Załącznik nr 8

(miejsce i data złożenia wniosku)

(nazwa i adres wierzyciela)

nr telefonu

nr faksu

rach. bankowy

(sygnatura wierzyciela)

WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIE DO PAŃSTWA OBCEGO O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI / DOKONANIE ZABEZPIECZENIA *

Ja, niżej podpisany(a),

działając z upoważnienia ww. wierzyciela, niniejszym wnoszę

(imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej)

na podstawie art. 66 g ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn.zm.), zwanej dalej "ustawą", o spowodowanie:

- ściągnięcia nw. należności objętych załączonym tytułem wykonawczym (warunki, o których mowa w art. 66n § 1 ustawy, są spełnione) *,

- dokonania zabezpieczenia należności objętych wnioskiem i przysługujących od nw. osób * (w załączeniu przekazuję uzasadnienie wniosku),

przez właściwy organ

(nazwa państwa obcego)

Dane podmiotów

Informacje dotyczące należności

Mienie znajdujące się w posiadaniu osób trzecich

tytuł należności

kwoty należności

inne informacje

1) Dane podmiotu, którego wniosek dotyczy, będącego **

●

● Kwota należności ***

● Termin płatności należności

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany, domniemany *)

Kwota odsetek naliczonych do dnia podpisania wniosku

Stopa odsetek

Data, z którą wszczęcie egzekucji/dokonanie zabezpieczenia jest możliwe

b) inne dane

Kwota kosztów egzekucyjnych powstałych do dnia podpisania wniosku

2) Dane podmiotu będącego **

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany, domniemany *)

Termin przedawnienia

●

Suma

● Termin płatności należności

b) inne dane

● Kwota należności ***

Kwota odsetek naliczonych do dnia podpisania wniosku

Stopa odsetek

3) Dane podmiotu będącego **

Data, z którą wszczęcie egzekucji/ dokonanie zabezpieczenia jest możliwe

(podpis upoważnionej osoby)

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany, domniemany *)

Kwota kosztów egzekucyjnych powstałych do dnia podpisania wniosku

b) inne dane

(pieczęć urzędowa)

Termin przedawnienia

Suma

Załączniki:

* Niepotrzebne skreślić.

** Wpisać odpowiednio "zobowiązanym" lub "współzobowiązanym", jeżeli podmiot jest osobą, o której mowa w art. 66h § 1 pkt 2 ustawy, lub "osobą posiadającą mienie:, jeżeli podmiot jest osobą, o której mowa w art. 66h § 2 ustawy.

*** Jeżeli w zakresie należności objętych wnioskiem właściwe są różne organy egzekucyjne, należy wskazać kwoty poszczególnych należności.

---