Automatyczny zewnętrzny defibrylator a nagły zgon sercowy

Automatic external defibrillators and sudden cardiac death
Autor: Joanna Lewek, Paweł Lewek, Jerzy Krzysztof Wranicz
Data: 2012-02-02 
Źródło: "TERAPIA" (266) , Strona 96-100  http://www.terapia.com.pl/publ/automatyczny_zewnetrzny_defibrylator_a_nagly_zgon_sercowy/id,dfd814603c05463581f471f7a76adb21

Choroby sercowo-naczyniowe zawsze towarzyszyły ludzkości, często prowadząc do śmierci pacjentów. Obecnie, w związku z rozwojem medycyny, co ma wpływ na wydłużenie życia, stały się główną przyczyną zgonów w wielu krajach. Spośród tych zgonów, 50% stanowi nagła śmierć sercowa, czyli nieoczekiwany zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, poprzedzony utratą przytomności, do którego dochodzi w ciągu godziny od początku objawów (1). W grupie zgonów naturalnych, nagła śmierć sercowa stanowi 13%. Szacunkowo w USA notuje się od 200 000 do 450 000 nagłych zgonów sercowych (NZS) rocznie (2).

Większość przypadków nagłego zgonu sercowego jest odnotowywana w warunkach pozaszpitalnych. Według raportu American Heart Association (AHA) rocznie w Stanach Zjednoczonych zdarza się prawie 300 000 pozaszpitalnych zatrzymań krążenia, z czego ok. 80% dotyczy warunków domowych (3). Wyodrębniono lokalizacje, w których częstość zatrzymań krążenia jest najwyższa - należą do nich: lotniska międzynarodowe, więzienia, centra handlowe, obiekty sportowe, obiekty biurowe, pola golfowe, miejsca odprawy promów, stacje kolejowe, sale sportowe/siłownie, miejsca zgromadzeń społecznych (rycina 1). Częstość zatrzymań krążenia w tych miejscach została zdefiniowana jako ≥ 0,03 zdarzenia na miejsce lub ≥ 1 zatrzymanie krążenia na 30 miejsc. W badaniu tym wykluczono prywatne domy, miejsca opieki społecznej, stacje paliw, przychodnie oraz miejsca, w których trudno było ocenić dostępność defibrylatora (4). Innym badaniem oceniającym częstość nagłych zatrzymań krążenia w różnych lokalizacjach jest badanie przeprowadzone przez Reeda i wsp. (5). W przeprowadzonej post-hoc analizie danych pochodzących z badania PAD (6) określono charakterystykę poszczególnych lokalizacji z uwzględnieniem całkowitej oraz zakończonej sukcesem terapeutycznym liczby zatrzymań krążenia, a także liczby świadków w każdym z opisywanych miejsc. Do największej liczby zdarzeń, w których użyto AED, doszło w centrach fitness (5,1 zdarzeń na 1000 osób w ciągu jednorocznej obserwacji) oraz na polach golfowych (4,8), zaś do najmniejszej w obiektach biurowych (0,7) i hotelach (0,7). Najwyższe przeżycie obserwowano u pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia w centrach rozrywki (0,5), środkach transportu publicznego (0,4) oraz centrach fitness (0,4).
 

Istnieją różne metody zapobiegania nagłym zgonom sercowym, począwszy od regularnych wizyt u lekarza i stosowania się do jego zaleceń, zdrowego stylu życia, leków antyarytmicznych, wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD), poprzez sposoby leczenia: farmakoterapia, terapia ICD, defibrylacja.

Do mechanizmów zatrzymania krążenia zalicza się: migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna, asystolię, aktywność elektryczną bez tętna. Spośród nich dwa pierwsze to tzw. mechanizmy defibrylacyjne - poddające się leczeniu defibrylatorem. Defibrylacja ma na celu przerwanie niezorganizowanej depolaryzacji komórek mięśnia sercowego. Wszystko to sprawia, iż wczesny i łatwy dostęp do defibrylatora jest kluczowy dla przeżycia pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia. Jednocześnie istotne jest, by rozpocząć defibrylację najwcześniej jak to możliwe (7), stąd też rośnie znaczenie automatycznych zewnętrznych defibrylatorów (AED).

Istotną zaletą automatycznych zewnętrznych defibrylatorów jest fakt, że mogą być obsługiwane przez przypadkowych świadków zdarzenia, bez żadnego wykształcenia medycznego. Urządzenie samo bowiem wydaje komendy (8). Użycie AED jest jednym z elementów łańcucha przeżycia. Po upewnieniu się, że ofiara znajduje się w bezpiecznym miejscu, jest nieprzytomna i nie oddycha, powinno się wezwać ambulans oraz zapewnić AED, jeżeli jest dostępne. Do czasu dostarczenia defibrylatora nie można rezygnować z prowadzenia resuscytacji, gdyż pomaga to utrzymać rytm poddający się defibrylacji. Wykazano, iż każdorazowe opóźnienie defibrylacji o 1 min skutkuje zmniejszeniem szansy przeżycia od 7 do 10%, prowadząc jednocześnie do nieodwracalnych zmian w mózgu (9,10) (rycina 2).

