą, Dz. U. Nr 130, poz., 1196

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 listopada 2003 r. w sprawie świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa, Dz. U. Nr 206, poz. 2009

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych, Dz. U. Nr 62, poz. 575

Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony..., op. cit., s. 214

G. Szpor; Prawne zagadnienia ochrony zdrowia (w:) Zarządzanie w ochronie zdrowia. Narzędzia pracy menedżera, praca zbiorowa pod redakcją A. Frączkiewicz - Wronki, Katowice 2001, s. 67

R. Michalska - Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 144

Tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204, z późn. zm.

Tekst jednolity Dz. U. z 2001 r., Nr 57, poz. 602, z późn. zm.

R. Michalska - Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 149

Z. Leoński; Materialne prawo administracyjne, 5 wydanie uzupełnione i zaktualizowane, Warszawa 2002, s.15

G. Szpor; Prawne zagadnienia..., op. cit., s. 58

Z prawnego punktu widzenia instytucja zezwolenia oznacza dopuszczenie przedsiębiorcy do wykonywania określonej działalności gospodarczej, po uprzednim stwierdzeniu, że przedsiębiorca spełnia określone prawem warunki wykonywania tej działalności. W odniesieniu do indywidualnego przypadku zezwolenie stwierdza, iż nie zachodzą przeszkody w podjęciu i wykonywaniu działalności gospodarczej przez ubiegającego się o zezwolenie. Zob.: C. Kosikowski; Koncesje i zezwolenia na działalność gospodarczą, Warszawa 2002, C. Kosikowski; Polskie publiczne prawo gospodarcze, wydanie II, Warszawa 1999

G. Szpor; Prawne zagadnienia..., op. cit., s. 67-69

Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej, Dz. U. z 2001 r. Nr 100, poz. 1083, z późn. zm., t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 240, poz. 2052; z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 171, poz. 1663

Dz. U Nr 45, poz. 391, z późn. zm.

Art. 72 ust. 1 u. NFZ

Art. 77 ust. 1 u. NFZ

Konstytucja RP z dnia 2 kwietnia 1997 r., Dz. U. Nr 78, poz. 483

B. Świątek; Obowiązki świadczeniodawców usług zdrowotnych, „Menedżer Zdrowia”, październik 2003/5, s. 18

A. Ostrowska; Oczekiwania i realizacja wyrażanych potrzeb zdrowotnych pacjentów w świetle rozwiązań ustawowych, Kraków 2002 r., s. 79-80

Dz. U. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.

W. Śniecikowski; Administracyjnoprawne formy działania zakładu opieki zdrowotnej (wybrane zagadnienia), „Samorząd Terytorialny”, 2002, nr 4/28 - t.1, s.49

W. Śniecikowski; Administracyjnoprawne formy..., op. cit., s.49

Ustawa z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, tekst jednolity: Dz. U. z 1998 r. Nr 90, poz. 575, z późn. zm.

Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o publicznej służbie krwi, Dz. U. Nr 106, poz. 681, z późn. zm., por: R. Michalska - Badziak; op. cit., s. 143

Zob.: G.Rogala - Pawelczyk, E.Szwałkiewicz; Zakład pielęgnacyjno - opiekuńczy, Lublin 1998 r.

Ustawa z dnia 17 czerwca 1966r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym, Dz. U. Nr 23, poz.150, z późn. zm.

§ 1 ust.1 zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 sierpnia 1967r. w sprawie typowych rodzajów zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, MP Nr 55, poz. 272

Por.: W. Śniecikowskci; Administracyjno prawne formy..., op. cit. s. 50-52

Zob.: Z.Kubot; Pozycja kierownika niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej w zarządzaniu tym zakładem i reprezentowania go na zewnątrz, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2004, Tom VI, Nr 1, s. 8-13; T. Tomasik, U.Sanak; Rejestracja niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2002, Tom IV, Nr 3-4, s. 140-143

Por.: R. Michalska - Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 143

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 września 1992 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej; Dz. U. z 1992 r. Nr 74, poz. 366; z 1993 r. Nr 16, poz. 77; z 1994 r. Nr 26, poz. 95; z 1998 r. Nr 37, poz. 214; z 1999 r. Nr 94, poz. 1098

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardu postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej; Dz. U. Nr 37, poz. 215

R. Michalska - Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 144

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju; Dz.U. z 2000 r. Nr 44, poz.520;z 2003 r. Nr 99, poz.918;Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 maja 1999 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 30, poz. 300

Por.: M.Trocki; Nowoczesne zarządzanie w opiece zdrowotnej. Warunki systemowe zarządzania opieką zdrowotną, Warszawa 2002, s. 55-64.

