DANE OSOBOWE STUDENTA

Nazwisko: ................................................................................................................ Imię/Imiona: ................................................................................................................ Data urodzenia: ................................................................................................................ Miejsce urodzenia: ................................................................................................................ Pesel: ................................................................................................................ Seria i numer dowodu osobistego: ………………………………………………………………………… Adres zameldowania (taki jak w dowodzie): ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… Adres kontaktowy: ................................................................................................................ Nr indeksu: ……………………………………………………………………...... Telefon: ................................. Telefon komórkowy: ....................................... E-mail: ................................................................................................................

INFORMACJA O STUDIACH

Wydział / Instytut UwB ................................................................................................................ Rodzaj studiów: □ 1-go stopnia (licencjackie) □ 2-go stopnia (magisterskie) □ magisterskie jednolite □ doktoranckie □ studia stacjonarne □ studia niestacjonarne Kierunek studiów: ........................................................ Specjalność: ................................ Obecny rok studiów (w 2012/2013) ...............................................................................................

Pobieram stypendium: □ naukowe □ socjalne □ doktoranckie □ inne

WYBRANA INSTYTUCJA PARTNERSKA

1. ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

PLANOWANY TERMIN POBYTU

od ………………. do ………………..

Proszę określić wielkość Instytucji, będącej celem wyjazdu na praktykę: □ małe (1-50 pracowników) □ średnie (51-500 pracowników) □ duże (>500 pracowników)

ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW

początkujący średniozaawansowany zaawansowany 1. ................................. • • • 2. ................................. • • • 3. ................................. • • •

UZASADNIENIE WYJAZDU NA PRAKTYKĘ ZA GRANICĘ

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego adresu / telefonu / e-maila innym studentom Erasmusa: □ TAK □ NIE

Czy wyjeżdżał/a Pan/i na praktykę w ramach Programu LLP-Erasmus □ TAK □ NIE Czy wyjeżdżał/a Pan/i na studia w ramach programu LLP-Erasmus: □ TAK □ NIE

ZAŁĄCZNIK

Porozumienie o programie praktyk (Training Agreement)

............................................................. ............................. Podpis studenta Data

Akceptacja Koordynatora wydziałowego/instytutowego

………………………………………….. …………………………… Podpis Koordynatora Data

* Formularz zgłoszeniowy powinien być wypełniony elektronicznie i zostać złożony do Koordynatora Wydziałowego/Instytutowego, a po akceptacji przekazany do Działu Programów Międzynarodowych i Współpracy z Zagranicą.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA STUDENTÓW*

ROK AKADEMICKI 2012/2013 - WYJAZD NA PRAKTYKĘ (SMP)

UNIWERSYTET W BIAŁYMSTOKU

PROGRAM LLP - ERASMUS

---