Wykonywanie zabiegówi podawanie lekówna skórę i błony śluzowe.

Podawanie leków na skórę.

Stosując leki na skórę pielęgniarka zobowiązana jest do przestrzegania zleceń określających:

• rodzaj, stężenie, postać leku,

• częstość i technikę zabiegów,

• okolicę ciała, na którą mają być stosowane.

• Leczenie zwykle jest kontynuowane po wyjściu ze szpitala, w domu. Dlatego zadaniem pielęgniarki jest uczenie pacjenta samodzielnego przeprowadzania określonych zabiegów. Najlepiej, gdy nauka odbywa się podczas wykonywania zabiegu, w trakcie którego pielęgniarka dokładnie wyjaśnia wszystkie szczegóły, tłumacząc jednocześnie, dlaczego w taki, a nie inny sposób postępuje. Wskazane jest, aby rodzina podopiecznego uczestniczyła również w wykonywaniu instruktażowych zabiegów.

Podawanie leków na skóręwiąże się z przestrzeganiem zasad:

• w celu zabezpieczenia wrażliwych lub zmienionych chorobowo miejsc pacjent powinien nałożyć bawełniane rękawiczki, szczególnie podczas snu (bezwiednie może się drapać, co prowadzi do uszkodzenia chorej skóry),

• należy regulować temperaturę pomieszczenia w zależności od wilgotności, aktywności chorego i sposobu powierzchniowego stosowania leku (rozszerzenie łożyska naczyń włosowatych powoduje nasilenie świądu),

• nasilenie świądu może być również spowodowane uciskiem, tarciem, przegrzaniem i nadmierną potliwością,

• wskazane jest noszenie przez pacjenta bielizny osobistej (piżamy, koszule) wykonanej z bawełny (bielizna ta powinna być miękka i mieć długie rękawy),

• podopieczni nie powinni stosować żadnych kosmetyków bez zgody lekarza- składniki kosmetyków mogą wywierać działanie drażniące, jak również mogą być przyczyną choroby, którą leczymy; po zagojeniu skóry lekarz może zezwolić pacjentowi na stosowanie specjalnych kosmetyków nie wywołujących odczynów alergicznych,

• w przypadku wykonywania u pacjenta różnych zabiegów leczniczych ich kolejność i czas stosowania odgrywa zasadniczą rolę w uzyskaniu korzystnego efektu leczniczego, np, maści, kremy, płukanki powinny być stosowane bezpośrednio po kąpieli, aby zapewnić prawidłowe nawilżenie skóry; w przeciwnym wypadku mogą wywołać wysychanie skóry, świąd i podrażnienie (uszkodzenie warstwy rogowej naskórka i opóźnienie procesu leczenia),

• wskazane jest prowadzenie dokładnej dokumentacji przebiegu leczenia, która powinna zawierać:

- czas stosowania leku,

- okolice ciała, na której prowadzone jest leczenie,

- rodzaj i stężenie leku,

- reakcję podopiecznego na stosowany zabieg (w przypadku nieprawidłowych reakcji należy udokumentować objawy i zastosowane działania),

Na skórę stosuje się następujące postacie leków:

• maści,

• kremy,

• pasty,

• zasypki,

• mazidła,

• roztwory,

• pudry płynne.

Maści i kremy:

• są najczęściej używaną postacią leków do stosowania miejscowego. Stosuje się je w zapalnych zmianach skórnych bez objawów wysiękowych. Osłaniają one i ochraniają ognisko chorobowe, zawarte zaś w nich leki wnikają przez rozpulchniony lub uszkodzony naskórek, wywierając swoiste działanie farmakologiczne.

Pasty:

• mają działanie bardziej powierzchowne od maści, osłaniające i osuszające. Dlatego też często się je stosuje, np. do ochrony brzegów owrzodzenia przed drażniącym i uczulającym działaniem wydzieliny owrzodzenia lub stosowanych środków leczniczych.

Leki w postaci maści, kremów i past nakłada się na skórę przez:

• namaszczanie,

• wcieranie,

• opatrunek płatowy,

• opatrunek zamknięty.

Podawanie leków na skórę:

1. Sposób nałożenia leku:

-Namaszczanie,

Wskazówki do wykonania:

-Przybory, np. kwaczyki, szpatułki, pędzelki; przy dużej powierzchni skóry należy używać pędzelka o długości włosa 3-4 cm; równomierne nałożenie na ogniska chorobowe zgodnie z kierunkiem wzrostu włosów; nakładanie gładką powierzchnią dłoni i palców (nie wykonywać opuszkami palców, ponieważ może dojść do zadrapania skóry) Nałożony lek zabezpieczyć gazą i zabandażować.

Częstotliwość stosowania:

-Zwykle 2 razy na dobę.

2. Sposób nałożenia leku:

-Wcieranie,

Wskazówki do wykonania:

-przybory, np.: pędzelki, gaza, miękkie szczotki; osoba wykonująca powinna stosować rękawiczki w przypadku: - choroby zakaźnej pacjenta - szkodliwego działania leku na skórę osoby go podającej - silnego nieprzyjemnego zapachu, trudnego do usunięcia - gdy występuje szybsze przenikanie leku w głąb skóry wcieranie należy wykonać ruchami półkolistymi, unikając zbyt mocnego ucisku skóry, wcierany lek zabezpieczyć bandażem lub przypudrować obojętnym pudrem i pozostawić bez opatrunku,

Częstotliwość stosowania:

-Zwykle 1-2 razyna dobę. Czas wcierania: od kilku do 10 min.

3. Sposób nałożenia leku:

-Opatrunek płatowy,

Wskazówki do wykonania:

-Nałożenie na ognisko chorobowe 6-8 warstw gazy równomiernie nasączonej lekiem, możliwe jest nałożenie cienkiej warstwy waty lub papieru woskowanego (zapobiega wchłanianiu się maści do opatrunku) i przymocowanie opaską, przy zmianie opatrunku maść należy zmyć wodą z mydłem lub oliwą. Możliwe jest również zastosowanie benzyny lub eteru (jeśli są dobrze tolerowane przez pacjenta), spirytusu, ciepłego naparu z rumianku,

Częstotliwość stosowania:

-Zwykle zmienia się po 24 h,

4. Sposób nałożenia leku:

-Opatrunek zamknięty (okluzyjny),

Wskazówki do wykonania:

-Zwiększenie przenikania maści w głąb skóry, posmarowanie ogniska chorobowego maścią leczniczą oraz pokrycie zdrowej otaczającej skóry w celu jej ochrony za pomocą maści lub pasty obojętnej, nałożenie płata folii polietylenowej, następnie gazy i umocowanie opatrunkiem,

Częstotliwość stosowania:

-Zwykle zmienia się co 24 do 48 h,

Zasypki:

• Są mieszaniną sproszkowanych obojętnych ciał stałych, do których można dodawać sproszkowane środki lecznicze, np. 1-2% kwas borowy, 3-5% siarkę. Stosuje się je w stanach zapalnych skóry bez towarzyszącego sączenia, zwłaszcza w obrębie fałdów ciała (wyprzenie). Stanowią również osłonę przed urazami mechanicznymi, wchłaniają pot i łój, osuszają skórę.

• Zasypki rozprowadza się za pomocą wacika, kwaczyka, pędzelka, pojemnika- pulwersora, pamiętając o zachowaniu marginesu 3-5 cm poza zmiany chorobowe. Chore miejsca osłania się za pomocą rękawiczek (ręce) czy skarpetek (stopy). Zabieg powtarza się najczęściej 2-3 razy dziennie.

Mazidła

• Mają postać płynną lub półpłynną i są przeznaczone wyłącznie do stosowania na powierzchnię skóry, do smarowania lub wcierania.

• Mogą być roztworami, emulsjami, zawiesinami lub żelami zawierającymi oleje, olejki eteryczne, spirytusy, balsamy, amoniak i środki lecznicze z grupy leków wzmagających przekrwienie skóry, przeciwreumatycznych, ściągających, osłaniających i innych.

• Są stosowane w celu złagodzenia stanu zapalnego oraz do oczyszczania niektórych zmian chorobowych przed wykonaniem opatrunku.

Roztwory:

• Są mieszaninami ciał stałych i płynnych tworzących jednolity płyn. Są stosowane na skórę i błony śluzowe. Zależnie od właściwości środka leczniczego mogą być używane do okładów, nacierań, płukania jamy ustnej, przemywania oka, irygacji. Wykazują działanie:

- odkażające (np. 1% kwas borowy, 0,1% Rivanolum, 0,025-0,1% azotan srebra),

- przeciwzapalne i ściągające (np. płyn Burowa —Altacet, napar rumianku i herbaty).

Puder płynny:

• Jest zawiesiną rozpuszczalnych ciał stałych w cieczy, które opadają na dno butelki i dlatego przed użyciem puder płynny należy wstrząsnąć. Zasycha szybko na powierzchni skóry (4-6 min), wywołując powierzchowne działanie przeciwzapalne, osłaniające i osuszające. Nie wolno go stosować na sączące zmiany oraz owłosioną skórę głowy.

• Rozprowadza się go za pomocą kwaczyka (małe powierzchnie) lub miękkiego pędzla o długości włosa 3-5 cm ruchami podłużnymi (duże powierzchnie skóry). Zabieg powtarza się 1-2 razy dziennie.

Kąpiele lecznicze:

Wyróżnia się dwa rodzaje kąpieli leczniczych:

• ogólne (wykonywane w wannie),

• częściowe (np. rąk w miednicy, nasiadówki).

Kąpiele ogólne:

Przystępując do kąpieli należy pamiętać o:

• dokładnym umyciu i wypłukaniu wanny, a w warunkach szpitalnych również jej odkażeniu,

• zapewnieniu ciepła w łazience oraz zamknięciu okien po przewietrzeniu pomieszczeń,

• przygotowaniu leków, środków, rzeczy potrzebnych pacjentowi, np. mydło, środki czyszczące, ręczniki,

• przygotowaniu przedmiotów niezbędnych do wykonania kąpieli, np. gumowy dywanik przeciwślizgowy, zwinięte prześcieradła pod głowę chorego, termometr.

• Lekarz określa częstość i liczbę kąpieli, czas jej trwania (przeważnie 10-15 min) oraz rodzaj i stężenie dodatków, temperaturę wody i sposób postępowania po kąpieli.

• Najczęściej temperatura kąpieli wynosi 35,6-37,8°C. W przypadku wykonywania kąpieli obniżających temperaturę ciała (w przebiegu gorączki) temperatura wody wynosi ok. 30°C, a w przypadku kąpieli podwyższających temperaturę ciała (w przebiegu oziębienia) ok. 40°C.

Przykłady środków stosowanych do kąpieli leczniczych: (Rodzaj środka / Działanie):

1. Nadmanganian potasu / odkażające, wysuszające,

2. Napar rumianku / odkażające,

3. Kwas siarkowy (roztwór) / odkażające, przeciwłojotokowe,

4. Krochmal / osłaniające,

5. Otręby żytnie, pszenne / osłaniające,

6. Przetwory dziegciowe / przeciwgrzybicze,

7. Oliwa / natłuszczające.

Podawanie leków przez błony śluzowe

Przez błony śluzowe podaje się leki do:

• worka spojówkowego,

• nosa,

• pochwy.

Leki podawane do worka spojówkowego i nosa występują w postaci: kropli, maści, płukań.

Do pochwy podawane są leki w postaci:

• globulek,

• płukań,

• tabletek,

• kremów (za pomocą aplikatora dopochwowego),

• gałek,

• galaretek.

Mechanizm działania leków podawanych do worka spojówkowego:

• Błona śluzowa oka jest bardzo dobrze ukrwiona -powoduje to szybkie wchłonięcie się leku.

• Szybciej wchłaniają się leki podane w postaci wodnej niż stałej. Należy pamiętać o tym, że po zastosowaniu na błonę śluzową leków o działaniu miejscowym może dojść do ich wchłonięcia do krwi i działania ogólnego.

Zapuszczanie kropli do oczu:

a- odsłonięcie zachyłku worka spojówkowego,

b- wpuszczenie kropli do dolnego zachyłku worka spojówkowego; kierunek zbliżania ręki z kroplomierzem do oka ułatwia choremu odwrócenie gałek ocznych od miejsca wkroplenia,

Zakładanie maści do oczu:

a- ogrzanie maści przez trzymanie tubki w rękach,

b- wyciśnięcie maści z tubki do zachyłku worka spojówkowego: wykonując szybki ruch obrotowy tubką, oddziela się ją od wyciśniętej maści; gazik trzymany w ręce odciągającej dolną powiekę w czasie zabiegu służy do zebrania nadmiaru maści (wg N. Dison).

• Farmaceutyczne postacie leków ocznych powinny być izotoniczne i mieć pH zbliżone do wartości 7,4.

• Miejscowo nie wolno stosować środków drażniących. Leki muszą być jałowe.

• Zapuszczanie kropli ma na celu podanie do worka spojówkowego sterylnych kropli do oczu w ilości 1-2 kropli (tylko tyle mieści się w worku spojówkowym).

• Zakładanie maści do oczu stosuje się gdy lek powinien pozostać na dłużej w worku spojówkowym.

• Płukanie oka jest zabiegiem stosowanym do oczyszczenia i łagodzenia odczynu tkankowego. Wskazane jest też w przypadku obecności wydzieliny w oczach, zapalenia, zakażenia lub powierzchownego podrażnienia tkanek oka. Zabieg ten ma na celu mechaniczne usuwanie wydzieliny z worka spojówkowego, co wzmacnia działanie innych leków podawanych jednocześnie do worka spojówkowego.

Płukanie oka:

a- pielęgniarka przekręca głowę pacjenta w kierunku płukanego oka,

b- roztwór płuczący spływa od wewnętrznego w kierunku zewnętrznego kąta oka (płucze się z odległości nie mniejszej niż 10 cm),

c- chory pomaga w czasie zabiegu, pociągając za dolną powiekę i przytrzymując pod okiem gazę lub watę w celu zbierania spływającego płynu (wg N. Dison).

Mechanizm działania leków podawanych przez jamę nosową:

• Leki podawane tą drogą powodują zwężenie naczyń krwionośnych, zmniejszenie przekrwienia, przesięku i obrzęku.

• Stosuje się je głównie w nieżytach błon śluzowych nosa, np. w katarze siennym, nieswoistym katarze jamy nosowo-gardłowej, zapaleniu zatok.

• Leki te mogą ulec wchłonięciu do krwi i wywierać działanie ogólne na organizm człowieka.

• Zbyt częste stosowanie prowadzi do wtórnego przekrwienia błon śluzowych i nawrotu choroby.

Zapuszczanie kropli do nosa:

a- unosząc barki pacjenta powodujemy odchylenie głowy do tyłu,

b- wpuszczanie kropli do nosa uwidocznione na przekroju poprzecznym (wg N. Dison).

Zapuszczanie kropli do uszu:

a- prosimy pacjenta, aby przechylił głowę na bok, tak aby ucho, do którego mamy wkroplić lek, znalazło się wyżej i delikatnie manipulując małżowiną uszną, odsłaniamy przewód słuchowy zewnętrzny,

b- lek wprowadzany kroplomierzem jest skierowany na wewnętrzną ścianę kanału (wg N.Dison).

Leki podawane drogą dopochwową:

• Wywierają działanie przeciwzapalne, odkażające i przeciwbólowe. Leki te ulegają wchłonięciu do krwi i wówczas wywierają działanie ogólne.

• Podczas podawania leków drogą dopochwową należy przestrzegać następujących zasad:

- zapewnienie intymności pacjentce,

- stosowanie jałowego sprzętu i leków,

- rozluźnienie mięśni miednicy, pośladków przed i w czasie zakładania leku,

- oddanie moczu przez pacjentkę przed wprowadzeniem leku,

- zapewnienie właściwej temperatury płynu antyseptycznego stosowanego do płukania pochwy (do 42°C),

- przyjęcie właściwej pozycji przez pacjentkę podczas płukania pochwy, np. leżącej w łóżku na basenie, ginekologicznej na stole ginekologicznym, siedzącej na muszli klozetowej,

- przy wprowadzeniu tabletek do pochwy należy je najpierw zwilżyć wodą,

- leki należy wprowadzać głęboko, do tylnego sklepienia pochwy,

- stosując aplikator należy go wprowadzać na głębokość 3-5 cm,

- w przypadku samodzielnego wprowadzenia przez pacjentkę leku konieczne jest przed zabiegiem dokładne umycie rąk,

- leki dopochwowe powinny być wprowadzone przed spoczynkiem nocnym,

- zabezpieczenie bielizny osobistej (np. podpaski, wkładki higieniczne).

Zabiegi przeciwzapalne:

• Zapalenie (inflammatio) jest to miejscowa odpowiedź ustroju na bodziec zapaleniotwórczy. Odczyn zapalny jest próbą obrony ustroju przed czynnikiem szkodliwym.

Przyczyny zapalenia:

• uraz mechaniczny,

• czynniki chemiczne egzogenne (kwasy, zasady) i endogenne,

• czynniki fizyczne (np. prom. nadfioletowe, jonizujące i ciepło),

• ciała obce,

• czynniki biologiczne (wirusy, bakterie, grzyby, tkanka martwicza).

Środki przeciwzapalne można podzielić na:

• ciepło suche i wilgotne,

• zimno suche i wilgotne,

• środki chemiczne (drażniące),

• środki bodźcowe (bańki).

Wpływ ciepła na organizm człowieka:

• rozszerzenie powierzchownych naczyń krwionośnych trochę głębiej położonych,

• rozszerzenie naczyń chłonnych,

• zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych,

• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,

• nieznaczny wzrost tętna,

• ułatwienie przenikania leukocytów do przestrzeni okołonaczyniowej.

• zmniejszenie napięcia mięśni,

• pogłębienie oddechu,

• wzmożone wydzielanie potu,

• zmniejszenie bólu,

• przyspieszenie powstawania ropy (w stanach zapalnych).

Wskazania do stosowania ciepła:

• bóle mięśniowe,

• przykurcze,

• wzdęcia,

• utrudnione gojenie się ran,

• oziębienie,

• choroby reumatyczne,

• nerwobóle,

• zapalenie ucha środkowego.

Przeciwwskazania do stosowania ciepła:

• krwotoki,

• ostre stany zapalne grożące perforacją, np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,

• oparzenia.

• ponadto należy pamiętać o kontrolowaniu i ostrożnym stosowaniu ciepła u chorych nieprzytomnych oraz u osób z zaburzeniami czucia.

Podział fizycznych środków przeciwzapalnych:

I. Ciepło

1. Suche

a) Ogólne:

- Kąpiel słoneczna, nagrzewanie gorącym powietrzem.

b) Miejscowe:

- Termofor, poduszka elektryczna, lampa Solux, diatermia, okład parafinowy, środki zastępcze (sól, piasek), kompresy żelowe.

2. Wilgotne

a) Ogólne:

- Kąpiel ciepła, kąpiel gorąca.

b) Miejscowe:

- Kataplazm, okład ciepły, kąpiel nasiadowa, kąpiel częściowa (nóg, rąk).

II. Zimno

1. Suche

a) Ogólne:

- Hartowanie

b) Miejscowe:

- Worek z lodem, zimny żel.

2. Wilgotne

a) Ogólne:

- Kąpiel zimna, zmywanie przeciwgorączkowe, zawijanie przeciwgorączkowe, zimne nacieranie,

b) Miejscowe:

- Okład zimny.

Wpływ zimna na organizm człowieka:

• miejscowe obniżenie temperatury,

• zwężenie naczyń krwionośnych,

• działanie przeciwkrwotoczne,

• zmniejszenie obrzęku,

• zmniejszenie i zwolnienie przemiany materii,

• zmniejszenie dopływu tlenu i substancji odżywczych do tkanek,

• zmniejszenie bólu,

• zwolnienie lub zahamowanie procesu zapalnego.

Wskazania do stosowania zimna:

• stłuczenie, skręcenie, zwichnięcie,

• obrzęki pourazowe lub pooperacyjne,

• krwiaki,

• migreny, bóle głowy,

• krwotoki z nosa,

• krwotoki wewnętrzne,

• wysoka gorączka,

• poparzenia (bezpośrednio po oparzeniu przez ok. 15 min chłodzić zimną wodą),

• zapobieganie i leczenie zakrzepicy,

• zapobieganie wysiękom, obrzękom, np. przy ukłuciu przez owady.

Przeciwwskazania do stosowania zimna:

• odmrożenia,

• tętnicze zaburzenia dopływu krwi.

Różnice między okładem ciepłym a okładem zimnym:

1. Okład ciepły:

a) Cel stosowania:

- Przyspiesza przebieg procesu zapalnego, zmniejsza ból

b) Czas zabiegu:

- 6-8 h

c) Ilość warstw:

- Trzy: (wilgotna, ceratka, sucha)

d) Sposób założenia warstw:

- Szczelnie przylegają do skóry i siebie

e) Sposób umocowania:

- Szczelnie przybandażować

f) Warstwa mokra po zabiegu:

- Wilgotna i ciepła

g) Skóra po zabiegu:

- Wilgotna i ciepła, wymaga docieplenia warstwą suchą przez okres ok. 30 min.

2. Okład zimny:

a) Cel stosowania:

- Hamuje rozwój stanu zapalnego, zmniejsza ból i obrzęk

b) Czas zabiegu:

- 2-3 h

c) Ilość warstw:

- Dwie: (wilgotna, sucha)

d) Sposób założenia warstw:

- Nie muszą szczelnie przylegać do siebie

e) Sposób umocowania:

- Spiąć agrafkami lub luźno przybandażować

f) Warstwa mokra po zabiegu:

- Sucha i zimna

g) Skóra po zabiegu:

- Sucha i chłodna.

Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami podstawowych układów.

Zadania wynikowe dla studentów:

- określić stan pacjenta i wynikające z niego problemy pielęgnacyjne w zaburzeniach funkcjonowania układu termoregulacji, ze zmianami na skórze, pracy serca,
układu krążenia i oddechowego, układu pokarmowego, układu nerwowego, narządów zmysłów,

- przedstawić zakres celowej opieki pielęgnacyjnej z uwzględnieniem właściwych metod pielęgnacyjnych u pacjentów w określonych stanach,

- przedstawić istotne elementy poradnictwa dotyczące samoopieki w stosunku do pacjenta i jego rodziny,

wykazać postawy:

- wrażliwości na potrzeby (problemy) innych,

- odpowiedzialności za działanie własne,

- przekonania o konieczności działań edukacyjnych.

Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu termoregulacji:

- Podwyższenie temperatury ciała jest reakcją obronną organizmu, hamującą rozwój drobnoustrojów, jest więc zjawiskiem korzystnym. Może towarzyszyć wysiłkom fizycznym, stanom emocjonalnym oraz jest objawem wielu chorób, takich jak:

* infekcje bakteryjne i wirusowe dróg oddechowych,

* infekcje bakteryjne dróg moczowych,

* zatrucia pokarmowe,

* ostre stany zapalne, np. wyrostka robaczkowego,

* choroby zakaźne,

* oparzenia,

* urazy ośrodkowego układu nerwowego,

* choroby z przyspieszoną przemianą materii, np. nadczynność tarczycy,

* reakcje alergiczne.

- Podwyższona temperatura ciała jest wyrazem ogólnej reakcji organizmu na działanie szkodliwych czynników, które powodują przestawienie czynności ośrodka termoregulacyjnego.