Dz. U. Nr 30, poz. 300

M.Trocki; Nowoczesne zarządzanie..., op. cit., s. 57-58

M. Iżycka - Rączka; Stanowiska kierownicze w zakładach opieki zdrowotnej, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, październik 2000, Nr 10(43), s. 26

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 sierpnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, składu komisji konkursowej oraz ramowego regulaminu przeprowadzania konkursu, Dz. U. z 1998 r. Nr 115, poz. 749; z 2000 r. Nr 45, poz. 530

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 111, poz. 1314

R. Michalska - Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 145-146

M.Nesterowicz; Zakłady opieki zdrowotnej (System organizacyjny, obowiązki i odpowiedzialność cywilna), „Państwo i Prawo”, kwiecień 1994 r. Nr 4 (578), s. 54

M.Nesterowicz; Prawo medyczne, wydanie V uaktualnione i rozszerzone, Toruń 2001 r., s. 23-24

M. Iżycka - Rączka; Prawa i obowiązki pracowników zakładów opieki zdrowotnej, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, kwiecień 2000 r., Nr 4 (37), s. 28

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania, Dz. U. Nr 88, poz. 966

Konstytucja RP z 2 kwietnia 1997 r., Nr 78, poz. 483

M. Nesterowicz; Prawo medyczne..., op. cit., s. 26

M. Iżycka - Rączka; Zamówienia na świadczenia zdrowotne „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, listopad 2000 r., Nr 11 (44), s. 32

Ibidem, s. 32

Dz. U. Nr 93, poz. 592

Z. Kubot; Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne, „Prawo i Medycyna”, 2000 r., nr 8 (vol. 2), s. 17

M. Iżycka - Rączka; Zamówienia na..., op. cit., s. 33

Dz. U. Nr 45., poz. 391, z późn. zm.

Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym Dz. U. Nr 28., poz. 153, z późn. zm.

A.Ostrowska; Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, „Antidotum”, 2001 r., nr 11, s. 39; zob.: A.Makseron - Jarząbek; Kontraktowanie świadczeń medycznych - narzędzie pracy menedżera (w:) Zarządzanie w ochronie zdrowia. Narzędzia pracy menedżera. Praca zbiorowa pod redakcją A.Frączkiewicz - Wronki, Katowice 2001 r., s. 135-151

Zob.: P.Narloch; Ubezpieczenia zdrowotne. Komentarz standardowych zapisów ogólnych warunków ubezpieczenia (w:). Prawo o kontraktach w ubezpieczeniach. Komentarz do przepisów i wybranych wzorców umów, praca pod redakcją Z. Brodeckiego, Zakamycze 2003 r., s. 313-377

A.Ostrowska; Kontraktowanie..., op. cit., s. 40-43

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 marca 2003 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań, Dz. U. Nr 55, poz. 493

Rozdział III, § 5 ust. 1 załącznika nr 1 do Uchwały nr 227/2003 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia.

Tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 21, poz. 204, z późn. zm.

M. Iżycka-Rączka; Kwalifikacje zawodowe lekarzy, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, grudzień 2000, nr 12 (45), s. 25; Zob.: R. Michalska-Badziak; Wykonywanie zawodu lekarza, „Lekarz Rodzinny”, lipiec-sierpień 2002, nr 7-8, s. 70-74; R. Michalska-Badziak; Kierunki nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza, „Lekarz Rodzinny”, styczeń 2004, nr 1, s. 102-106

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 marca 2004r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza stomatologa, Dz. U. z 2004r. Nr 57, poz. 553; Zob.: M. Iżycka-Rączka; op. cit. , s. 26

Określonych w art. 6 ust. 1-5 ust. o zaw. lek.

G. Szpor; Prawne zagadnienia..., op. cit., s. 64-65

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony..., op. cit., s.223

Źródło tekstu nowego kodeksu etyki lekarskiej: http://www.medilex.pl/html/warto/kodeks.php - z dnia 6 marca 2004r.

