Fundacja EkoFundusz - 00-502 Warszawa, ul. Bracka 4 - Tel: [phone] ; Fax: [phone]

Data sporządzenia wniosku

Nr projektu w bazie danych

(Nadaje EkoFundusz)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI Z FUNDACJI EKOFUNDUSZ NA ZAŁOŻENIE PLANTACJI ROŚLIN ENERGETYCZNYCH

1.

TYTUŁ PROJEKTU :

2.

WNIOSKODAWCA :

3.

LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA :

4.

SEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA :

GŁÓWNY

DODATKOWY

I.

Redukcja transgranicznego transportu SO2/NOX:

II.

Ochrona Bałtyku:

III.

Ochrona klimatu:

IV.

Ochrona różnorodności biologicznej:

V.

Gospodarka odpadami i rekultywacja gleb:

	DEKLARACJA
	Oświadczam, że dane zawarte we „Wniosku o udzielenie dotacji z Fundacji EkoFundusz” są rzetelne i odpowiadają stanowi faktycznemu. Oświadczam równocześnie, iż w przypadku przyznania dotacji będzie ona wykorzystana jedynie na cele określone we wniosku w ramach uzgodnień zawartych z Fundacją EkoFundusz w "Umowie o udzieleniu dotacji".
	Dane personalne (lub pieczęć) osoby sporządzającej Wniosek				Dane personalne (lub pieczęć) osoby zgłaszającej Wniosek
	(data i podpis)				(data i podpis)
		ZASTRZEŻENIA, WYMOGI I UWAGI OGÓLNE EKOFUNDUSZU
		1. Wszelkie informacje i dane zawarte we wniosku wraz z załącznikami będą przez Fundację wykorzystane wyłącznie dla celów oceny proponowanego przedsięwzięcia pod kątem jego ewentualnego wsparcia finansowego. Wnioskodawca może dodatkowo zastrzec poufny charakter niektórych dostarczonych informacji z uwagi na ich komercyjne znaczenie.
		2. EkoFundusz rozpatruje wyłącznie wnioski kompletne, to znaczy wnioski, w których starannie wypełnione są wszystkie punkty i załączone są wymagane dokumenty.
		3. Każdy wniosek jest sprawdzany przez ekspertów EkoFunduszu pod kątem ekonomicznym i ekologicznym. W przypadku stwierdzenia istotnych niezgodności pomiędzy danymi zawartymi we wniosku i stanem faktycznym następuje przerwanie rozpatrywania wniosku przez EkoFundusz.

WNIOSKODAWCA:
	WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI Z EKOFUNDUSZU
1.		Pozwolenia i uzgodnienia wymagane przez prawo do realizacji przedsięwzięcia ( w szczególności opinia wojewódzkiego konserwatora przyrody)			TAK		NIE
2.		Waloryzacja przyrodnicza obszaru, na którym jest realizowana plantacja			TAK		NIE
3.		Wyrys geodezyjny z zaznaczeniem terenu pod plantację objętego projektem			TAK		NIE
4.		Dokumentacja przetargowa
4.1.		Specyfikacje istotnych warunków zamówienia, protokoły postępowania, zbiorcze zestawienie ofert.			TAK		NIE
4.2		Umowa (umowy) z Wykonawcą (Wykonawcami) robót oraz dostawcami			TAK		NIE
5.		Dokumenty potwierdzające odbiór biomasy z plantacji na cele energetyczne			TAK		NIE
6.		Dokument potwierdzający tytuł prawny do dysponowania gruntem, na którym jest plantacja (akt własności, umowa dzierżawy)			TAK		NIE
7.		Opinie i ekspertyzy			TAK		NIE
8.		Inne			TAK		NIE
					(Podpis osoby składającej Wniosek)

Fundacja EkoFundusz - 00-502 Warszawa, ul. Bracka 4 - Tel: [phone] ; Fax: [phone]

INSTRUKCJA PRZYGOTOWANIA WNIOSKU

O UDZIELENIE DOTACJI Z FUNDACJI EKOFUNDUSZ

• NA ZAŁOŻENIE PLANTACJI ROŚLIN ENERGETYCZNYCH

UKŁAD TREŚCI WNIOSKU

1. Tytuł projektu.

2. Wnioskodawca.

3. Lokalizacja przedsięwzięcia.

4. Sektor ochrony środowiska.

5. Informacje o wnioskodawcy.

6. Cel i uzasadnienie podjęcia projektu.

7. Opis projektu.

8. Plan rzeczowo-finansowy realizacji projektu.

9. Wykonawcy.

10. Źródła pokrycia kosztów projektu.