 

W związku z faktem, że większość zatrzymań krążenia zdarza się w warunkach pozaszpitalnych, gdzie czas dojazdu wyspecjalizowanego zespołu ratowniczego może znacząco opóźnić wdrożenie defibrylacji, coraz więcej miejsc publicznych jest wyposażonych w AED. Przeprowadzenie defibrylacji nie wymaga od osoby, która ją wykonuje żadnej specjalnej wiedzy (tabela 1). Po włączeniu urządzenia osoba udzielająca pomocy jest instruowana komendami głosowymi lub pisemnymi wyświetlanymi na ekranie AED. Podobnie jak w przypadku manualnych defibrylatorów, nikt nie może dotykać pacjenta w trakcie przeprowadzania defibrylacji. W zależności od typu automatycznego defibrylatora zewnętrznego, niektóre z nich wyzwalają impuls samoistnie, inne wymagają naciśnięcia odpowiedniego przycisku, a w przypadku niektórych typów można wyzwolić wyładowanie - tak jak w urządzeniach manualnych - nie czekając na komendy.
 

Tabela 1. Schemat postępowania ratunkowego z użyciem automatycznego defibrylatora zewnętrznego
Ocena rytmu przez AED
Defibrylacja zalecana	Defibrylacja niezalecana
Pierwsza defibrylacja (150-360 J - dwufazowa lub 360 J - jednofazowa)
Natychmiastowe podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) 30:2 przez 2 min	Natychmiastowe podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) 30:2 przez 2 min
Ponowna ocena rytmu przez AED itd.	Kontynuacja do momentu podjęcia oddechu przez poszkodowanego

Kolejnym - obok łatwości użycia - czynnikiem, który przyczynia się do zwiększenia skuteczności defibrylacji przy użyciu AED jest odpowiednie rozmieszczenie urządzeń. Zgodnie z opisanym wcześniej badaniem (4) powinny być one zlokalizowane w miejscach, w których zatrzymanie krążenia statystycznie zdarza się najczęściej, czyli w miejscach dużych zgromadzeń ludzkich. Jednocześnie, ponieważ rośnie popularność tych urządzeń, powszechna staje się idea umieszczania ich w jak największej liczbie miejsc publicznych. W badaniach oceniano różne lokalizacje automatycznych defibrylatorów zewnętrznych, np. w kościołach jako miejscach dużych zgromadzeń ludności (11).
 

 

 

Pojawiła się też idea lokalizacji tych urządzeń w domach pacjentów, którzy są szczególnie zagrożeni nagłym zgonem sercowym. Jednak pomysł ten nie okazał się dobry. W międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym u pacjentów po zawale mięśnia sercowego ściany przedniej nie ujawniono znaczących różnic w śmiertelności w grupie pacjentów, którzy otrzymali AED do użytku domowego, jak i w grupie bez AED (12). Wydaje się, że przyczyną takiego wyniku był fakt, iż wiele spośród zatrzymań krążenia nie było przez nikogo zauważonych, co uniemożliwiło udzielenie pomocy przez świadków. Nawet obecność w domu urządzenia ratującego życie nie daje gwarancji uratowania pacjenta w przypadku wystąpienia groźnej dla życia arytmii.

Innym aspektem stosowania automatycznych defibrylatorów zewnętrznych jest ocena kosztów tej terapii w stosunku do jej efektywności. Temat ten jest poruszany w licznych opracowaniach (13,14). Wyniki badań pokazują, że jedynie celowane umieszczenie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych w miejscach najwyższego ryzyka nagłych zdarzeń sercowych, takich jak kasyna czy lotniska, jest kosztoefektywne.

W Polsce jako pierwsze pilotażowym programem dostępu do AED objęto stacje paliw PKN Orlen, zlokalizowane przy najruchliwszych trasach przelotowych w kraju (15). Obecnie automatyczne defibrylatory są dostępne także w innych miejscach użyteczności publicznej. Z inicjatywy realizatorów programu polityki zdrowotnej pt. „Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na rok 2009 - POLKARD„ ogłoszono konkurs na realizatora zadania: „Mapa rozmieszczenia automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED) w Polsce” (16). W ramach tego projektu utworzono stronę internetową: www.ratujzsercem.pl (17). Obecnie projekt ten jest na etapie badania pilotażowego i obejmuje swym zasięgiem województwo śląskie. W obrębie województwa łódzkiego nie można z jego pomocą wyszukać żadnych automatycznych defibrylatorów zewnętrznych.

Wszystkie ograniczenia w stosowaniu AED wskazują na fakt, iż automatyczne defibrylatory nie są rozwiązaniem idealnym. Terapia z ich użyciem jest możliwa jedynie w przypadku obecności świadków zdarzenia, zakłada więc całkowitą zależność od osób postronnych.

