………………………..............

Pieczęć szkoły

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO ŚWIETLICY AUTYSTYCZNEJ

Proszę o przyjęcie ………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko dziecka)

do świetlicy autystycznej w godzinach:

Poniedziałek - …………………………………………………………….

Wtorek - ……………………………………………………………………….

Środa - ………………………………………………………………………….

Czwartek - ……………………………………………………………………

Piątek- ………………………………………………………………………….

Data i miejsce urodzenia dziecka……………………………………………………………….klasa……………….

DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA:

1. Adres zamieszkania dziecka - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów dziecka - ………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów dziecka - ……………………………………………………………………………………………………………

4. Osoby uprawnione do odbioru dziecka ze świetlicy ……………………………………………………………………………………………………………

5. Imię i nazwisko matki/opiekunki dziecka ……………………………………………………………… miejsce pracy ……………………………………………………… Tel. ………………………………

6. Imię i nazwisko ojca/opiekuna dziecka ………………………………………………………………… miejsce pracy ……………………………………………………… Tel ………………………………

……………………………………………………..

Data i podpis rodzica/opiekuna

---