Fundacja EkoFundusz - 00-502 Warszawa, ul. Bracka 4 - Tel: [phone] ; Fax: [phone]

Data sporządzenia wniosku

Nr projektu w bazie danych

(Nadaje EkoFundusz)

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ Z FUNDACJI EKOFUNDUSZ OCHRONA POWIETRZA

1.

TYTUŁ PROJEKTU :

2.

WNIOSKODAWCA :

3.

LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA :

4.

SEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA :

GŁÓWNY

DODATKOWY

I.

Redukcja transgranicznego transportu SO2/NOX:

II.

Ochrona Bałtyku:

III.

Ochrona klimatu:

IV.

Ochrona różnorodności biologicznej:

V.

Gospodarka odpadami i rekultywacja gleb:

	DEKLARACJA
	Oświadczam, że dane zawarte we „Wniosku o udzielenie pomocy finansowej z Fundacji EkoFundusz” są rzetelne i odpowiadają stanowi faktycznemu. Oświadczam równocześnie, iż w przypadku przyznania pomocy finansowej będzie ona wykorzystana jedynie na cele określone we Wniosku w ramach uzgodnień zawartych z Fundacją EkoFundusz w "Umowie o udzieleniu pomocy finansowej".
	Dane personalne (lub pieczęć) osoby sporządzającej Wniosek				Dane personalne (lub pieczęć) osoby zgłaszającej Wniosek
	(data i podpis)				(data i podpis)
		ZASTRZEŻENIA, WYMOGI I UWAGI OGÓLNE EKOFUNDUSZU
		1. Wszelkie informacje i dane zawarte we Wniosku wraz z załącznikami będą przez Fundację wykorzystane wyłącznie dla celów oceny proponowanego przedsięwzięcia pod kątem jego ewentualnego wsparcia finansowego. Wnioskodawca może dodatkowo zastrzec poufny charakter niektórych dostarczonych informacji z uwagi na ich komercyjne znaczenie.
		2. EkoFundusz rozpatruje wyłącznie wnioski kompletne, to znaczy wnioski, w których starannie wypełnione są wszystkie punkty i załączone są wymagane dokumenty.
		3. Każdy wniosek przed postawieniem go pod obrady Zarządu i Rady Fundacji jest sprawdzany przez ekspertów EkoFunduszu pod kątem ekologicznym, technologicznym i ekonomicznym. W przypadku stwierdzenia istotnych niezgodności pomiędzy danymi zawartymi we wniosku i stanem faktycznym następuje przerwanie rozpatrywania wniosku przez EkoFundusz.
		4. EkoFundusz może proponować wnioskodawcy wprowadzenie zmian w projekcie uzależniając od tego dalsze rozpatrywanie wniosku. Dotyczyć to może zakresu, a także szczegółów techniczno-organizacyjnych projektu w części wspieranej finansowo przez Fundację, a w szczególności planowanego wyboru wykonawców i dostawców w zakresie dofinansowanym przez EkoFundusz. EkoFundusz może w zasadzie dofinansować przedsięwzięcia, w których wykonawcami są firmy polskie oraz firmy pochodzące z krajów, z którymi Polska zawarła umowy o ekokonwersji długu tj. Stanów Zjednoczonych, Szwajcarii, Francji, Włoch oraz Norwegii. Podstawą do rozliczenia dostaw wyrobów jest oświadczenie producenta wyrobu.

WNIOSKODAWCA:
	WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ EKOFUNDUSZU
1.		Studium wykonalności		TAK		NIE
2.		Pozwolenia i uzgodnienia wymagane przez prawo
2.1		Dowód prawny na dysponowanie nieruchomością		TAK		NIE
2.2		Podstawowe uzgodnienia środowiskowe (np. pozwolenie wodno-prawne) [ jeżeli TAK to 2.4 nie obowiązuje ]		TAK		NIE
2.3		Raport oddziaływania inwestycji na środowisko		TAK		NIE
2.4		Podstawowe opinie w zakresie ochrony środowiska (np. Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska)		TAK		NIE
2.5		Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu		TAK		NIE
2.6		Pozwolenie na budowę lub Zgłoszenie (dokumenty te powinny być opatrzone klauzulą prawomocności)		TAK		NIE
2.7		W przypadku inwestycji wielozadaniowych wymagane jest zestawienie tabelaryczne poszczególnych zadań objętych pozwoleniami na budowę/zgłoszeniami; w przypadku ich braku - kiedy należy się ich spodziewać.		TAK		NIE
2.8		W przypadku braku dokumentów zezwalających na realizacje danego przedsięwzięcia - należy podać przyczyny wraz z wyjaśnieniem potwierdzonym przez Starostwo że: „dana inwestycja nie wymaga uzyskania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia”		TAK		NIE
3.		Dokumentacja przetargowa
3.1		Specyfikacja istotnych warunków zamówienia, protokół postępowania, zbiorcze zestawienie ofert.		TAK		NIE
3.2		Umowa (umowy) z Wykonawcą (Wykonawcami) robót		TAK		NIE
4.		Dokumentacja finansowa dotycząca wnioskodawcy
A		podmioty podlegające ustawie o rachunkowości (z wyłączeniem jednostek samorządu terytorialnego, jednostek budżetowych i nadleśnictw)
4.1		Dokumenty potwierdzające formę prawną wraz z odpowiednimi zezwoleniami i/lub koncesjami na prowadzenie działalności (jeśli ustawy przewidują taki wymóg)		TAK		NIE
4.2		Opis działalności za ostatnie 3 lata wraz ze sprawozdaniami finansowymi (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych) sporządzonymi zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości		TAK		NIE
4.3		Pełny raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy		TAK		NIE
4.4		Zaświadczenie z właściwego dla wnioskodawcy urzędu skarbowego oraz organu ZUS odnośnie niezalegania z płatnościami na rzecz budżetu państwa		TAK		NIE
B		Organy samorządu terytorialnego
4.5		Sprawozdania o nadwyżce/deficycie jednostek samorządu terytorialnego przekazywane do RIO za ostatnie 3 lata oraz za kwartał poprzedzający dzień składania wniosku		TAK		NIE
4.6		Tekst aktualnej uchwały budżetowej wraz z załącznikiem inwestycyjnym		TAK		NIE
4.7		Plan budżetu na rok przyszły wraz z załącznikiem inwestycyjnym		TAK		NIE
4.8		Zestawienie danych budżetowych wg Tab. 11		TAK		NIE
4.9		Informacja o dochodach samorządu ogółem w przeliczeniu na 1 mieszkańca za ostatnie 4 lata		TAK		NIE
4.10		Opinia regionalnej izby obrachunkowej nt. budżetu		TAK		NIE
C		Podmioty nie podlegające ustawie o rachunkowości
4.11		Kopie rocznych deklaracji podatkowych składanych do urzędu skarbowego za ostatnie 2 lata		TAK		NIE
4.12		Zestawienie struktury przychodów za ostatnie dwa lata (źródło, kwota)		TAK		NIE
4.13		Zestawienie dotacji otrzymanych z innych źródeł niż budżet państwa w ciągu ostatnich 2 lat (nazwa instytucji finansującej, cel, kwota, okres wykorzystania)		TAK		NIE
D		Jednostki budżetowe
4.14		Wykonanie uchwały budżetowej za rok ubiegły		TAK		NIE
4.15		Uchwała budżetowa na rok bieżący zawierająca potwierdzenie tytułu inwestycyjnego		TAK		NIE
E		Nadleśnictwa
4.16		Sprawozdania finansowe za ostatnie 2 lata (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych) sporządzone zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości		TAK		NIE

