ZWICHNIĘCIA

Opis

Zwichnięcie polega na całkowitej utracie styczności między dwiema prze­ciwległymi powierzchniami stawowymi. Podwichnięcie to częściowa utrata styczności między takimi powierzchniami. Uszkodzenia te opisuje się po­przez podanie stosunku dystalnej powierzchni stawowej do powierzchni stawowej bliższej danego stawu. Na przykład w przednim zwichnięciu sta­wu ramiennego głowa kości ramiennej (dalsza powierzchnia stawowa) przemieszczona jest do przodu w stosunku do panewki ('bliższa powierzchnia stawowa). Opis zwichnięć.

Wywiad

Należy ustalić mechanizm urazu (uraz izolowany lub mnogi) i zapytać o wszelkie poprzednie urazy uszkodzonego stawu. Trzeba też poszukiwać wszelkich objawów uszkodzeń nerwowo-naczyniowych.

Badanie fizykalne

Należy zawsze zbadać kończynę lub okolicę powyżej i poniżej zwichnięte­go stawu. Konieczne jest rozpoznanie wszelkich dodatkowych uszkodzeń. W dokumentacji chorego trzeba odnotować stan nerwów i naczyń kończyny przed nastawieniem i po nastawieniu zwichnięcia.

Badania diagnostyczne

Zdjęcia radiologiczne pozwalają wykluczyć złamanie z przemieszczeniem oraz istnienie dodatkowego złamania przy zwichnięciu. Konieczne mogą być dodatkowe zdjęcia, np. zdjęcie w ustawieniu Y łopatki przy zwichnię­ciu stawu ramiennego. Wykonanie zdjęć nie powinno opóźnić nastawienia zwichnięcia, zwłaszcza u pacjentów z uciskiem pęczka nerwowo-naczynio­wego lub z silnym bólem.

Leczenie

Przy nastawianiu zwichnięcia konieczne jest odpowiednie znieczulenie (Z zastosowaniem narkotyków, takich jak morfina, meperydyna lub, fenta­nyl) oraz zwiotczenie mięśni (z użyciem benzodiazepin, takich jak diaze­pam lub midazolam). Alternatywne znieczulenie obejmuje zastosowanie podtlenku azotu lub ketaminy.

Należy zastosować powolny, stały wyciąg; opisano wiele metod nasta­wiania zwichnięć (należy skorzystać z odpowiednich podręczników szcze­gółowo je opisujących). Po skutecznym nastawieniu należy unieruchomić staw. Po nastawieniu zawsze konieczna jest kontrola radiologiczna.

Jeśli nie udaje się nastawić zwichnięcia, należy podejrzewać interpozy­cję tkanek miękkich.

Konsultacja ortopedyczna jest konieczna zawsze, gdy nastawienie zwichnięcia się nie udaje (zwichnięcie stawu biodrowego często wymaga znieczulenia ogólnego) oraz gdy stwierdza się powikłania nerwowo-naczy­niowe lub towarzyszące złamania.

Kryteria hospitalizacji

Pacjenci ze zwichnięciem i dużym, ryzykiem wystąpienia powikłań nerwowo­-naczyniowych (staw kolanowy, łokciowy) powinni być leczeni w szpi­talu. Przy zwichnięciu stawu kolanowego często konieczne jest wykonanie angiogramu w celu wykluczenia uszkodzenia tętnicy podkolanowej. Pacjen­ci ze zwichnięciem, stawu biodrowego również wymagają hospitalizacji.

Zwichnięcia są uszkodzeniami poważnymi, gdyż towarzyszy im ro­zległe rozerwanie aparatu więzadłowego; wymagają one wnikliwej obser­wacji. Pacjentowi zaleca się stosowanie z przerwami lodu w ciągu pierw­szych 48 godz. i uniesienie kończyny, przy czym należy unieruchomić uszkodzony staw w szynie lub odpowiednim aparacie. Zleca się doustnie narkotyki lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, dostosowując dawkowa­nie do potrzeb pacjenta.

Zwichnięcie dużych stawów

Zwichnięcie	Mechanizm	Objawy kliniczne	Uwagi, powikłania
Przednie stawu ramiennego	Upadek na odwiedziona i zrotowaną zewnętrznie kończy­nę górna	Zniekształcenie zarysu barku; koń­czyna unierucho­miona w niewielkim odwiedzeniu	Uszkodzenie nerwów dołu pachowego; zniekształcenie typu Hilla-Sachsa
Tylne stawu ramiennego	Wymuszone odwiedzenie i rotacja wewnętrzna	Bark przemiesz­czony ku tyłowi; ramię przywiedzio­ne i zrotowane wewnętrznie; bierna i czynna rotacja zewnętrzna niemożliwa	Na początku często źle rozpoznawane; zazwyczaj powstaje przy drgawkach lub wstrząsach elektrycznych
Tylne stawu łokciowego	Upadek na wyciągniętą rękę przy wyproście ramienia	Staw łokciowy w miernym zgięciu, wystawanie wyrost­ka łokciowego	Częste uszkodzenia nerwowo-naczyniowe; urazy nerwu pośrodkowego, promieniowego i łokciowego oraz tętnicy ramiennej; zespół przedziału powięziowego
Tylne stawu biodrowego	Często uderzenie kolanem w deskę rozdzielczą w samochodzie	Skrócenie kończyny z jej przywiedze­niem i rotacja wewnętrzna	Martwica niedokrwienna głowy kości udowej; uraz nerwu kulszowego
Stawu kolanowego	Uraz o wielkiej sile	Kolano całkowicie niestabilne; czasami zwichnięcie może się samoist­nie nastawić	Uszkodzenie tętnicy podkolanowej; może być nierozpoznane, gdy zwichnięcie samoistnie się nastawi
Stawu skokowego	Tylne: silne zgięcie podeszwowe; przednie: silne zgięcie grzbietowe	Wyraźne zniekształcenie; chory nie może stanąć na nogę	Często towarzyszące złamania

1

---