SKOLIOZA ( scoliosis) - streszczenie

Równowagę osiową kręgosłupa utrzymują mięsnie oraz aparat więzadłowo - torebkowy. Ważna funkcje także pełnią mm głębokie grzbietu (prostowniki grzbietu).

Skolioza - zwane często "bocznym skrzywieniem kręgosłupa". Wbrew nazwie, skolioza nie jest jedynie bocznym skrzywieniem, a trójpłaszczyznowym. Skoliozą określa się zniekształcenie wynoszące ponad 10° w płaszczyźnie czołowej.

Podstawowy element skrzywienia jest wygięcie pierwotne . Obejmuje ono:

• skrzywienie w płaszczyźnie czołowej (boczne skrzywienie kręgosłupa);

• skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej (lordo- lub kifo- skolioza);

• skrzywienie w płaszczyźnie poziomej (rotacja i torsja kręgów).

Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa:

Scoliosis to boczne odchylenie całego lub tylko odcinka kręgosłupa od osi anatomicznej. Skrzywienie to pociąga za sobą zmiany wtórne w klatce piersiowej, układzie narządu ruchu i wewnętrznych.

Podstawowym elementem skoliozy jest łukowate wygięcie w jednym z odcinków kręgosłupa. Początkowo stwierdza się zwężenie krążków międzykręgowych oraz utratę ich elastyczności. Z czasem pod wpływem obciążenia krążki przybierają kształt klinowaty. Razem ze skrzywieniem następuje torsja i rotacja kręgów w stronę wypukłości czego wynikiem jest przemieszczenie żeber do tyłu po stronie wypukłości a w przód po stronie wklęsłej skrzywienia - garb żebrowy.

Z czasem organizm w wyniku zaburzonej równowagi dąży do reakcji wyrównawczej kolejnych odcinków kręgosłupa i mm tułowia - powstają tzw. wygięcia wtórne

( skierowane w stronę przeciwna niż pierwotne) - zjawisko pozytywne. Do deformacji klatki piersiowej dołącza się nierówność łopatek, barków oraz miednicy. W wyniku zniekształcenia klatki piersiowej powoduje przemieszczenie narządów wew. Pacjent staje się mniej wydolny, często się meczy . Pojawiać się mogą objawy neurologiczne.

Etiologia:

Pomimo wielu hipotez próbujących wyjaśnić przyczynę powstawania skoliozy strukturalnej, nadal 85% z nich stanowią skoliozy idiopatyczne(czyli o nieznanej przyczynie).

Jedną z najczęstszych przyczyn skoliozy funkcjonalnej jest skrócenie kończyny , co powoduje pochylenie tułowia w jej stronę

Przepuklina krążka międzykręgowego

Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowej kręgosłupa

Epidemiologia:

- przy kącie skrzywienia 6° - 10° schorzenie to dotyczy podobnego procentu dziewcząt i chłopców, w miarę wzrostu stopnia skrzywienia jest coraz większa przewaga dziewcząt.

- Przy kącie 11° - 20° stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 1,4:1,

- przy kącie 21° - 30° - 5,4:1, a powyżej 30° - 7,5:1.

- skoliozy wczesnodziecięce oraz dziecięce w wieku 4-6 lat występują częściej u chłopców,

- w starszych grupach wiekowych występuje przewaga dziewcząt.

- skoliozy młodzieńcze występują u dziewcząt 7 razy częściej

Przyczyny powstawania skolioz:

      Skolioza to zniekształcenie niejednorodne pod względem etiopatogenezy, która stanowi podstawowe kryterium klasyfikacji mającej najbardziej praktyczne znaczenie.
      Ogólnie ze względu na przyczynę skoliozy podzielono na:

• skoliozy czynnościowe - nie mają charakteru zmian utrwalonych - są wynikiem np. różnicy długości kończyn, przykurczów stawów biodrowych, podrażnienia korzeni rdzeniowych np. procesem zapalnym lub nowotworowym. Usunięcie przyczyny eliminuje skrzywienie.

• skoliozy strukturalne - mają charakter zmian utrwalonych. Ogólnie dzieli się je na:

• wrodzone skoliozy kostnopochodne: np. kręgi klinowe, zrosty żeber, półkręgi. Częstość występowania - poniżej 0,5%.

• nerwowomięśniowe: np. w przebiegu przepukliny oponowo rdzeniowej, mózgowego porażenia dziecięcego, artrogrypozy, pourazowych niedowładów wiotkich i spastycznych, ataksji Friedreicha, dystrofii mięśniowych itp.