4.17	Pełny raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy		TAK		NIE
4.18	Informacje odnośnie wielkości odpisów na Fundusz Leśny oraz dopłat otrzymanych z tego Funduszu za ostatnie 2 lata		TAK		NIE
4.19	Zaświadczenie z właściwej dla wnioskodawcy Dyrekcji Regionalnej o zagwarantowaniu środków własnych nadleśnictwa		TAK		NIE
5.	Dokumenty potwierdzające posiadanie własnych środków finansowych		TAK		NIE
6.	Dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych z innych źródeł		TAK		NIE
7.	Opinie i ekspertyzy		TAK		NIE
8.	Inne		TAK		NIE
			(Podpis osoby składającej Wniosek)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU DLA PROJEKTÓW INWESTYCYJNYCH „OCHRONA POWIETRZA”

TABELA 12

DANE TECHNICZNE ŹRÓDEŁ CIEPŁA

Lokalizacja:

Lp.

Wyszczególnienie

Stan istniejący

Stan projektowany

kocioł

kocioł

kocioł

kocioł

RAZEM

kocioł

kocioł

kocioł

kocioł

RAZEM

Dane techniczne kotłów:

1

typ kotła

2

moc nominalna [MW]

3

typ paleniska

4

Producent (kraj pochodzenia)

5

ilość (szt.)

6

rok zainstalowania

7

* sprawność sezonowa wytwarzania ciepła ηw

Paliwo (wpisać rodzaj):

8

Roczne zużycie paliwa obliczone na podstawie obliczeniowego sezonowego zapotrzebowania ciepła Q [t/a lub m^3/a]

9

Średnia wartość opałowa [kj/kg lub kJ/m^3] wg faktury

10

Średnia zawartość siarki [%] wg faktury

11

Średnia zawartość popiołu [%] wg faktury

Emitor

12

Wysokość [m]

13

Średnica Ф lub a x b [mm]

14

Ilość gazów odlotowych [Nm^3]

15

Temperatura spalin [^0C]

16

Sprawność urządzenia odpylającego [%]

17

Prędkość wylotowa spalin [m/s]

● proszę sporządzić zbiorczą tabelę dla wszystkich źródeł ciepła opisanych we wniosku (przed i po modernizacji)

Osoba sporządzająca kartę:

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU DLA PROJEKTÓW INWESTYCYJNYCH „OCHRONA POWIETRZA”

TABELA 13

DANE TECHNICZNE SYSTEMU CIEPŁOWNICZEGO

Lp.

Wyszczególnienie

Stan istniejący

Stan projektowany

Dane systemu cieplnego:

c.o.

c.w.u.

wentylacja

technologia

RAZEM

c.o.

c.w.u.

wentylacja

technologia

RAZEM

1

Obliczeniowe zapotrzebowanie na moc cieplną budynków q [kW]

2

Straty przesyłania [kW}

3

Zapotrzebowanie na moc źródła [kW] [1+2]

4

Obliczeniowe sezonowe zapotrzebowanie ciepła budynków po uwzględnieniu sprawności systemu ogrzewania Q [GJ/a]

5

Straty przesyłania ciepła [GJ/rok]

6

Sezonowe zapotrzebowanie na ciepło źródła [GJ/rok] [4+5]

7

Sprawność eksploatacyjna źródła ciepła [%]*

8

Obliczeniowe zapotrzebowanie na energię chemiczną paliwa [GJ/rok] [6/7]

9

Średni wskaźnik sezonowego zapotrzebowania ciepła budynków w standardowym sezonie grzewczym Es [kWh/m^2a]

X

X

X

X

X

X

X

X

* proszę pod tabelą uzasadnić przyjętą wartość sprawności Uwaga: Obliczeniowe sezonowe zapotrzebowanie ciepła należy wyliczyć w oparciu o Rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu i formy audytu energetycznego... (Dz.U. Nr 46 poz. 459 z dnia 30.04.1999 r.) Zespół kotłowni lokalnych poddanych modernizacji lub likwidowanych również stanowi system ciepłowniczy w rozumieniu wniosku

Osoba sporządzająca kartę:

Fundacja EkoFundusz - 00-502 Warszawa, ul. Bracka 4 - Tel: [phone] ; Fax: [phone]

INSTRUKCJA PRZYGOTOWANIA WNIOSKU

O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ Z FUNDACJI EKOFUNDUSZ

OCHRONA POWIETRZA

UKŁAD TREŚCI WNIOSKU

1. Tytuł projektu.

2. Wnioskodawca.

3. Lokalizacja przedsięwzięcia.

4. Sektor ochrony środowiska.

5. Informacje o wnioskodawcy

6. Cel i uzasadnienie podjęcia projektu.

7. Opis projektu.

8. Korzyści dla ochrony środowiska.

9. Plan rzeczowo-finansowy realizacji projektu.

10. Wykonawcy.

11. Źródła pokrycia kosztów projektu.

12. Dane finansowe projektu.

13. Obecne zobowiązania finansowe i inwestycyjne wnioskodawcy.

14. Deklaracja wnioskodawcy.

15. Załączniki.

INSTRUKCJA OPRACOWANIA WNIOSKU

Informacje dotyczące punktów 1 - 4 należy wpisać na załączonej stronie tytułowej Wniosku.

1. TYTUŁ PROJEKTU

Tytuł powinien być możliwie krótki, jednozdaniowy, jasno określający główne przedsięwzięcie, będące przedmiotem Wniosku. Powinien zawierać nazwę miejscowości lub obszaru, na którym jest realizowane przedsięwzięcie.

2. WNIOSKODAWCA

Nazwa i adres wnioskodawcy, będącego głównym inwestorem oraz status prawny (jednostka budżetowa, organ samorządowy, przedsiębiorstwo państwowe, spółka, fundacja, organizacja społeczna, osoba fizyczna, inne - wyspecyfikować). Należy też podać nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej ze strony wnioskodawcy do prowadzenia projektu, jej numer telefonu, telefaksu, e-mail.

3. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA

Miejscowość oraz nazwa zakładu, w którym ma zostać zrealizowane przedsięwzięcie. W przypadku projektów obszarowych należy podać nazwę gminy, powiatu i województwa.

4. SEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA

Zakreślić należy nazwę sektora ochrony środowiska, którego Wniosek dotyczy.

Jeżeli przedsięwzięcie dotyczy więcej niż jednego sektora, należy wskazać sektor główny i inne sektory związane z projektem.

5. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Podstawowe dane formalno-prawne dotyczące statusu wnioskodawcy, (udokumentowanie tytułu prawnego do zawarcia umowy cywilno-prawnej z EkoFunduszem, i dysponowania majątkiem powstałym w wyniku realizacji projektu), a w szczególności:

• Samorządy

• Podmioty gospodarcze: forma prawna, główni udziałowcy i akcjonariusze, historia i krótki opis działalności, perspektywy rozwoju,

• Organizacje pozarządowe: forma prawna, historia i krótki opis działalności,

• Jednostki budżetowe: podstawa prawna utworzenia, organ założycielski, zadania statutowe.

Ponadto należy podać dotychczas zrealizowane (w ostatnich trzech latach), realizowane i planowane (poza wnioskiem) przedsięwzięcia z zakresu ochrony środowiska.

6. CEL I UZASADNIENIE PODJĘCIA PROJEKTU

6.1 Opis celu projektu

Należy jasno i jednoznacznie określić cel przedsięwzięcia lub - jeśli ma ono służyć osiągnięciu kilku celów - cel główny i dodatkowe. Sformułowanie celu (celów) winno odnosić się do zmiany stanu środowiska uzyskanej w wyniku realizacji projektu.

Należy przedstawić obecnie istniejące zagrożenia dla środowiska, które zostaną zlikwidowane lub zredukowane w wyniku realizacji przedsięwzięcia.

W uzasadnieniu podać należy także okoliczności i powody podjęcia proponowanego projektu, w tym w szczególności wymogi wynikające z obowiązujących w Polsce przepisów i norm ochrony środowiska, a także inne, związane np. ze zmniejszeniem zagrożeń dla zdrowia ludzkiego itp.

Ważne jest również przedstawienie szerszego kontekstu proponowanego projektu, np. jego związek z planem zagospodarowania przestrzennego, „master-planem" czy też np. międzynarodowym lub transgranicznym programem ochrony środowiska lub przyrody.

Niezbędne jest przedstawienie informacji jakie alternatywne rozwiązania były rozważane. Należy wykazać, że wybrane rozwiązanie technologiczne jest optymalne, przez wyszczególnienie jego zalet w stosunku do innych, potencjalnych możliwości rozwiązania problemu ekologicznego, będącego celem realizacji przedsięwzięcia.

Dla Fundacji istotna jest również możliwość replikacji proponowanego projektu lub zastosowanej technologii w innych podobnych przedsięwzięciach (efekt demonstracyjny).

Jednym z podstawowych kryteriów oceny proponowanych projektów w EkoFunduszu jest efektywność ekonomiczna wyrażona przez korzystny wskaźnik kosztów inwestycyjnych i eksploatacyjnych w stosunku do redukcji zanieczyszczeń (szczególnie w porównaniach z innymi projektami o podobnym charakterze).

Jeśli celem przedsięwzięcia jest - obok korzyści ekologicznych - uzyskanie dochodów (zysku), należy uzasadnić szczegółowo (w oparciu o informacje ekonomiczne zawarte w punkcie 11) powody wystąpienia do EkoFunduszu o przyznanie pomocy finansowej.

6.2 Informacja o miejscu lokalizacji projektu

• Charakterystyka funkcjonalna obszaru;

• Walory środowiskowe (np. położenie względem obszarów chronionych);

• Dane urbanistyczne (gęstość i rodzaj zabudowy, liczba mieszkańców, gęstość zaludnienia, główne zakłady przemysłowe).

7. OPIS PROJEKTU

7.1 Opis stanu dotychczasowego (dotyczy projektów modernizacyjnych).

Należy przedstawić opis stanu istniejącego dotyczący stosowanej technologii, zawierający specyfikację istniejących urządzeń (np. kotły, węzły cieplne, itp.) oraz podstawowe parametry ich pracy. Konieczne jest opisanie przyczyn podjęcia prac modernizacyjnych ze względu na uwarunkowania techniczne, ekologiczne i ekonomiczne.

Jako stan istniejący należy przyjąć warunki funkcjonowania poszczególnych elementów projektu w chwili rozpoczęcia przedsięwzięcia objętego wnioskiem.

Dla wniosków związanych z modernizacją systemów, w których występuje spalanie paliw oprócz powyższego opisu należy zestawić dane techniczne kotłów zgodnie z dołączoną tabelą „Dane techniczne źródeł i systemu cieplnego” (tabela 12 i 13).

7.2. Opis stanu docelowego

Należy przedstawić opis wybranej technologii (wraz ze schematem blokowym) lub metody redukcji zanieczyszczeń środowiska oraz główne parametry techniczne instalacji (docelowa sprawność, wskaźniki zużycia wody, energii itp.), a także sposób zagospodarowania  odpadów. Dla przedsięwzięć o charakterze przestrzennym (np. sieć gazownicza i cieplna miasta) należy dołączyć plan sieci. Jeżeli fragment sieci jest przedmiotem wniosku, należy go zaznaczyć.

Podstawowe dane techniczne należy zestawić zgodnie z dołączoną tabelą „Dane techniczne źródeł ciepła i systemu cieplnego” (tabela 12 i 13).

Opis techniczny powinien zawierać syntetyczne dane zawarte w następujących opracowaniach:

• Studium lub Wstępne studium wykonalności;

• Ocena oddziaływania na środowisko ( o ile jest wymagana przez prawo);

• Audyt energetyczny (o ile był wykonany).

Podać należy także wykonawców powyższych opracowań oraz projektu budowlanego inwestycji.

Zadania dla projektu modernizacji systemu zaopatrzenia w ciepło powinny uwzględniać następujące elementy, wyszczególnione, zwymiarowane i wycenione w harmonogramie realizacji:

Źródło energii

Dokumentacja techniczna (rodzaj);

Przyłącza zewnętrzne (podać jakie, długość, średnica);

Roboty budowlane (rodzaj);

Modernizacja pomieszczeń (zakres);

Zakup urządzeń technologicznych (wymienić rodzaj, typ ,ilość);

Zakup i montaż kominów (średnica, wysokość, ilość);

Montaż urządzeń technologicznych;

Wykonanie instalacji podawania paliwa (typ);

Zakup środków transportu wewnętrznego (typ, ilość);

Magazyn paliwa (podać powierzchnię, pojemność); Place manewrowe, składowiska otwarte, drogi wewnętrzne (powierzchnia);

Rozruch technologiczny;

Inne (wymienić);

Baza paliwowa ( tylko dla biomasy)

Zakup sprzętu do zbiorów i przygotowania paliwa (typ i ilość);

Zakup sprzętu do transportu zewnętrznego (typ i ilość);

Inne (wymienić);

Sieci ciepłownicze

Dokumentacja techniczna (rodzaj);

Zakup i montaż rurociągów (podać długość i średnicę oraz oznaczenie zgodne ne schematem sieci);

Inne (wymienić);

Termomodernizacja

Dokumentacja techniczna (rodzaj);

Wymiana stolarki okiennej (dla poszczególnych obiektów oddzielnie, podać typ okien oraz powierzchnię);

Wymiana drzwi zewnętrznych (dla poszczególnych obiektów oddzielnie, podać typ drzwi oraz powierzchnię);

Docieplenie ścian zewnętrznych (dla poszczególnych obiektów oddzielnie, podać typ izolacji oraz powierzchnię);

Docieplenie dachów i stropodachów (dla poszczególnych obiektów oddzielnie, podać typ izolacji oraz powierzchnię);

Modernizacja instalacji c.o. (podać zakres modernizacji w poszczególnych obiektach, ilość i typ zakupionych grzejników i armatury);

Modernizacja instalacji wentylacyjnej ( zakres modernizacji, ilość i typ montowanych urządzeń);

Inne (wymienić).

