...........................................................
...........................................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................................... (stanowisko)
Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych
Na podstawie przepisów Rozdziału 5 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) nadaję Panu/Pani*
upoważnienie do przetwarzania danych osobowych.
Niniejsze upoważnienie nabiera mocy prawnej z dniem ...............................................
Ustanie ważności upoważnienia nastąpi w dniu ..........................................................
Zakres upoważnienia do przetwarzania danych osobowych obejmuje następujące
czynności
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.** Osobie upoważnionej nadaje się identyfikator ..........................................................
Informuję, że jest Pan/Pani* obowiązany zachować w tajemnicy dane osobowe, do których miał/a Pan/Pani* dostęp w okresie ważności upoważnienia oraz sposoby ich zabezpieczenia.
.............................................
(miejscowość, data i podpis administratora danych)
* Niepotrzebne skreślić.
** Dotyczy przypadku, w którym dane osobowe są przetwarzane w systemie informatycznym.
.........................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)
...............................................
(miejscowość i data)