- U człowieka temperaturę określa się w zależności od wysokości w sposób następujący:

* poniżej 36°C - temp. subnormalna,

* 36°C - 37°C - temp. normalna,

* 37°C - 38°C - stan podgorączkowy,

* 38°C - 39°C - gorączka umiarkowana, podwyższona,

* 39°C i wyżej - gorączka wysoka.

- Gorączka może prowadzić do wielu niebezpieczeństw, takich jak drgawki u dzieci oraz niewydolność krążenia i wyniszczenie organizmu u dorosłych. Człowiek może znieść gorączkę 42°C-43°C. Powyżej tej wartości następuje koagulacja cieplna białka organizmu.

- Obniżenie temperatury ciała występuje między innymi przy wyniszczeniu i odwodnieniu organizmu, u chorych nieprzytomnych. Temperaturę ciała można obniżyć przez zastosowanie środków fizycznych i farmakologicznych, co wykorzystuje się przy wykonywaniu zabiegów operacyjnych. W leczeniu pacjentów neurologicznie chorych wysoko gorączkujących stosuje się przez okres do 5 dni stan lekkiej hipotermii, tj. 30,6°C - 35°C.

Obniżanie temperatury poniżej 26°C (temperatura krytyczna) powoduje porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, prowadząc do śmierci.

Wysoka gorączka prowadzi do (Wpływ gorączki na organizm człowieka):

1. zaburzeń czynności nerwowych:

- podniecenie psychiczne,

- bezsenność,

- drgawki,

- apatia,

- senność,

2. zaburzeń w krążeniu i oddychaniu:

- przyspieszenie czynności serca,

- ciśnienie krwi podwyższone lub obniżone,

- przyspieszone oddychanie,

3. zaburzeń trawienia i wydalania moczu:

- zmniejszone wydzielanie śliny, soków trawiennych,

- zwolnienie perystaltyki jelit,

- upośledzenie trawienia,

- brak łaknienia,

- zaparcia, wzdęcia,

- początkowo wydzielanie moczu zwiększone, potem zmniejszone,

4. zaburzeń przemiany materii:

- wzrasta przemiana materii,

- spalane zostają zapasy ustroju (węglowodany, tłuszcze, białka),

- zwyrodnienie komórek,

- rozpad komórek.

Wszystkie te zaburzenia prowadzą do wyniszczenia organizmu.

Gromadzenie informacji o pacjencie z podwyższoną temperaturą ciała.

Określenie stanu fizycznego

Obserwacja pacjenta - objawy obiektywne:

- W okresie narastania gorączki możemy zaobserwować:

* skórę bladą, suchą,

* dreszcze spowodowane skurczami mięśni poprzecznie prążkowanych i przyspieszeniem przemiany materii, szczękanie zębami, wstrząsanie całego ciała,

* „gęsią skórkę" wywołaną skurczem mięśni gładkich skóry,

* wydzielanie moczu o małej gęstości względnej.

- W okresie szczytowym gorączki możemy zaobserwować:

* skórę zaczerwienioną, pokrytą potem, wypieki na twarzy, wargi żywoczerwone, oczy błyszczące,

* tętno i oddech przyspieszone, niewielkie podwyższenie ciśnienia krwi,

* ograniczenie świadomości będące wynikiem zaburzeń ilościowych świadomości, pacjent jest apatyczny, senny,

* pobudzenie psychomotoryczne będące wynikiem zaburzeń jakościowych świadomości, pacjent zrywa się z łóżka, krzyczy, majaczy, ma złudzenia wzrokowe i słuchowe,

* skąpomocz ze zwiększoną gęstością względną moczu i zawartością białka -język pokryty białym nalotem

* skłonności do wzdęć i zaparć.

- W okresie spadku gorączki powolnym lub nagłym, lecz pomyślnym, temperatura ciała obniża się do normalnej, tętno zwalnia i powraca do normy.

- Przy spadku gorączki nagłym, niepomyślnym skóra jest blada, pokryta lepkim, zimnym potem, kończyny zimne, rysy twarzy zaostrzone, temperatura ciała obniża się do normalnej, tętno nadal jest przyspieszone, słabo napięte, ciśnienie krwi obniżone i może wystąpić ostra niewydolność krążenia.

Wywiad (rozmowa) z pacjentem - objawy subiektywne:

- W okresie narastania gorączki pacjent może odczuwać zmęczenie, bóle mięśniowe, głowy i stawów, zimno i ciepło na przemian.

- W okresie szczytowym gorączki pacjent może zgłaszać uczucie gorąca, suchości błony śluzowej jamy ustnej i warg, brak apetytu, wzmożone pragnienie, bezsenność, przygnębienie lub podniecenie, senność i osłabienie.

- W okresie pomyślnego spadku gorączki pacjent może być zmęczony, zasypia i budzi się z dobrym samopoczuciem.

- W okresie niepomyślnego spadku gorączki pacjent nadal skarży się na złe samopoczucie.

Określenie stanu psychicznego:

informacje dotyczące:

- podstawowych możliwości umysłowych pacjenta, które mogą się przejawiać w formułowaniu i wypowiadaniu zdań zgodnie z rzeczywistością, rozumieniu wyjaśnień pielęgniarki dotyczących wykonywanych czynności, w zapamiętywaniu i przypominaniu przyczyn gorączki i jej przebiegu, środków ją obniżających, ewentualnie zaburzeń, które wywołuje,

- orientacji pacjenta w stanie własnego zdrowia (np. gorączka jako główny objaw chorobowy czy też jeden z wielu) i jego związku z pobytem w tym konkretnym szpitalu, akceptacji (lub nie) leczenia i pielęgnowania przez zatrudniony w nim personel oraz w zdarzeniach, które mogą mieć związek z jego obecnym stanem zdrowia (np. przeziębienie, kontakt z osobą chorą),

- czynnościach pielęgnacyjnych (np. konieczność pozostania w łóżku, stosowanie okładów wysychających) oraz orientacji w jego otoczeniu co do osób i pomieszczeń, z których będzie korzystał,

- stosunku pacjenta do sytuacji życiowej przed hospitalizacją (np. negatywna ocena organizacji wolnego czasu, brak wypoczynku, lekceważenie objawów chorobowych),

- oceny aktualnego stanu zdrowia (np. może oceniać, że jest zdrowy, nic mu nie dolega i nie będzie sprawiał kłopotu); fakt hospitalizacji może oceniać negatywnie sądząc, że leczenie w domu może być także skuteczne, nie przyjmuje do wiadomości np. konieczności wykonywania badań diagnostycznych możliwych tylko w szpitalu,

- osoba w podeszłym wieku, samotna, z gorączką, przyjęcie do szpitala będzie oceniać pozytywnie, znajdując w nim opiekę; ważna jest informacja, jak pacjent ocenia czynności pielęgnacyjne, w tym obnażanie jego ciała: odrzuca je, są mu obojętne czy akceptuje i współdziała z pielęgniarką w ich wykonywaniu,

- znaczenia dla pacjenta zmian i zaburzeń, które wystąpiły w funkcjonowaniu jego organizmu, np. dlaczego występują dreszcze, brak apetytu, zmniejszenie się ilości wydalanego moczu, skłonność do zaparć, i jakie znaczenie mają dla niego planowane działania, np. wykonanie wziernikowania oskrzeli (bronchoskopia) czy pozostawanie na diecie płynnej głodówkowej,

- sposobu reagowania pacjenta w określonej sytuacji, w której się znajduje; może to być trudne do zdefiniowania, lecz niezbędne do poznania; sposób wyrażania zadowolenia lub niezadowolenia, obawy, niepokoju, lęku, bólu przez używane słownictwo, mimikę twarzy, gesty, śmiech, płacz, niechęć do rozmowy, ożywienie aktywności, mówienie podniesionym lub ściszonym głosem stanowi znaczącą informację dla dalszych działań pielęgniarki.

Określenie stanu społecznego:

W celu określenia stanu społecznego przez wywiad, obserwację i dane z dokumentacji należy zgromadzić informacje dotyczące:

- wieku pacjenta; u niemowląt i dzieci częściej występują stany gorączkowe, którym mogą towarzyszyć drgawki; u osób w podeszłym wieku reakcją na zakażenie może być wysoka gorączka lub jej brak,

- sytuacji rodzinnej, stosunków panujących między jej członkami oraz osób, na których pomoc w przypadku choroby może pacjent liczyć,

- warunków materialnych, wystarczającej ilości środków bądź ich braku na prawidłowe odżywianie, ubranie, środki do utrzymania czystości,

- sytuacji mieszkaniowej; mieszkanie wilgotne, zimne, sprzyja powstawaniu chorób przebiegających z gorączką,

- charakteru i warunków wykonywanej pracy zawodowej, np. praca na otwartej przestrzeni przez cały rok, w kontakcie z dużą liczbą osób, odległość od miejsca pracy, warunki i środki dojazdu,

- nałogów, np. palenia tytoniu, nadużywania alkoholu,

- sposobu odżywiania się, co wpływa na odporność organizmu,

- sposobu ubierania się, np. młodzież niechętnie nosi ciepłą bieliznę, czapkę, szalik czy rękawiczki,

- sposobu spędzania wolnego czasu, organizowania wypoczynku,

- unikania sytuacji sprzyjających zakażeniom, np. grypie, zatruciom, lub urazom, np. oparzeniom.

Wykonywanie pomiarów:

- Pomiar temperatury ciała pod pachą, w pachwinie, w odbycie i porównanie wyników z przyjętą normą, tj. 36°-37° wg skali Celsjusza.

- Pomiar tętna, oddechu i ciśnienia krwi.

Analiza dokumentacji:

Należy dokonać analizy:

- indywidualnej dokumentacji pacjenta prowadzonej przez pielęgniarki,

- karty gorączkowej; sposobu narastania, cech utrzymującej się temperatury i jej spadku,

- indywidualnej karty zleceń, zleconych leków oraz zabiegów przeciwzapalnych i przeciwgorączkowych,

- wyników badania ogólnego (fizykalnego), do którego należy oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, dotykanie,

- wyników badań dodatkowych, do których należy badanie odczynu Biernackiego, morfologia krwi, badanie krwi na posiew, badanie moczu i badanie radiologiczne klatki piersiowej,

- karty obserwacyjnej,

- karty pacjenta operowanego.

Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej:

- Diagnozę pielęgniarską określamy jako rozpoznanie potrzeb (problemów pielęgnacyjnych) pacjenta wynikających z oceny jego stanu fizycznego, psychicznego i społecznego.

- Określony wyżej stan pacjenta gorączkującego z jego cechami negatywnymi stanowi podstawę do sformułowania problemów pielęgnacyjnych, celu i planu opieki z uzasadnieniem.

- Będą to problemy, których wystąpienia można się spodziewać u pacjenta gorączkującego i które można określić jako zwykłe.

- U pacjenta gorączkującego mogą także wystąpić problemy niezwykle, czyli takie, które są charakterystyczne dla danego pacjenta w określonym czasie, np. pacjent z gorączką z powodu zapalenia płuc czy wyrostka robaczkowego. Dlatego planowanie opieki w tych sytuacjach będzie zróżnicowane. Te dwa rodzaje problemów, zwykłe i niezwykłe, możemy określić jako aktualne.

- Pielęgniarka, wykorzystując posiadaną wiedzę i znajomość konkretnego pacjenta, może określić problemy potencjalne, inaczej przewidywalne, co pozwala jej na podjęcie działań zapobiegawczych. Jest to bardzo ważne w stosunku do pacjentów z tzw. dużym stopniem ryzyka. W przypadku pacjentów gorączkujących problemy potencjalne, to np. możliwości wystąpienia zaburzenia świadomości czy drgawek.

Udział pielęgniarki w wykonywaniu badań diagnostycznych i leczeniu:

- pobranie krwi na morfologię, OB, posiew,

- pobranie moczu do badania,

- podawanie leków p/gorączkowych, p/zapalnych, p/bólowych,

- stosowanie środków p/zapalnych.

Pielęgnowanie pacjentów ze zmianami na skórze.

- Ogólny stan skóry, jej zabarwienie i budowa wewnętrzna są doskonałym informatorem o stanie zdrowia całego ustroju.

Na skórę wpływają liczne czynniki wewnątrz i zewnątrzpochodne.

Odporność na choroby skóry jest różna u poszczególnych osób. Blondyni mają zazwyczaj skórę delikatniejszą niż bruneci. W miarę starzenia się skóra staje się bardziej sucha, cienka i łatwo ulega urazom i zakażeniom. Zmiany na skórze o różnym charakterze mogą być objawem chorób zakaźnych lub alergicznych, a także mogą być wywołane przez grzyby, bakterie, wirusy, nowotwory i pasożyty.

- Do chorób skóry usposabiają niedobory pokarmowe, witaminowe, zaburzenia hormonalne, drażniące substancje działające podczas wykonywania niektórych czynności zawodowych. Także stany emocjonalne mogą wywoływać zmiany na skórze.

- Chorobowe wykwity skórne mogą być pierwotne i wtórne. Pierwotne są bezpośrednio wynikiem procesu chorobowego w skórze, wtórne rozwijają się z wykwitów pierwotnych bądź są ich następstwem.

Gromadzenie informacji o pacjencie:

Określenie stanu fizycznego

Obserwacja skóry pacjenta -objawy obiektywne:

- Systematycznie prowadzona obserwacja skóry pacjenta pozwala na wczesne wykrycie zmian chorobowych, ich charakteru, wielkości, wyglądu, umiejscowienia, barwy oraz objawów im towarzyszących, takich jak ból, podwyższona temperatura ciała, nudności, wymioty.

- Obserwacja obejmuje stan higieniczny skóry, włosów, paznokci, który można określić jako zadowalający lub niezadowalający. Stan nawodnienia sprawia, że skóra jest jędrna i elastyczna lub wiotka. Biorąc pod uwagę rodzaj skóry możemy określić ją jako suchą, wilgotną, łuszczącą się, pękającą, tłustą, świecącą się.

- Skóra może być: zimna, ciepła, gładka, szorstka. Mogą wystąpić powierzchowne ubytki naskórka w wyniku urazów mechanicznych.

Chorobowe wykwity skórne pierwotne:

Plama- jest to ograniczona zmiana zabarwienia skóry dostrzegalna wzrokiem, a prawie niewyczuwalna.

Bąbel- (występuje po oparzeniu pokrzywą) jest to wyniosły, krótkotrwały wykwit, na ogół o płaskiej powierzchni. Bąble są charakterystyczne dla pokrzywki alergicznej.

Grudka- jest wykwitem wyniosłym nad powierzchnię, na ogół nie więcej niż 0,5 cm, ustępuje bez pozostawienia blizn. Grudki różnią się miedzy sobą wielkością, kształtem, powierzchnią i zabarwieniem.

Guzek- jest dość dużym wzniesieniem skóry, obejmującym głębsze jej warstwy i tkankę podskórną. Ustępuje z pozostawieniem blizny na skutek zniszczenia tkanki łącznej skóry właściwej. Guzki rozpadają się tworząc owrzodzenia i blizny.

Guz- jest znacznie większy od grudki, rozmiarem przekracza wielkość orzecha laskowego, umiejscawia się w skórze właściwej. Może mieć charakter stanu zapalnego, nowotworowy łagodny lub złośliwy.

Pęcherzyk- jest wykwitem wyniosłym nad powierzchnię skóry, o różnej wielkości, wypełnionym cieczą surowiczą, krwistą lub ropną. Może powstawać w różnych warstwach naskórka i pod naskórkiem. Ustępuje bez pozostawienia blizny.

Krosta- jest ograniczonym wykwitem zawierającym treść ropną i zazwyczaj nie przekracza 0,5 cm średnicy. Pozostawia przemijające przebarwienia, czasem blizny.

Chorobowe wykwity skórne wtórne:

Otarcia- są to powierzchowne ubytki naskórka powstałe w wyniku urazów mechanicznych. Występują bez pozostawienia blizn.

Pęknięcia, rozpadliny- to unijne ubytki naskórka i skóry właściwej. Mogą być następstwem stanów zapalnych, obrzęku, nadmiernego rogowacenia skóry. Rozpadliny, głębsze od pęknięć, częściej ulegają zakażeniu bakteriami ropnymi i mogą prowadzić do owrzodzeń.

Nadżerka- jest powierzchownym ubytkiem naskórka powstającym w następstwie pęcherzyków i krost. Nie pozostawia blizn.

Przeczos- jest to linijne otarcie naskórka wskutek drapania.

Odparzenia- powstają w wyniku niezachowania higieny ciała w miejscach, gdzie dwie powierzchnie ciała narażone są na ocieranie się o siebie. Są to miejsca pod palcami, w pachwinach, w szparze pośladkowej, między palcami, u osób otyłych między fałdami powłok brzusznych, u kobiet pod piersiami, u mężczyzn pod workiem mosznowym. Odparzenie objawia się zaczerwienieniem, obrzękiem, przerwaniem ciągłości naskórka, który staje się sączący i wilgotny. Zmianom tym towarzyszy ból.

Owrzodzenie- jest to ubytek chorobowo zmienionej skóry właściwej. Powstaje najczęściej w wyniku rozpadu guzków, guzów i zmian nowotworowych. Może mieć różną głębokość, brzegi, otoczenie, wydzielinę i zapach. Ustępuje z pozostawieniem blizny.

Owrzodzenie odleżynowe- jest potocznie zwane odleżyną (łac. decubitus). Powstaje w wyniku działania:

- czynników zewnętrznych,

- czynników wewnętrznych.

Czynnikami zewnętrznymi mogą być:

1) niedokrwienie i niedotlenienie tkanek, uwarunkowane uciskiem przekraczającym ciśnienie włośniczkowe, a działającym na skórę i tkankę podskórną przez zbyt długi czas;

- prawidłowy metabolizm komórki wymaga, by istniało wydolne krążenie, dostarczające produkty odżywcze i usuwające substancje metaboliczne; gdy ucisk wywierany na tkanki miękkie przez kościec oraz twarde podłoże, na którym pacjent leży, jest większe niż ciśnienie 32 mmHg panujące w naczyniach włosowatych skóry, dochodzi do zamknięcia tychże naczyń, odcięcia dopływu tlenu transportowanego przez krew do komórek, zwolnienia komórkowej przemiany materii, a ostatecznie do śmierci komórki; martwica powstająca w wyniku tego jest także skutkiem upośledzonego odpływu limfatycznego i zalegania produktów odpadowych,

2) stosowanie nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji; powoduje tarcie powierzchnią ciała pacjenta o bieliznę pościelową,

3) stosowanie źle wyprofilowanych foteli oraz ześlizgiwanie się pacjenta w pozycji półwysokiej na plecach, powodujące powstanie sił ścinających; dochodzi wtedy do przesuwania się tkanek pośladków względem siebie, ich zrywania i powstawania mikrourazów skóry,

4) poziom świadczonych usług medycznych:

-niski poziom wiedzy,

-zła pielęgnacja (długotrwałe pozostawienie pacjenta w nie zmienionej pozycji, w mokrej bieliźnie, źle zaścielonym łóżku, brak nacierania i pobudzania krążenia w skórze, źle założona szyna, gips, cewnik, rurka tracheostomijna),

-brak motywacji do pracy,

-brak personelu,

5) organizacja pracy:

-brak programu przeciwodleżynowego i komisji do jego wprowadzenia,

-brak pomocy dydaktycznych, takich jak: informatory, poradniki, książki

-brak sprzętu i materiałów przeciwodleżynowych.

Czynnikami wewnętrznymi (związanymi z osobąpacjenta) mogą być:

1) ogólny stan zdrowia:

-zaburzenia funkcji układu nerwowego (pacjent nieprzytomny, niedowłady, porażenia, brak czucia bólu, uraz rdzenia kręgowego),

-zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca,

-małe stężenie hemoglobiny,

-wyniszczenie,

-otyłość,

-nietrzymanie moczu i stolca,

-miażdżyca,

-duszność,

-podeszły wiek,

-ograniczenie ruchomości (osoby unieruchomione w łóżku, przebywające większość czasu na wózku inwalidzkim),

-złamania, np. szyjki kości udowej,

-urazy skóry,

-zmiany pH skóry,

-otarcia i maceracja skóry,

-infekcje bakteryjne,

-stan psychiczny (odpowiedzialność za własną pielęgnację, satysfakcja z życia i poczucie własnej wartości),

-sposób żywienia, np. przez zgłębnik,

-przyjmowane leki, np. steroidy,

-temperatura ciała powyżej 37,5°C,

2) czas trwania choroby.

Do oceny zagrożenia powstania odleżyn można zastosować jedną z niżej podanych skal:

- Skala Norton'a (TABELA- BRAK).

Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym 14 punktów lub niższym.

- Skala Douglas'a (TABELA- BRAK).

Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym 18 punktów lub niższym. Szczególne czynniki ryzyka to: steroidoterapia, chemioterapia, duszność.

Stwierdzenie tych czynników obliguje do dodania po dwa punkty za każdy z nich.

- Skala Dutch Consensus Prevention of Bedsores CBO (TABELA- BRAK).

Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym 8 punktów lub wyższym.

Odleżyny powstają w miejscach szczególnie narażonych na ucisk, zwłaszcza tam, gdzie kość przebiega blisko powierzchni ciała, a mianowicie:

-w okolicy pięt, kości guzicznej, krzyżowej, łopatek, potylicy, na małżowinach usznych -przy ułożeniu w pozycji grzbietowej,

-w okolicy kostek, kolan, krętarza kości biodrowej, barku, za uszami i w okolicy wyrostka sutkowego -przy ułożeniu w pozycji bocznej,

-w okolicy kostek, kolan i mostka -przy ułożeniu w pozycji brzusznej. Najczęstsze są odleżyny nad kością krzyżową, krętarzami i na piętach, co wynika ze zwyczajowego układania chorego na plecach.

Typ odleżyn:

1.Odleżyny zwykłe -okres wyleczenia wynosi około 6 tygodni, nie obserwuje się zaburzeń ukrwienia.

2. Odleżyny miażdżycowe -okres wyleczenia wynosi około 16 tygodni, występują zaburzenia ukrwienia.

3. Odleżyny terminalne -występują u ludzi umierających.

Wczesne objawy odleżyny:

1. Zaczerwienienie skóry, nie znikające po usunięciu ucisku.

2. Stwardnienie zagrożonego miejsca, stwierdzane przy obmacywaniu.

3. Pojawienie się pęcherzy na skórze.

4. Otarcie naskórka.

5. Zakażenie miejsca otarcia lub mieszka włosowego w okolicy wyniosłości kostnej.

Późne objawy podmiotowe i przedmiotowe:

1. Duże owrzodzenie skóry, obejmujące skórę właściwą.

2. Martwica skóry.

3. Zakażenie owrzodzenia i pojawienie się wydzieliny.

4. Gorączka, przyspieszone tętno, nudności.

5. Zakażenie uogólnione.

6. Owrzodzenie i zniszczenie całej tkanki miękkiej, sięgające leżących pod nią kości lub stawu.

Klasyfikacja odleżyn w stopniach:

- Wg Enisa i Sarmiento-1973:

0°- Nie ma odleżyny.

l°- Odleżyna ograniczona do naskórka.

2°- Zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwą.

3°- Zmiana przenika przez skórę właściwą, sięgając do podskórnej tkanki tłuszczowej i do mięśni.

