Weksel wasny
....................................... ..................................... ........................................
miejsce wystawienia data wystawienia suma pienina
......................................................................... zapac za ten weksel wasny na zlecenie
data patnoci
.....................................................................................................................................................................
osoba na zlecenie której weksel ma by zapacony
sum..................................................................................................................
suma pienina sownie
.................................................................................
odrczny podpis wystawcy weksla
..................................................................................
miejsce patnoci weksla