11. Deklaracja wnioskodawcy.

12. Załączniki.

INSTRUKCJA OPRACOWANIA WNIOSKU

Informacje dotyczące punktów 1 - 4 należy wpisać na załączonej stronie tytułowej wniosku.

1. TYTUŁ PROJEKTU

Tytuł powinien być możliwie krótki, jednozdaniowy, jasno określający główne przedsięwzięcie, będące przedmiotem wniosku. Powinien zawierać nazwę miejscowości lub obszaru, na którym jest realizowane przedsięwzięcie.

2. WNIOSKODAWCA

Nazwa i adres wnioskodawcy, będącego głównym inwestorem projektu oraz status prawny (jednostka budżetowa, organ samorządowy, przedsiębiorstwo państwowe, spółka, fundacja, organizacja społeczna, osoba fizyczna, inne - wyspecyfikować). Należy też podać nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej ze strony wnioskodawcy do prowadzenia projektu, jej numer telefonu i faksu, e-mail.

3. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA

Miejscowość, w której ma zostać zrealizowane przedsięwzięcie. W przypadku projektów o charakterze przestrzennym należy podać nazwę gminy, województwa. Należy określić lokalizację plantacji w stosunku do najbliższych obszarów cennych przyrodniczo (parków narodowych, rezerwatów, parków krajobrazowych, użytków ekologicznych, obszarów sieci Natura 2000).

4. SEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA

Projekty w zakresie tworzenia plantacji roślin energetycznych, jako produkcja odnawialnego nośnika energii, związane są z sektorem Ochrona klimatu.

5. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Podstawowe dane formalno-prawne dotyczące statusu wnioskodawcy (udokumentowanie tytułu prawnego do zawarcia umowy cywilno-prawnej z EkoFunduszem i dysponowania majątkiem powstałym w wyniku realizacji projektu), a w szczególności:

• Podmioty gospodarcze: forma prawna, główni udziałowcy, historia i krótki opis działalności, perspektywy rozwoju.

• Organizacje pozarządowe: forma prawna, historia i krótki opis zakresu działalności.

• Jednostki budżetowe: podstawa utworzenia, organ założycielski, zadania statutowe.

6. CEL I UZASADNIENIE PODJĘCIA PROJEKTU

Celem zakładania plantacji roślin energetycznych jest efektywna produkcja biomasy do produkcji energii. W związku z powyższym należy podać planowanego, bezpośredniego odbiorcę biomasy, który będzie wykorzystywał ją w celach energetycznych (do spalania lub gazyfikacji w obiekcie producenta energii). Należy przedstawić dokument określający zapotrzebowanie na biomasę produkowaną na plantacji (w formie umowy bądź porozumienia wstępnego) z podaniem ilości paliwa przewidzianego do odbioru w skali roku. Do tej kategorii nie kwalifikują się uprawy rzepaku czy innych roślin wykorzystywanych do celów spożywczych lub do produkcji dodatków do paliw płynnych. W punkcie tym można także przedstawić plany rozwoju ciepłowni czy elektrociepłowni opalanych biomasą w rejonie lokalizacji plantacji.

Ponadto należy przedstawić ocenę warunków glebowych i siedliskowych, uzasadniających typ rośliny wybrany do uprawy.

Wymienione powinny być też korzyści, jakie wystąpią w wyniku realizacji przedsięwzięcia. Należy szczegółowo opisać planowaną wielkość produkcji biomasy oraz jej parametry jakościowe oraz energetyczne. Należy także podać spodziewaną wielkość zatrudnienia uzyskaną poprzez utworzenie plantacji.