M. Iżycka-Rączka; Kwalifikacje zawodowe..., op. cit., s. 28

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony..., op. cit., s. 221-222

R. Michalska-Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 150

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, Dz. U. Nr 31, poz. 302, z późn. zm.

M. Iżycka-Rączka; Kwalifikacje zawodowe lekarzy, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, grudzień 2000, nr 12(45), s. 25-26

B. Howorka; Wybrane informacje o prawie dla studentów medycyny (w:) Zdrowie publiczne i medycyna społeczna. Skrypt dla studentów, praca pod redakcją E. P. Wąsiewicza, Poznań 2000, s. 182

R. Michalska- Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 150-151

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej, Dz. U. Nr 20, poz. 254

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2000r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich oraz ustalenia danych objętych wpisem i sposobu prowadzenia rejestrów, Dz. U. Nr 30, poz. 378

R. Michalska-Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 151

Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.

A. Czupryna, S. Poździoch, A. M. Szetela; Aspekty prawne wykonywania zawodów medycznych (w:) Zdrowie publiczne, wybrane zagadnienia, praca zbiorowa pod redakcją A. Czupryny, S. Poździocha, A. Rysia, W. C. Włodarczyka, Tom II, Kraków 2001, s. 362-363; zob.: T. Marcinkowski; Z zagadnień etyki i deontologii lekarskiej, Goleniów 2000; T. Brzeziński; Etyka lekarska, Warszawa 2002; J. Wyrembak; Kodeks etyki lekarskiej a system prawa, „Państwo i Prawo”, 2003/10, s. 30-44

M. Filar; Lekarskie prawo karne, Zakamycze 2000, s. 96-97

Dz. U. Nr 50, poz. 458, z późn. zm.

L. Kubicki; Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej, „Prawo i Medycyna”, 2003 r., nr 13 (vol. 5), s. 4-5

Ibidem, s. 8-9

Ibidem, s. 6

A. Zoll; Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych i jego granice, „Prawo i Medycyna”, 2003 r., nr 13 (vol. 5), s. 18

Ibidem, s. 19

Ibidem, s. 23-24

Więcej na ten temat: L. Kubicki; Sumienie lekarza jako kategoria prawna, „Prawo i Medycyna”, 1999 r., nr 4 (vol. 1); E. Zielińska; Klauzula sumienia, „Prawo i Medycyna”, 2003 r. , nr 13 (vol. 5), s. 25 i następne

E. Zielińska; Klauzula sumienia..., op. cit., s. 26

A. Czupryna, S. Poździoch, A. M. Szetela; Aspekty prawne..., op. cit., s. 362-363

K. Michałowska; Informowanie pacjenta w polskim prawie medycznym, „Prawo i Medycyna”, 2003, nr 13 (vol. 5), s. 107

Ibidem, s. 110

Ibidem, s. 114

Ustawa z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, Dz. U. z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z późn. zm.

Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, Dz. U. z 1994 r. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.

Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi, Dz. U. z 1997 r. Nr 106, poz. 681, z późn. zm.

K. Michałowska; Informowanie pacjenta..., op. cit., s. 112-114

T. Brzeziński; Etyka lekarska, Warszawa 2002, s. 102

Zob. m. in.: J. Ignaczewski; Zgoda pacjenta na leczenie, Warszawa 2003; M. Filar; Lekarskie prawo karne, Zakamycze 2000; T. Brzeziński; Etyka lekarska, Warszawa 2002; E. Zielińska; Powinności lekarza w przypadku braku zgody na leczenie oraz pacjenta w stanie terminalnym, „Prawo i Medycyna”, 2000, nr 5 (vol.2); A. Zoll; Zaniechanie leczenia - aspekty prawne, „Prawo i Medycyna”, 2000, nr 5 (vol. 2); A. Zoll; Granice legalności zabiegu medycznego, „Prawo i Medycyna”, 1999, nr 1 (vol. 1); M. Filar; Postępowanie lecznicze (świadczenie zdrowotne) w stosunku do pacjenta niezdolnego do wyrażenia zgody, „Prawo i Medycyna”, 2003, nr 13 (vol. 5)

M. Filar; Postępowanie lecznicze (świadczenie zdrowotne) w stosunku do pacjenta nie zdolnego do wyrażenia zgody, „Prawo i Medycyna”, 2003, nr 13 (vol. 5), s. 42

M. Filar; Postępowanie..., op. cit., s. 44-45

T. Brzeziński; Etyka..., op. cit., s. 108

M. Filar; Lekarskie prawo karne, Zakamycze 2000, s. 343

Ibidem, s. 352

Ibidem, s. 354

Ibidem, s. 353

Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach, Dz. U. Nr 126, poz. 1384, z późn. zm.