Skoliozy idiopatyczne (ok. 80 - 90% wszystkich skolioz) - przyczyna nieznana. Odsetek występowania - ok. 2-3% populacji. Częstość szybkiej progresji jest niższa niż w przypadku skolioz nerwowomięśniowych. W skoliozach do 30° progresja występuje praktycznie do momentu osiągnięcia dojrzałości kostnej. Skoliozy o wartości kątowej skrzywienia ponad 30° mogą pogarszać się przez całe życie

Podział skolioz

Ze względu na lokalizację

• piersiowe

• lędźwiowe

• szyjne

Ze względu na liczbę łuków

• jednołukowe

• dwułukowe

• wielołukowe

Ze względu na stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia

• wyrównane

• niewyrównane

Ze względu na korektywność skrzywienia - podział Wejsfloga

• I stopień - wyrównujące się czynnie (za pomocą napięcia mięśni) całkowicie lub częściowo

• II stopień - wyrównujące się biernie (poprzez ułożenie na boku lub zwis) całkowicie lub częściowo

• III stopień - nie wyrównujące się czynnie ani biernie

IV stopień - nie wyrównuje się czynnie ani biernie, a na radiogramie widoczne są zmiany Ze względu na wielkość kąta skrzywienia

Podział Bogdanowa

• I stopień skrzywienia - do 20°

• II stopień skrzywienia - od 20 - 40°

• III stopień skrzywienia - od 40 - 60°

• IV stopień skrzywienia - powyżej 60°

Podział Cobba

• I stopień - do 30°

• II stopień - od 30 do 60°

• III stopień - od 60 do 90°

• IV stopień - powyżej 90°

Badanie kliniczne:

Badanie kliniczne dziecka powinno obejmować:

• wywiad

• ogólną ocenę symetrii sylwetki

• ocenę symetrii klatki piersiowej w pozycji stojącej

• ocenę krzywizn fizjologicznych kręgosłupa tj. kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej

• ocenę symetrii talii przy swobodnie opuszczonych kończynach górnych

• ocenę symetrii barków przy swobodnie opuszczonych kończynach górnych

• ocenę długości kończyn dolnych: w pozycji stojącej ocena wysokości kolców biodrowych przednich górnych oraz ocena wysokości kolców biodrowych tylnych górnych.

• ocenę linii wyrostków kolczystych kręgów

• tzw. test zgięciowy tj. wizualną ocenę symetrii okolic przykręgosłupowych w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa podczas skłonu do przodu - w kierunku obecności garbu żebrowego oraz wału lędźwiowego

Dodatkowo:

Podstawą jest zdjęcie RTG całego kręgosłupa z wgięciem talerzy kości biodrowych wykonane na stojąco w projekcjach przód-tył i bocznej. Ujęcie talerzy kości biodrowych pozwala na orientacyjną ocenę wieku kostnego poprzez określenie zaawansowania procesu kostnienia nasady talerzy kości biodrowych (tzw. test Rissera).

Ocena radiologiczna:

Standardowo wartość skrzywienia kręgosłupa ocenia się w pozycji stojącej (w pozycji leżącej skrzywienie częściowo koryguje się)

Wykonuje się 2 zdjęcia RTG, na podstawie którego ocenia się:\

• zmiany strukturalne

• wielkość i rozległość skrzywienia

• rotacje i torsje

• stopień kompensacji

• stopień utrwalenia zmian

• etap wzrostu kręgosłupa testem Rissnera

Liczbową wartość skrzywienia określa się poprzez pomiar kąta skrzywienia. Najpopularniejszą metodę oceny kąta skrzywienia wg Cobba i Fregussona

. Obraz kliniczny:

Wejsflog (1954) podzielił przebieg bocznego skrzywienia kręgosłupa na trzy grupy określane jako objawy I, II i III rzędu:

• Objawy I rzędu (bezpośrednie) obejmują:

• boczne wygięcia pierwotne;

• boczne wygięcia wtórne (kompensacyjne) - są przejawem dążenia do wyrównania zaburzeń osi mechanicznej kręgosłupa; przywracają równowagę i statykę tułowia;

• rotację - jest to obrót kręgu wokół osi podłużnej. Trzon kręgu skręca się w stronę wypukłości skrzywienia;

• boczne przesunięcie kręgów;

• zmiany kształtu kręgów: torsję, sklinowacenie, spłaszczenie i poszerzenie

• Objawy II rzędu (pośrednie bliskie) obejmują:

• garb żebrowy tylny, występujący po wypukłej stronie skrzywienia

• wgłębienie żebrowe, występujące po wklęsłej stronie skrzywienia

• wał lędźwiowy

• wgłębienie klatki piersiowej, występujące po stronie wypukłej

• garb lędźwiowy, czyli tzw. wał mięśniowy, powstający na skutek rotacji trzonów i wyrostków stawowych w odcinku lędźwiowym po stronie wypukłej

• przesunięcie klatki piersiowej, zwykle w stronę wypukłą

• nachylenie klatki piersiowej i jej torsja (niejednopłaszczyznowość ustawienia obręczy barkowej i biodrowej

• wystawanie biodra

• Objawy III rzędu (pośrednie oddalone od kręgosłupa) dotyczą przede wszystkim asymetrii głowy, barków, łopatek, trójkątów talii, zmian w obrębie kończyn dolnych oraz ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej.