7. OPIS PROJEKTU

We wniosku należy przedstawić opis zastosowanej metody działań. Wyszczególnić należy wszystkie finansowo-rzeczowe składniki projektu w układzie zgodnym z Tabelą 1 oraz opis zakresu wszystkich prac, jakie mają być wykonane w ramach projektu.

Należy dołączyć wyrys geodezyjny obszaru będącego przedmiotem wniosku.

Należy w szczególności opisać następujące elementy wchodzące w zakres przedsięwzięcia:

• wielkość plantacji i jej położenie względem obszarów prawnie chronionych i dolin rzek;

• tytuł prawny do dysponowania gruntami wchodzącymi w skład plantacji;

• rodzaj i klasa gruntów wchodzących w skład plantacji oraz określenie stanu zagospodarowania terenu przed założeniem plantacji (uprawa [jaka], ugór, obszar zakrzaczony [stopień zakrzaczenia] itp.);

• gatunek i odmiana rośliny energetycznej przewidzianej do uprawy na plantacji, wraz z uzasadnieniem wyboru;

• źródło pochodzenia sadzonek (własne, zakup).

Zgodnie z wymogami dotyczącymi tej kategorii finansowania należy dołączyć opinię wojewódzkiego konserwatora przyrody odnośnie zakładanej plantacji. Do wniosku należy też załączyć dokumenty dotyczące wymaganych zezwoleń i uzgodnień z władzami ochrony środowiska, związane z realizacją projektu (lub informację o stanie starań o ich uzyskanie).

8. PLAN RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU

Należy podać pełny harmonogram realizacji przedsięwzięcia w postaci poniższej tabeli:

TABELA 1

LP.	ZADANIE	TERMIN (miesiąc, rok)		KOSZT	STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA	ŹRÓDŁA
		ROZPOCZĘCIA	ZAKOŃCZENIA	(tys. zł)	FINANSOWEGO (%)	FINANSOWANIA (zł)
1	2	3	4	5	6	7
	a. Zadania zakończone: ....................... .......................				100
	b. Zadania w trakcie realizacji: ....................... .......................
	c. Zadania planowane: ....................... .......................				0
			RAZEM:

W tabeli należy wyszczególnić wszystkie zadania cząstkowe, które składają się na wnioskowane przedsięwzięcie. Zadanie rozumiane jest jako część przedsięwzięcia możliwa do wyodrębnienia funkcjonalnie, technologicznie lub czasowo, jako jego wydzielony element. Suma zadań składa się na całość projektu.

Należy wyraźnie wyróżnić:

1. Zadania zakończone i w pełni rozliczone - podając nazwy zadań, datę ich rozpoczęcia i zakończenia (ich zaawansowanie wynosi 100%); do grupy tej można zaliczyć wyłącznie zadania, na które, w roku złożenia wniosku do dnia jego złożenia faktycznie zostały poniesione nakłady.

2. Zadania będące w trakcie realizacji - podając nazwy zadań, datę ich rozpoczęcia i przewidywaną datę zakończenia oraz określając stopień ich zaawansowania finansowego.

3. Zadania jeszcze nie podjęte ale przewidziane do zrealizowania do 31 sierpnia roku następnego po dacie złożenia wniosku - podając nazwy zadań, przewidywane daty ich rozpoczęcia i zakończenia (ich zaawansowanie wynosi 0%).

W kolumnie 7 tabeli 1 należy podać dla każdego zadania oddzielnie źródło jego finansowania i kwotę z tego źródła (jeśli zadanie jest finansowane z kilku źródeł to należy oddzielnie wymienić kwoty pochodzące z każdego ze źródeł).

W odniesieniu do zadań zakończonych w całości lub w części (grupa a i b) dla udokumentowania poniesionych nakładów inwestycyjnych wymagane jest sporządzenie zestawienia wydatków wg następującego wzoru:

TABELA 2

Lp.	Opis zadania (Nr faktury*)	Wartość zadania** [tys. zł]	Źródło finansowania	Nr pozycji w tabeli nr 1
1	2	3	4	5
1
2
3
...
	RAZEM:

*W przypadku gdy zadanie wykonywane było przez podmiot zewnętrzny konieczne jest wpisanie danych faktury wystawionej na jego wykonanie

**W przypadku wykonywania zadania siłami własnymi konieczne jest przedstawienie dla tego zadania szczegółowego kosztorysu powykonawczego

Wartości zadań wykazanych w tabeli 2 muszą być zgodne z danymi z kolumny 5 Tabeli 1.

