Częstochowa, dnia 4 października 2006 r.

Do

Sądu Okręgowego

Wydział Cywilny

w Częstochowie

Wnioskodawczyni: Janina Góra,

zam. w Częstochowie, ul. Miejska 7.

Uczestnicy: 1) Helena Pyra,

zam. w Częstochowie,

ul. Miejska 7,

2) Prokurator Okręgowy

w Częstochowie.

WNIOSEK

o ubezwłasnowolnienie

Wnoszę o ubezwłasnowolnienie całkowite Heleny Pyry, urodzonej dnia 5 grudnia 1949 r. w Częstochowie, córki Franciszka i Marii Pyrów, zamieszkałej w Częstochowie, ul. Miejska 7.

UZASADNIENIE

(przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Janina Góra

....................................

Załączniki:

(m. in.)

1) odpis skrócony aktu urodzenia,

2) karta informacyjna Szpitala,

3) zaświadczenie lekarza psychiatry,

4) odpisy wniosku i załączników.

---