Dla inwestycji już rozpoczętej należy podać stan jej zaawansowania (rzeczowy i finansowy).

Jeżeli projekt był w jakiejś fazie opiniowany przez ekspertów, należy dołączyć te opinie.

Do Wniosku należy też załączyć dokumenty dotyczące wymaganych zezwoleń i uzgodnień związanych z realizacją inwestycji (lub informację o stanie starań o ich uzyskanie) - zgodnie ze specyfikacją przedstawioną w załączonym „Wykazie Załączników”.

W odniesieniu do inwestycji znajdującej się we wstępnym stadium przygotowań (opracowania założeń technicznych, organizacyjnych i ekonomicznych oraz kompletowania finansowego pokrycia szacunkowych kosztów inwestycji), należy przedstawić w/w założenia i plany finansowe, a także określić horyzont czasowy uzyskania kompletnej dokumentacji projektu.

7.3 Zakres rzeczowy planowany do sfinansowania przez EkoFundusz:

Należy wymienić elementy przedsięwzięcia przewidywane do sfinansowania ze środków EkoFunduszu. Przy formułowaniu tych propozycji pamiętać trzeba, że ewentualna pomoc finansowa może być przeznaczona głównie na wykonanie podstawowych obiektów/ciągów technologicznych, a w szczególności na zakupy (w tym import) urządzeń, z uwzględnieniem wymogów Fundacji dotyczących procedur przetargowych.

8. KORZYŚCI DLA OCHRONY ŚRODOWISKA

Wielkości redukcji emisji zanieczyszczeń środowiska należy podawać w odniesieniu do roku (np. w Mg na rok), odnosząc je do stanu sprzed budowy lub modernizacji instalacji. Wielkości te należy określać także wtedy, gdy przedsięwzięcie powoduje ograniczenie zanieczyszczenia środowiska jedynie w sposób pośredni (np. projekty związane z oszczędnością energii) lub uniknięcie emisji (np. w przypadku zastosowania alternatywnych źródeł energii).

Dane dotyczące zakładanych efektów ekologicznych projektu należy przedstawić w postaci tabelarycznej według poniższego wzoru.

TABELA 1

RODZAJ ZANIECZYSZCZENIA (EMISJI)	JEDNOSTKA	WIELKOŚĆ DOTYCHCZASOWA	WIELKOŚĆ PLANOWANA (DOCELOWA)	ZMIANA BEZWZGLĘDNA	ZMIANA WZGLĘDNA ( %)
		a	b	c=a-b	d= c/ax100%
1	2	3	4	5	6
dwutlenek siarki tlenki azotu dwutlenek węgla pyły	Mg/rok Mg/rok Mg/rok Mg/rok

Należy przedstawić termin uzyskania efektu ekologicznego przedstawionego w tabeli.

Dla wielkości przedstawionych w tabeli 1 należy podać sposób ich wyliczenia i przyjęte w tym zakresie założenia.

W projektach dotyczących eliminacji niskich źródeł emisji należy również przedstawić wpływ przewidywanych redukcji emisji na poprawę stanu zanieczyszczenia środowiska w zasięgu oddziaływania inwestycji tzn. zmiany wielkości stężeń zanieczyszczeń w atmosferze obliczanych przy zastosowaniu metodyki zawartej w wytycznych Ministerstwa Środowiska.

9. PLAN RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU

Należy podać pełny harmonogram realizacji przedsięwzięcia (łącznie z etapami przygotowawczymi) w postaci poniższej tabeli:

TABELA 3

LP.	ZADANIE	TERMIN (miesiąc, rok)		KOSZT	STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA	ŹRÓDŁA
		ROZPOCZĘCIA	ZAKOŃCZENIA	[zł]	FINANSOWEGO [%]	FINANSOWANIA [zł]
1	2	3	4	5	6	7
	a. Zadania zakończone: ....................... .......................				100
	b. Zadania w trakcie realizacji: ....................... .......................				0-100
	c. Zadania planowane do realizacji: ....................... .......................				0
			RAZEM:

W tabeli należy wyszczególnić wszystkie zadania cząstkowe, które składają się na wnioskowane przedsięwzięcie. Zadanie rozumiane jest jako część przedsięwzięcia możliwa do wyodrębnienia funkcjonalnie, technologicznie lub czasowo, jako jego wydzielony element. Suma zadań składa się na całość projektu.

Dla projektów będących w trakcie realizacji należy wyraźnie wydzielić:

a. zadania zakończone i w pełni rozliczone - podając nazwy zadań, datę ich rozpoczęcia i zakończenia (ich zaawansowanie wynosi 100%). Do grupy tej można zaliczyć wyłącznie zadania, na które w podanym przedziale czasu zostały poniesione koszty (zapłacone faktury);

b. zadania będące w trakcie realizacji - podając nazwy zadań, datę ich rozpoczęcia i przewidywaną datę zakończenia oraz określając stopień ich zaawansowania finansowego;

c. zadania planowane do realizacji - podając nazwy zadań, przewidywane daty ich rozpoczęcia i zakończenia (ich zaawansowanie wynosi 0%). Te zadania są przedmiotem szczególnego zainteresowania EkoFunduszu w aspekcie ich częściowego lub nawet całkowitego sfinansowania.

W projektach jeszcze nie rozpoczętych wszystkie zadania w harmonogramie należą do grupy c.

W kolumnie 7 Tab.3 należy podać dla każdego zadania oddzielnie źródło jego finansowania i kwotę z tego źródła (jeśli zadanie jest finansowane z kilku źródeł to należy oddzielnie wymienić kwoty pochodzące z każdego ze źródeł).

W odniesieniu do zadań zakończonych w całości lub w części (grupa a i b) dla udokumentowania poniesionych nakładów inwestycyjnych wymagane jest sporządzenie zestawienia faktur wg poniższego wzoru (nie należy przesyłać faktur):

TABELA 4

Lp.	Opis faktury Nr faktury	Kwota faktury [zł]	Data wystawienia faktury	Źródło finansowania	Nr pozycji w tabeli nr 3
1
2
3
...
	RAZEM:

Kwoty muszą być zgodne z danymi z kol. 5 Tab. 3.