Zadania w zestawieniu mogą obejmować tylko ten rok kalendarzowy, w którym składany jest wniosek.

Wnioskodawcy dla których podatek od towarów i usług (VAT) nie jest kosztem podają w kolumnie 5, tabeli 1, koszty w kwotach netto, zaś pozostali wnioskodawcy w kwotach powiększonych o należny podatek VAT. Jednocześnie należy podać pod tabelą, który wariant określenia kosztów został zastosowany. Z uwagi na fakt, że EkoFundusz nie finansuje podatku VAT, koszty zadań proponowanych do sfinansowania ze środków EkoFunduszu należy zawsze podawać w rozbiciu na kwoty netto - możliwe do sfinansowania przez EkoFundusz oraz VAT - pokrywany z innych źródeł.

Do wniosku należy dołączyć kalkulacje kosztów wszystkich zadań wykonywanych w ramach przedsięwzięcia, a w przypadku zadań inwestycyjnych kosztorys inwestorski.

9. WYKONAWCY

EkoFundusz przykłada szczególną wagę do jakości proponowanych rozwiązań, odpowiadających nowoczesnym technologiom proekologicznym, a także do promocji najbardziej efektywnego wykorzystania posiadanych funduszy poprzez stosowanie  obiektywnych i „przejrzystych” metod ich rozdziału. Dlatego przy wyborze dostawcy sprzętu, materiałów i wykonawców usług należy stosować przetargowe formy ich wyboru. Oznacza to, że zamówienia, których wartość nie przekracza równowartości 6 000 Euro mogą być realizowane w trybie zakupów bezpośrednich, natomiast zamówienia o większej wartości muszą być realizowane w jednym z trybów przetargowych określonych w Prawie o zamówieniach publicznych, z uwzględnieniem przedstawionych tam uwarunkowań. Dotyczy to zarówno podmiotów, które są ustawowo zobowiązane do jej przestrzegania jak też innych jednostek pragnących skorzystać z dotacji EkoFunduszu.

Podstawowe dane dotyczące wyboru wykonawców/dostawców należy umieścić w tabeli 3.

TABELA 3

	NAZWA ZADANIA	PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA	KOSZT ZAMÓWIENIA	PLANOWANY TERMIN REALIZACJI	SPOSÓB WYBORU DOSTAWCY	DOSTAWCA/WYKONAWCA
1	2	3	4	5	6	7

Nazwy zadań (kolumna 2) winny być analogiczne, jak w planie rzeczowo-finansowym realizacji przedsięwzięcia (tabela 1).

Przedmiot zamówienia (kolumna 3) może oznaczać określony zakres robót, urządzenie lub partię urządzeń, względnie usługę (a także logiczną kombinację powyższych elementów: np. zakup urządzenia wraz z jego montażem) zamawiane u konkretnego wykonawcy lub dostawcy.

W kolumnie 4 podaje się szacowany koszt dla poszczególnych zadań, a jeśli transakcja została już zawarta, należy podać koszt określony w kontrakcie.

W kolumnie 6 należy określić planowany (lub dokonany) sposób wyboru dostawcy/wykonawcy, zgodnie z Prawem zamówień publicznych.

W przypadku, jeśli wybór dostawcy/wykonawcy został już dokonany (w sposób określony w kolumnie 6), w kolumnie 7 należy podać nazwę kontrahenta i datę zawarcia kontraktu.

10. ŹRÓDŁA POKRYCIA KOSZTÓW PROJEKTU

Zestawienie wszystkich źródeł pokrycia kosztów projektu powinno być przedstawione w postaci tabelarycznej, według tabeli 4.

