LUBELSKI OKRĘGOWY ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO

21-300 Radzyn Podlaski, ul. Wyszyńskiego 8/3, tel. kom. 503 120 539

KLUBOWA KARTA ZGŁOSZENIOWA ZAWODNIKÓW I ZAWODNICZEK DO UDZIAŁU

W WOJEWÓDZKIM TURNIEJU KWALIFIKACYJNYM / MISTRZOSTWACH/

WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

SEZON 2012/2013

I. Nazwa klubu: Uczniowski Klub Sportowy w Gościeradowie

II. Nazwa Turnieju (WTK lub MW): Półfinał Turnieju Mini Olympic Games

rozegranego w dniu 11.05.2013r. w miejscowości Kocudza.

III. Wykaz imienny startujących:

Lp.	Nazwisko i imię	Data urodzenia	Numer licencji
1.	Mazur Emilia	03.2002
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

IV. Oświadczenie:

Niniejszym oświadcza się, że wyżej wymienieni delegowani przez nasz klub na Półfinał Turnieju Mini Olympic Games posiadają aktualne i ważne badania lekarskie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami i wymaganiami regulaminowymi oraz ważne licencje sportowe PZTS na obecny sezon.

V. Szczegółowe dane do wystawienia rachunku za udział:

Uczniowski Klub Sportowy w Gościeradowie 23-275 Gościeradowie NIP 715 180 14 86

……………………………………………………………………………………………………………..……………………

…….......................…………………	Anna Sydo - Filipczak
Pieczęć firmowa	Pieczęć lub nazwisko i imię oraz podpis osoby dokonującej zgłoszenia

KRAKOWSKI OKRĘGOWY ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO ul. Zarzecze 124A, 30-134 Kraków telefon/faks: 12 638 33 59, e-mail: [e-mail] Bank Pocztowy S.A. 31 1320 1465 2897 8431 2000 0001 NIP: 676-17-36-901 REGON: 003924555 KRS: 0000117108

---