Mimo że na skuteczność automatycznych defibrylatorów zewnętrznych duży wpływ ma ich rozmieszczenie, ich użycie zwiększa szanse przeżycia u wielu pacjentów (18). Weisfeldt i wsp. przeprowadzili analizę u 13 769 pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, spośród których u 32% (4403 pacjentów) przeprowadzono resuscytację krążeniowo-oddechową bez użycia AED, a u 2,1% (289 pacjentów) użyto defibrylatora zewnętrznego przed przyjazdem służb ratowniczych. Całkowite przeżycie w badanej grupie wyniosło 7%, zaś w podgrupie z samą resuscytacją bez AED 9% (382 z 4403 osób). Z kolei w grupie pacjentów, u których przypadkowi świadkowie zdarzenia użyli defibrylatora przeżycie wyniosło 24%. Prawdopodobieństwo przeżycia było największe w grupie chorych, którzy otrzymali wyładowanie urządzenia - 38% (19).

Automatyczny defibrylator zewnętrzny jest obiecującym narzędziem w walce z nagłym zgonem sercowym. Terapia z jego użyciem jest bezpieczna i skuteczna, zaś detekcja arytmii w prawie 100% przypadków umożliwia wykrycie rytmów podatnych na defibrylację i tych nie poddających się defibrylacji (20). Fakt, iż koszt terapii w przeliczeniu na jedną osobę jest stosunkowo wysoki, przekłada się na umieszczanie urządzeń jedynie w miejscach, w których jest to uzasadnione. Jednocześnie wiadomo, że przy wprowadzeniu odpowiedniej edukacji, modyfikacji czynników ryzyka nagłego zgonu sercowego (leczenie schorzeń towarzyszących oraz inne metody pierwotnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych), stosowanie AED wpływa na istotne zmniejszenie liczby nagłych zgonów sercowych.
 

Adres do korespondencji:
lek. Joanna Lewek
Klinika Elektrokardiologii UM w Łodzi;
ul. Sterlinga 1/3, 91-425 Łódź
tel.: [phone], fax: [phone];
e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

1. Trusz-Gluza M.: Komorowe zaburzenia rytmu serca i nagła śmierć sercowa: Wytyczne ACC/AHA/ESC/PTK 2006 - komentarz. Kardiol Pol 2006, 64: 1415-1418.

2. Zipes D.P., Camm J., Borggrefe M. i wsp.: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac Heath. A report of the ACC/AHA Task Force and the ESC Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006, 8: 746-837.

3. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. i wsp.: Heart Disease and Stroke Statistics - 2009 Update. A report from the AHA Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009, 119: e21-e181.

4. Becker L., Eisenberg M., Fahrenbruch C. i wsp.: Public Locations of cardiac arrest. Implications for public access defibrillation. Circulation 1998, 97: 2106-2109.

5. Reed D.B., Birnbaum A., Brown L.H. i wsp.: Location of cardiac arrests in the public access defibrillation trial. Prehosp Emerg Care 2006, 10: 61-76.

6. Ornato J.P., McBurnie M.A., Nichol G. i wsp.: The Public Access Defibrillation (PAD) trial: study design and rationale. Resuscitation 2003, 56: 135-147.

7. Kloeck W., Cummins R.O., Chamberlain D. i wsp.: Early Defibrillation. An advisory statement from the advanced life support working group of the international liaison committee on resuscitation. Circulation 1997, 95: 2183-2184.

8. Martinez-Rubio A., Baron-Esquivias G.: The automatic external cardioverter defibrillator. Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2004, 4: 114-121.

9. Bachman J.W., McDonald G.S., OíBrien P.C.: A study of out-of-hospital cardiac arrests in northeastern Minnesota. JAMA 1986, 256: 477-483.

10. Olson D.W., LaRochelle J., Fark D. i wsp.: EMT-defibrillation: the Wisconsin experience. Ann Emerg Med 1989, 18: 806-811.

11. Ferratini M., Moraschi A., Ripamonti V. i wsp.: Cardiac death prevention by automated defibrillators in churches: rationale and design of the CHURCH trial. Am Heart J 2010, 159: 170-175.

12. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. i wsp., for the HAT Investigators: Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. NEJM 2008, 358: 1793-1804.

13. Pell J.P., Walker A., Cobbe S.M.: Cost-effectiveness of automated external defibrillators in public places: con. Curr Opin Cardiol 2007, 22: 5-10.

14. Nichol G., Wells G.A., Kuntz K. i wsp.: Methodological design for economic evaluation in Public Access Defibrillation (PAD) trial. Am Heart J 2005, 150: 202-208.

15. www.aed.info.pl

16. www.mz.gov.pl

17. www.ratujzsercem.pl

18. Trappe H.J.: Treating critical supraventricular and ventricular arrhythmias. J Emerg Trauma Shock 2010, 3: 143-152.

19. Weisfeldt M.L., Sitlani C.M., Ornato J.P. i wsp.: Survival after application of autonomic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010, 55: 1713-1720.

20. Koster R.W.: Automatic external defibrillator: key link in the chain of survival. J Cardiovasc Electrophysiol 2002, 13: S92-S95.

Autor: Joanna Lewek, Paweł Lewek, Jerzy Krzysztof Wranicz 

---