4°- Zniszczenie wszystkich struktur tkanki miękkiej z szerzeniem się na kości i stawy leżące w dnie odleżyny.

- Wg Torrance'a:

0°- Nie ma odleżyny.

1°- Blednące zaczerwienienie, znikające po usunięciu ucisku.

2°- Nieblednące zaczerwienienie. Pęcherze. Odleżyna ograniczona do naskórka.

3°- Zmiana obejmuje naskórek i skórę właściwą.

4°- Zmiana obejmuje podskórną tkankę tłuszczową do mięśni.

5°- Zmiana obejmuje mięśnie do kości i stawów.

- Wg Kliniki Opieki Paliatywnej w Poznaniu:

1°- Blednące zaczerwienienie -reaktywne przekrwienie w odpowiedzi na działające ciśnienie. Lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia. Mikrokrążenie nie jest uszkodzone.

2°- Nieblednące zaczerwienienie -rumień zostaje po zniesieniu ucisku. Mikrokrążenie jest uszkodzone, powstaje zapalenie i obrzęk tkanek. Może pojawić się ból, przerwanie ciągłości naskórka i pęcherze.

3°- Uszkodzenie pełnej grubości skóry, do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany może być wypełnione żółtymi masami rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarniną.

4°- Uszkodzenie obejmuje tłuszczową tkankę podskórną. Brzeg odleżyny jest odgraniczony. Dno może być pokryte czarną martwicą.

5°- Martwica rozpościera się w stronę powięzi i mięśni. Zniszczenie może obejmować stawy i kości. Powstają jamy. W ranie znajduje się czarna martwica.

Fazy gojenia się odleżyny:

1) wysięk (zapalenie)

- W fazie pierwszej z powodu zaburzeń krążenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych pojawia się obrzęk z wysiękiem. Spowodowane to jest migrującymi leukocytami i uwalnianymi z uszkodzonych komórek mediatorami. Dzięki procesom fagocytozy i uwalnianym enzymom rana ulega oczyszczeniu ze zniszczonych tkanek.

2) ziarninowanie (wzrost)

- W fazie drugiej dochodzi do wzrostu makrofagów, mastocytów, fibroblastów dzięki tzw. Mitogenom komórkowym, uwalnianym w procesach proteolizy. Zmniejszone stężenie tlenu powoduje wzmożoną proliferację naczyń. Ilość wysięku się zmniejsza i powstaje nowa tkanka, zwana ziarniną.

3) epitelizacja (naprawa).

- W fazie trzeciej z brzegów rany migrują komórki epithelium i pokrywają ziarninę, tworząc nowy naskórek.

W 1995 r. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych powołała Zespół ds. Opracowania Standardu w Profilaktyce Odleżyn.

W tym samym roku II Krajowy Zjazd Pielęgniarek i Położnych uchwalił standard zapobiegania odleżynom. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej zatwierdził uchwalony przez ten Zjazd standard do pilotażowego wdrożenia.

Semiotyka cd.:

Strup- to zaschnięta na powierzchni skóry wydzielina z pęcherzyków, krost, owrzodzeń i rozpadlin. W zależności od rodzaju wydzieliny strup może być szary, miodowoszary, ciemny.

Blizna- jest to powstająca po owrzodzeniu tkanka łączna, wypełniająca ubytek skóry po zagojeniu. Różni się od skóry zdrowej, jest wygładzona, bez włosów, sucha, o mniejszej sprężystości i odporności na urazy mechaniczne.

Łuska- może tworzyć się w wyniku nadmiernego prawidłowego lub nieprawidłowego rogowacenia się naskórka. Powstaje w wyniku niepełnego oddzielania się powierzchniowych zrogowaciałych warstw.

Na skórze można zaobserwować objawy świerzbu- choroby wywołanej przez drobnego roztocza -świerzbowca.

Stwierdza się tunele (nory) świerzbowcowe, grudki, pęcherzyki, przeczosy oraz charakterystyczne czarne ślady (smugi). Samica świerzbowca wybiera zazwyczaj miejsca, gdzie skóra jest delikatna -wewnętrzne powierzchnie przedramion i ud, miedzy palcami, w okolicach nadgarstków, w dołach pachowych, u kobiet pod sutkami, u mężczyzn na skórze prącia i moszny.

Wszawica- wywołana przez drobne owady, wszy ludzkie, pozostawia na skórze zaczerwienienie, ślady ugryzień, grudkę obrzękową, przebarwienia oraz przeczosy.

Kolor (zabarwienie) skóry pacjenta może być objawem chorobowym lub świadczyć o jego aktualnym stanie. Blada skóra twarzy może świadczyć o niedokrwitosci,

zabarwienie żółte -żółtaczce, brązowożółte plamy -o chorobach wątroby, a także mogą pojawiać się u kobiet w ciąży.

Włosy, rodzaj, kolor lub ich brak, podlegają obserwacji. Mogą być szorstkie i rzadkie w obrzęku śluzowatym, delikatne w nadczynności tarczycy. Może wystąpić łysienie plackowate lub całkowite.

Uwagę zwrócić należy na paznokcie, ich rodzaj i wygląd. Mogą być sine, blade, o kształcie pałeczkowatym. Może wystąpić zanokcica bądź grzybica paznokci.

Wywiad z pacjentem -objawy subiektywne.

- Objawem charakterystycznym, który jest przykry dla pacjenta, jest świąd skóry. Już przed wiekami określano go jako przykre uczucie, wywołujące potrzebę drapania. W dalszym ciągu nadal mało znane są fizjologiczne i patologiczne mechanizmy świądu. Odczuwanie świądu łączy się z tymi samymi nerwami, które przewodzą czucie bólu. Bodźce świądu powstają w zakończeniach nerwowych skóry. Świąd jest objawem, a nie chorobą.

- Czynnikiem wywołującym świąd może być choroba ogólnoustrojowa, jak np. żółtaczka w chorobach wątroby lub cukrzyca, Świąd występuje w dużym procencie niezapalnych chorób skóry (dermatoz) i prawie we wszystkich przypadkach zapaleń skóry. Do czynników świądotwórczych zalicza się stany napięcia emocjonalnego. Świąd nasila się w określonych okolicznościach, takich jak rozszerzenie się naczyń włosowatych czy niedotlenienie tkanek w przebiegu zastoju żylnego, w miarę wzrastania temperatury ciała, wzmożonego pocenia się i nadmiernej suchości skóry.

- W rozmowie z pacjentem należy zwrócić uwagę na umiejscowienie, intensywność, porę występowania świądu, okoliczności wyprzedzające jego wystąpienie i towarzyszące mu bądź mające wpływ na jego zmniejszenie.

- Pacjent może skarżyć się na ból i uczucie pieczenia w miejscach, w których występują zmiany na skórze.

Określenie stanu psychicznego:

- Gromadząc informacje do określenia stanu psychicznego pacjenta posłużymy się metodą obserwacji i wywiadu. Zwrócimy uwagę na wybrane dane, które dotyczą orientacji pacjenta w zdarzeniach przeszłych i mogą mieć związek z jego obecnym stanem zdrowia, np. kontakt z osobą zakaźnie chorą, stosowanie leków, inna współistniejąca choroba, zaniedbania higieniczne. Ważne jest, czy pacjent jest zorientowany w czynnościach pielęgnacyjnych u niego wykonywanych, czy rozumie ich konieczność, czy tylko uważa je za uciążliwe, zmieniające jego wygląd przez stosowanie maści, okładów i innych zabiegów.

- Pielęgniarka powinna znać stosunek pacjenta do własnego zdrowia i faktu hospitalizacji. Liczne zmiany na skórze mają nieprzyjemny wygląd i goją się powoli. Bardzo przykrą dolegliwością jest świąd. Pacjent może być skłonny do wyolbrzymiania negatywnych skutków choroby. Obawiając się braku akceptacji ze strony rodziny i przyjaciół może pozytywnie oceniać fakt hospitalizacji. Może wyrażać przygnębienie, strach i lęk przed znanymi bądź nie znanymi skutkami choroby.

- Może wyrażać gniew i agresję z powodu długo trwającej choroby, pozostawiającej blizny i oszpecenie. Choroba może być przeszkodą w realizacji planów życiowych, wprowadzać zmianę w dotychczas pełnionej funkcji zawodowej, zmianę dotychczasowych przyzwyczajeń i nawyków, ograniczenia w żywieniu i stosowaniu środków higienicznych. Pacjent może odczuwać zawstydzenie z powodu wszawicy czy świerzbu.

Określenie stanu społecznego:

Gromadząc informacje znanymi metodami zwrócimy szczególną uwagę na:

-wiek pacjenta; u dzieci zmiany na skórze są najczęściej objawem chorób zakaźnych, u osób dorosłych, zaniedbanych higienicznie -pasożytów i grzybic skóry,

-warunki mieszkaniowe i materialne, które mogą mieć wpływ na zachowanie higieny osobistej i otoczenia; w epidemiologii skóry ma to istotne znaczenie,

-brak nawyków higienicznych, mycia rąk, wspólne używanie ręczników, grzebieni, butów,

-charakter i warunki wykonywanej pracy zawodowej; dla przykładu: grzybica stóp występuje najczęściej u osób wykonujących zawody górnika, hutnika, rybaka, rolnika oraz sportowców; zakażeniu grzybicą stóp sprzyja wysoka temperatura powietrza przy równoczesnej dużej wilgotności, noszenie mało przewiewnego obuwia czy skarpet; w miejscu pracy pacjent mógł być narażony na działanie czynników mechanicznych, termicznych, chemicznych, jonizujących, świetlnych, bakteryjnych, które mogą wywołać choroby zawodowe skóry; u personelu medycznego może wystąpić uczulenie na streptomycynę, prokainę i środki odkażające,

-korzystanie z zakładów użyteczności publicznej, takich jak łaźnie, baseny, zakłady fryzjerskie, w których przy braku higieny może dojść do zakażenia,

-choroby zakaźne przenoszone drogą płciową, w przebiegu których występują zmiany na skórze.

Wykonywanie pomiarów:

Mierzy się temperaturę ciała, tętno, ciśnienie krwi, masę ciała.

Analiza dokumentacji:

- Poza znaną już dokumentacją analiza obejmuje wyniki badań: morfologii krwi, OB, moczu, RTG klatki piersiowej, po 45 roku życia EKG, histopatologicznego, mikroskopowego, mikologicznego i bakteriologicznego skóry, posiewu ze zmian i wrażliwości na antybiotyki, testów śródskórnych, odczynu Wassermanna- WR.

Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu pracy serca, układu krążenia oraz układu oddechowego.

Układ krążenia spełnia bardzo ważne zadania. Utrzymuje stały obieg krwi w organizmie, dostarcza tkankom tlenu i substancji odżywczych oraz usuwa z ustroju produkty przemiany materii i rozpadu tkanek. Warunkuje czynność wydzielniczą nerek i gruczołów. Umożliwia łączność wszystkich tkanek oraz zapewnia im stałe środowisko.

Warunkiem sprawnego krążenia krwi jest prawidłowa czynność układu krążenia: serca i naczyń krwionośnych. Serce z kolei może spełniać swoje zadania przy sprawnie funkcjonującym układzie bodźcoprzewodzącym, prawidłowych zastawkach, właściwej regulacji nerwowej i humoralnej.

Należy także pamiętać, że serce (poza mózgiem) jest jednym z najbardziej wrażliwych na niedotlenienie narządów. Wymaga to prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego, którego zadaniem jest wymiana O₂ i CO₂ miedzy pęcherzykami płucnymi a krwią oraz między krwią a tkankami. Niedotlenienie organizmu może być spowodowane nie tylko zmianami w układzie oddechowym, ale także krążenia,

- Ponieważ te dwa układy łączą się w swych funkcjach fizjologicznych, dlatego niektóre objawy chorobowe wynikające z zaburzeń ich pracy są wspólne.

Gromadzenie informacji o pacjencie

Określenie stanu fizycznego

Obserwacja pacjenta -objawy obiektywne:

Tętno:

Fala tętna- jest to unoszenie się ściany tętnicy, spowodowane napełnianiem krwią w czasie skurczu komór serca i wzrostem ciśnienia skurczowego. Należy zwrócić uwagę na trzy cechy tętna: szybkość, napięcie, rytm.

Szybkość tętna- jest wyrazem szybkości pracy serca i wyraża się liczbą uderzeń na minutę. W warunkach fizjologicznych szybkość tętna zależy od: wieku (u noworodka 130-140, u rocznego dziecka 110-130, u czternastolatka 80-85, u ludzi do-rosłych 66-76, u ludzi starszych ok. 60, ale może też ulec przyspieszeniu do 90-95 uderzeń/minutę), wysiłku fizycznego, stanów emocjonalnych, pozycji (tętno mierzone u człowieka leżącego i stojącego wykazuje różnicę do 10 uderzeń/minutę).

Przyspieszenie czynności serca (tachykardia):

- może występować fizjologicznie pod wpływem wysiłku fizycznego, emocji. Może jednak być objawem choroby.

- Tachykardię stwierdza się u osób gorączkujących (podwyższenie temperatury ciała o 1°C odpowiada przyspieszeniu tętna od 10-20 uderzeń/minutę), z wyjątkiem niektórych chorób, w których szybkość tętna jest niewspółmiernie zwolniona lub przyspieszona w stosunku do temperatury ciała (np. w durze brzusznym, błonicy), w chorobach przebiegających z przyspieszoną przemianą materii, np. w nadczynności gruczołu tarczowego, w wielu chorobach serca, przy nagłym spadku ciśnienia tętniczego krwi, np. w krwotokach.

Nadmierne zwolnienie czynności serca (bradykardia):

- może mieć charakter fizjologiczny, np. być wynikiem ćwiczenia u sportowców, występować w czasie snu, ale pojawia się też jako objaw chorobowy.

- Do bradykardii mogą prowadzić: wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, wywołane np. guzem mózgu, niektóre choroby metaboliczne, np. niedoczynność gruczołu tarczowego, zatrucia, np. grzybami, przedawkowanie preparatów naparstnicy.

- Zwolnienie czynności serca poniżej 50-40 uderzeń/minutę powinno być powodem natychmiastowego poinformowania lekarza przez pielęgniarkę.

Napięcie (siła) tętna:

- jest spowodowane oporem, jaki ściana naczynia stawia uderzającej fali krwi, albo też siłą, z jaką krew uderza na ścianę naczynia. Jest wyrazem ciśnienia tętniczego krwi, sprężystości ściany tętnicy. Jeżeli ciśnienie tętnicze jest prawidłowe, tętnica elastyczna, to tętno jest dobrze wypełnione, dobrze napięte. Możemy je łatwo wyczuć palcami badającymi tętnicę,

- Przy spadku ciśnienia, zmniejszeniu ilości krążącej krwi, np. w krwotoku, wypełnienie tętna maleje, jest słabo napięte, ledwo wyczuwalne, nitkowate, wreszcie może być niewyczuwalne, Tętno twarde, drutowate, silnie napięte wyczuwa się mocno pod palcami; występuje np. w miażdżycy, nadciśnieniu tętniczym. Tętno chybkie charakteryzuje się bardzo krótkim okresem wyczuwalności pod palcami, szybko zanika, może być zwolnione, nie należy go mylić z tętnem przyspieszonym- pojawia się przy dużej różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym.

Rytm (miarowość tętna):

- w warunkach prawidłowych czynność serca i tętno są miarowe, tzn. że wszystkie uderzenia serca są o jednakowej sile, a przerwy między uderzeniami równe. Zaburzenia rytmu serca objawiają się niemiarowością.

Wyróżniamy niemiarowości takie jak:

- Niemiarowość oddechowa, która nie jest objawem patologicznym, polega na okresowym przyspieszeniu i zwalnianiu akcji serca zależnie od wdechu i wydechu.

- Tętno wypadające -regularne wypadanie jednego uderzenia tętna, np. co 4 lub 5 skurczów serca, występuje po zmęczeniu, nadużyciu kawy, nikotyny, alkoholu.

- Niemiarowość całkowita -zupełnie niemiarowe pojawianie się fali tętna, np. w migotaniu przedsionków wskutek wad mitralnych serca. Przedsionki przestają kurczyć się, a włókna mięśniowe wprawiają się w stan drżenia, co jest powodem bezładnego przechodzenia bodźców z przedsionków do komór i ich niemiarowej pracy. Często towarzyszy temu deficyt tętna, tzn. że częstość tętna jest mniejsza niż liczona w tym czasie częstość pracy serca.

- Niemiarowość ekstrasystolityczna (skurcze dodatkowe) -polega ona na dodatkowym skurczu serca, zanim skończy się faza rozkurczu. Może on powtarzać się np. po każdym drugim skurczu serca jako pulsus bigeminus (w zatruciu naparstnicą). Skurcze dodatkowe mogą też pojawiać się nieregularnie.

- Częstoskurcz napadowy -przyspieszenie częstości pracy serca powyżej 160 uderzeń/minutę;, z reguły rozpoczyna się nagle, trwa od kilku minut do kilku dni i nagle ustępuje.

Ciśnienie tętnicze krwi:

- Krew krąży w układzie naczyń krwionośnych dzięki ciśnieniu wytworzonemu podczas pracy serca. Ciśnienie krwi w tętnicach jest zmienne i wzrasta w następstwie skurczu serca (ciśnienie skurczowe), a maleje przy rozkurczu i pauzie (ciśnienie rozkurczowe). Różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym nosi nazwę amplitudy skurczowo-rozkurczowej i nie może przekraczać 30-50 mmHg,

- Wysokość ciśnienia zależy od wieku, płci, wysiłku fizycznego, czynników stresowych, siły kurczącej serca, ilości krążącej krwi, oporów, jakie stawiają naczynia. Za górną granicę prawidłowego ciśnienia tętniczego przyjmuje się wartość 140 mmHg (18,7 kPA) ciśnienia skurczowego oraz 9O mmHg (12kPa) ciśnienia rozkurczowego.

- Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy wartość ciśnienia przekracza 160/95 mm Hg (21,3/12,7 kPa).

- Wyróżniamy nadciśnienie pierwotne, czyli samoistne, oraz wtórne, czyli objawowe -w przebiegu różnych chorób, np. nerek, zaburzeń hormonalnych, zatrucia ciążowego.

Oddech:

Należy obserwować bez wiedzy chorego:

- Szybkość oddechu. W zależności od wieku prawidłowa liczba oddechów na minutę jest różna: u noworodka 40, u dziecka 20-25, u osoby dorosłej 16-20. W warunkach chorobowych przyspieszenie oddechu obserwuje się u osób gorączkujących, ze zmniejszoną ilością hemoglobiny, z bólami w klatce piersiowej, w duszności pochodzenia sercowego i oddechowego.

- Zwolnienie oddechu występuje u osób ze zwiększonym ciśnieniem czaszkowym, w zatruciu środkami nasennymi i morfiną.

Przyspieszenie oddechów powyżej 35 na minutę, zwolnienie poniżej 10 oddechów na minutę- są wskazaniami do podjęcia sztucznej wentylacji płuc.

Charakter oddechu.

Oddech powinien być głęboki i miarowy. W warunkach chorobowych obserwuje się:

- oddech normalny,

- oddech Cheyne'a-Stokesa,

- oddech Biota,

- oddech Kussmaula.

Oddech Cheyne'a-Stokesa, w niewydolności lewokomorowej serca; polega na stopniowym narastaniu częstości i głębokości oddechu oraz zwalnianiu go aż do bezdechu; cykle te powtarzają się.

Oddech Kussmaula, tzw. oddech „gonionego psa", występuje w kwasicy ustroju, np. cukrzycy; polega na przyspieszeniu i pogłębieniu oddechu.

Oddech Biota, jest objawem uszkodzenia ośrodka oddechowego, charakteryzuje się bezdechem i bezpośrednio po nim szybkim i głębokim oddechem.

Oddech charczący, głęboki, przez otwarte usta, z odrzuceniem głowy ku tyłowi, może wystąpić w agonii.

Oddech spłycony, może być spowodowany bólem opłucnej.

Oddech utrudniony; występuje przy przeszkodzie mechanicznej w drogach oddechowych oraz przy zmniejszonej wydolności układu oddechowego; chory oddycha ze wzmożonym wysiłkiem, włącza w akt oddechowy pomocnicze mięśnie oddechowe, napinają się skrzydełka nosa i zapadają dołki podobojczykowe; można obserwować zaciąganie: dołów nadobojczykowych, nadmostkowe, podmostkowe, międzyżebrowe; chory często, chcąc wyrównać brak tlenu, „łapie powietrze" ustami; oddech ten dla chorego jest bardzo męczący.

Oddychanie przez usta, występuje przy niedrożności nosa spowodowanej np. stanem kataralnym, skrzywieniem przegrody nosowej, polipami w nosie, u dzieci przerostem trzeciego migdałka.

Zapach oddechu:

Oddech powinien być bezwonny. W kwasicy cukrzycowej ma zapach acetonu, przy braku higieny jamy ustnej, w niektórych chorobach żołądka, zmianach zgorzelinowych w płucach -bardzo nieprzyjemny, przykry dla otoczenia.

Proporcja czasu trwania wdechu i wydechu:

W stanie zdrowia wydech jest nieco dłuższy niż wdech. W chorobach płuc, np. w napadzie dychawicy oskrzelowej, wydech jest utrudniony i znacznie się wydłuża.

Słyszalność oddechu.

- Przy prawidłowym oddychaniu słyszymy jedynie cichy odgłos powietrza przesuwającego się przez drogi oddechowe.

- W chorobach tych dróg występują patologiczne zjawiska określane jako rzężenia, trzeszczenia, świsty, szmery oddechowe, które stwierdza się podczas osłuchiwania chorego. Niektóre rzężenia są tak głośne, że może je słyszeć pielęgniarka stojąca obok chorego, podobnie jak świszczący oddech (stridor) wywołany szybkim przechodzeniem powietrza przez zwężoną krtań, tchawice, np. w raku krtani, skurczu głośni.

Duszność:

Jest to objaw subiektywny, polegający na uczuciu braku powietrza i trudności oddychania. Najbardziej obiektywnym zaś objawem duszności jest wzmożenie pracy mięśni oddechowych. Duszność może być spowodowana zmianami w układzie krążenia, oddychania, bodźcami nerwowymi, uszkodzeniem ośrodka oddechowego.

Duszność pochodzenia krążeniowego spowodowana jest:

- osłabieniem pracy lewej komory serca, czemu towarzyszy zaleganie krwi w płucach, które tracą swoją sprężystość i zdolność prawidłowej wymiany gazowej, co prowadzi do niedoboru tlenu w tkankach; ten typ duszności ma charakter napadowy, występuje często w nocy, jako tzw. dychawica sercowa, w miarę narastania zastoju w pęcherzykach płucnych i oskrzelach pojawia się przesięk; dochodzi do obrzęku płuc z „graniem w klatce piersiowej";

charakterystycznym zjawiskiem dla duszności pochodzenia sercowego jest orthopnoe, czyli zmniejszanie się duszności w ułożeniu wysokim chorego, a nasilanie się jej w ułożeniu poziomym,

- niewydolnością krążenia, w której zwalnia się przepływ krwi i komórki odczuwają brak tlenu; we wczesnym okresie chorób serca duszność ma charakter wysiłkowy i ustępuje w stanie spoczynku; w miarę narastania niewydolności krążenia pojawia się duszność spoczynkowa.