W odniesieniu do projektów kontynuowanych część zakończona projektu (grupa a) nie może obejmować okresu dłuższego niż 36 miesięcy licząc od daty zgłoszenia wniosku.

EkoFundusz nie przyjmuje do rozpatrywania projektów, których zaawansowanie finansowe na dzień złożenia wniosku przekracza 60%.

Wnioskodawcy dla których podatek od towarów i usług (VAT) nie jest kosztem podają w kolumnie 5, tabeli 3, koszty w kwotach netto, zaś pozostali wnioskodawcy w kwotach powiększonych o należny podatek VAT . Jednocześnie należy podać pod tabelą, który wariant określenia kosztów został zastosowany. Z uwagi na fakt, że EkoFundusz nie finansuje podatku VAT, koszty zadań proponowanych do sfinansowania ze środków EkoFunduszu należy zawsze podawać w rozbiciu na kwoty netto - możliwe do sfinansowania przez EkoFundusz oraz VAT - pokrywany z innych źródeł. Planowane w harmonogramie do zakupu dobra i usługi nie mogły być w posiadaniu wnioskodawcy przed złożeniem wniosku do EkoFunduszu. Dokonane w ciągu ostatnich trzech lat zakupy i inwestycje, wykazane w harmonogramie muszą być nadal w posiadaniu wnioskodawcy (nie były w międzyczasie przedmiotem odstąpienia, wynajmu lub leasingu innemu podmiotowi).W przypadku planowania zakupu używanych maszyn, urządzeń wykazanych w harmonogramie wnioskodawca winien poinformować o tym EkoFundusz.

Dane w kolumnie 7 Tab. 3 przedstawiać winny w sposób analityczny źródła pokrycia poniesionych lub planowanych kosztów poszczególnych zadań. W uzupełnieniu danych zawartych w tabeli należy bardziej szczegółowo opisać plan przeznaczenia środków EkoFunduszu. Przy formułowaniu tych propozycji pamiętać trzeba, że ewentualna pomoc finansowa może być przeznaczona głównie na wykonanie podstawowych obiektów/ciągów technologicznych, a w szczególności na zakupy (w tym import) urządzeń, z uwzględnieniem wymogów Fundacji dotyczących procedur przetargowych.

10. WYKONAWCY

        EkoFundusz przykłada szczególną wagę do jakości proponowanych rozwiązań, odpowiadających nowoczesnym technologiom proekologicznym, a także do promocji najbardziej efektywnego wykorzystania posiadanych funduszy poprzez stosowanie  obiektywnych i „przejrzystych” metod ich rozdziału. Spełnienie tych wymogów umożliwiają procedury przetargowe prowadzone według ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. Nr 19, poz. 177, z dnia 9 lutego 2004 r.). Dla wnioskodawców / dotowanych  wymogi te stosuje się do części zadania inwestycyjnego finansowanego  z dotacji EkoFunduszu, jeżeli zadanie to może być odrębnym przedmiotem przetargu. Jeśli takie wydzielenie nie jest możliwe, cała inwestycja winna być realizowana  zgodnie z wymaganiami Ustawy. Za prawidłowe przygotowanie i przeprowadzenie przetargu odpowiedzialny jest Dotowany, z którym EkoFundusz zawarł lub zawrze umowę o udzieleniu dotacji.

 

    EkoFundusz sprawdza sposób realizacji wyżej wymienionych wymagań przez Dotowanego.

    Jeśli Dotowany dokonał wyboru dostawców lub / i wykonawców przed złożeniem wniosku do EkoFunduszu, sposób tego wyboru i jego wynik jest  brany pod uwagę przez Fundację przy podejmowaniu decyzji o przyznaniu dotacji. W tym celu Dotowany jest zobowiązany do dołączenia do wniosku potwierdzonej za zgodność z oryginałem kopii specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz protokołu postępowania przetargowego wraz ze zbiorczym zestawieniem ofert.

 

         Jeśli natomiast wybór ten ma być dokonany dopiero po przyznaniu dotacji przez Fundację, Dotowany bezwzględnie zobowiązany jest do współpracy z EkoFunduszem w zakresie przygotowania i przeprowadzania przetargów. W przypadku, gdy Ustawa wymaga publikacji ogłoszenia o przetargu w prasie o zasięgu krajowym albo w Biuletynie zamówień Publicznych lub w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, Dotowany zobowiązany jest do konsultowania z EkoFunduszem następujących dokumentów i materiałów przed ich opublikowaniem lub udostępnieniem:

      projektu ogłoszenia o przetargu,

      projektu Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

 

         W Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia należy umieścić następującą informację dotyczącą warunków udostępnienia dotacji EkoFunduszu: „Zamawiający wymaga, aby oferent wykonujący zamówienie z udziałem robót budowlanych, dostaw lub usług z zagranicy w części finansowanej przez EkoFundusz korzystał  z dostaw lub usług z krajów, z którymi Polska zawarła umowy o ekokonwersji długu tj. Stanów Zjednoczonych, Szwajcarii, Francji, Włoch i Norwegii. Potwierdzeniem spełnienia warunków jest specyfikacja materiałów i urządzeń z zaznaczeniem producenta i kraju ich pochodzenia”.    

        Podstawą do rozliczenia dostaw wyrobów jest oświadczenie producenta wyrobu.

 

         Po uzgodnieniu z EkoFunduszem treści ogłoszenia o przetargu Dotowany przesyła tekst ogłoszenia w języku polskim i angielskim za pomocą poczty e-mail do Biura Fundacji wraz z informacją o terminie i miejscu ukazania się powyższego ogłoszenia (przynajmniej na dwa dni przed jego ukazaniem się). EkoFundusz przekazuje tekst ogłoszenia do przedstawicielstw krajów donatorów w Warszawie w dniu jego ukazania się.        

Ogłoszenie o przetargu może być opublikowane dopiero po uzyskaniu pisemnej akceptacji EkoFunduszu dla projektu Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i projektu ogłoszenia o przetargu. Dotowanego obowiązują terminy składania ofert określone w ustawie Prawo zamówień publicznych, a skrócenie terminu jest możliwe tylko w okolicznościach określonych tamże i po uzyskaniu zgody EkoFunduszu.

 

         Po zakończeniu przetargu  Dotowany jest zobowiązany do przesłania do EkoFunduszu  potwierdzonych za zgodność z oryginałem kopii specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz protokołu postępowania przetargowego wraz  ze zbiorczym zestawieniem ofert. Dotyczy to także przypadków, w których Ustawa nie wymaga publikowania ogłoszenia o przetargu w prasie o zasięgu ogólnopolskim albo w oficjalnych publikatorach przetargowych: polskim i unijnym.

 

Podstawowe dane dotyczące wyboru wykonawców/dostawców należy umieścić w poniższej tabeli.

TABELA 5

	NAZWA ZADANIA	PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA	KOSZT ZAMÓWIENIA	PLANOWANY TERMIN REALIZACJI	SPOSÓB WYBORU DOSTAWCY	DOSTAWCA/WYKONAWCA
1	2	3	4	5	6	7

Nazwy zadań (kolumna 2) winny być analogiczne, jak w planie rzeczowo-finansowym realizacji przedsięwzięcia.

