Załącznik nr 7

(nazwa i adres wierzyciela)

(miejsce i data złożenia wniosku)

nr telefonu

nr faksu

(sygnatura wierzyciela)

WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIE DO PAŃSTWA OBCEGO O POWIADOMIENIE

Ja, niżej podpisany(a)

działając z upoważnienia ww. wierzyciela

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej)

niniejszym wnoszę na podstawie art. 66g ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn. zm.)

o spowodowanie powiadomienia przez

o następujących pismach/orzeczeniach/czynnościach ^*

(nazwa państwa obcego)

Dane podmiotów

Rodzaj i przedmiot pisma, orzeczenia lub czynności, których dotyczyć ma powiadomienie

Informacje dotyczące należności

Inne informacje

1) Dane podmiotu, którego wniosek dotyczy:

Kwota należności (wraz

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,

z odsetkami i kosztami

domniemany*)

egzekucyjnymi)

b) inne dane

Tytuł należności

2) Dane zobowiązanego, jeżeli nie jego dotyczy wniosek:

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,

Inne informacje

domniemany*)

b) inne dane

(podpis upoważnionej osoby)

3) Inne informacje

(pieczęć urzędowa)

* Niepotrzebne skreślić

---