Duszność pochodzenia oddechowego

spowodowana jest zaburzeniami wentylacji, do czego prowadzi:

- niedrożność górnych dróg oddechowych, np. ciało obce w krtani, tchawicy, guz nowotworowy,

- odma wentylowa powstała na skutek uszkodzenia klatki piersiowej, np. złamania żeber,

- zmniejszenie powierzchni oddechowej (niewydolność oddechowa restrykcyjna), np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, odmie opłucnowej, w wysięku w jamie opłucnej,

- zwiększenie oporu w drogach oddechowych (niewydolność oddechowa obturacyjna), wskutek zmian powodujących zwężenie oskrzeli, np. w dychawicy oskrzelowej.

Duszność pochodzenia restrykcyjnego ma charakter stały, a pochodzenia obturacyjnego może występować napadowo.

Można też obserwować duszność pochodzenia oddechowego o charakterze mieszanym, np. w rozedmie płuc. Duszność, która towarzyszy np. wpadnięciu ciała obcego do dróg oddechowych, pojawia się nagle i jest bardziej niebezpieczna dla pacjenta niż duszność narastająca stopniowo.

Obrzęki:

Obrzęki pochodzenia sercowego (zastoinowe) są przejawem gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni międzykomórkowej wskutek:

- zmiany ciśnienia onkotycznego (ciśnienia białek zawartych w osoczu krwi) i hydrostatycznego (ciśnienia krwi); w wyniku osłabienia siły skurczu mięśnia sercowego ilość przepompowywanej krwi przez serce zmniejsza się; jednocześnie niewydolne serce pobiera mniej krwi dopływającej do niego z żył; dochodzi do zastoju krwi żylnej i wzrostu ciśnienia hydrostatycznego; niedostateczna ilość dostarczanego tlenu z krwią sprawia, że w tkankach i krwi gromadzą się produkty przemiany materii; rozwija się kwasica, która uszkadza śródbłonek naczyń włosowatych, zwiększa ich przepuszczalność, co umożliwia przechodzenie białek na zewnątrz naczyń i spadek ciśnienia onkotycznego; wskutek tych zmian ciśnienie hydrostatyczne przewyższa ciśnienie onkotyczne; sprzyja to przechodzeniu płynu na zewnątrz naczyń włosowatych i gromadzeniu się go w przestrzeni międzykomórkowej,

- pogorszenia ukrwienia nerek - dochodzi do zmniejszonej filtracji kłębuszkowej, zatrzymania sodu w ustroju; z kolei nadmiar sodu prowadzi do zatrzymania wody i powstania obrzęków.

Obrzęki

- w niewydolności krążenia mają charakter obrzęków opadowych, czyli przemieszczających się w zależności od położenia ciała. Aby sprawdzić obecność obrzęku należy ucisnąć palcem obrzękniętą okolicę ciała. Jeżeli po ucisku powstaje ślad w postaci dołka, mówi się o obecności „ciastowatego obrzęku". Skóra w tym miejscu może być napięta, lśniąca, skłonna do pęknięć i zakażeń.

- U osób chodzących obrzęki umiejscawiają się na kończynach dolnych w okolicy kostek i stóp, u osób leżących w okolicy krzyżowo- lędźwiowej i na tylnej powierzchni ud, a więc w najniżej położonych częściach ciała.

- W początkowym okresie pojawiają się w ciągu dnia, rano znikają, przy czym obserwuje się częste oddawanie moczu w nocy. W miarę nasilania się choroby utrzymują się stale i obejmują coraz wyższe części ciała. W zaawansowanej chorobie płyn przesiękowy może gromadzić się w jamach ciała: jamie opłucnej, brzusznej, osierdziowej.

Sinica

Jest to sine, sinoszare zabarwienie skóry, błon śluzowych. Może być wyrazem:

- przyspieszonego zużycia tlenu w tkankach (wysiłek fizyczny),

- zwiększonej ilości zredukowanej hemoglobiny, gdyż utleniona jest żywo czerwona,

- mieszania się krwi tętniczej z żylną w wadach wrodzonych serca,

- upośledzonej wymiany gazowej w płucach.

Sinica pochodzenia sercowego obejmuje najpierw palce rąk i nóg, nos, uszy, błonę śluzową jamy ustnej, czerwień wargową, język. Występuje tym silniej, im lepszy jest skład morfologiczny krwi chorego. W umiarkowanej niedokrwistości może być mało wyraźna, a w większej może nie występować wcale. Oprócz wyżej opisanej sinicy obwodowej można obserwować także sinicę ograniczoną przy miejscowej przeszkodzie w odpływie krwi żylnej na skutek np. ucisku na żyłę, zapalenia żyły.

Ból wieńcowy pojawia się za mostkiem, nagle, najczęściej w czasie wysiłku, ma charakter rozpierania, dławienia lub pieczenia, promieniować może do barku lewej ręki. Jest tak silny, że zmusza do przerwania wykonywanej czynności. Trwa krótko, szybko ustępuje po spoczynku i lekach rozszerzających naczynia wieńcowe.

Ból zawałowy, bardzo silny, pojawiający się za mostkiem, o charakterze rozpierania i pieczenia; promieniuje do żuchwy, lewej ręki lub lewego barku. Nie ustępuje po odpoczynku i lekach rozszerzających naczynia wieńcowe. Czasami może towarzyszyć mu ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty.

Bóle czynnościowe, o charakterze kłującym, przeważnie w okolicy koniuszka serca, pojawiają się często po zdenerwowaniu.

Ból nasilający się przy głębokim wdechu jest wyrazem rozwijania się procesu chorobowego w opłucnej.

Ból za mostkiem, nasilający się przy kaszlu i oddychaniu, może być spowodowany zapaleniem tchawicy.

Schorzenia samej tkanki płucnej nie powodują powstawania bólu.

Ból kończyny;

- ból spoczynkowy palców i stopy, nasilający się w nocy,

- ból o charakterze „chromania przestankowego", w postaci bardzo silnego bólu łydki i stopy, zmuszający do zatrzymania się, ustępujący po odpoczynku,

- ból wzdłuż przebiegu żyły, występujący w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchniowych,

- bardzo silny ból kończyny, występujący w zatorze tętniczym kończyny.

Kaszel

Jest to fizjologiczny odruch obronny, polegający na nagłym wydechu przy skurczu mięśni oddechowych i przepony z gwałtownym wyrzuceniem powietrza z płuc. Odgrywa pozytywną rolę, gdyż umożliwia oczyszczenie dróg oddechowych z bakterii, złuszczonych komórek błony śluzowej oskrzeli, z zanieczyszczeń mechanicznych. W chorobach układu oddechowego jest typowym objawem. Może być także pochodzenia sercowego, np. przy zastoju krwi w płucach.

Obserwując kaszel należy zwrócić uwagę na:

Charakter kaszlu:

- kaszel suchy, bez odpluwania plwociny, najczęściej płytki, męczący, bolesny, jest wyrazem zmian chorobowych drażniących błonę śluzową dróg oddechowych, np. w zapaleniu oskrzeli,

- pokasływanie, to kaszel suchy, urywany, charakterystyczny np. dla początków gruźlicy płuc,

- kaszel głęboki, męczący, napadowy występuje w przebiegu np. raka płuc,

- kaszel napadowy, związany ze zmianą pozycji ciała, występuje w rozstrzeniach oskrzeli,

- kaszel konwulsyjny, napadowy, kończący się wymiotami i pianiem, jest charakterystyczny dla krztuśca,

- kaszel chroniczny, występuje u nałogowych palaczy tytoniu,

- kaszel wilgotny, połączony jest z odpluwaniem plwociny.

Charakter plwociny.

Plwocina, to substancja najczęściej wysiękowa, chociaż np. w obrzęku płuc jest przesiękowa. Może być to plwocina:

- śluzowa, bezbarwna, lepka, mało zbita, występuje np. u palaczy,

- śluzowo- ropna występuje w przewlekłym nieżycie oskrzeli,

- ropna, zbita, żółtawa, w ropniu płuc, w ropnym nieżycie oskrzeli,

- rdzawa, w płatowym zapaleniu płuc

- czerwonoróżowa, pienista, połączona z dusznością i „graniem w piersiach", w obrzęku płuc,

- krwioplucie (zwykle dość obfita ilość krwi w plwocinie), w gruźlicy płuc, raku płuc,

- krwotok z pluć, to odkrztuszanie niemal samej krwi żywoczerwonej i pienistej -plwocina składająca się z trzech warstw, na dole - bezpostaciowa miazga,

w której są leukocyty i bakterie, w środku warstwa płynna, surowiczo- ropna, część górna- pienista z dużą zawartością śluzu; chory odpluwa ją zwłaszcza rano, w dużej ilości, „pełnymi ustami", w rozstrzeni oskrzeli.

Ilość i zapach plwociny.

Normalnie wykrztusza się 1-2 ml plwociny na dobę. W warunkach patologicznych ilość ta może dojść do około 0,5 l/dobę.

Plwocina silnie cuchnąca występuje np. w zgorzeli płuc.

Obserwując kaszel należy zwrócić także uwagę na okoliczności jego występowania, np. po jedzeniu, po spaniu, podczas dnia, w nocy, w specyficznej pozycji, oraz czas jego trwania.

Temperatura ciała

Wzrost temperatury ciała do 38,5°C, ale nie przekraczający 39°C przez 2-3 dni, bez dreszczy i potów, można obserwować w zawale mięśnia sercowego, w zakrzepicy żył.

Stany podgorączkowe lub gorączka mogą towarzyszyć zapaleniu wsierdzia. Także stanom zapalnym płuc, oskrzeli, opłucnej towarzyszy podwyższona temperatura ciała.

Stan świadomości

Zaburzenie stanu świadomości w postaci przymglenia, splątania, senności, zawrotów głowy lub niepokoju jest wynikiem zmniejszonego dopływu tlenu do wszystkich komórek organizmu i tym samym do komórek mózgu.

Wywiad z pacjentem - objawy subiektywne

Od pacjenta możemy dowiedzieć się:

- od kiedy występuje schorzenie,

- o okolicznościach wystąpienia choroby,

- o przebytych chorobach, np. gruźlicy płuc,

- o chorobach współistniejących, np. cukrzycy, otyłości.

Pacjent może skarżyć się, że:

- budzi się w nocy z uczuciem leku przed śmiercią,

- odczuwa duszność, odruchowo przyjmuje pozycję pionową, siada lub wstaje, otwiera okno albo opiera się o twarde podłoże, np. o krawędź łóżka, bowiem wtedy dolegliwości zmniejszają się.

- Chorzy z zaburzeniami rytmu serca mogą skarżyć się na uczucie „zamierania", „uderzania" lub „kołatania" serca oraz lęk.

- Niektórzy mogą mówić o częstszym oddawaniu moczu w nocy,

- o łatwym męczeniu się,

- o uczuciu pełności w obrębie jamy brzusznej,

- niechęci do jedzenia, zaparciach,

- senności,

- zawrotach głowy.

Dla innych dokuczliwe będą:

- obrzęki stóp, uwierania obuwia, owrzodzenia żylakowate i żylaki.

Dla chorego z niedomogą wieńcową niepokojącym faktem będzie ból rozpierający w klatce piersiowej, zmuszający do zatrzymania się i odpoczynku.

Pacjent może zwrócić uwagę na:

- krwioplucie,

- postępujące chudnięcie,

- stany podgorączkowe,

- osłabienie,

- bóle stawów,

- bóle głowy w okolicy potylicy.

Określenie stanu psychicznego:

Należy zwrócić uwagę na nastawienie chorego do choroby, pielęgnowania i metod leczenia.

Niektórzy pacjenci wyolbrzymiają objawy chorobowe, inni mogą je lekceważyć. Chorobom serca może towarzyszyć lęk przed bólem, śmiercią, kalectwem, niepokój związany z trudnościami w oddychaniu. Dolegliwości te będą bardziej odczuwać pacjenci koncentrujący się na własnych przeżyciach.

U pacjentów hospitalizowanych w trybie nagłym można obserwować niepokój o swoje zdrowie, o pracę, rodzinę.

Niektóre choroby serca i naczyń wymagają w pierwszym okresie leczenia bezwzględnego leżenia chorego w łóżku. Nie wszyscy pacjenci akceptują ten stan. Konieczność zdania się na pomoc drugiej osoby, załatwianie potrzeb fizjologicznych w łóżku sprawia, że dla wielu ludzi są to sprawy wstydliwe, przykre.

Inne choroby naczyń obwodowych, np. żylaki, mają przebieg przewlekły, prowadzą do owrzodzeń podudzi, wymagają długotrwałego leczenia, rodzą wiele trosk i obaw natury materialnej, zwłaszcza u osób starszych.

Wielu pacjentów podejmuje ryzyko operacji kardiochirurgicznej w nadziei, że da im ona możliwość prowadzenia bliższego zwykłemu trybu życia. U pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, np. w gruźlicy, obserwuje się, że długotrwałe leczenie farmakologiczne staje się źródłem zniechęcenia, przerywania przyjmowania leków.

Określenie stanu społecznego

Gromadząc dane zwrócimy szczególną uwagę na:

- wiek pacjenta- u ludzi starszych i u dzieci obserwuje się cięższy przebieg zapalenia oskrzeli, częściej na zapalenie płuc zapadają ludzie młodzi, odsetek ludzi z miażdżycą naczyń wieńcowych i zgonów tym wywołanych wzrasta z wiekiem; szczyt zachorowań na raka płuc przypada na 55.-65. rok życia, a na zawał mięśnia sercowego na 50.-70. rok życia,

-płeć- rak oskrzelowy płuc występuje 10-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet, na chorobę wieńcową także częściej chorują mężczyźni, kobiety zaś znacznie częściej na zakrzepowe zapalenie żył,

- charakter i warunki wykonywanej pracy; zawody i stanowiska, które wymagają napięć psychicznych i fizycznych (lekarz, dyrektor, inżynier, budowniczy), predysponują do choroby wieńcowej; pylica płuc powstaje wskutek długotrwałego wdychania pyłu krzemowego, bawełnianego, węglowego; rozedma płuc może być chorobą zawodową osób grających na instrumentach dętych lub pracujących w hutach szkła; dojazdy do pracy w okresie jesienno- zimowym sprzyjają infekcjom górnych dróg oddechowych,

- warunki mieszkaniowe; zimne i wilgotne mieszkanie sprzyja nieżytom oskrzeli,

- sytuację rodzinną; konflikty, częste napięcia emocjonalne sprzyjają miażdżycy, nasilają ból wieńcowy; istnieje rodzinna skłonność do nadciśnienia,

- przyzwyczajenia; mała ilość wypoczynku w ciągu dnia i nocy, siedzący tryb życia sprzyjają chorobom serca i naczyń; także niekorzystny wpływ ma nadmiar w diecie pokarmów o dużej zawartości tłuszczów, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego, oraz cukrów prostych,- nałogi; podkreśla się duże znaczenie palenia papierosów w etiologii raka płuc, choroby wieńcowej; alkoholizm rodziców może być przyczyną wrodzonych wad serca,

- czynniki środowiskowe; w miastach o wysokim stopniu uprzemysłowienia wzrasta liczba zachorowań na nowotwory płuc; chłód, zimny wiatr nasilają ból wieńcowy; pyły roślinne, zwierzęce są przyczyną alergicznych chorób płuc,

-przebyte choroby; częste anginy, próchnica zębów mogą być powodem chorób serca; przebycie przez matkę w ciąży grypy, różyczki, wywołuje wady wrodzone serca u noworodka; choroby metaboliczne: cukrzyca, otyłość - sprzyjają nadciśnieniu,

- choroby zakaźne szerzące się drogą układu oddechowego; są charakterystyczne dla okresu dziecięcego; dużą rolę w profilaktyce tych chorób odgrywają szczepienia; chorobą, która w znacznej mierze została opanowana, jest gruźlica, chociaż zdarzają się przypadki nowych zakażeń.

Wykonywanie pomiarów:

- tętno,

- ciśnienie tętnicze krwi,

- oddechy,

- obrzęki (mierzy się za pomocą tego samego metra krawieckiego, zawsze w tym samym, wyraźnie zaznaczonym miejscu.),

- masa ciała,

- diureza (dobowa ilość moczu),

- temperatura,

- bilans płynów.

Analiza dokumentacji

Należy dokonać analizy:

- indywidualnej dokumentacji pacjenta prowadzonej przez pielęgniarki

- karty gorączkowej

- karty obserwacyjnej (karty intensywnej opieki)

- indywidualnej karty zleceń

- wyników badania ogólnego (fizykalnego).

- wyników badań dodatkowych

- wyników badań pomocniczych: badania krwi na stężenie elektrolitów, cholesterolu, enzymów, białka, badania plwociny, pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, bronchoskopii, dobowej zbiórki moczu, bilansu płynów, badania gazometrycznego, wymazu z gardła, krwi na posiew - wyników badań specjalistycznych: EKG, ultrasonokardiografii, cewnikowania serca, angiografii, fonokardiografii, sfigmografii, tomografii komputerowej

- historii choroby.

Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu pokarmowego.

Układ trawienny składa się z przewodu pokarmowego o długości 9m. Zaczyna się jamą ustną, a kończy odbytem. W ścisłej współpracy pozostają z nim gruczoły trawienne: wątroba i trzustka, oraz zęby, ślinianki i drogi żółciowe.

Zasadniczą czynnością przewodu pokarmowego jest zaopatrzenie tkanek ustroju w wystarczającą ilość wody, elektrolitów i składników odżywczych z pokarmów, które są przyjmowane podczas posiłków, i wydalanie produktów pochodzących z trawienia. Nad tą czynnością kontrolę sprawują układy: autonomiczny nerwowy i hormonalny. Zaburzenia w czynnościach przewodu pokarmowego powodują liczne i powszechne dolegliwości, stają się przyczyną występujących w sposób ostry bądź przewlekły problemów zdrowotnych.

Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego wpływają na czynności innych układów i sprawność całego organizmu. Także schorzenia innych układów objawiają się dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego. Pielęgniarka powinna je znać i umiejętnie różnicować.

Gromadzenie informacji o pacjencie

Określenie stanu fizycznego:

Obserwacja pacjenta -objawy obiektywne:

• Ogólny stan odżywienia (otyłość, wychudzenie) można zauważyć przy pierwszym kontakcie z pacjentem.

• Zmiany chorobowe w jamie ustnej dotyczą głównie języka, zębów i dziąseł, błony śluzowej i gardła.

Język

• z wyraźnie zaznaczonymi brodawkami, malinowy, występuje w płonicy, żywoczerwony w niektórych awitaminozach, blady, o wygładzonej powierzchni -w niedokrwistości złośliwej, pokryty czarnym nalotem -po leczeniu antybiotykami, niebolesne twarde owrzodzenia mogą być nowotworami.

Stan uzębienia

• pełne lub z ubytkami -jest istotny, gdyż zapewnia możliwość rozdrabniania i żucia pokarmów stałych.

• Próchnica zębów -to powstawanie ubytków w wyniku działania kwasów powodujących rozpuszczenie powierzchni zębiny i zakażenie.

• Przyzębica objawia się krwawieniem z dziąseł, obniżaniem się ich linii i obluźnianiem zębów.

Błona śluzowa jamy ustnej

• może być wysuszona przy odwodnieniu, zaczerwieniona, rozpulchniona; mogą na niej występować pleśniawki w postaci białych nalotów, jako skutek braku higieny, leczenia antybiotykami oraz w przebiegu chorób wyniszczających. Na błonie śluzowej wewnętrznej ściany policzków i podniebienia mogą powstać owrzodzenia pokryte żółtymi nalotami, może towarzyszyć im ślinotok, powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych i nieprzyjemny zapach oddechu.

• Plamki Koplika są to białe plamki umiejscowione na błonie śluzowej policzków na wysokości zębów trzonowych, pojawiają się przed wystąpieniem wysypki w przebiegu odry.

Gardło

zaczerwienione z nalotami kremowymi, dającymi się łatwo usunąć, jest objawem anginy. W przebiegu anginy może wytworzyć się ropień okołomigdałkowy. Szare naloty są typowe dla błonicy.

Czkawka

• jest wywołana podrażnieniem nerwu przeponowego, który powoduje skurcz przepony i strun głosowych. Może ją wywołać szybkie połykanie pokarmu. Czkawka może być objawem tak poważnych chorób, jak rak przełyku, zapalenie otrzewnej czy guz śródpiersia,

Łaknienie i pragnienie

• ulega zmianie w wielu chorobach. Niechęć do jedzenia przejawia się w tych chorobach, które przebiegają z nudnościami i wymiotami.

• Niechęć do niektórych pokarmów, np. mięsa, występuje przy raku żołądka.

• Zwiększone pragnienie obserwuje się u pacjentów gorączkujących, odwodnionych, wyniszczonych i z cukrzycą.

• Poprawa łaknienia towarzyszy okresom powrotu do zdrowia.

Odbijanie

• to wydalanie z żołądka przez usta połkniętego powietrza, które może pozostawić w ustach nieprzyjemny smak. Występuje przy nadkwaśności żołądka i zwężeniu odźwiernika.

Nudności

• to subiektywne odczucie zbliżających się wymiotów, zwykle je poprzedzające. U pacjenta obserwuje się bladość, poty, ślinotok, spadek ciśnienia krwi, przyspieszone tętno.

Wymioty

•są odruchem polegającym na wyrzuceniu zawartości żołądka przez przełyk i jamę ustną. Wyrzucenie treści następuje pod wpływem znacznego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego wywołanego skurczem mięśni powłok brzusznych i obniżeniem przepony. W obserwacji wymiotów należy uwzględnić występowanie nudności, związek czasowy z przyjmowanymi pokarmami oraz ilość i rodzaj treści wymiotnej,

• Treść wymiotna może być pokarmem nie zmienionym, pokarmem nie strawionym, lecz wymieszanym z sokiem żołądkowym, nadtrawionym lub treścią o nieprzyjemnej woni.

• W krwawieniu żołądka wymioty są treścią ciemną, przypominającą fusy z kawy, tzw. wymioty fusowate.

• W chorobach dróg żółciowych zawierają treść dwunastniczą z żółcią.

• W niedrożności jelita grubego mogą wystąpić wymioty treścią kałową.

• Wymioty występują także w chorobach ośrodkowego układu nerwowego, w ostrym zapaleniu trzustki, w zatruciach wewnątrzpochodnych i zewnątrzpochodnych. Są obfite i uporczywe.

Zaparcia

•są spowodowane wolnym przesuwaniem się treści pokarmowej przez przewód pokarmowy lub zaleganiem stolca w okrężnicy i odbytnicy. Przyczynami tego stanu mogą być wady rozwojowe jelit, nieprawidłowe żywienie z małą ilością błonnika a przewagą pokarmów tłustych i węglodowanowych, zmiany chorobowe w jelitach (np. guzy), upośledzenie czynności układu trawiennego związane z podeszłym wiekiem, nieregularne oddawanie stolca. Zaparcia powodują upośledzenie łaknienia, uczucie pełności w brzuchu, czasem bóle głowy i złe samopoczucie.