 Cele i sposoby leczenia:

      Sposób zastosowanego leczenia zależy od przyczyny i wielkości skrzywienia oraz wieku pacjenta i opiera się na powszechnie przyjętych ogólnoświatowych standardach oraz na doświadczeniach własnych ośrodka leczącego..

Dlaczego leczymy skoliozy?

• Defekt kosmetyczny

• Upośledzenie pracy płuc i serca

• Możliwość zaburzeń neurologicznych

• Wczesne zmiany zwyrodnieniowe powodujące usztywnienie kręgosłupa
  i duże dolegliwości bólowe

• W ciężkich skoliozach neurogennych
  zaburzenia zbalansowania tułowia uniemożliwiające samodzielne siedzenie
  i pionizację

Leczenie bezoperacyjne       

      Bez względu na przyczynę skoliozy cel leczenia bezoperacyjnego sprowadza się do zatrzymania postępu deformacji, a nie jej korekcji. Nasuwa się więc jednoznaczny wniosek o decydującej roli wczesnego rozpoznania i wczesnego rozpoczęcia leczenia skrzywienia.
      

- ćwiczenia korekcyjne

- utrzymanie prawidłowej ruchomości kręgosłupa (jednym z pierwszych objawów skoliozy jest ograniczenie ruchów kręgosłupa)

- wzmacnianie mięśni przykręgosłupowych
(po stronie wypukłej dochodzi do osłabienia aparatu mięśniowego), mięśni brzucha i mięśni klatki piersiowej

- utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej (prawidłowa funkcja układu krążenia i oddychania)

- odpowiednia higiena trybu życia

- leczenie wyciągowe

- uprawianie sportów ogólnousprawniających
(np. pływanie, karate, judo, taniec)

- kinezyterapia prowadzona (ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu, brzucha, ćwiczenia korekcyjne do lustra)

- neurofizjologiczne - polegają na poprawianiu funkcji, związanych ze sterowaniem postawą ciała. Obok działania korekcyjnego dąży się do poprawy czucia postawy lub toruje się postawą ciała w kierunku postawy prawidłowej.

- gorsetowanie : np . gorset typu Milwaukee, Zadaniem gorsetu jest zabezpieczenie przed postępem deformacji a nie jej korygowanie

- elektrostymulacja, okłady parafinowe

Przeciwwskazania

• zakończony wzrost szkieletowy

• skrzywienie < 20° i bez progresji

• skrzywienie powyżej 40 °

• brak akceptacji i współpracy chorego

Zasady stosowania gorsetu

• Stosowanie 24 godz. na dobę z przerwą na toaletę i wybrane ćwiczenia kontynuowane do uzyskania dojrzałości kostnej (Risser 4)

• Kontynuowanie gorsetowania przez 6-9 miesięcy po zakończeniu testu Rissera

Leczenie operacyjne:

      Wskazania
     - wartości skrzywienia powyżej 40° u pacjentów rosnących i powyżej 50° u pacjentów po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej

Jest jednak obarczone dużym ryzykiem powikłań takich jak powikłania neurologiczne (uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych, powstanie ognisk niedokrwiennych w rdzeniu kręgowym), neuroinfekcji, nietolerancji elementów instrumentarium, destabilizacja zespolenia i dalsza progresja skrzywienia, dekompensacja skrzywienia.

      Metody leczenia operacyjnego:
Podstawowe metody leczenia operacyjnego to:

Operacja z dostępu tylnego

umieszczane są implanty, aby zredukować skrzywienie i zapobiec ponownemu krzywieniu. Następnie kręgosłup jest okładany "wiórkami" kostnymi, pobranymi zwykle z biodra pacjenta.

Operacja z dostępu przedniego

Operacje z dostępu przedniego są stosowane w leczeniu skolioz odcinka lędźwiowo-piersiowego.

usuwane jest jedno żebro, aby uzyskać dostęp do kręgosłupa oraz dyski w miejscu, w którym będą implanty

---