M. Filar; Lekarskie prawo..., op. cit., s. 361-362

M. Filar; Lekarskie prawo..., op. cit., s. 357

M. Filar; Lekarskie prawo..., op. cit., s. 358

M. Filar; Lekarskie prawo..., op. cit., s. 354

M. Filar; Lekarskie prawo..., op. cit., s. 356-357

M. Filar; Lekarskie prawo..., op. cit., s. 366-367

J. Kurkowski; Medycyna - wniosłe zasady i codzienna praktyka, „Antidotum”, 1996, nr 2, s. 62

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania; 2001 Dz. U. Nr 83, poz. 903

L. Kubicki; Zasady odpowiedzialności prawnej lekarza w świetle nowej ustawy o zawodzie lekarza, “Prawo i Medycyna”, 1999 r., nr 1 (vol. 1), s. 28

Por.: S. Poździoch; Prawo zdrowia publicznego. Zarys problematyki, wydanie I Kraków 2004, s. 105-114

Tekst jednolity Dz. U. z 2001r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.

Dz. U. z 1934r. Nr 5, poz. 41 i Nr 110, poz. 976 oraz z 1991r. Nr 41, poz. 178

Dz. U. Nr 27, poz. 199, z 1947r. Nr 32, poz. 141 i z 1991r. Nr 41, poz. 178

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, „Antidotum”, 1996, nr 11-12, s. 2

M. Nesterowicz; Prawo medyczne, Wydanie V uaktualnione i rozszerzone, Toruń 2001, s. 231

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej…, s.2

M. Nesterowicz; Prawo medyczne..., op. cit, s. 232-233

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej…, s. 3

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997r. w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie, Dz. U. z 1997r. Nr 116, poz. 750

M. Nesterowicz; Prawo medyczne..., op. cit., s. 233-234

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej…, s. 3

K. Piskorz; Spojrzenie na pielęgniarstwo z perspektywy akredytacji szpitala, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2001, Tom III, nr 3-4, s. 49-50

Szerzej na temat postępowania w sprawie stwierdzenia prawa wykonywania zawodu zob. - R. Michalska-Badziak; Prawo wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej, „Antidotum”, 1994, nr 5, s. 5-10

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, „Antidotum”, 1996, nr 11-12, s. 4

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy..., op. cit., s. 4,

M. Nestrowicz; Prawo medyczne, wydanie V uaktualnione i rozszerzone, Toruń 2001, s. 232

Dz. U. Nr 16, poz. 169

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 lipca 2000 r. w sprawie stażu podyplomowego pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 69, poz. 815

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy..., op. cit., s. 3

Zob. Europejskie porozumienie w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek sporządzone w Strasburgu dnia 25 października 1967 r. (Dz. U. z 1996 r. Nr 83, poz. 384) oraz oświadczenie rządowe z dnia 22 marca 1996 r. w sprawie ratyfikacji przez Rzeczpospolitą Polską porozumienia w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek sporządzonego w Strasburgu dnia 25 października 1967 r. (Dz. U. Nr 83, poz. 385)

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy..., op. cit, s. 3-4

G. Rogala-Pawelczyk; Prawa pacjenta a etyka zawodowa pielęgniarki i położnej, Warszawa 1998, s. 68

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych; Dz. U. Nr 197, poz. 1923; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne oraz ramowe programy specjalizacji dla pielęgniarek i położnych; Dz. U. Nr 197, poz. 1922

G. Szpor; Prawne zagadnienia ochrony zdrowia (w:) Zarządzanie w ochronie zdrowia. Narzędzia pracy menedżera, praca zbiorowa pod redakcją A. Frączkiewicz-Wronki, Katowice 2001, s. 64