Wzdęcia

• są spowodowane wzmożonymi procesami gnilnymi i fermentacyjnymi w przewodzie pokarmowym, w wyniku zmian chorobowych lub niewłaściwego żywienia. Wzdęcia z zatrzymaniem gazów występują np. w niedrożności jelitowej.

Biegunki

• są spowodowane przyspieszoną perystaltyką jelit i polegają na wydalaniu stolca o konsystencji płynnej lub papkowatej kilka razy na dobę. Przyczynami tego stanu są zakażenia bakteryjne, zaburzenia metaboliczne, napięcia emocjonalne i błędy dietetyczne.

Obserwując stolec zwraca się uwagę na: częstość oddawania, barwę, konsystencję, woń i zawartość składników patologicznych.

• W stanach zaparć, stolec jest twardy, trudny do wydalenia.

Stolec odbarwiony, gliniasty występuje przy braku żółci w przewodzie pokarmowym.

Stolec smolisty jest objawem krwawienia z jelita cienkiego, przy krwawieniu z jelita grubego w stolcu znajduje się krew ze śluzem, stolec powleczony świeżą krwią występuje przy guzach krwawnicowych odbytu (żylakach odbytu).

• Preparaty żelaza barwią stolec na kolor czarny, papka barytowa podawana przy badaniach radiologicznych -na kolor biały. Stolec charakterystycznie zabarwiają przyjęte pokarmy, buraki na kolor czerwony, szpinak, jagody na kolor czarny.

Stolec papkowaty, ze śluzem, o woni kwaśnej występuje w chorobach jelita cienkiego, papkowaty, brunatny, z domieszką śluzu i o gnilnym zapachu w chorobach jelita grubego,

• Kształt stolca może być zmieniony przy zwężeniu światła w okrężnicy i odbytnicy, i może mieć wygląd ołówkowaty, wstążkowaty, lub spłaszczony.

• Stolec cuchnący jest wynikiem ropnych stanów zapalnych jelit oraz spożywania dużej ilości białka.

• W stolcu mogą znajdować się pasożyty, takie jak glisty ludzkie, owsiki, tasiemiec.

• Glista ludzka pasożytuje w jelicie cienkim i grubym, i wydalana jest ze stolcem.

• Owsiki, nicienie o długości l cm, są widoczne w fałdach skóry okolicy odbytu. Osoby zakażone są niespokojne, blade, zmęczone. W okolicy odbytu stwierdza się przeczosy i rozpadliny jako skutek drapania.

• W stolcu można znaleźć człony i główkę tasiemca.

Wywiad z pacjentem -objawy subiektywne

• Ból jest objawem subiektywnym i bardzo ważnym w określaniu stanu pacjenta. To pacjent odczuwa ból, wskazuje jego umiejscowienie, określa charakter, promieniowanie i okoliczności towarzyszące.

• Uwzględniając stosowany powszechnie podział topograficzny brzucha, można występujący ból umiejscowić w określonych miejscach,

• Pacjent może odczuwać promieniowanie bólu do określonych miejsc, np. ból w zapaleniu pęcherzyka żółciowego może promieniować pod prawą łopatkę, ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego- do prawej kończyny. Ból może występować niezależnie od przyjmowanych pokarmów, po zjedzeniu określonych posiłków czy wypiciu płynów, np. soków owocowych, kawy, półgodziny po posiłku, 1-2 godzin po posiłku, w czasie oddawania stolca. Pacjent może określać rodzaj bólu, np. może to być ból ostry lub tępy, piekący lub gniotący, rozpierający, słaby, silny.

• Pacjent może skarżyć się na trudności w połykaniu pokarmu, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez nos, drapanie w gardle, uczucie, jak gdyby pokarm zatrzymywał się, gniecenie za mostkiem. Przyczynami tego stanu mogą być między innymi zmiany urazowe, przepukliny rozworu przełykowego, nowotwory przełyku, zanik mięśni przełyku.

• Zgaga jest objawem subiektywnym i określanym przez pacjenta jako nieprzyjemne uczucie pieczenia w żołądku lub przełyku. Występuje przy nadkwaśności soku żołądkowego, stanach zapalnych błony śluzowej żołądka.

Umiejscowienia bólu:

1. Nadbrzusze -umiejscowienie bólu w chorobie wrzodowej żołądka.

2. Okolica pępkowa -umiejscowienie bólu w chorobach trzustki i jelita.

3. Okolica nadłonowa -umiejscowienie bólu w chorobach jelita cienkiego i grubego.

4. Prawe nadbrzusze -umiejscowienie bólu w chorobach dwunastnicy.

5. Lewe nadbrzusze -umiejscowienie bólu występującego w schorzeniach trzustki.

6. Prawa okolica biodrowa -umiejscowienie bólu w przypadku stanu zapalnego wyrostka robaczkowego.

Określenie stanu psychicznego

• Przy gromadzeniu informacji, które posłużą określaniu stanu psychicznego, pierwszeństwo mają te dane, które mają większe znaczenie dla opieki pielęgnacyjnej. Są to dane mające istotny związek z przyczynami chorób układu pokarmowego, ich przebiegiem i powrotem do zdrowia.

• Pacjenci z osobowością charakteryzującą się nadwrażliwością, żyjący w ciągłym pośpiechu i napięciu, w konflikcie z otoczeniem, niezbyt szczęśliwi, mają skłonności do choroby wrzodowej. Tak też będą reagować na fakty i sytuacje występujące w chorobie, wyznaczając tym samym „sposób chorowania". Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego często są ludźmi o usposobieniu pedantycznym, są wrażliwi, sfrustrowani lub nieporadni. Uciążliwe nudności i wymioty mogą wywołać reakcje obniżonego nastroju.

• W chorobach wątroby może wystąpić zaburzenie orientacji, pacjent może być niespokojny, zagrażać własnemu bezpieczeństwu. Gwałtownie zmieniający się stan fizyczny w wyniku krwotoku żołądka, odwodnienia, silnego bólu w jamie brzusznej -może wywołać reakcje strachu i leku.

• Gwałtowna reakcja emocjonalna może wystąpić na wiadomość o konieczności wykonania np. przetoki: niedowierzanie, wyjście ze szpitala, próby samobójcze.

• Stan zniechęcenia i przygnębienia jest typową reakcją emocjonalną na chorobę przewlekłą, uciążliwą, o niekorzystnym rokowaniu.

Określenie stanu społecznego

Gromadząc informacje o stanie społecznym pacjenta zwrócimy szczególną uwagę na:

- dziedziczenie skłonności do schorzeń, np. choroby wrzodowej, żylaków odbytu,

- wiek pacjenta: stany zapalne jelit dotyczą ludzi młodych i dorosłych, rak okrężnicy występuje głównie po 40. roku życia, rak odbytu pomiędzy 50. a 60. rokiem życia; wiek ma wpływ na rodzaj objawów zapalenia wyrostka robaczkowego,

- pleć: choroba wrzodowa, rak okrężnicy, odbytu, guzy trzustki występują częściej u mężczyzn, choroby dróg żółciowych częściej u kobiet,

- higienę osobistą i otoczenia: nieprzestrzeganie zasad higieny, spożywanie zanieczyszczonego pokarmu, mleka, wody prowadzi do chorób zakaźnych i pasożytniczych,

- warunki materialne: mają wpływ na odżywianie i powodują otyłość lub niedożywienie,

- charakter i warunki wykonywanej pracy zawodowej: praca siedząca usposabia do zaparć, kontakt z substancjami żrącymi stwarza niebezpieczeństwo zatruć i poparzeń,

- nałogi, np. palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu -prowadzą do marskości wątroby.

Wykonywanie pomiarów

•Wykonuje się pomiary temperatury ciała, tętna, oddechu, ciśnienia krwi, masy ciała, ilości przyjętych płynów i wydalonego moczu, rodzaju i ilości treści wymiotnej, częstości i jakości stolca, stwierdzenia członów i główki tasiemca w stolcu.

Analiza dokumentacji

• Poza wynikami wykonywanych pomiarów należy uwzględnić wyniki badań, których znajomość przez pielęgniarkę ma znaczący wpływ na określenie stanu pacjenta. Do nich należą:

- morfologia krwi (szczególnie zmiany w ilości hemoglobiny, erytrocytów i leukocytów),

- odczyn Biernackiego,

- RTG klatki piersiowej, przewodu pokarmowego, jamy brzusznej,

- badanie stolca bakteriologiczne, na krew utajoną, na pasożyty i ich jaja,

- wymaz z okolicy odbytu,

- wydzielanie soku żołądkowego,

- badanie żółci, treści wymiocin, stężenia glukozy we krwi,

- wziernikowanie przełyku (ezofagoskopia), żołądka (gastroskopia), odbytu (rektoskopia),

- badanie przez odbyt (per rectum),

- badanie cytologiczne błony śluzowej żołądka, wrażliwości na antybiotyki,

- badanie ultrasonograficzne.

Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu moczowego.

Nerki, jako podstawowy element budowy układu moczowego, są najważniejszym narządem warunkującym homeostazę wewnętrzną organizmu przez zachowanie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo- zasadowej. Spełniają ważną rolę w wydalaniu zbędnych produktów przemiany materii. Ponadto odgrywają pośrednią rolę w regulacji ciśnienia tętniczego krwi oraz wytwarzaniu krwinek czerwonych.

Gromadzenie informacji o pacjencie

Określenie stanu fizycznego

- Obserwacja pacjenta -objawy obiektywne

Obejmuje przede wszystkim objawy swoiste dla chorób tego układu, dotyczące zaburzeń oddawania moczu, zaburzeń ilościowych i jakościowych wydalanego moczu, bólu, obrzęków, nadciśnienia tętniczego.

Zaburzenia ilościowe wydalanego moczu

- Człowiek zdrowy oddaje około 1,5-2 litrów moczu na dobę. Ilość ta zależy od wielkości dowozu płynów, diety, regulacji nerwowo- hormonalnej i wydalania wody przez przewód pokarmowy, płuca i skórę.

- Wielomocz jest fizjologiczny wskutek przyjęcia nadmiernej ilości płynów lub działania czynników nerwowo- psychicznych (np. przeziębienia, strachu) albo patologiczny- wywołany pewnymi lekami, stanami chorobowymi (np. przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, moczówka prosta). Wynosi on niekiedy 3-5 litrów na dobę.

- Skąpomocz, jako objaw fizjologiczny, stanowi reakcję nerek na ograniczenie dowozu płynów, na podwyższenie temperatury otoczenia i wzmożoną utratę wody przez przewód pokarmowy, płuca i skórę.

- Skąpomocz patologiczny jest pochodzenia nerkowego (np. zapalenie nerek) oraz pozanerkowego (choroby narządu krążenia, obrzęki, biegunka, wymioty, oparzenia), gdy ilość oddawanego moczu jest mniejsza niż 400 ml na dobę.

- Bezmocz występuje w chwili spadku wytwarzania moczu poniżej około 20 ml na godzinę. Rozróżnia się bezmocz przednerkowy (np. utrata krwi), nerkowy (uszkodzenie miąższu nerkowego) i pozanerkowy (zamknięcie odpływu moczu z nerek przez np. kamień). Utrzymujący się bezmocz prowadzi do mocznicy (uremia), tj. samozatrucia organizmu azotowymi produktami przemiany materii. Występują wtedy zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, obrzęki, spadek temperatury ciała, wzmożone ciśnienie krwi, w efekcie końcowym śpiączka mocznicowa.

Zaburzenia jakościowe wydalanego moczu:

- U każdego chorego wykonuje się badanie ogólne moczu. Obejmuje ono określenie właściwości fizycznych (wygląd, gęstość względna, odczyn), chemiczne oznaczenie takich składników, jak: białko, cukier, barwniki żółciowe, związki ketonowe, oraz badanie osadu.

- Mocz powinien mieć kolor słomkowożółty, swoisty zapach, być przejrzysty, klarowny, o odczynie lekko kwaśnym, gęstości względnej 1015-1025. Nie powinien zawierać, ewentualnie tylko śladowe ilości, białka (40-100 mg na dobę), cukru (poniżej 100 mg w 100 ml moczu), bilirubiny (do 0,2 mg/1), urobilinogenu (l do 4 mg na dobę). W osadzie może zawierać do 5 krwinek białych co kilka pól widzenia, 1-3 krwinki czerwone co kilka pól widzenia, pojedyncze komórki nabłonka, fosforany, szczawiany, moczany. Nie może zawierać wałeczków ziarnistych, leukocytarnych, erytrocytarnych. Nie powinien także zawierać bakterii, śluzu.

Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych:

- jest to badanie wstępne, a uzyskane w ten sposób wyniki są orientacyjne. Dlatego wartości nieprawidłowe wymagają potwierdzenia za pomocą metod laboratoryjnych. Badanie moczu należy również powtórzyć w laboratorium, jeśli w badaniu wykonanym za pomocą testów paskowych uzyskano prawidłowe wyniki, lecz nie pokrywają się one z obserwacjami klinicznymi.

- W badaniach moczu najczęściej stosuje się wieloparametrowe paski, których panel oznaczeń w dużej mierze odpowiada badaniu ogólnemu moczu. Za pomocą wieloparametrowych pasków testowych można ocenić obecność w moczu takich składników, jak: leukocyty, bakterie (azotyny), erytrocyty, białka (albuminy), glukoza, ciała ketonowe (kwas acetooctowy), bilirubina, urobilinogeni kwas askorbinowy (witamina C) oraz pH i ciężar właściwy moczu.

- Pasek testowy do badania moczu (dipstick), to cienki pasek plastiku z nasączonymi odczynnikami kwadracikami bibuły (pola testowe), które reagują z wybranymi składnikami moczu. Liczba pól testowych odpowiada liczbie oznaczanych parametrów. Zanurzenie paska w próbce moczu powoduje nasączenie moczem pól testowych i reakcję składników moczu z zawartymi w bibule odczynnikami.

- Efektem reakcji jest zmiana zabarwienia pola testowego. Oceniając intensywność barwy pola testowego, można dokonać półilościowej (wzrokowe porównanie barw na polach testowych paska z barwną skalą) lub ilościowej analizy poszczególnych parametrów (ocena nasilenia barwy pól testowych za pomocą specjalnego czytnika testów paskowych).

Schemat postępowania:

1.

- Pobierz próbkę moczu. Do badania można wykorzystać mocz pobrany w czasie mikcji, podczas punkcji pęcherza, z cewnika lub z urostomii. Najczęściej jednak wykorzystuje się próbkę moczu z mikcji (ze środkowego strumienia). Przed pobraniem próbki okolice cewki moczowej u dziewcząt i żołędzi penisa u chłopców należy umyć wodą.

- Używanie do mycia mydła lub antyseptyków nie jest zalecane. Pierwsza porcja moczu nie nadaje się do badania ze względu na obecność w niej flory bakteryjnej kolonizującej ujście cewki moczowej, dlatego należy ją odrzucić. 50-150 ml moczu należy pobrać do przeznaczonego do tego celu pojemnika. Pojemnik do pobrania moczu powinien być czysty (do badań biochemicznych nie jest wymagana jego sterylność) o pojemności co najmniej 50 ml, szczelnie zamykany, z otworem o średnicy co najmniej 5 cm, aby umożliwić łatwe pobranie moczu i jego badanie za pomocą testu paskowego.

- Prawidłowe pobranie próbki moczu u małych dzieci jest trudne. U noworodków i niemowląt można stosować foliowe woreczki, które przykleja się do skóry po umyciu wodą okolicy narządów moczowo-płciowych. Po przylepieniu woreczka należy często sprawdzać, czy nie jest on napełniony moczem. Kontakt oddanego do woreczka moczu ze skórą lub przedłużanie o ponad godzinę czasu kontaktu woreczka niewypełnionego jeszcze moczem ze skórą znacząco zwiększa ryzyko skażenia próbki bakteriami

- W przypadku wykonywania badania przy łóżku pacjenta nie ma ograniczeń co do pory oddania moczu, zwykle korzysta się z przypadkowej próbki moczu, czyli moczu oddanego w dowolnej porze doby. Należy jednak pamiętać, że stężenie wielu składników w moczu zależy od objętości wydalanej wody, czyli od objętości spożytych płynów, zdolności nerek do zagęszczania moczu, spożycia pokarmów o działaniu diuretycznym lub leków moczopędnych. Jeśli chcemy zwiększyć czułość oznaczenia, należy wykorzystać pierwszą poranną próbkę moczu, która jest zwykle najbardziej zagęszczona.

2.

Oceń organoleptycznie pobrany mocz. Badanie moczu za pomocą paska testowego należy poprzedzić oceną barwy, przejrzystości i zapachu moczu. Na barwę moczu wpływa zagęszczenie lub rozcieńczenie oraz spożycie niektórych produktów (np. buraków), leków i barwnych związków endogennych (hemoglobina, bilirubina, porfiryna).

Przyczyny nieprawidłowego zabarwienia moczu: (Barwa moczu / Bezpośrednia przyczyna):

1. niebieskozielona / biliwerdyna, ZUM wywołane przez Pseudomonas, po podaniu niektórych leków (np. arbutynu, błękitu metylenowego, triamterenu, kreozatu, guajakolu),

2. żółta / flawonidy (wit. B2-ryboflawina),

3. żółtopomarańczowa / urobilina, bilirubina, rabarbar, senna, po podaniu niektórych leków (np. salazopiryny, fenacetyny),

4. żółtozielona / bilirubina lub biliwerdyna, po podaniu niektórych leków (np. ryboflawiny, tymolu),

5. żółtobrązowa / bilirubina lub biliwerdyna, po podaniu niektórych leków (np. nitrofurantoiny),

6. czerwona lub brązowa / hemoglobina, erytrocyty, mioglobina, urobilina, porfiryna, rabarbar, karoten, barwnik buraków, fuksynaipochodne aniliny (z produktów spożywczych), niektóre leki (np. aminofenazon, aminopiryna, antypiryna, Cascara Sagrada, chinina, chlorochinon, hydrochinon, chrysarubina, L-dopa, naftol, fenytoina, metronidazol, nitraty, nitrofurantoina, fenacetyna, fenoloftaleina, fenotiazyna, salazopiryna, senna, tymol),

7. czerwonoróżowa / moczany,

8. czerwonopomarańczowa / rifampicyna,

9. brązowoczarna / methemoglobina, kwas homogentyzynowy, melanina.

Prawidłowy mocz jest przejrzysty. Przyczyną zmętnienia moczu mogą być elementy morfotyczne (np. leukocyty, erytrocyty, bakterie, drożdże, ropa), składniki mineralne (kryształy fosforanowe, moczanowe) i organiczne (śluz, kuleczki tłuszczu), kontrast radiologiczny oraz domieszka chłonki lub stolca. Zwykle mocz ma swoistą woń, w przypadku zakażenia bakteryjnego może mieć zapach amoniaku lub może cuchnąć.

Niektóre wrodzone choroby metaboliczne charakteryzują się typowym, swoistym zapachem moczu (choroba syropu klonowego -zapach syropu klonowego/karmelu, fenyloketonuria- zapach mysi, kwasica izowalerianowa i kwasica glutarowa- zapach spoconych stóp, hipermetioninemia - zapach kapusty, trimetyloaminemia- zapach zepsutej ryby,

tyrozynemia - zapach zjełczałego masła).

3.

Przygotuj się do badania ogólnego moczu za pomocą testu paskowego. Wybierz test paskowy. Wykonując badanie ogólne moczu przy łóżku pacjenta, najczęściej wykorzystuje się paski wieloparametrowe (8-11 pól testowych), niekiedy jednak można korzystać z pasków o mniejszej liczbie badanych parametrów, co pozwala zmniejszyć koszt oznaczenia. Przed wykonaniem analizy należy sprawdzić datę ważności testów paskowych na opakowaniu.

a. Przygotuj barwną skalę do odczytania pól testowych paska oraz stoper lub zegarek z sekundnikiem. Skala barwna zwykle znajduje się na opakowaniu pasków;

b. Wyciągnij pasek testowy z opakowania bezpośrednio przed użyciem.

Uwaga: Nie należy dotykać palcami pól testowych paska. Przed użyciem paska należy sprawdzić, czy barwa poszczególnych pól testowych na pasku jest zbieżna z pierwszymi kwadracikami na skali barwnej, które określają "wyjściową" barwę poszczególnych pól paska. Nie należy używać pasków, na których stwierdzono zmiany w zabarwieniu jednego lub więcej pól testowych.

c. Szczelnie zamknij pojemnik z pozostałymi paskami. Prawidłowo przechowywane paski -w szczelnie zamkniętym pojemniku, w temperaturze pokojowej -zapewniają wiarygodne wyniki do czasu upływu terminu ważności podanego na opakowaniu. Nie należy przechowywać pasków w lodówce lub zamrażarce ani w temperaturze powyżej 30°C. Niewykorzystane paski można włożyć do oryginalnego opakowania, jeśli nie były wystawione na działanie wilgoci, światła słonecznego, promieniowania ultrafioletowego, wysokiej temperatury lub żrących oparów.

4.

Wykonaj oznaczenie za pomocą paska

a. Zidentyfikuj próbkę moczu (dotyczy badania większej ilości próbek moczu);

b. Wymieszaj próbkę moczu, obracając szczelnie zamknięty pojemnik. Do badań biochemicznych moczu z zastosowaniem pasków testowych należy używać świeżego, niewirowanego moczu w temperaturze pokojowej -badanie można przeprowadzić w ciągu 15-30 minut po mikcji.

Uwaga: Nie zaleca się przesuwania paska pod strumieniem moczu w czasie mikcji.

c. Zanurz pasek testowy w moczu, tak aby całkowicie zwilżyć wszystkie pola, a następnie szybko go wyciągnij, aby nie doszło do wypłukania odczynników z pól reakcyjnych. Zwilżony moczem pasek trzymaj w pozycji poziomej, aby zapobiec ściekaniu odczynników na sąsiednie pola,

d. Usuń nadmiar moczu, przesuwając poziomo ułożony pasek wzdłuż dłuższej krawędzi i pionowo wzdłuż krótszej po brzegu pojemnika z moczem lub dotykając paskiem bibuły według opisanego powyżej sposobu,

e. Odczekaj zalecany czas inkubacji; Uwaga: Inkubacja w temperaturze pokojowej jest niezbędna, aby zaszła reakcja pomiędzy badanymi składnikami moczu a odczynnikami, którymi są nasączone pola testowe paska. Czas inkubacji jest różny dla różnych pól testowych. W zależności od zaleceń producenta różnić się może również czas inkubacji dla tych samych oznaczeń, dlatego należy to sprawdzić w instrukcji dołączonej do zestawu lub przy skali barwnej dla danego parametru. Czas inkubacji, który najczęściej wynosi 30-120 sekund, należy mierzyć za pomocą stopera lub zegarka z sekundnikiem,

f. Odczytaj wyniki oznaczeń. Zabarwienie pól testowych należy porównać wzrokowo z barwną skalą załączoną do opakowania lub naklejoną na opakowaniu. Pasek połóż na białym, dobrze oświetlonym podłożu lub trzymaj poziomo przy barwnej skali na opakowaniu, tak aby odczytywane pola korespondowały z polami na skali barwnej,

Wzrokowa ocena zabarwień pól testowych pozwala na odczyt półilościowy oznaczanych parametrów. W przypadku większości oznaczeń można jedynie określić, czy dana substancja występuje lub nie występuje (-) w badanym moczu. Jeśli dana substancja jest obecna, jej stężenie można ocenić wg skali: ślad (+), małe stężenie (++), umiarkowane stężenie (+++), duże stężenie (++++).