Przedmiot zamówienia (kolumna 3) może oznaczać określony zakres robót, urządzenie lub partię urządzeń, względnie usługę (a także logiczną kombinację powyższych elementów: np. zakup urządzenia wraz z jego montażem) zamawiane u konkretnego wykonawcy lub dostawcy.

W kolumnie 4 podaje się szacowany koszt dla zakupów/robót planowanych, a jeśli transakcja została już zawarta, należy podać koszt określony w kontrakcie.

W kolumnie 6 należy określić planowany (lub dokonany) sposób wyboru dostawcy/wykonawcy, zgodnie z Prawem zamówień publicznych.

W przypadku, jeśli wybór dostawcy/wykonawcy został już dokonany (w sposób określony w kolumnie 6), w kolumnie 7 należy podać nazwę kontrahenta i datę zawarcia kontraktu.

11. ŹRÓDŁA POKRYCIA KOSZTÓW PROJEKTU

Zestawienie wszystkich źródeł pokrycia kosztów projektu powinno być przedstawione w postaci tabelarycznej, według poniższego wzoru.

TABELA 6

	ŚRODKI FINANSOWE (ZŁ)
ŹRÓDŁA FINANSOWANIA	WYKORZYSTANE W LATACH:	PRZYZNANE NA LATA:			PLANOWANE NA LATA:			RAZEM	UDZIAŁ (w %)
	..................................	........	........	........	........	........	........
ŚRODKI WŁASNE
KREDYTY (SKĄD) 1. .................... 2. .................... (...) ..................
DOTACJE (SKĄD) 1. .................... 2. .................... (...) ..................
EKOFUNDUSZ	XXXXXXXXX	XX	XX	XX
RAZEM									100

Wielkość środków wykorzystanych należy podać wg tabeli 4.

Jako środki własne inwestora uznawane są środki przeznaczone na realizację projektu z budżetu gminy, środki własne przedsiębiorstwa, jak też wkład finansowy przyszłych użytkowników inwestycji. W komentarzu do tabeli należy opisać charakter „środków własnych", a w załączeniu przedstawić dokumenty potwierdzające ich posiadanie. Jeśli wnioskodawca korzysta lub zamierza korzystać z kredytów komercyjnych lub preferencyjnych, w tabeli powinien podać nazwę instytucji (nazwę banku, funduszu, itp.) i wielkość kredytów, natomiast w komentarzu - warunki, na jakich kredyt został (czy też ma być) udzielony (wysokość oprocentowania, zasady spłaty kredytu itp.). Jeżeli kredyt został przyznany, konieczne jest załączenie dokumentu stwierdzającego ten fakt.

Jeżeli na realizację przedsięwzięcia uzyskano dotacje, należy podać w tabeli nazwy instytucji dotujących i wysokość kwot oraz załączyć dokumenty świadczące o przyznaniu dotacji.

Jeśli wnioski o kredyty lub dotacje są w trakcie rozpatrywania, należy załączyć kopie najświeższej korespondencji w tych sprawach między wnioskodawcą a poszczególnymi instytucjami finansowymi.

W odpowiedniej linii należy podać wielkość środków, o jakie ubiega się wnioskodawca w EkoFunduszu, z rozbiciem na poszczególne lata.

Środki na realizację projektu podzielone zostały w tabeli na środki wykorzystane, przyznane i planowane. Jako środki przyznane uznaje się te kwoty, które są już formalnie w dyspozycji wnioskodawcy (i są na to dokumenty), ale dotąd nie zostały uruchomione. Pozostałe środki, jakie są niezbędne do całkowitego zakończenia projektu są środkami planowanymi. Konieczne jest, aby suma wszystkich tych środków w pełni pokrywała koszty projektu wykazane w Tab. 3.

12. DANE FINANSOWE PROJEKTU

• Obecny (ew. docelowy) eksploatator inwestycji - status prawny jednostki ponoszącej koszty eksploatacji inwestycji

• Obecny zasięg świadczonych usług, przekrój głównych odbiorców usług, sposób kształtowania poziomu cen za świadczone usługi

A - Koszty eksploatacyjne

W układzie rocznym należy przedstawić kalkulację przyszłych kosztów wynikających z eksploatacji inwestycji po jej zakończeniu. Do każdej pozycji tabeli musi być dołączona kalkulacja z przedstawieniem cen jednostkowych i ilości jednostek uwzględnianych w wyliczeniu.

Wszystkie kwoty należy podać w cenach roku, w którym składany jest wniosek. Poszczególne pozycje kosztów powinny zostać sklasyfikowane według poniższego zestawienia:

TABELA 7

KOSZTY EKSPLOATACYJNE	PRZED REALIZACJĄ	PO REALIZACJI
Koszty paliwa
Koszty energii elektrycznej
Koszty innych mediów
Materiały
Wynagrodzenia brutto z narzutami
Usługi obce
Koszty remontów i konserwacji
Opłaty za korzystanie ze środowiska
Kary za przekroczenia warunków korzystania ze środowiska		X
Koszty ogólnozakładowe
Inne (podać jakie, nie uwzględniać amortyzacji)
RAZEM KOSZTY

W przypadku, gdy projekt dotyczy modernizacji lub rozbudowy istniejących obiektów, konieczne jest także przedstawienie struktury kosztów eksploatacyjnych sprzed rozpoczęcia inwestycji.

Uwaga I (dot. projektów, które nie generują przychodów ze sprzedaży towarów lub/i usług) - jeżeli w wyniku realizacji inwestycji nastąpi wzrost kosztów eksploatacji, należy wskazać źródło sfinansowania dodatkowych wydatków.

Uwaga II (dot. projektów z zakresu modernizacji systemów grzewczych) - powyższa tabela nie obowiązuje tych inwestorów, którzy są wyłącznie odbiorcami ciepła, tzn. kupują energię od dostawcy z zewnątrz (np. spółdzielnie mieszkaniowe). Inwestor tego rodzaju powinien wówczas przedstawić kalkulację dotychczasowych rocznych kosztów energii oraz kalkulację przewidywanych kosztów do ponoszenia po modernizacji, systemu będącego przedmiotem wniosku.

B - Przychody z eksploatacji inwestycji

W układzie rocznym należy przedstawić kalkulację przyszłych przychodów pieniężnych generowanych przez inwestycję po przekazaniu jej do użytkowania z wykazaniem cen jednostkowych. Prognozę przychodów należy przedstawić w ujęciu ilościowym i wartościowym wraz z opisem potencjalnych odbiorców.

Jeśli projekt dotyczy modernizacji lub rozbudowy istniejących obiektów należy także przedstawić strukturę przychodów sprzed rozpoczęcia realizacji inwestycji. Wszystkie kwoty należy podać w cenach roku, w którym składany jest wniosek.

