…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

……………………………………

(siedziba i adres)

Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 3 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych nadaję
Panu/Pani*....................................................................................................................................
zatrudnionemu/ej* w dziale……………………………...……….………………………….....,
na stanowisku ..……………………………………………………………………………….…
upoważnienie do przetwarzania danych osobowych:

1) ...........................................................................................................................................

(określenie osób, których dane osobowe będzie mogła przetwarzać osoba upoważniona)

2) ...........................................................................................................................................

w zakresie………………………………………………………………………………………..

(określenie kategorii danych oraz zakresu ich przetwarzania na mocy nadanego upoważnienia)

Upoważnienie jest ważne od ………………………………do……………………………

(okres obowiązywania upoważnienia)

.....................................................

(podpis administratora lub osoby

reprezentującej administratora)

POUCZENIE

Stosownie do art. 39 ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych osoba, która została
upoważniona do przetwarzania danych osobowych, obowiązana jest zachować te dane oraz
sposoby ich zabezpieczenia w tajemnicy.

.......................................................

(data i podpis osoby upoważnionej)

* niepotrzebne skreślić