Ocena wzrokowa pasków testowych, choć dopuszczalna, jest obarczona dużym ryzykiem błędu ze względu na dowolność interpretacji zaobserwowanych barw, szczególnie w przypadku niewielkich niuansów kolorystycznych pól testowych. Najlepszą metodą jest ocena zabarwienia pól testowych za pomocą specjalnych czytników pasków, które można wystandaryzować.

g. Uzyskane wyniki wpisz w kartę pacjenta. Wynik należy uzupełnić o datę, godzinę badania, rodzaj użytych pasków, rodzaj próbki moczu (pierwsza poranna czy przypadkowa) oraz informację, kto wykonał badanie.

Zmiany w składzie moczu

- Mocz, może przybierać barwę:

* ciemnego piwa w żółtaczkach mechanicznych,

* czerwoną przy dużej zawartości krwi (krwiomocz -haematuria), np. w nowotworach układu moczowego, w kamicy nerkowej,

* białawą, mleczną przy domieszce ropy.

Także niektóre leki, miesiączka, jarzyny (np. buraki czerwone) zmieniają kolor moczu.

- Przejrzystość moczu; mocz o odczynie zasadowym, u kobiet przy silnych upławach, przy dużej zawartości białka jest mętny. Poza tym mocz przejrzysty przy oddawaniu i pozostawiony na dłużej w naczyniu także mętnieje.

- Zapach moczu; jeżeli przy oddawaniu mocz pachnie amoniakiem, można chorego podejrzewać o zapalenie pęcherza moczowego. U chorych na cukrzycę-ma zapach acetonu. Pozostawiony na dłużej w naczyniu także ma zapach amoniaku.

- Odczyn moczu. Przy obecności w moczu krwi, ropy, stosowaniu diety jarskiej występuje odczyn moczu zasadowy.

- Gęstość względna moczu. W stanach patologicznych może się wahać od 1001 do 1060. Stan, w którym gęstość moczu jest mniejsza niż1015, określa się jako hipostenuria, jeżeli jest wyższa niż1025 -jako hiperstenuria. Kiedy nerki nie potrafią ani zagęszczać, ani rozcieńczać moczu, utrzymują względnie jednakową gęstość 1010-1011, stan taki określamy jako izostenurię.

- Cukromocz -obecność glukozy w moczu, np. w cukrzycy.

- Białkomocz -obecność białka w moczu, np. w nerczycy.

- Związki (ciała) ketonowe (aceton)- przy zaburzeniach przemiany węglowodanów i tłuszczów, np. w cukrzycy, w wyniszczeniu nowotworowym.

- Ropomocz -liczne krwinki białe w moczu, np. w zapaleniu, nowotworach dróg moczowych.

- Krwinkomocz (erythrocyturia) -liczne krwinki czerwone w moczu, np. w stanach zapalnych miąższu nerkowego, kamicy nerkowej.

- Bakteriuria towarzyszy zapaleniom dróg moczowych, kamicy nerkowej. Znaczenie chorobotwórcze przypisuje się obecności ponad 100000 drobnoustrojów w 1ml moczu. Najczęściej są to pałeczka okrężnicy, paciorkowiec kałowy.

- Nadmierny osad mineralny: stanowią go najczęściej fosforany, szczawiany, moczany. Pojawia się w kamicy nerkowej.

Zaburzenia oddawania moczu

- Zatrzymanie moczu. Pacjent nie oddaje moczu, mimo że nerki go wytwarzają i spływa moczowodami do pęcherza moczowego, skąd nie może być wydalany na zewnątrz. Przyczyną tego

może być: przerost gruczołu krokowego, przeszkoda mechaniczna w cewce moczowej, porażenie dolnej połowy ciała, poród, zabieg operacyjny wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Pęcherz moczowy jest powiększony, jego dno wystaje ponad spojenie łonowe, uciska na narządy jamy brzusznej, powoduje silne bóle i uczucie rozpierania.

- Nietrzymanie moczu. Jest objawem wielu chorób urologicznych i neurologicznych, np. mechanicznego uszkodzenia zwieracza pęcherza, wad wrodzonych, takich jak przemieszczenie ujścia moczowodu; także zmiany w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym są powodem tego stanu. Oprócz tego występuje u kobiet jako tzw. wysiłkowe nietrzymanie moczu.

- Częstomocz. Jest to częstsze oddawanie moczu bez zwiększenia jego dobowej ilości. Częstomocz może być dzienny, nocny, całodobowy. Zdrowy człowiek oddaje 4-6 razy na dobę mocz i tylko wyjątkowo w nocy. Nadmierne spożycie płynów, czynniki nerwowo-psychiczne lub przyjęte leki mogą spowodować częstsze oddawanie moczu. Częstomocz towarzyszy stanom zapalnym dróg moczowych.

- Utrudnione oddawanie moczu. Rozwija się na tle przeszkody w odpływie moczu (wrodzonej, np. zwężenie cewki moczowej, nabytej, np. kamień w cewce, guz) lub chorób ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, np. guzy i urazy mózgu, rdzenia.

- W celu opróżniania pęcherza chory używa tłoczni brzusznej, uciska ręką okolicę pęcherza lub oddaje mocz tylko w określonej pozycji, np. w przysiadzie. Przerasta warstwa mięśniowa pęcherza. Gdy wyczerpią się zasoby kompensacyjne pęcherza powstaje zastój w górnych drogach moczowych, dołącza się zakażenie.

- Bezwiedne moczenie paradoksalne. Jest wywołane rozstrzenią pęcherza, który nie może się już bardziej rozciągać i równoważy przeszkodę w odpływie moczu, Chory nie odczuwa parcia na mocz, który wycieka stale kroplami z cewki.

- Bolesne oddawanie moczu -np. w zapaleniu pęcherza moczowego.

- Parcie naglące. Jest to nagłe i silne parcie, takie że chory musi natychmiast oddać mocz, np. w zapaleniu pęcherza moczowego.

- Przerywany lub cienki strumień moczu spowodowany jest przeszkodą w cewce, np. zwężeniem, kamieniem w pęcherzu, gruczolakiem sterczą.

Ból

- Towarzyszy często chorobom urologicznym.

- Ból nerkowy jest z reguły jednostronny i nie zależy od ruchów ciała. Może być stały, o zmiennym nasileniu, lub mieć charakter napadu bólowego (kolki). Promieniuje wzdłuż moczowodu do pachwiny, jądra lub warg sromowych. Napad bólu nerkowego występuje wskutek zamknięcia odpływu moczu i wzrostu ciśnienia wewnątrznerkowego. Przyczyną jest najczęściej kamień w miedniczce lub moczowodzie.

- Chory w napadzie bólu nerkowego jest niespokojny, zmienia bezustannie pozycję ciała i chodzi. Ból czasami może promieniować w kierunku łopatki, co nasuwa podejrzenie zmian w wątrobie, trzustce, żołądku. Tępe, męczące bóle w obu okolicach lędźwiowych pojawiają się w zapaleniu nerek, ale najczęściej towarzyszą zmianom w mięśniach, kręgosłupie.

- Ból w podbrzuszu, promieniujący do krocza i często połączony z częstomoczem, występuje w chorobach pęcherza.

- Ból cewki ma charakter pieczenia, swędzenia, palenia lub bolesnych skurczów. Pojawia się podczas oddawania moczu i utrzymuje się przez pewien czas po mikcji. Występuje w zapaleniu pęcherza i cewki, rzadziej po odejściu kamienia i badaniu instrumentalnym.

- Ból jądra może promieniować do podbrzusza lub uda. Nasila się przy dłuższym staniu i chodzeniu. Towarzyszy zapaleniu, urazom jądra.

Obrzęki pochodzenia nerkowego

- Najczęściej obserwujemy je na twarzy oraz rękach. Pojawiają się jako poranny obrzęk powiek.

- Patogeneza tych obrzęków jest różna:

* wzmożona przepuszczalność naczyń włosowatych w ostrym i przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych, tzw. obrzęki pochodzenia zapalnego,

* wzmożona przepuszczalność błony podstawnej kłębuszków nerkowych i utrata białek surowicy, co prowadzi do zmniejszenia ciśnienia onkotycznego, tzw. obrzęki nerczycowe,

* zmniejszona filtracja kłębuszkowa wskutek niedokrwienia nerek, która prowadzi do zatrzymania sodu i wody w organizmie.

- Obrzęki są widoczne dopiero wtedy, gdy retencja wody w ustroju przekroczy 2-3 litry. Do tego momentu mają charakter utajony w postaci zmniejszonej ilości oddawanego moczu, wzrostu masy ciała, wzrostu poziomu sodu w surowicy krwi.

Wyciek z cewki

- Występuje u chorego ze zwężeniem i zapaleniem cewki. Może być śluzowy, ropny, śluzowo-ropny, czasem z domieszką krwi.

Nadciśnienie tętnicze objawowe

- Charakteryzuje je przede wszystkim wysokie ciśnienie rozkurczowe. Powodem tego jest nadmierne wytwarzanie reniny przez niedokrwione nerki.

Temperatura

- Zwyżki temperatury ciała albo gwałtowne podwyższenie się jej, poprzedzane czasami silnymi dreszczami, mogą występować w stanie zapalnym nerki i zakażeniu dróg moczowych, u chorych z zatrzymaniem lub zastojem moczu.

- Utrzymująca się przez dłuższy czas bez uchwytnej przyczyny podwyższona temperatura może towarzyszyć nowotworowi nerki.

Wywiad z pacjentem -objawy subiektywne

- Chory może skarżyć się na bolesne parcie na mocz, ból i pieczenie podczas oddawania moczu. Może również mówić o bólu, który występuje zupełnie niespodziewanie-często po silnych wstrząsach, np. po jeździe na motocyklu, po wypiciu większej ilości alkoholu; ból może też pojawiać się w okolicy lędźwiowej, zwykle po jednej stronie. Ból ten promieniuje do dołu brzucha i do krocza, jest bardzo silny, trwać może kilka godzin, a nawet kilka dni. Chory skarży się przy tym często na nudności, wymioty, wzdęcia brzucha i częstsze oddawanie moczu koloru czerwonego.

- Jeżeli choroba nerek trwa długo, pacjent zwraca uwagę na postępujące osłabienie, spowolnienie ruchowe i myślowe, narastającą bladość powłok skórnych, obrzęki -„worki" pod oczami, obrzęki w okolicy kostek u nóg, uczucie pełności w jamie brzusznej, zmniejszenie ilości oddawanego moczu. Podawać może dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: czkawka, brak apetytu, przykry zapach z ust, suchość błon śluzowych jamy ustnej, nudności, wymioty, czasem bardzo uporczywe, z którymi traci elektrolity: potas, chlorki.

- Może odczuwać swędzenie skóry, swoistą jej woń. Jest to spowodowane wydalanym przez skórę mocznikiem. Poza tym na skórze kończyn dolnych i górnych może zauważyć powstające przy najmniejszych nawet urazach sine, plamiste wybroczyny krwi. Skarżyć się może na bóle i zawroty głowy, drażliwość, niewyraźne widzenie, kurcze mięśniowe.

Określenie stanu psychicznego

- Przy gromadzeniu informacji, zwrócimy uwagę na dane mające istotny związek z przyczynami chorób układu moczowego, ich przebiegiem i powrotem do zdrowia.

- Chorym w schorzeniach układu moczowego towarzyszą często różnorodne obawy, które objawiają się w rozmaity sposób. Dla przykładu chory taki może ulec depresji psychicznej, „zamknąć się" przed otoczeniem. Wiąże się to z długotrwałym leczeniem, koniecznością powtórnych hospitalizacji, niemożnością podjęcia pracy. Może także wykazywać postawę zniecierpliwienia, agresywną. Niepokój i obawy mogą objawiać się w zadawaniu ciągle tych samych pytań,

- W końcowym okresie przewlekłej niewydolności nerek może dojść do zaburzeń świadomości w postaci apatii, senności lub dezorientacji, pobudzenia psychoruchowego, wreszcie do śpiączki. Na skutek wysokiego ciśnienia dochodzi czasem do drgawek.

- W większości pacjenci zdają sobie sprawę z tego, że czynność nerek jest niezbędna do życia. Stąd pochodzi ich lęk, gdy dowiedzą się o swojej chorobie.

- Mężczyźni często obawiają się, że choroba czy zabieg operacyjny na narządach moczowo-płciowych może ujemnie wpłynąć na ich potencję. Myśl o tym jest niezmiernie przykra dla każdego mężczyzny, bez względu na jego wiek. Chorzy także często obawiają się nowotworu. Znane są przypadki samobójstw pacjentów leczonych urologicznie, gdyż nie mogli oni uwierzyć, że ich choroba nie ma charakteru nowotworu złośliwego.

- Należy zauważyć, że pacjenci często krępują się pytać o nurtujące ich sprawy. Kulturowe, emocjonalne nawyki powodują, że chorzy ludzie nie mogą otwarcie mówić o sprawach seksualnych. Wszystko to może powodować, że rozmowa na te tematy sprawia im dużą trudność. Są skrępowani oglądaniem narządów moczowo- płciowych, wykonywaniem zabiegów diagnostycznych.

- Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek żyją ze świadomością tego, że jeśli leczenie zachowawcze nie będzie przynosiło poprawy, to staną przed koniecznością poddania się dializie otrzewnowej, dializie pozaustrojowej (sztucznej nerce). Nadzieją na trwałe wyleczenie dla nich jest jedynie przeszczepienie nerki.

- U osób z kamicą nerkową obserwuje się coraz większe zainteresowanie nowoczesnymi zabiegami usuwania kamieni na drodze nakłucia przez skórnego lub zewnątrzustrojowym kruszeniem kamieni za pomocą fal wstrząsowych.

Określenie stanu społecznego

Gromadząc informacje zwrócimy szczególną uwagę na:

1. wiek i płeć pacjenta; na kamicę nerkową chorują częściej mężczyźni niż kobiety; pojawia się ona raczej u ludzi młodych, najczęściej między 20. a 40. rokiem życia; stany zapalne nerek występują w każdym wieku, nawet u dzieci; kobiety chorują częściej niż mężczyźni, co wiąże się z odmiennością budowy cewki moczowej oraz okresami ciąż, które sprzyjają zaleganiu moczu w pęcherzu i powstawaniu zakażenia wstępującego;

2. u mężczyzn, zwłaszcza w podeszłym wieku, przyczyną stanu zapalnego nerek może być przerost gruczołu krokowego;

3. u dzieci przebyte zakażenie paciorkowcowe górnych dróg oddechowych, np. częste anginy;

4. wiele chorób układu moczowego rozwija się na podłożu wrodzonych wad nerek, moczowodów, pęcherza, cewki moczowej (około 10% populacji);

5. nowotwory jądra są niemal wyłącznie złośliwe, stanowią u mężczyzn ponad 1% nowotworów złośliwych, występują najczęściej w 25-35 roku życia.

-charakter i warunki wykonywanej pracy, mechanizacja rolnictwa, transportu, wzrost liczby pojazdów mechanicznych, upowszechnienie sportu zwiększa częstość urazów układu moczowego; nowotwory moszny mogą być wywołane działaniem dymu tytoniowego i sadzy; już pod koniec XVIII stulecia były znane w Anglii jako guzy kominiarzy; ostatnio spostrzega się je u osób zatrudnionych w przemyśle naftowym; do niewydolności nerek prowadzą zatrucia kadmem; narażenie na wilgoć i zimno sprzyja stanom zapalnym nerek i dróg moczowych.6. warunki mieszkaniowe i materialne mają wpływ na zachowanie higieny osobistej i otoczenia, co w epidemiologii, np. stanów zapalnych dróg moczowych, może odgrywać pewną rolę.

-przyzwyczajenia; nadużywanie leków, np. salicylanów, może być powodem uszkodzenia nerek; także zatrucia grzybami, barbituranami (w celach samobójczych) prowadzą do niewydolności nerek; obserwuje się rodzinną skłonność do kamicy moczowej, zwłaszcza u osób, które piją mało płynów, a dieta ich obfituje w mięso, kawę, czekoladę; nadmiar z kolei w diecie mięsa, serów, soli kuchennej, sprzyja kamicy fosforanowej, a potraw zawierających szczawiany: szpinak, grzyby, czerwona kapusta, rabarbar-kamicy szczawianowej; także niekorzystny wpływ na układ moczowy mają używki, niewłaściwe ubieranie się, niedostosowane do temperatury otoczenia i pory roku.

Wykonywanie pomiarów:

- pomiar temperatury ciała,

- tętna,

- ciśnienia tętniczego krwi,

- oddechów,

- obrzęków,

- masy ciała,

- obwodu brzucha,

- prowadzenie bilansu płynów,

- dobowej zbiórki moczu,

- obserwacji stanu świadomości.

Analiza dokumentacji

1. Poza znaną dokumentacją, wynikami badania ogólnego, badań dodatkowych wykonuje się w chorobach nerek i dróg moczowych następujące badania:

-badanie okolicy lędźwiowej, przez uderzenie (objaw Goldflama),

-pobieranie krwi na stężenie elektrolitów (Na, K, Mg, Ca, chlorki), mocznik. kreatyninę, białko, glukozę, enzymy, HBS,

2. -pobieranie moczu do badania ogólnego, bakteriologicznego, na liczbę Addisa, na stężenie wapnia, kwasu moczowego, kreatyniny,

3. -zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, EKG, USG, TK, urografię, arteriografię nerkową, cystoskopię, biopsję nerki.

Przykładowe badania/zabiegi wykonywane w zaburzeniach układu moczowego:

- Cystoskopia,

- Urografia,

- Angiografia nerkowa,

- Pielografia wstępująca,

- Płukanie pęcherza,

Nowotwory układu moczowo-płciowego:

1. Złośliwe:

- rak jasnokomórkowy (nadnerczak),

- rak nerki,

- rak miedniczki nerkowej,

- rak moczowodu,

- rak pęcherza moczowego,

- rak stercza,

- rak prącia - nasieniak (seminoma),

2. Łagodne:

- brodawczak miedniczki nerkowej,

- brodawczak moczowodu,

- brodawczak pęcherza,

- gruczolak stercza.

Rodzaje kamieni:

- szczawianowe,

- z kwasu moczowego,

- z fosforanu wapniowo-amonowego.

Umiejscowienie kamieni:

- w kielichu nerki,

- w szyi kielicha,

- w rdzeniu nerki,

- w miedniczce,

- w pęcherzu,

- kamień odlewowy lub koralowy,

- w sterczu.

Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu nerwowego.

- Choroby układu nerwowego mogą mieć u swego podłoża zaburzenia fizyczne (objawy neurologiczne), którymi zajmuje się przede wszystkim neurologia, oraz zaburzenia czynnościowe (objawy psychiczne), które w większości zalicza się do psychiatrii. Niejednokrotnie objawy te współwystępują.

- W określeniu stanu chorego z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu nerwowego zwrócimy uwagę na najbardziej typowe objawy.

Gromadzenie informacji o pacjencie

Określenie stanu fizycznego -objawy neurologiczne

Obserwacja świadomości

Zwrócić należy uwagę głównie na zaburzenia ilościowe świadomości, takie jak:

- senność (somnolentia),

- przymglenie,

- półśpiączka (sopor),

- śpiączka (coma)

Mogą także wystąpić zaburzenia jakościowe, w postaci np. splątania, majaczenia, zamroczenia.

Obserwacja funkcji nerwów czaszkowych

Mogą występować takie objawy, jak:

- upośledzenie węchu lub jego utrata wskutek uszkodzenia nerwu I -węchowego, a ściślej nerwów węchowych,

- upośledzenie wzroku lub ślepota danego oka wskutek uszkodzenia nerwu II -wzrokowego -w czasie urazu albo zapalenia nerwu,

- podwójne widzenie, nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej lub upośledzenie jej ruchów wskutek uszkodzenia nerwów ruchowych gałki ocznej -III, IV, VI; mogą także pojawić się zmiany w źrenicach, takie jak: rozszerzenie źrenicy, zniesienie jej reakcji (sztywność źrenicy) lub zwężenie źrenicy wraz z lekkim opadnięciem powieki i zwężeniem szpary powiekowej -tzw. objaw Homera,

- bóle twarzy, upośledzenie czucia tej okolicy w uszkodzeniu nerwu V -trójdzielnego,

- porażenie mięśni twarzy po stronie uszkodzenia nerwu VII -twarzowego -objawia się tym, że chory nie może zmarszczyć czoła, zamknąć oka, wyszczerzyć zębów, a kącik jego ust jest opadnięty,

- upośledzenie słuchu lub głuchota, zawroty głowy, nudności, wymioty, oczopląs przy uszkodzeniu nerwu VIII -przedsionkowo-ślimakowego,

- zaburzenia połykania i mowy przy uszkodzeniu nerwów: IX i X -językowo-gardłowego i błędnego; podrażnienie nerwu X, jako że zawiera także włókna przywspółczulne, powoduje zwolnienie akcji serca,

- upośledzenie ruchów głowy, trudności w unoszeniu barku przy uszkodzeniu nerwu XI-dodatkowego,

- zbaczanie języka w stronę uszkodzoną i zanik jego mięśni w jednostronnym porażeniu nerwu XII podjęzykowego.

Obserwacja czynności układu ruchowego

- Przy uszkodzeniu neuronu ruchowego obwodowego obserwuje się: porażenia wiotkie (plegia) lub niedowłady wiotkie (paresis) mięśni, zniesienie odruchów głębokich i powierzchniowych, obniżenie napięcia mięśniowego oraz zanik mięśni wskutek ich całkowitej nieczynności, po około 3-6 tygodniach od momentu uszkodzenia.

- Przy uszkodzeniu neuronu ruchowego ośrodkowego (układu piramidowego) obserwuje się: porażenia spastyczne (plegia) lub niedowłady spastyczne (paresis) mięśni, wzmożenie odruchów głębokich, odruchy patologiczne, np. odruch Babińskiego, wzmożone napięcie mięśniowe (spastyczność).

- W zależności od tego, na jakim poziomie nastąpiło uszkodzenie drogi piramidowej, możemy obserwować niedowład lub porażenie ograniczone do jednej kończyny (monoplegia, monoparesa) lub jej części, wskutek np. urazów, guzów, krwotoków mózgowych części korowej.

- W uszkodzeniu pnia mózgu powstają porażenia lub niedowłady połowicze naprzemienne, w wyniku zaś obustronnego uszkodzenia pnia powstają porażenia lub niedowłady czterech kończyn (tetraplegia, tetraparesa).

- Uszkodzenie rdzenia powoduje niedowłady lub porażenia obu kończyn dolnych (paraparesa, paraplegia).

- Uszkodzenie torebki wewnętrznej powoduje porażenie lub niedowład przeciwstronny(hemiparesa, hemiplegia).

- Przy uszkodzeniu układu pozapiramidowego obserwuje się: zmiany napięcia mięśniowego (wzmożone -sztywność- lub obniżone), ruchy mimowolne, np. tiki, spowolnienie i bezruch. Chorzy z tymi zmianami siedzą często nieruchomo, mimika ich twarzy jest uboga, gestykulacja skąpa, chód powolny, drobnymi krokami.

- Przy uszkodzeniu móżdżku obserwuje się tzw. Ataksję móżdżkową (bezład).