• TABELA 4

ŹRÓDŁA FINANSOWANIA	WYKORZYSTANE W ROKU:	PRZYZNANE NA ROK	PLANOWANE NA ROK:	RAZEM	UDZIAŁ (w %)
	..............................	..........................	............................
ŚRODKI WŁASNE
KREDYTY (SKĄD) 1. .................... 2. .................... (...) ..................
DOTACJE (SKĄD) 1. .................... 2. .................... (...) ..................
EKOFUNDUSZ	XXXXXXXXX
RAZEM					100

Kwoty podane w tabeli 4 powinny być udokumentowane. Wielkość środków wykorzystanych musi korespondować z danymi w tabeli 2.

Środki wykorzystane udokumentowane powinny być fakturami (zapłaconymi), bądź kosztorysami lub wycenami wniesionej robocizny bądź materiałów. Środki planowane należy udokumentować w sposób poświadczający ich dyspozycyjność (w postaci umów dotacji/pożyczki/kredytu, uchwał budżetowych, przyjętych planów inwestycyjnych, podjętych uchwał akcjonariuszy lub w przypadku środków własnych deklaracji o ich przeznaczeniu na założenie plantacji).

Za środki własne mogą zostać uznane:

• środki finansowe (obrotowe, inwestycyjne) generowane przez wnioskodawcę;

• skalkulowany wkład pracy własnej;

• wyceniony udział materiałów własnych wniesionych w realizację przedsięwzięcia.

We wskazanym wierszu tabeli 4 należy podać wielkość środków, o jakie ubiega się wnioskodawca w EkoFunduszu w kwocie nie przekraczającej 1000 zł/ha plantacji, i nie wyższej niż 15% wartości całego przedsięwzięcia.

W tabeli 4 środki na realizację projektu podzielone zostały na środki wykorzystane, przyznane i planowane. Jako środki wykorzystane uznaje się te kwoty, które zostały już wydatkowane na założenie plantacji w roku składania wniosku i istnieje potwierdzenie ich wydatkowania w formie opłaconych faktur lub innych dowodów księgowych i kosztorysu powykonawczego wkładu własnej robocizny i materiału nasadzeniowego. Środki przyznane obejmują te środki finansowe, które są już formalnie w dyspozycji wnioskodawcy (i są na to dokumenty), ale dotąd nie zostały uruchomione. Pozostałe środki, jakie są niezbędne do dalszej realizacji projektu w roku następnym są środkami planowanymi. Konieczne jest, aby suma wszystkich tych środków w pełni pokrywała koszty projektu wykazane w tabeli 1.

11. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

Podpisy osób odpowiedzialnych za przygotowanie i zgłoszenie wniosku ze strony wnioskodawcy (na załączonej do niniejszej "Instrukcji" karcie, która stanowi ostatnią stronę wniosku) oznaczają formalne przedłożenie Fundacji EkoFundusz wniosku o udzielenie dotacji, a jednocześnie potwierdzenie zgodności treści wniosku ze stanem faktycznym.

12. ZAŁĄCZNIKI

Integralną część wniosku stanowią załączniki wymienione na załączonej do niniejszej „Instrukcji" karcie „Wykazu Załączników”, którą należy wypełnić. Niektóre z nich są bardziej szczegółowo opisane w tekście. Brak załączników 1, 3, 5, 6 oznacza, że wniosek uważany jest za niekompletny. Załączniki 2 i 8 mają charakter fakultatywny. Należy je przesłać, jeżeli takie opracowania zostały wykonane w trakcie przygotowywania projektu. Załączniki z punktu 4 mogą być uzupełnione na etapie przygotowania umowy z EkoFunduszem.

Jeśli któregoś z wymaganych załączników brak w momencie składania wniosku, należy to odnotować na Wykazie, a w wolnej linii przedstawić przyczyny, stan przygotowań oraz ewentualnie orientacyjny termin jego dosłania do EkoFunduszu. Na tej podstawie Fundacja może rozważyć warunkowe rozpatrywanie wniosku.

Podkreślić trzeba, że załączniki stanowią niezbędne uzupełnienie wniosku, natomiast nie mogą zastępować jego treści. Zatem załączenie odpowiednich dokumentów nie zwalnia z wymogu przedstawienia we wniosku informacji wymaganych w niniejszej „Instrukcji”.

9

---