G. Szpor; Prawne zagadnienia..., op. cit., s. 65-66

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy..., op. cit., s. 4-5

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 111, poz. 1314

Dz. U. Nr 197, poz. 1923

M. Dercz, H. Izdebski; Organizacja ochrony..., op. cit., s. 227-228

M. Iżycka-Rączka; Wykonywanie zawodu pielęgniarki lub położnej, „Przegląd Ubezpieczeń Społecznych”, luty 2000, nr 2 (35), s. 19-20

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem technicznym i sanitarnym urządzenia i pomieszczenia, w których można wykonywać indywidualną praktykę, indywidualną specjalistyczną praktykę i grupową praktykę pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 27, poz. 344

R. Michalska-Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 151

Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.

Sz. Lesiuk, K. Gustaw; Kontraktowanie formą finansowania usług pielęgniarskich w systemie ochrony zdrowia w Polsce, „Zdrowie Publiczne”, 2002, nr 112 (1), s. 104

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 226/2003 Zarządu NFZ, s. 6

G. Wójcik, A. Pierzak; Kontraktowanie świadczeń pielęgniarskich w warunkach transformacji systemu ochrony zdrowia, „Zdrowie i Zarządzanie”, 1999, Tom I, nr 1, s. 36. Zob. także: E. Ganczarska; Praktyka lekarza rodzinnego - opis stanowisk pracy, zakres obowiązków i zasady doboru personelu średniego, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2003, Tom V, nr 5, s. 92-96

G. Wójcik; Kontraktowanie świadczeń pielęgniarskich. Wdrażanie kontraktów. Ocena doświadczeń, Warszawa 1998, s. 25

M. Bartusek; Zapomniana sfera opieki pielęgniarskiej, „Antidotum”, 1998, nr 3, s. 142

G. Rogala-Pawelczyk; Prawa pacjenta a etyka zawodowa pielęgniarki i położnej, Warszawa 1998, s. 41

M. Nesterowicz; Prawo medyczne, Wydanie V uaktualnione i rozszerzone, Toruń 2001, s. 235 -236.

M. Bartusek; Zapomniana sfera..., op. cit., s. 142-143

Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.

E. Olejniczak-Szałowska; Pojęcie, cechy i rodzaje kontroli (w:) Prawo administracyjne. Pojęcia, instytucje, zasady w teorii i orzecznictwie, praca zbiorowa pod redakcją M. Stahl, Warszawa 2000, s. 369. Cyt. za J. Starościak; Zarys nauki administracji, Warszawa 1961

E. Olejniczak-Szałowska; Pojęcie, cechy i rodzaje..., op. cit., s. 369-370. Cyt. za W. Dawidowicz; Polskie prawo administracyjne, Warszawa 1978

Ibidem, s. 370. Cyt. za J. Starościak; Zarys nauki administracji, Warszawa 1961

Ibidem, s. 370. Cyt. za W. Dawidowicza; Polskie prawo administracyjne, Warszawa 1978

Ibidem, s. 370. Cyt. za S. Jędrzejowski, H. Nowicki; Kontrola administracji publicznej, Toruń 1995

R. Michalska-Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 148-149

P. Chmielnicki; Klasyfikacja środków nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, „ Prawo i Medycyna”, nr 13 (vol. 5), s. 156

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 grudnia 1992 r. w sprawie zlecania kontroli zakładu opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 96, poz. 477

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2002 r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich, Dz. U. Nr 188, poz. 1582

R. Michalska-Badziak; Prawo ochrony..., op. cit., s. 149

Rozporządzenie ministra Zdrowia z dnia 18 listopada 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej i nad jednostkami transportu sanitarnego, Dz. U. Nr 94, poz. 1097

P. Chmielnicki; Klasyfikacja środków..., op. cit., s. 159-160

Tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204, z późn. zm.

Tekst jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 57. poz. 602, z późn. zm.

