..................................... ................................................

(nazwa i adres pracodawcy) (miejscowość i data)

UPOWAŻNIENIE *

Na podstawie art. 68 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych

z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267) upoważniam niniejszym Pana(ią) .............................................................. do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich [Author ID1: at Wed Jan 25 14:43:00 2006 ]

od pracy.

Upoważnienie jest ważne od dnia ................................................... r., łącznie z legitymacją pracowniczą nr ....................... lub dokumentem tożsamości nr ..........................................

wydanym dnia ............................. .

.............................................

(podpis pracodawcy)

* Podstawa prawna- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich ( Dz.U. nr 65, poz.743).

---