Chory nie może utrzymać równowagi, chodzi na rozszerzonej podstawie, zatacza się, co przypomina chód pijanego,

Poza tym jego mowa jest skandowana, ruchy niezborne, obszerne, charakteryzujące się w końcowej fazie drżeniem zamiarowym, które pojawia się przy zbliżaniu do celu. Polega ono na rytmicznych, naprzemiennych ruchach o niewielkiej amplitudzie, głównie w dalszych odcinkach kończyn górnych, ale także może dotyczyć głowy.

- W niektórych chorobach mózgowych mogą pojawiać się drżenia patologiczne w spoczynku, po przyjęciu określonej pozycji.

W patologii układu ruchowego obserwuje się także drgawki (convulsiones):

- kloniczne, które polegają na bezpośrednio po sobie występujących skurczach i rozkurczach całych grup mięśniowych na skutek pobudzenia kory mózgowej- charakterystyczne dla ataków padaczki,

- toniczne polegające na długotrwałym skurczu mięśnia wskutek pobudzenia ośrodków podkorowych- charakterystyczne dla tężca.

Zdarzają się także w guzach mózgu, urazach, niedotlenieniu, hipoglikemii.

Można obserwować chód pacjenta, który np. u chorych w zespołach parkinsonowskich polega na wykonywaniu drobnych kroków, u pacjentów zaś ze spastycznym niedowładem połowiczym jest koszący. W porażeniu nerwu strzałkowego jest to chód brodzący, w niedowładzie spastycznym kończyn dolnych jest to chód kurczowy).

Zaburzenia czucia

Występują pod postacią bólów lub ubytków czucia, całkowitego znieczulenia bądź przeczulicy.

Zaburzenia czuwania i snu

Bezsenność jest objawem często spotykanym w depresji, w stanach napięcia emocjonalnego, nerwicach, a nieraz poprzedza poważne zaburzenia psychiczne. W depresji sen jest krótki, przerywany, płytki. Pacjent budzi się wcześnie rano. Niekiedy wstaje niechętnie, myśląc z obawą i przygnębieniem o czekającym go dniu.

Zaburzenia mowy

Obejmują: afazję, czyli uszkodzenie ośrodków mowy w korze mózgu, która dzieli się na afazję ruchową (motoryczną), polegającą na upośledzeniu lub niemożności wyrażania myśli słowami, i czuciową (sensoryczną), polegającą na niemożności rozumienia mowy. Można wyróżnić jeszcze afazję amnestyczną, w której chory nie potrafi przypomnieć sobie nazw pokazywanych mu przedmiotów.

Zaburzenia czynności zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu

Obejmują:

- pęcherz atoniczny ruchowy, w poprzecznym uszkodzeniu rdzenia, gdy dochodzi do zatrzymania moczu,

- automatyzm pęcherzowy, uszkodzenie ośrodka rdzeniowego i nie kontrolowane wolą opróżnianie pęcherza z małym zaleganiem moczu,

- nietrzymanie stolca lub zaparcia.

Określenie stanu psychicznego

Zmiany w spostrzeganiu

- Do jakościowych zaburzeń spostrzegania należą złudzenia (iluzje) i omamy (halucynacje).

- Złudzenia zdarzają się u ludzi zdrowych, podlegają korekcie, natomiast chorzy psychicznie nie potrafią

skorygować swych błędnych spostrzeżeń. Iluzje często zdarzają się u chorych w stanach silnego napięcia emocjonalnego, np. lęku, w zaburzeniach świadomości, np. chory iluzyjnie rozpoznaje w konturach mebli napastników lub wśród obcego otoczenia rozpoznaje bliskie mu osoby.

Omamy są to spostrzeżenia nie istniejących przedmiotów. Mogą dotyczyć wszystkich zmysłów, a więc wzroku, słuchu, dotyku, powonienia, smaku.

- Omamy wzrokowe przedstawiać mogą np. błyski, plamy świetlne, postacie, sceny, krajobrazy.

- Omamy słuchowe chory przeżywa najczęściej jako głosy rozmawiające o nim albo z nim. Głosy te mogą mu grozić, doradzać, obrzucać go obelgami. Często chory, przekonany o ich realności, wdaje się z nimi w rozmowę.

- Szczególną formą halucynacji słuchowych są omamy rozkazujące (imperatywne), namawiające lub

rozkazujące choremu wykonanie lub zaniechanie jakiejś czynności. Niekiedy choremu wydaje się, iż słyszane głosy dochodzą z bliska, innym razem z oddali.

- Omamy węchowe i smakowe; chorzy odczuwają przykre smaki i zapachy lub przekonani są często, iż są truci.

- Omamy dotykowe: chorzy czują np. przebiegający przez nich prąd elektryczny, szarpanie, szczypanie, odczuwają chodzące po nich owady.

Zmiany w sferze myślenia.

Zaburzenia formy myślenia:

- Tok myślenia przyspieszony -często towarzyszy mu podwyższony nastrój, łatwo odwracalna uwaga. Znaczne nasilenie toku myślenia nazywamy gonitwą myśli. Chory traci wątek myślowy i trudno mu w jego wywodach dojść do ostatecznych wniosków. Przy odpowiednim naprowadzeniu potrafi jednak powrócić do myśli pierwotnej.

- Zwolnienie toku myślenia często łączy się z uczuciem przygnębienia, brakiem zainteresowania, utrudnioną koncentracją uwagi, upośledzonym podjęciem decyzji.

- Porozrywanie związków myślowych (inkoherencja): wypowiedzi chorych są bezładne, niezrozumiałe, brak związków logicznych nawet pomiędzy poszczególnymi słowami. Występuje w przebiegu zaburzeń świadomości.

- Rozkojarzenie myślenia występuje przy nie zaburzonej świadomości. W krańcowych wypadkach wypowiedzi chorych mogą być zupełnie niezrozumiałym zbiorem słów, tworząc, tzw. sałatę słowną.

Zaburzenia treści myślenia

- Urojenia są to patologiczne sądy, sprzeczne z rzeczywistością, którym towarzyszy silne przekonanie o ich słuszności i które niedostępne są wszelkim tłumaczeniom.

- Mogą być urojenia hipochondryczne, których podstawą są przesadne, nieuzasadnione obawy o własne zdrowie, lub urojenia wielkościowe, w których chory może twierdzić, że jest np. wielkim wynalazcą, królem.

- W urojeniach prześladowczych dominuje lek, chory może np. uważać, że jest ofiarą uknutego przeciw niemu spisku.

- W urojeniach odnoszenia (ksobnych) chory odnosi do siebie wydarzenia błahe, przypadkowe, nie mające z nim związku.

Zaburzenia w sferze uczuć

- Obniżenie nastroju występuje w depresji, chory przez długi okres jest smutny niewspółmiernie do siły bodźca wywołującego ten stan, zrozpaczony, przyhamowany ruchowo. Jego procesy myślowe są spowolnione. Czuje się niezdolny do powzięcia jakiejkolwiek decyzji. Myśli jego krążą stale wokół przykrych tematów.

- Podwyższenie nastroju: patologicznie podwyższony nastrój występuje w zespole maniakalnym, charakteryzuje się wesołością, zadowoleniem z życia i siebie, wzmożonym napędem psychoruchowym, łatwością przebiegu procesów myślowych. Pogodny nastrój może przejść w podniecenie, wówczas chory staje się drażliwy.

- Euforia (błogostan) polega na nastroju chorobliwie wzmożonym i na bezkrytycznym stosunku tych chorych do własnego, nieraz ciężkiego stanu zdrowia.

- Drażliwość, chorobliwe zaburzenie równowagi uczuciowej, cechuje się skłonnością do reagowania na błahe przykrości rozdrażnieniem, niepokojem, nieopanowanym gniewem, agresją słowną, czynną.

- Dysforia: epizody napięcia, rozdrażnienia, niepokoju, ponurego nastroju, występujące napadowe bez uchwytnej, zewnętrznej przyczyny. Chorzy dysforyczni wyładowują swe patologiczne napięcia np. w bezcelowych włóczęgach.

- Lęk jest uczuciem zagrożenia przez niebezpieczeństwo, którego najczęściej nie można bliżej określić. Bezprzedmiotowy lęk występuje napadowo. Dopiero po dłuższym trwaniu może się konkretyzować w postaci określonych obaw (fobii).

- Stępienie uczuciowe, trwałe obniżenie życia uczuciowego, dotyczy przede wszystkim obniżenia uczuciowości wyższej. Wskutek tego ujawniają się w jaskrawy sposób bardziej prymitywne uczucia, np. agresji, lęku. Zanika krytycyzm, narasta obojętność wobec bliskich oraz zainteresowanie własną osobą (egotyzm).

Zaburzenia pamięci

- Organiczne zaburzenia pamięci mogą dotyczyć albo całego okresu choroby, albo występować w formie wysepkowatych luk pamięciowych. Luki te chorzy wypełniają niekiedy patologicznymi zmyśleniami (konfabulacjami).

- Oprócz tego obserwuje się utrudnione zapamiętywanie tego, co się wokół chorego dzieje, upośledzeniu ulega pamięć wydarzeń świeżych, natomiast dłużej utrzymują się wspomnienia bardziej odległe. W ostrych urazach czaszkowo- mózgowych dochodzi do niepamięci (amnezji) wstecznej, dotyczącej okresu poprzedzającego zachorowanie, lub następczej dotyczącej okresu po urazie.

Zaburzenia woli i działania

Mogą wystąpić:

- obniżenie napędu psychoruchowego: niechęć do powzięcia jakiejkolwiek decyzji i do spontanicznego działania, zwolnienie toku myślenia, a przy znacznym zahamowaniu mówimy o osłupieniu (stupor),

- podwyższenie napędu psychoruchowego: chorzy pobudzeni psychoruchowo mogą rozwijać czynną działalność towarzyską, zawodową, twórczą; w stanie silniejszego pobudzenia są niespokojni, bezproduktywnie ruchliwi, gadatliwi, niekiedy agresywni.

Określenie stanu społecznego

- Interesować nas będzie występowanie chorób psychicznych w rodzinie pacjenta, gdyż udział czynników genetycznych w powstawaniu np. psychoz schizofrenicznych jest niewątpliwy.

- Niektóre choroby układu nerwowego związane są z wiekiem.

- Również ważny jest zawód chorego i szkodliwości zawodowe, na które był narażony, np. wibracje, mikrourazy, hałas.

- Także istotna będzie informacja o przebytych chorobach zakaźnych, doznanych urazach, występowaniu padaczki, nadużywaniu leków, alkoholu,

- Nie wolno także zapomnieć, że dużą rolę w wyzwalaniu chorób psychicznych odgrywa środowisko społeczne oraz czynniki psychologiczne.

- Środowisko rodzinne i panująca w nim atmosfera emocjonalna mogą wpływać niekorzystnie na rozwój osobowości przez brak akceptacji uczuciowej, przez częste przeżywanie lęku i obawy, czy np. rodzice nie rozwiodą się, przez zbyt autorytatywne i apodyktyczne traktowanie dziecka przez matkę lub oboje rodziców.

- Niepowodzenia szkolne, nieudane małżeństwo, wyjazdy za granicę, przejście na emeryturę, śmierć osoby bliskiej -mogą wyzwalać choroby psychiczne.

Wykonywanie badań

U chorych z zaburzeniami układu nerwowego wykonuje się badania:

- neurologiczne,

- psychologiczne,

- tomografię komputerową,

- EEG,

- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez nakłucie lędźwiowe,

- angiografię mózgową,

- elektromiografię.

Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu narządów zmysłu wzroku i słuchu .

Pielęgnowanie pacjenta z upośledzonym wzrokiem i niewidomego.

- Wzrok stanowi jeden z najcenniejszych zmysłów człowieka. Bez zdolności widzenia trudno wyobrazić sobie właściwe korzystanie z życia. Wzrok jest najlepiej wykorzystanym zmysłem człowieka i za jego pomocą odbieramy 80% wszystkich informacji o otaczającym nas świecie. Oko jest narządem niezwykle skomplikowanym i rzadko jest absolutnie doskonałe, nawet jeśli jego czynność jest prawidłowa.

Badanie oczu obejmuje:

- ostrość wzroku każdego oka,

- widzenie barwne każdego oka,

- pole widzenia,

- położenie i ustawienie gałek ocznych (wytrzeszcz, zez),

- brwi (łojotokowe zapalenie skóry),

- powieki (jęczmień, gradówka, opadanie powiek),

- narząd łzowy (obrzęk woreczka łzowego),

- spojówkę i twardówkę (zaczerwienienie, zażółcenie),

- rogówkę, tęczówkę, soczewkę (zmętnienie rogówki, zaćma).

Badanie źrenic obejmuje:

- rozmiar, kształt, symetrię (zwężenie, rozszerzenie, nierówność źrenic)

- reakcję na światło (brak reakcji w porażeniu nerwu okoruchowego).

Ślepota uważana jest za najcięższe kalectwo dotykające człowieka.

- Zwiększa się liczba osób tracących wzrok z powodu jaskry, zaćmy, cukrzycy i innych chorób wieku podeszłego, przy czym odsetek ludzi w podeszłym wieku także wzrasta. Pacjenta z upośledzonym wzrokiem lub niewidomego można spotkać na każdym z oddziałów szpitalnych. Poza problemami pielęgnacyjnymi, które określa się np. u pacjenta gorączkującego jako zwykłe, u

pacjenta gorączkującego, który jest niewidomy, pojawiają się jeszcze problemy niezwykle.

Problemy te można sformułować następująco:

1. Pacjent niewidomy (niedowidzący) w nowym środowisku.

2. Brak możliwości porozumiewania się za pomocą wzrokowej percepcji.

3. Zagrożenie bezpieczeństwa fizycznego.

4. Utrata podstawowej zręczności (sprawności).

5. Trudności ze spożywaniem posiłków.

6. Pacjent może mieć uczucie, że jest izolowany od grupy.

Cele opieki pielęgnacyjnej mogą być ustalone jako:

1. Ułatwienie pacjentowi orientacji.

2. Umożliwienie porozumiewania się z innymi osobami.

3. Zapobieganie urazom fizycznym.

4. Przywracanie bądź utrwalanie podstawowej sprawności.

5. Ułatwienie spożywania posiłków.

6. Podtrzymywanie kontaktu z rodziną i przyjaciółmi.

Ogólne założenia planu opieki pielęgniarskiej:

- Pacjenta z upośledzonym wzrokiem lub niewidomego należy umieścić w pokoju wieloosobowym.

- Zapoznać z osobami, które będąsię nim opiekować. Wskazane jest, by były to te same, a nie zmieniające się pielęgniarki.

- Zapoznać z pacjentami leżącymi w tym samym pokoju.

- Zapoznać z przedmiotami rozmieszczonymi wokół łóżka oraz topografią pokoju.

- Oprowadzić po pokoju i umożliwić lokalizację okna, kaloryferów, umywalki, drzwi.

- Zaprowadzić do łazienki, toalety i pokoju dla pielęgniarek.

- Należy przejść z pacjentem tę drogę kilkakrotnie i upewnić się, że pacjent jest zorientowany.

- Nie przestawiać przedmiotów ustawionych przez pacjenta. Jeśli nosi okulary, to kłaść je w tym samym miejscu i chronić przed uszkodzeniem.

- Nie dotykać pacjenta bez uprzedzenia. Osoby obce powinny dać znać o swojej obecności i powiadomić o opuszczaniu pokoju.

- Rozmawiać z pacjentem cicho i spokojnie.

- Należy zapewnić pacjentowi bezpieczne poruszanie się, unikanie zderzania się z innymi osobami i przedmiotami.

- Zaproponować noszenie obuwia bezpiecznego.

- Nauczyć siadania na krześle po sprawdzeniu ręką jego obecności.

- Nakłaniać do samodzielnego jedzenia, ubierania się, mycia i poruszania.

- Wspierać i akceptować próby podejmowane przez pacjenta.

- Przed podaniem posiłku omówić dietę, opisać skład posiłku i zapoznać z jego rozmieszczeniem na tacy bądź stole przez kierowanie ręką pacjenta. Czynności te można poprzedzić ćwiczeniem z pustą tacą.

- Zorganizować pacjentowi czas wolny przez czytanie mu na głos, słuchanie radia czy „mówiących książek", czytanie książek pisanych alfabetem Braille'a.

- Umożliwić kontakty z rodziną, przyjaciółmi; zachęcać ich do przynoszenia takich prezentów, które będą działać na inne zmysły, nie na wzrok, np. pachnące kwiatki, mydło z przyjemnym, ulubionym przez pacjenta zapachem czy wodę kolońską.

Pielęgnowanie pacjenta źle słyszącego i z całkowitą utratą słuchu:

Słuch jest jednym z podstawowych zmysłów, który pozwala ludziom porozumieć się i ułatwia kontakt z otoczeniem. Dzięki niemu odbieramy około 20% informacji. Lecz już po 30 roku życia zmniejsza się ostrość słuchu dla tonów wysokich i około 40-50 roku życia daje to znać o sobie. Upośledzenie słuchu dotyczące obojga uszu zwiększa się z wiekiem w wyniku zmian wstecznych w narządzie odbiorczym ucha; u ludzi w podeszłym wieku występuje bardzo często.

Badanie uszu obejmuje:

- obejrzenie i zbadanie przez dotyk małżowiny usznej (poruszanie małżowiną w dół i w górę, uciśnięcie płatka usznego lub małżowiny wywołuje ból przy zapaleniu ucha zewnętrznego, środkowego, wyrostka sutkowatego),

- obejrzenie przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej za pomocą wziernika (woskowina, zapalenie ucha zewnętrznego, środkowego, stwardnienie błony bębenkowej, perforacja),

- ocenę zdolności słyszenia szeptu i głosu.

Pacjenta źle słyszącego bądź z całkowitą utratą słuchu można spotkać na każdym z oddziałów szpitalnych. Pacjent źle słyszący nie zawsze powie, że źle słyszy, czasem celowo to ukrywa. Początkowo możliwa jest błędna ocena jego zachowania i reakcji. Uważa się, że życie w świecie milczenia jest trudniejsze od życia w ciemności.

W miarę pogarszania się słuchu coraz trudniej zrozumieć innych i być rozumianym samemu, co powoduje, że człowiek ma poczucie niepełnosprawności. Ludzie z zaburzeniami słuchu mają znacznie więcej problemów emocjonalnych niż ludzie ociemniali;

Pojawiają się więc problemy niezwykłe; można je sformułować następująco:

1. Pacjent sprawia wrażenie nieuważnego (przyczyną może być upośledzenie słuchu).

2. Pacjent nie odpowiada na prośby czy polecenia (także z powodu upośledzenia słuchu).

3. Brak lub utrudnione porozumiewanie się (np. głuchoniemy używa języka migowego, nie umie pisać).

4. Przygnębienie spowodowane uczuciem niepełnowartościowości.

Ogólne założenia planu opieki pielęgniarskiej:

- Należy poinformować osoby opiekujące się pacjentem, a także pacjentów przebywających w tym samym pokoju, o jego problemach.

- Zwrócić jego uwagę zanim zechcemy z nim porozmawiać.

- Mówić zwykłym głosem; jeśli pacjent mówi głośno, należy powiedzieć mu, że nie ma takiej potrzeby.

- Mówić bezpośrednio do pacjenta, mając dobrze oświetloną twarz, lecz nie akcentować poszczególnych wyrazów.

- Mówić w stronę ucha słyszącego, poprosić, żeby powtórzył, czy dobrze usłyszał i dobrze zrozumiał. W czasie rozmowy nie zasłaniać ust.

- Pacjent może korzystać z aparatu słuchowego, którego rodzaj ustala lekarz. Są to aparaty służące do wzmacniania dźwięku i pozwalają słyszeć mowę w zakresie zwykłych częstotliwości.

Chory nieprzytomny.

Określenie stanu

Nieprzytomność jest to stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego polegający na wyłączeniu kory mózgowej. Nieprzytomność można podzielić w zależności od stopnia kontaktu z otoczeniem na:

- przedsenność; jest to najlżejsza forma zaburzeń, charakteryzująca się lekkim przyćmieniem przytomności,

- senność; znamionuje ją niepełna orientacja w otoczeniu,

- sopor, czyli stan półśpiączkowy; chory reaguje na silne bodźce,

- śpiączkę, jest to najcięższa postać utraty przytomności; chory nie reaguje na bodźce lub reaguje niecelowo, automatycznie.

Zaburzenia przytomności mogą być spowodowane:

- chorobami i urazami ośrodkowego układu nerwowego,

- zaburzeniami metabolicznymi,

- zatruciami,

- zaburzeniami układu krążenia itp.

Bez względu jednak na przyczynę wywołującą jest to stan zagrożenia życia, mimo że oddychanie i krążenie mogą być utrzymane. Stany nieprzytomności mogą być krótkotrwałe i długotrwałe. Kontakt z chorym jest utrudniony lub niemożliwy na skutek całkowitego wyłączenia przytomności.

Pacjent nieprzytomny jest całkowicie bezbronny i uzależniony od pomocy innych, wymaga intensywnej opieki medycznej.

Dane o stanie pacjenta istotne w planowaniu pielęgnowania.

Pacjent nieprzytomny wymaga ciągłej obserwacji i oceny:

-stanu przytomności; ocena głębokości śpiączki powinna opierać się na łatwych do ustalenia cechach, takich jak: reakcja ruchowa, reakcja słowna, reakcja na ból,

-funkcji układu oddechowego, tzn. częstości, miarowości i charakteru oddechów, występowania duszności, zalegania wydzieliny w drogach oddechowych,

-funkcji układu krążenia, tzn. częstości, napięcia i miarowości tętna, wartości ciśnienia tętniczego, ośrodkowego ciśnienia żylnego, czynności elektrycznej serca

-stanu ogólnego, tzn. aktywności psychoruchowej, zabarwienia i wilgotności skóry oraz błon śluzowych, temperatury dystalnych części ciała oraz temperatury ciała

-funkcji wydalniczej nerek, tzn. pomiaru diurezy godzinowej i dobowej

-wydalania stolca

-bilansu płynów.

Ciągłą obserwację i rejestrację wskaźników podstawowych funkcji życiowych pielęgniarka prowadzi bezprzyrządowo, na podstawie bezpośredniej obserwacji i powtarzania prostych pomiarów, oraz przyrządowe, za pomocą aparatów monitorujących.

W ocenie stanu chorego pielęgniarka powinna uwzględnić stopień nasilenia danej cechy lub objawu, częstość występowania oraz kierunek przebiegu, tj. narastanie lub zmniejszanie się bądź utrzymywanie na nie zmienionym poziomie.

Cele pielęgnowania i problemy opiekuńcze

Celem opieki nad pacjentem nieprzytomnym jest podtrzymywanie podstawowych funkcji ustroju oraz zapobieganie powikłaniom.

Najczęściej występujące problemy u chorego nieprzytomnego:

1) niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych,

2) zaburzenia czucia,

3) zaburzenia funkcji wydalania moczu i stolca,

4) niemożność przyjmowania posiłków i płynów,

5) niemożność utrzymania stałej temperatury ciała,

6) upośledzenie sprawności fizycznej,

7) niemożność utrzymania higieny osobistej,

8) niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań ze strony: ośrodkowego układu nerwowego, układów: krążenia, oddechowego, mięśniowego, kostno- stawowego i skóry.