R. Michalska-Badziak; Wokół nowej ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej; „Antidotum”, 1996, nr 11-12, s. 6

Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich, Dz. U. Nr 30, poz. 158, z późn. zm. tj.: Dz. U. z 1990 r. Nr 20, poz. 120; z 1996 r. Nr 106, poz496; z 1997 r. Nr 28, poz. 152; z 1998 r. Nr 106, poz. 668; z 2001 r. Nr 126, poz. 1383; z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, Nr 240, poz. 2052 (dalej: ust. o izb. lekarskich)

Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych, Dz. U. z 1991 r. Nr 41, poz. 178, z późn, zm. tj.: Dz. U. z 1996 r. Nr 24, poz. 110, Nr 91, poz. 410; z 1998 r. Nr 106, poz. 668; z 2000 r. Nr 120, poz. 1268; z 2002 r. Nr 240, poz. 2052 (dalej: ust. o sam. p i p.)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy, Dz. U. Nr 69, poz. 406; Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 stycznia 1993 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek i położnych, Dz. U. Nr 9, poz. 45

E. Zielińska; Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej, Warszawa 2001, s. 107

Ibidem, s. 141

Ibidem, s. 143

Ibidem, s. 326

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 26 września 1990 r. w sprawie postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy, Dz. U. Nr 69, poz. 406, rozdział 4, § 19-28 (dalej w tym rozdziale: rozp.)

E. Zielińska; Odpowiedzialność..., op. cit., s. 210

M. Mikos, S. Poździoch; Wykroczenia zawodowe lekarzy w świetle działalności Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2001, Tom III, nr 2, s. 53-58

A. Krowicka, E. Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna po wejściu Polski do Unii Europejskiej, Warszawa 2004, Wydanie I, s. 11

Ibidem, s. 7

D.Sikora; Do Europy z formulrzem E, Dodatek Prawo i Życie (w:) „Gazeta Prawna”, nr 85 (1194), 30 kwietnia-3 maja 2004, s. 9

W.Czapliński; I filar Unii Europejskiej-integracja gospodarcza (w:) Prawo Unii Europejskiej. Zagadnienia systemowe, praca zbiorowa pod redakcją J. Barcza, Warszawa 2002, s. 77

Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. o stosowaniu systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników oraz członków ich rodzin zmieniających miejsce pobytu w granicach Wspólnoty, tekst jednolity: Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich nr C-325/1 z dnia 10 grudnia 1992 r.

Rozporządzenie Rady nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. dotyczące stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników oraz członków ich rodzin zmieniających miejsce pobytu w granicach Wspólnoty; tekst jednolity: Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich nr C-325/96 z dnia 10 grudnia 1992 r.

A. Krowicka, E. Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna..., op. cit., s.14-15

Tzw. Traktat Rzymski to Traktat o EWG, później Traktat o Utworzeniu Wspólnoty Europejskiej. TWE przedstawiony został w wersji obejmującej zmiany wprowadzone w Jednolitym Akcie Europejskim z dnia 17 lutego 1996 r. i w Traktacie o Unii Europejskiej z dnia 1 listopada 1993 r. (w:) Prawo Wspólnot Europejskich. Dokumentu i orzecznictwo. Praca pod redakcją: W. Czapliński, R. Ostrihansky, A. Wyrozumska, Warszawa 1994, Wydanie II, s. 11 i następne

A. Krowicka, E. Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna..., op. cit., s. 15-22

A. Krowicka, E Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna..., op. cit., s. 39

Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.

Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.

Dz. U. Nr 113, poz. 1207, z późn. zm.

Zob.: na ten temat rozdział 1.1

Rozporządzenie Rady Nr 3 z dnia 25 września 1958 r. dotyczące zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących, opublikowane w Dzienniku Urzędowym Wspólnot Europejskich nr 30 z dnia 16 grudnia 1958 r., s. 561

Wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 30 czerwca 1966 w sprawie Vassen-Göbbels, nr C-61/65, Rec. 1966, s. 377

Decyzja nr 109 Komisji administracyjnej do spraw zabezpieczenia społecznego pracowników migrujących z dnia 30 listopada 1977 r., Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich, nr C 125 z dnia 30 maja 1976 r.

A. Krowicka, E. Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna..., op. cit. s. 80-84

Szerzej na ten temat piszą A. Krowicka i E. Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna..., op. cit.

A. Krowicka, E. Pitera-Czyżowska; Opieka zdrowotna..., op. cit. s. 141-142

D. Sikora; Do Europy…, s. 9-10

4

77

99

117

134

136

139

146

---