C - Przepływy pieniężne dotyczące przedsięwzięcia

Należy przedstawić tablicę przepływów pieniężnych (tabela 8) dla fazy budowy i eksploatacji inwestycji w okresie do końca spłat rat ew. pożyczek zaciąganych na przedmiotową inwestycję lub w okresie min. 5 lat eksploatacji inwestycji.

TABELA 8

L.p.	ŹRÓDŁA POCHODZENIA ŚRODKÓW	20....	20....	20....
1.	Środki własne inwestycyjne
2.	Kredyty i pożyczki inwestycyjne
3.	Dotacje
4.	Przychody z eksploatacji inwestycji
5.	Środki własne bieżące
6.	Kredyty i pożyczki obrotowe
7.	Inne źródła (podać jakie)
8.	ŁĄCZNIE ŹRÓDŁA (1+2+3+4+5+6+7)
	WYKORZYSTANIE ŚRODKÓW
9.	Nakłady inwestycyjne
10.	Koszty eksploatacyjne (bez amortyzacji)
11.	Spłaty kredytów i pożyczek
12.	Odsetki od kredytów i pożyczek
13.	Podatki
14.	Zapotrzebowanie na kapitał obrotowy
15.	Inne wykorzystanie (podać jakie)
16.	ŁĄCZNIE WYKORZYSTANIE (9+10+11+12+13+14+15)
17.	NADWYŻKA/DEFICYT ŚRODKÓW (8-16)
18.	SALDO SKUMULOWANE
19.	Stopień zaawansowania inwestycji (w %)

Poszczególne pozycje oznaczają:

1-3 - środki własne, kredyty i pożyczki oraz dotacje przeznaczone na realizację inwestycji zgodne z kwotami zadeklarowanymi we Wniosku - pkt. 10 «Źródła pokrycia kosztów projektu»;

4. przychody z eksploatacji inwestycji w kwotach wynikających z kalkulacji przeprowadzonej w punkcie B - „Przychody z eksploatacji inwestycji”. W przypadku inwestycji modernizacyjno-rozwojowych należy wpisać tylko przyrost przychodów;

5. własne środki obrotowe przeznaczone na sfinansowanie wydatków związanych z powstawaniem kapitału obrotowego netto lub na dopłatę do eksploatacji inwestycji, w przypadku gdy przychody ze sprzedaży nie wystarczają do pokrycia kosztów eksploatacyjnych oraz obsługi finansowej przedsięwzięcia;

6. kredyty i pożyczki obrotowe z przeznaczeniem jak w punkcie poprzednim;

7. inne źródła dopływu środków pieniężnych nie wymienione wyżej;

8. sumę wszystkich źródeł środków pieniężnych w danym roku;

9. łączną kwotę rocznych nakładów inwestycyjnych dla danego roku zgodnie z kwotami zadeklarowanymi we Wniosku - pkt. 8;

10. kwotę rocznych kosztów eksploatacyjnych (bez amortyzacji) wynikających z kalkulacji zamieszczonej w punkcie A - “Koszty eksploatacyjne”. W przypadku inwestycji modernizacyjno-rozwojowych należy wpisać tylko przyrost kosztów;

11. łączną kwotę rat kapitałowych przypadających do spłaty w danym roku, wynikającą z harmonogramu obsługi kredytów/pożyczek, o którym mowa we Wniosku - pkt. 10, powiększoną o ewentualne spłaty kredytów i pożyczek obrotowych;

12. łączną kwotę odsetek przypadających do zapłaty w danym roku, wynikającą z harmonogramu obsługi kredytów/pożyczek, powiększoną o ewentualne odsetki od kredytów i pożyczek obrotowych;

13. wszelkie regularne opłaty na rzecz Skarbu Państwa związane z funkcjonowaniem inwestycji (konieczne jest załączenie kalkulacji);

14. wydatki ponoszone przede wszystkim w fazie rozruchu inwestycji, związane z powstawaniem kapitału obrotowego netto. W przypadku np. projektów z zakresu gospodarki wodno-ściekowej, należy tu rozumieć wydatki mające na celu zapewnienie odpowiedniego poziomu zapasów materiałów eksploatacyjnych (głównie chemikaliów) niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania oczyszczalni ścieków. Pozycję należy skorygować o różnicę sald należności i zobowiązań bieżących oraz, w zależności od tego czy podmiot jest płatnikiem podatku VAT, o saldo rozliczeń związanych z tym podatkiem. W przypadku inwestycji o krótkim okresie rozruchu zapotrzebowanie na kapitał obrotowy może wystąpić tylko w jednym roku lub też, w przypadku dużych obiektów wymagających dłuższego okresu rozruchowego, zwiększać się stopniowo, aż do momentu, gdy inwestycja osiągnie pełne zdolności produkcyjne/usługowe. Trzeba pamiętać, iż w drugim przypadku do tabeli należy wpisywać tylko przyrost zapotrzebowania przypadający na kolejne lata, tj. różnicę pomiędzy koniecznym poziomem kapitału obrotowego netto w danym roku a rokiem poprzednim;

15. inne źródła dopływu środków pieniężnych nie wymienione wyżej;

16. łączną kwotę wszystkich wydatków pieniężnych w danym roku;

17. nadwyżkę lub deficyt środków pieniężnych wynikający z przepływu funduszy;

18. sumę algebraiczną sald środków pieniężnych z poprzednich lat i danego roku. W pierwszym roku saldo skumulowane równa się kwocie z pozycji 17. W każdym następnym roku na saldo skumulowane składa się suma kwoty z pozycji 17 danego roku oraz pozycji 18 z poprzedniego roku;

19. zaawansowanie prac budowlano-montażowych wyrażone w procentach na koniec danego roku (przekazanie inwestycji do eksploatacji oznacza 100% zaawansowania).

Horyzont czasowy prognozy przepływów powinien obejmować okres realizacji, rozruchu oraz eksploatacji inwestycji przez co najmniej 5 lat lub do końca spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych.

13. OBECNE ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE I INWESTYCYJNE WNIOSKODAWCY

Przedstawić należy dane i informacje według następującego układu:

1. Zaciągnięte kredyty i pożyczki

Dla każdego kredytu/pożyczki należy podać jego cel i kwotę, instytucję finansującą, datę przyznania, kwotę kredytu/pożyczki spłaconą do dnia sporządzenia zestawienia, formę zabezpieczenia, przewidywane lata spłaty.

Jeżeli wnioskowana inwestycja wymaga zaciągnięcia kredytu/pożyczki należy także opisać jego warunki (o ile są znane).

Wypełnić Tab. 10 dla wszystkich kredytów/pożyczek łącznie:

TABELA 10

Rok	Raty [zł]	Odsetki [zł]	Razem [zł]
1	2	3	4
...
...
Razem:

B. Udzielone poręczenia

Podać nazwę podmiotu, na rzecz którego udzielono poręczenia, przedmiot poręczenia, kwotę poręczenia, harmonogram potencjalnych zobowiązań.

C. Wyemitowane papiery wartościowe

W układzie rocznym należy podać łączną kwotę zobowiązań z tytułu wyemitowanych papierów wartościowych (obligacji, bonów handlowych, itp.).

14. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY

Podpisy osób odpowiedzialnych za przygotowanie i zgłoszenie Wniosku ze strony wnioskodawcy (na załączonej do niniejszej „Instrukcji" karcie, która stanowi ostatnią stronę Wniosku) oznaczają formalne przedłożenie Fundacji EkoFundusz Wniosku o udzielenie pomocy finansowej, a jednocześnie potwierdzenie zgodności jego treści ze stanem faktycznym.

15. ZAŁĄCZNIKI

Integralną część Wniosku stanowią załączniki wymienione na załączonej do niniejszej „Instrukcji" karcie „Wykazu Załączników”, którą należy wypełnić. Niektóre z nich są bardziej szczegółowo opisane w tekście. Załączniki te są obowiązkowe, przy czym wymóg przedstawienia studium wykonalności (pozycja 1 „Wykazu ...”) dotyczy projektów nowych, natomiast wymóg przedstawienia „Oceny oddziaływania inwestycji na środowisko” (poz. 2.3) odnosi się do przedsięwzięć, w których istnieje prawny obowiązek przygotowania „Oceny ...”. Jedynie zewnętrzne opinie i ekspertyzy (poz. 7) mają charakter fakultatywny. Należy je przesłać, jeżeli takie opracowania zostały wykonane w trakcie przygotowywania projektu. Natomiast wymagane zezwolenia (poz. 2) oraz dokumenty potwierdzające posiadanie środków finansowych (poz. 5 i 6) mogą być uzupełnione w okresie rozpatrywania Wniosku przez EkoFundusz. Ponadto zakres przedstawianej dokumentacji przetargowej (poz. 3) zależy od stanu zaawansowania procedury wyboru wykonawców i dostawców w momencie składania wniosku do EkoFunduszu.

W przypadku inwestycji wielozadaniowych (wszystkie sieciowe) bezwzględnie wymagane jest zestawienie tabelaryczne zadań objętych poszczególnymi pozwoleniami na budowę / zgłoszeniami (nr i data wydania decyzji, a w przypadku ich braku spodziewany miesiąc ich uzyskania).

Jeśli któregoś z wymaganych załączników brak w momencie składania Wniosku, należy to odnotować na Wykazie, a w wolnej linii przedstawić przyczyny, stan przygotowań oraz ewentualnie orientacyjny termin jego dosłania do EkoFunduszu. Na tej podstawie Fundacja może rozważyć warunkowe rozpatrywanie wniosku.

Podkreślić trzeba, że załączniki stanowią niezbędne uzupełnienie Wniosku, natomiast nie mogą zastępować jego treści. Zatem załączenie odpowiednich dokumentów nie zwalnia z wymogu przedstawienia we Wniosku informacji wymaganych w niniejszej „Instrukcji”.

Ponadto należy załączyć następujące dokumenty i materiały:

1. podmioty podlegające ustawie o rachunkowości (z wyłączeniem jednostek samorządu

terytorialnego, jednostek budżetowych i nadleśnictw):

• opis działalności za ostatnie 3 lata wraz ze sprawozdaniami finansowymi (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych), sporządzonymi zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości;

• pełny raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy (dotyczy podmiotów, które są ustawowo zobowiązane przeprowadzać badania swoich sprawozdań);

• zaświadczenie z właściwego dla wnioskodawcy urzędu skarbowego oraz organu ZUS odnośnie nie zalegania z płatnościami na rzecz budżetu państwa;

b) jednostki samorządu terytorialnego:

• sprawozdania o nadwyżce/deficycie jednostek samorządu terytorialnego przekazywane do RIO za ostatnie 3 lata oraz za kwartał poprzedzający dzień składania wniosku;

• tekst aktualnej uchwały budżetowej wraz z załącznikiem inwestycyjnym;

• plan budżetu na rok przyszły wraz z załącznikiem inwestycyjnym;

• zestawienie danych budżetowych wg tabeli:

TABELA 11

Wyszczególnienie	..........r.	..........r.	..........r.	ost. kwarta³	plan .........r.
	kwota (zł)	kwota (zł)	kwota (zł)	kwota (zł)	kwota (zł)
Dochody ogółem w tym:	0	0	0	0	0
dochody własne Struktura dochodów własnych (podać największe pozycje np.) podatek od nieruchomości podatek od środków transportu opłata skarbowa itd.	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0	0 0 0 0 0
udział w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa	0	0	0	0	0
dotacje celowe	0	0	0	0	0
Subwencje	0	0	0	0	0
Wydatki ogółem w tym:	0	0	0	0	0
wydatki inwestycyjne	0	0	0	0	0
wydatki bieżące	0	0	0	0	0
Wynik finansowy wykonania budżetu *	0	0	0	0	0

* W przypadku ujemnego wyniku finansowego podać źródła pokrycia.

• informacja o dochodach samorządu ogółem w przeliczeniu na 1 mieszkańca za ostatnie 4 lata;

• opinia regionalnej izby obrachunkowej nt. budżetu;

c) podmioty nie podlegające ustawie o rachunkowości :

• kopie rocznych deklaracji podatkowych składanych do urzędu skarbowego za ostatnie 2 lata;

• zestawienie struktury przychodów za ostatnie dwa lata (źródło, kwota);

• zestawienie dotacji otrzymanych z innych źródeł niż budżet państwa w ciągu ostatnich 2 lat (nazwa instytucji finansującej, cel, kwota, okres wykorzystania);

d) jednostki budżetowe:

• wykonanie uchwały budżetowej za rok ubiegły;

• uchwała budżetowa na rok bieżący zawierająca potwierdzenie tytułu inwestycyjnego;

e) nadleśnictwa:

• sprawozdania finansowe za ostatnie 2 lata (rachunek zysków i strat, bilans oraz rachunek przepływów pieniężnych) sporządzone zgodnie ze wzorami i zasadami ustawy o rachunkowości;

• pełny raport biegłego rewidenta na temat rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok obrachunkowy (dotyczy nadleśnictw, które są zobowiązane przeprowadzać badania swoich sprawozdań);

• informacje odnośnie wielkości odpisów na Fundusz Leśny oraz dopłat otrzymanych z tego Funduszu za ostatnie 2 lata;

• zaświadczenie z właściwej dla wnioskodawcy Dyrekcji Regionalnej o zagwarantowaniu środków własnych nadleśnictwa (zgodnie z kwotami zadeklarowanymi we wniosku w tabeli przedstawiającej źródła pokrycia kosztów projektu);

Fundacja może uzależnić rozpatrzenie wniosku od przedłożenia dodatkowych dokumentów.

UWAGA

Fundacja zastrzega sobie prawo do wymagania dodatkowych informacji dotyczących wnioskodawcy i przedsięwzięcia proponowanego do dofinansowania z EkoFunduszu, wynikające ze specyficznego charakteru projektu lub warunków konkursów organizowanych przez Fundację.

19[Author ID0: at Thu Oct 14 20:58:00 2004 ]

20

---