Ogólne zasady pielęgnowania chorego nieprzytomnego

1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych.

- Pacjenta nieprzytomnego z samoistnym oddechem należy ułożyć w pozycji bocznej, ustalonej. Pozycja ta zapobiega zapadaniu się jeżyka i umożliwia odpływ na zewnątrz wydzieliny z jamy ustnej. Niedrożności, spowodowanej zapadaniem się języka, możemy zapobiec, zakładając choremu rurkę ustno- gardłową. Najpewniejszą metodą utrzymania drożności dróg oddechowych jest odizolowanie dróg oddechowych od przewodu pokarmowego przez intubację dotchawiczą, która polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki z mankietem uszczelniającym.

- Z jamy ustno- gardłowej i oskrzeli (również przez rurkę intubacyjną) należy systematycznie usuwać wydzielinę za pomocą urządzenia odsysającego, przestrzegając zasad aseptyki.

- Powikłaniom ze strony płuc zapobiegamy, wykonując oczyszczanie drzewa oskrzelowego i stosując kinezyterapię.

- Zaintubowanie chorego nieprzytomnego w sytuacji ostrej niewydolności oddechowej umożliwia zastosowanie sztucznego oddychania (sztucznej wentylacji) za pomocą respiratora. Respirator może całkowicie przejąć wentylację za chorego lub tylko pogłębiać jego niewydolny oddech.

2. Odżywianie i nawadnianie

- można prowadzić, podając przez zgłębnik do żołądka specjalnie przygotowane odżywki pokrywające dzienne zapotrzebowanie na białko, węglowodany, tłuszcze, witaminy i mikroelementy. Przed wprowadzeniem pożywienia należy zawsze sprawdzić, czy zgłębnik jest w żołądku (przez zaaspirowanie treści żołądka). Innym sposobem odżywiania jest dożylne podawanie płynów i substancji odżywczych. Przy podawaniu ich do krwiobiegu zawsze należy pamiętać o przestrzeganiu zasad aseptyki i niebezpieczeństwie powstania zatoru powietrznego.

3. Wydalanie

- Chory nieprzytomny nie kontroluje czynności fizjologicznych, takich jak oddawanie moczu czy stolca. W celu opanowania nietrzymania moczu zakłada się pacjentowi do pęcherza cewnik połączony z workiem na mocz. Pozwala to na dokładny pomiar (diurezy godzinowej i dobowej) wydalanego moczu. Pacjent nie kontroluje również opróżniania jelit; często dochodzi do bezwiednego oddawania kału lub zaparć i zalegania stolca. Należy regulować wypróżnienia, stosując czopki lub wlewki doodbytnicze, i dbać o czystość okolicy odbytu i krocza.

4. Utrzymanie stałej temperatury ciała

- U chorego nieprzytomnego często występują zaburzenia termoregulacji. Temperatura ciała chorego może gwałtownie wzrastać. Zjawisko to nosi nazwę hipertermii. Należy wówczas stosować zabiegi obniżające temperaturę. W sytuacji, gdy temperatura ciała jest niższa od prawidłowej (hipotermia) chorego należy ogrzać. U chorego nieprzytomnego występują zaburzenia czucia, zanikają odruchy obronne, dlatego ostrożnie należy stosować ogrzewanie i oziębianie.

5. Zapobieganie odleżynom, przykurczom i zanikom mięśniowym

- Chorego nieprzytomnego należy ułożyć na materacu przeciwodleżynowym lub miejsca narażone na powstanie odleżyn chronić, stosując środki przeciwodleżynowe. Ułożenie ciała pacjenta należy zmieniać co 2 godziny. Skórę chorego należy starannie myć, osuszać, talkować, masować i wietrzyć. Kończyny w stawach powinny być ułożone w pozycjach fizjologicznych (pośrednich)

6. Zapewnienie higieny osobistej

- U chorego nieprzytomnego należy codziennie wykonywa ćkąpiel całego ciała oraz myć włosy, czyścić i obcinać paznokcie. Toaletę jamy ustnej należy wykonywać przynajmniej 3 razy dziennie, czyszcząc zęby, dziąsła i język. Oczy należy chronić przed zakażeniami, przemywając destylowaną wodą lub innymi środkami. Powieki należy utrzymywać zamknięte.

7. Ochrona przed urazami

- W przypadku drgawek i pobudzenia ruchowego pacjenta należy zabezpieczyć przed wypadnięciem z łóżka. Usunąć z otoczenia przedmioty mogące stanowić zagrożenie. Bodźce zewnętrzne ograniczyć do minimum.

8. Ochrona psychiki

- Pacjenta nieprzytomnego zawsze należy traktować tak, jak gdyby był on osobą świadomą. Trzeba do niego mówić, uprzedzać o zamierzonych zabiegach, zmianie pozycji. Wiele przemawia za tym, że nawet w głębokiej śpiączce bodźce głosowe docierają do kory mózgowej chorego, mogą więc zmniejszać lub wzmagać jego niepokój lub pobudzenie. Wszystkie rozmowy w zasięgu słuchu powinny być prowadzone tak, jak gdyby był on ich uczestnikiem.

9. Współdziałanie z rodziną

- Rodzina pacjenta potrzebuje wsparcia emocjonalnego, pomocy w zrozumieniu sytuacji chorego wobec niemożności nawiązania z nim kontaktu.

- Chory nawet po kilku tygodniach może stopniowo odzyskać przytomność, na ogól jednak nie pamięta, co się z nim działo, może mieć zaburzenia mowy, częściowe niedowłady. Pacjent taki wymaga rehabilitacji, czyli działań zmierzających do przywrócenia sprawności naruszonej przez chorobę.

- W tym okresie pacjent potrzebuje mobilizacji i zapewnienia, że rodzina oczekuje jego powrotu do zdrowia. Rodzinę należy przygotować do spotkania z chorym i włączyć do współpracy w opiece, biorąc pod uwagę stan pacjenta i możliwości członków rodziny. Wielu chorych jednak umiera nie odzyskując przytomności. Rodziny takich chorych wymagają wsparcia emocjonalnego.

Ciężko chory.

Określenie stanu

•Ciężko chory jest to stan, który możemy stwierdzić obiektywnie, lub jest to subiektywne odczucie i ocena własnego stanu zdrowia dokonana przez chorego.

Ciężko chory jako subiektywne odczucie chorego

• Jest to poczucie własnej choroby i przekonanie o tym, że jest się ciężko chorym, pomimo czasami dobrej obiektywnej oceny stanu chorego. Ma to wpływ na odczucia psychiczne chorego. Zawsze wymaga ustalenia przyczyny i zmiany u pacjenta obrazu stanu zdrowia.

Ciężko chory jako stan stwierdzony obiektywnie

• Dotyczy najczęściej chorego w ostrym stanie zagrożenia życia lub w stanie gwałtownego zaostrzenia choroby przewlekłej. Jest to stan odznaczający się swoistymi cechami niezależnie od zmian, jakie wywołane są chorobami. Może być wywołany np. ostrą niewydolnością krążenia i oddychania, ale również dużą liczbą znacznie nasilonych objawów i dolegliwości.

• Stan chorego w każdej chwili może ulec pogorszeniu, nawet zakończyć się zejściem śmiertelnym w wyniku gwałtownego załamania równowagi biopsychospołecznej. Chory nie jest zdolny do samoopieki, powinien znajdować się pod fachową opieką medyczną w szpitalu lub innej placówce służby zdrowia.

Dane o stanie pacjenta istotne w planowaniu pielęgnowania:

Zawsze określamy, że człowiek jest w ciężkim stanie i wymaga profesjonalnego pielęgnowania, jeżeli jest to stan:

• po nagłym zatrzymaniu krążenia i oddychania,

• bólu różnego typu, charakteru, umiejscowienia, uniemożliwiający normalną aktywność,

• długotrwałego unieruchomienia w łóżku, często w jednej pozycji, co uniemożliwia samoopiekę i samopielęgnację,

• uzależnienia życia chorego od stałego, systematycznego stosowania specjalnej aparatury (np. konieczność dializowania, oddychanie wspomagane respiratorem),

• w bezpośrednim okresie oczekiwania na zabieg operacyjny lub okres pooperacyjny do chwili uzyskania równowagi biopsychospołecznej,

• znacznego utrudnienia (aż do niemożności) zaspokojenia w naturalny sposób potrzeb biologicznych organizmu (np. odżywiania, wydalania kału i moczu, oddychania, funkcji ochronnej skóry),

• nagłej, długotrwałej utraty możliwości porozumiewania się z otoczeniem (np. utrata słuchu, wzroku, mowy),

•stałego, postępującego ubytku sił w przebiegu np. przewlekłej choroby ograniczającej znacznie aktywność.

• Ciężki stan chorego wymaga prowadzenia systematycznej oceny stanu świadomości, funkcjonowania układu krążenia, oddychania, termoregulacji, wydalania moczu i kału.

• Obserwować należy zachowanie, wygląd skóry, stan odżywienia i nawodnienia organizmu, stan jamy ustnej i higieny osobistej.

Do objawów niepokojących, świadczących o pogorszeniu stanu (co w konsekwencji powinno decydować o podjęciu intensywnej opieki), należą:

• zwolnienie tętna poniżej 60 lub przyspieszenie do ponad 120 uderzeń na minutę przy normalnej temperaturze ciała, znaczne zmiany napięcia i miarowości tętna lub znaczny, gwałtowny wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi,

• znaczne zwolnienie oddechu (poniżej 10/minutę) lub jego przyspieszenie (powyżej 25/minutę) bez uchwytnej przyczyny, wystąpienie lub nasilenie znacznej duszności,

•zaostrzenie rysów twarzy (gwałtowna zmiana zabarwienia skóry: szarość, bladość, sinica),

•gwałtowna zmiana zachowania, np. pobudzenie, niepokój, zaburzenia świadomości,

•znaczne zmniejszenie ilości wydalanego moczu.

Cele pielęgnowania i problemy opiekuńcze

• Człowiek ciężko chory, niezależnie od oceny jego stanu i postawy, którą prezentuje, oczekuje zainteresowania i zrozumienia tej sytuacji jako szczególnej, wyjątkowej i niepowtarzalnej. Wymaga profesjonalnego pielęgnowania, którego zakres określany jest na podstawie szczegółowej oceny jego stanu biopsychospołecznego.

Ogólne zasady pielęgnowania ciężko chorego

1. Szczególne znaczenie w opiece przypisujemy dążeniu do utrzymania równowagi biopsychospołecznej.

2. W pielęgnowaniu poczesne miejsce zajmuje dbanie o stan psychiczny pacjenta i jego najbliższych. Ciężko chory może prezentować różne postawy wobec otoczenia, osób najbliższych, rodziny. Najbardziej charakterystyczne spośród nich są:

• zniechęcenie, znużenie, przygnębienie, lęk i rozpacz albo zobojętnienie, apatia, brak zainteresowania otaczającym światem,

• dotkliwa tęsknota za najbliższymi, w czasie pobytu w zakładzie służby zdrowia, wzmożone zainteresowanie ich sprawami, troska o los bliskich, rodziny,

• potrzeba doznawania stałej opieki ze strony innych, narastający egocentryzm -stąd wzmożona chęć kontaktu z otoczeniem i żądanie zainteresowania swoimi problemami,

• poczucie doznanej niesprawiedliwości, krzywdy, żalu, nienawiści, podejrzliwości potęgowanej skrajną krytyką otoczenia z jednoczesnymi wygórowanymi oczekiwaniami dotyczącymi pielęgnowania i opieki albo odrzucanie wszelkich form pomocy ze strony innych osób.3. Pomocy i wsparcia wielokrotnie potrzebują najbliżsi pacjenta: mogą oni prezentować różny stosunek do ciężko chorego, np.:

- gotowi są w każdej chwili do pomocy, spełnienia próśb, zaspokojenia potrzeb, niesienia ulgi, okazywania miłości, serdeczności, troski

- nie wykazują stałego zainteresowania, zaangażowania w opiekę, mimo że zdają sobie sprawę, iż chory potrzebuje i oczekuje pomocy; doraźnie odwiedzają chorego, świadcząc pomoc w ograniczonym zakresie,

- odczuwają znużenie i zmęczenie, brak wiary w sens stałego zainteresowania chorym, zniechęcenie; ograniczają odwiedziny

- nie wykazują zainteresowania; świadomie zrywają kontakt z chorym.

4. Istotne jest przygotowanie rodziny i najbliższych do spotkania z chorym, umożliwienie kontaktu w oczekiwanym przez chorego zakresie.

5. Należy przygotować rodzinę i najbliższych do współpracy w procesie pielęgnowania chorego.

6. Wszystkie zabiegi i czynności pielęgnacyjne powinny być zaplanowane, sprawnie wykonane, tak aby unikać zmęczenia pacjenta. Należy stwarzać optymalne warunki spokoju, ciszy, zapewniwszy konieczne godziny snu i wypoczynku.

7. Samopoczucie chorego poprawia się dzięki utrzymaniu czystości ciała, bielizny osobistej i pościelowej, najbliższego otoczenia.

8. Istotne jest zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu pomieszczenia, w którym przebywa chory. Nadmierna temperatura powoduje zmęczenie, a zbyt niska jest powodem bezsenności u niektórych.

9. U pacjentów długotrwale unieruchomionych w łóżku należy zapobiegać zniekształceniom układu kostno- stawowego, odparzeniu skóry, powstawaniu odleżyn. Ważne jest ułożenie w pozycji wygodnej, bezpiecznej, z udogodnieniami, przy częstej zmianie pozycji zgodnie z ustaloną dla każdego pacjenta częstotliwością.

10. Szczególnie starannej i wszechstronnej pielęgnacji wymaga pacjent zanieczyszczający się.

11. Chorzy odżywiani drogą doustną powinni otrzymywać dozwolone, ulubione dania, zawierające składniki diety lekkostrawnej. Posiłki podajemy często, w małych porcjach, o temperaturze i smaku odpowiadających pacjentowi.

12. Po każdym posiłku konieczne jest wykonanie toalety jamy ustnej. Zapobieganie wysychaniu i obłożeniu języka, likwidowanie nalotu i zmian w jamie ustnej wpływa na poprawę łaknienia i ogólnego samopoczucia chorego.

13. Na poprawę łaknienia, ale też ogólnego samopoczucia chorego, wpływa dbanie o regularne wypróżnienia, niedopuszczenie do zalegania kału i gazów.

Chory cierpiący ból

Określenie stanu

• Chory cierpiący ból to stan człowieka odczuwającego dolegliwości bólowe o takim nasileniu i charakterze, które uniemożliwiają normalną dla niego aktywność a zmuszają do podejmowania takiej, która eliminowałaby odczucia bólowe.

Ból

• jest reakcją obronną organizmu na działanie bodźców szkodliwych, ma znaczenie obronno-przystosowawcze,

• jest odczuciem subiektywnym; ból świadomie ocenia osoba, która go doznaje, chociaż reakcja na ból może być obiektywnie zmierzona i zarejestrowana,

• jest cennym objawem diagnostycznym; czucie bólu jest jednym ze zmysłów koniecznych człowiekowi do odróżnienia czynników szkodliwych, sygnalizuje zmiany patologiczne w ustroju wyzwalając odpowiednią reakcje organizmu; jeżeli bodźce bólowe przekroczą granice fizjologiczne, stają się bodźcami chorobotwórczymi,

• występuje jako objaw większości chorób, może być objawem towarzyszącym lub dominującym.

Definicja bólu

• ból jest to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki, bądź odnoszone do takiego uszkodzenia. Ból jest więc reakcją obronną organizmu, odczuciem subiektywnym, cennym objawem diagnostycznym, występuje jako objaw większości chorób.(Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu,1979).

Rodzaje bólu

1. Ból ostry (fizjologiczny) -odczucie bodźca szkodliwego, zagrażającego uszkodzeniem tkanek, który uczy odróżniania i omijania bodźców szkodliwych, trwa tak długo, jak działa bodziec wywołujący go.

2. Ból przewlekły (patologiczny) -ból związany z uszkodzeniem tkanek; bodziec uszkadzający tkankę wprowadza substancje drażniące zakończenia bólowe, ból w tym wypadku jest odczuwany, mimo iż bodziec bólowy przestał już działać.

Lokalizacja bólu

• ściśle zlokalizowany -pacjent jest w stanie precyzyjnie określić miejsce występowania bólu, np. ból zęba;

• promieniujący -pacjent wskazuje miejsce, skąd ból się rozpoczął i w jakim kierunku rozprzestrzenia się, np. ból w klatce piersiowej promieniujący do lewego barku i ręki;

• uogólniony -pacjent nie jest w stanie zlokalizować bólu, mówi „wszystko mnie boli".

Charakter bólu:

• pulsujący,

• rwący,

• piekący,

• kurczowy

• rozpierający,

• tępy,

• pobolewanie.

Do oceny natężenia bólu służy Skala VAS (Visual Analog Scale).

Najczęściej dolegliwościom bólowym towarzyszą objawy obiektywne i tzw. zachowania bólowe:

• podwyższone ciśnienie skurczowe krwi;

• przyspieszony lub zwolniony oddech, bezdech;

• przyspieszone tętno;

• rozszerzenie źrenic;

• miejscowe zaczerwienienie skóry;

• niepokój, lęk, strach;

• pobudzenie lub spowolnienie ruchowe;

• grymas twarzy, zaciskanie zębów;

• zaciskanie palców u rąk;

• nadmierne pocenie się;

• brak apetytu;

• niemożność zaśnięcia;

• przyjmowanie przymusowej pozycji.

Wrażliwość na ból związana jest z reakcją organizmu adekwatną do działającego bodźca wywołującego ból. Wyróżniamy dwie różne wartości:

• próg bólowy;

• wytrzymałość na ból.

Wrażliwość na ból zależna jest od:

• płci -kobiety są bardziej wytrzymałe na ból;

• czasu trwania choroby -każda choroba przewlekła zmniejsza wytrzymałość na ból;

• temperatury ciała;

• wieku -np. u dzieci mniejsza wytrzymałość na ból.

Próg bólowy- jest to najmniejsze zauważalne natężenie bólu, czyli pierwsze odczucie bólu pojawiające się w następstwie działania bodźca. Próg bólowy jest wielkością indywidualną, charakterystyczną dla każdego człowieka. Na wysokość progu bólowego może wpływać wiele czynników, które go modyfikują

Czynniki wpływające na próg bólowy:

1. Podwyższenie progu bólu:

- sen, odpoczynek,

- zrozumienie, życzliwość otoczenia,

- odwrócenie uwagi,

- komfort psychiczny,

- okazanie współczucia,

- obecność innych osób,

- dostarczenie informacji o chorobie, leczeniu,

- twórcza aktywność,

2. Obniżenie progu bólu:

- bezsenność,

- zmęczenie,

- strach, złość, gniew,

- smutek, depresja,

- zły stan ogólny,

- nuda,

- niewygoda,

- poczucie opuszczenia, osamotnienia,

- brak zrozumienia istoty choroby.

W ocenie stanu pacjenta cierpiącego ból pielęgniarka powinna uwzględnić następujące informacje, które umożliwią zaplanowanie opieki:

1. Kiedy występuje ból i jakie towarzyszą mu objawy, stanowiące reakcję na występujące dolegliwości bólowe? Jakie jest znaczenie tych dolegliwości dla pacjenta?

2. Czy wystąpienie i trwanie bólu stanowi problem dla pacjenta? Jakie są poprzednie doświadczenia chorego związane z odczuwaniem dolegliwości i ich przezwyciężaniem?

3. Gdzie zlokalizowany jest ból? Jaki jest jego charakter i typ?

4. Jakie objawy i sytuacje powodują nasilenie lub zmniejszenie odczuwania bólu przez pacjenta?

5. Określenie bodźców wywołujących ból, ich znaczenia i zagrożeń związanych z występowaniem dolegliwości. W jakim stopniu dolegliwości utrudniają funkcjonowanie pacjenta?

Standard leczenia bólu przewlekłego zgodnie z wytycznymi WHO:

• dawka leku przeciwbólowego ustalana jest indywidualnie;

• leki przeciwbólowe podaje się ciągle, w regularnych odstępach czasu;

• „wg zegara", a nie tylko w razie bólu;

• tak długo, jak to możliwe, leki podaje się doustnie;

• w doborze środków wykorzystuje się „trójstopniową drabinę analgetyczną", opracowaną przez WHO (zmiana leku na silniejszy, gdy słabszy przestaje być skuteczny).

Drabina analgetyczna jest to podział leków przeciwbólowych na trzy grupy (stopnie):

1°-proste analgetyki, np. Paracetamol, Aspiryna;

2°-słabe opioidy, np. Tramal;

3°-silne opioidy- morfina i jej pochodne.

Poza stosowaniem leków przeciwbólowych wykorzystuje się inne możliwości łagodzenia cierpienia. Pielęgniarka, znając czynniki wpływające na próg bólowy, może przyczynić się do złagodzenia cierpienia pacjenta przez:

• uważne i życzliwe wysłuchanie jego skarg, podtrzymanie na duchu, zmniejszenie trapiących go obaw;

•zapewnienie komfortu psychicznego, np. przez właściwe informowanie, ułatwienie kontaktu z bliskimi;

• dobór właściwej pozycji w łóżku, podpieranie bolesnych miejsc;

• stosowanie różnorodnych udogodnień, np. wkładek z owczej skóry, podpórek, materacy przeciwodleżynowych;

• wykonywanie czynności pielęgnacyjnych sprawnie, po podaniu leków przeciwbólowych, np. przez dwie pielęgniarki;

• właściwe pielęgnowanie jamy ustnej -podawanie kawałków lodu do ssania, płukanie ciepłym płynem gardła, smarowanie pękających warg, dziąseł;

• stosowanie zimnych okładów, np. przy bólu głowy lub ciepłych kąpieli pomagających odprężyć się i złagodzić napięcie;

• wypełnienie czasu wolnego, umożliwienie twórczej aktywności, np. stosowanie terapii zajęciowej, słuchanie radia;

• zapewnienie dobrego wypoczynku w ciszy i spokoju.

Chorobom przewlekłym, zwłaszcza nowotworowym, często towarzyszy ból, który w terminalnej fazie choroby określany jest mianem bólu wszechogarniającego -totalnego.

Cierpienie ("total pain"):

- Somatyczne: Uszkodzenie ciała wywołane ciężką postępującą chorobą oraz ubocznymi efektami leczenia, zniedołężnienie, zmiany wyglądu ciała, wystąpienie dokuczliwych objawów, osłabienie, bezsenność,

- Psychiczne: złość z powodu: braku efektów leczenia progresji lub nawrotu choroby odstąpienie od leczenia przyczynowego opóźnienie w ustaleniu rozpoznania niekorzystne zmiany wyglądu strach przed bólem, śmiercią, umieraniem,

- Socjalne: troska o los bliskich i ich zabezpieczenie finansowe utrata pozycji społecznej utrata roli w rodzinie uczucie opuszczenia i izolacji,

- Duchowe: Dlaczego mnie to spotkało? Dlaczego Bóg skazuje mnie na takie cierpienia? Czy takie życie ma sens? Czy ktoś mi przebaczy popełnione winy? Czy jest życie wieczne? Co jest po śmierci? Czy ja TAM będę? Czy spotkam się znów z moimi bliskimi?

- 1 -

---