Nazwa pochodzi od Severe Acute Respiratory Syndrom, czyli ciężkiego zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Jest to nieznana do tej pory choroba, która pojawiła się w listopadzie 2002 roku w prowincji Guangdong w Południowo-Wschodnich Chinach. Kilkanaście dni temu udało się wreszcie jednoznacznie zidentyfikować mikroba odpowiedzialnego za wybuch epidemii. Okazało się, że jest to nieznany wcześniej typ koronawirusów, które u człowieka wywoływały do tej pory niegroźne przeziębienia. Pierwszymi objawami zakażenia SARS są gorączka powyżej 38( C, kaszel, duszność i trudności z oddychaniem. W Europie i Ameryce do tej pory chorowali tylko ludzie którzy niedawno powrócili z Azji Południowo-Wschodniej lub osoby które miały z nimi bardzo bliski kontakt. Do zakażenia wirusem wywołującym SARS najprawdopodobniej dochodzi poprzez drogę kropelkową. Mikrob jest wtedy przenoszony przez kropelki wydzieliny dróg oddechowych wyrzucane przy kaszlu lub kichaniu. Wirus może w ten sposób przebyć jednak tylko metr, tak więc do zachorowania konieczny jest naprawdę bardzo bliski kontakt - kiedy np. ktoś opiekuje się chorym, długo przebywa w tym samym pomieszczeniu lub ma bezpośrednia styczność z wydzielinami z jego organizmu. Eksperci podkreślają jednak, że nie można wykluczyć, że SARS może się również przenosić przez przedmioty. Aby zmniejszyć ryzyko ewentualnego zakażenia w ten sposób należy zachować standardowe środki ostrożności, a przede wszystkim myć i dezynfekować ręce. Do dzisiaj nie ma jednego, w pełni skutecznego leku ani szczepionki przeciw wirusowi wywołującemu SARS. Najlepsze do tej pory wyniki daje podawanie chorym leku przeciwwirusowego - rybawiryny. Specjaliści podkreślają jednak, że większość dotychczasowych zgonów dotyczyła osób starszych, chorujących na inne choroby lub mających obniżona odporność. Pozostali zakażeni z reguły szybko wracają do zdrowia.
Koronawirusy swoją nazwę wzięły od białkowej aureoli w kształcie korony otaczającej pojedyncze wirusy, widocznej tylko pod mikroskopem elektronowym. Odkryto je ponad 70 lat temu, a jednak wciąż skrywają wiele tajemnic. U ludzi mikroby te są zwykle odpowiedzialne za przeziębienia przenoszone przez kaszel i kichanie. Niekiedy mogą też wywołać poważniejsze choroby dróg oddechowych. Większość z nas przeszła w dzieciństwie zakażenie jakimś koronawirusem, nawet o tym nie wiedząc. Jeżeli później nasza odporność ulegnie osłabieniu (np. po ciężkiej chorobie), wirus może zaatakować powtórnie. Zupełnie inaczej jest u zwierząt. Psy, koty czy króliki są atakowane przez niektóre gatunki koronawirusów wywołujące ciężkie zapalenia płuc, otrzewnej, jelit czy wątroby. Być może jakaś zwierzęca odmiana wirusa "przeskoczyła" na człowieka, wywołując obecną epidemię. Nagła zmiana nosiciela mogła wywołać powstanie całkiem nowego podtypu wirusa. Takiego, który - w przeciwieństwie do "oswojonych" ludzkich kuzynów - wywołuje u ludzi ciężki zespół ostrej niewydolności oddechowej. Jeżeli okaże się to prawdą, może oznaczać początek prawdziwych kłopotów. Dlaczego? Bo po pierwsze, koronawirusy bardzo trudno wykryć i wyizolować z organizmu chorego. Po drugie, nie ma obecnie leków, które mogłyby zniszczyć tego wirusa. Leczenie ogranicza się do łagodzenia objawów. Nie istnieje również szczepionka zabezpieczająca przed zakażeniem.
Koronawirus, który wywołał epidemię SARS (ciężkiego zespołu ostrej niewydolności oddechowej), mutuje się znacznie rzadziej, niż przypuszczali naukowcy i lekarze - donosi na swoich stronach internetowych piątkowy "The Lancet"
Dr Edison Liu ze swoimi kolegami z Instytutu Badań nad Genomem w Singapurze, porównali 14 próbek wirusa wyizolowanego od chorych z Chin, Hongkongu, Kanady, Wietnamu i Singapuru. Okazało się, że pomimo tego, że wirusy pochodziły z tak odległych od siebie miejsc i były pobrane w różnym czasie, ich najważniejsze fragmenty są prawie identyczne. Oznacza to, że w przeciwieństwie do innych koronawirusów wirus SARS znacznie rzadziej przechodzi mutacje, a jego struktura genetyczna jest bardziej stabilna. Zdaniem naukowców to punkt na naszą korzyść, bo łatwiej jest stworzyć szczepionkę przeciw wirusowi, który nie zmienia co chwila swojej budowy, jak np. HIV.
Jest jednak i druga strona medalu. Otóż brak mutacji może świadczyć o tym, że wirus przystosował się już do naszego organizmu i nie przekształci się w inna formę - mniej zjadliwą.
SARS - INSTRUKCJA DLA LEKARZY PIERWSZEGO KONTAKTU
W ostatnich dniach pojawiły się w prasie niepokojące raporty świadczące o niedostatecznym poinformowaniu niektórych lekarzy i innych pracowników służby zdrowia na temat potencjalnych zagrożeń ze strony SARS i co gorsza ujawniające ich bezradność w sytuacji, gdy zaistnieje konieczność podejmowania decyzji. Jak się okazało, informacje zamieszczane na stronach internetowych Głównego Inspektoratu Sanitarnego oraz instrukcje rozsyłane za pośrednictwem wojewódzkich i powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych nie do wszystkich docierają, lub nie zawsze są czytane uważnie. Zdarza się, że niedostatek informacji połączony z alarmistycznymi doniesieniami części prasy powoduje u niektórych przedstawicieli służby zdrowia reakcje lękowe, łatwe do wykorzystania dla dalszego nakręcania nastrojów w społeczeństwie.
Celem poniższej instrukcji jest dostarczenie lekarzom pierwszego kontaktu podstawowych informacji klinicznych i epidemiologicznych pozwalających na rozpoznanie przypadków podejrzanych lub prawdopodobnych SARS w celu natychmiastowego skierowania pacjenta do wyznaczonych oddziałów obserwacyjno-zakaźnych oraz szybkiego ich zgłoszenia (w ciągu 24 godzin) odpowiednim służbom sanitarno-epidemiologicznym.
DEFINICJA SARS DO CELÓW NAZORU EPIDEMIOLOGICZNEGO
Przypadek podejrzany:
Zachorowanie, które wystąpiło po 1 lutego 2003 i które spełnia następujące kryteria: Objawy infekcji dróg oddechowych Temperatura ciała > 38 stopni C Jeden lub więcej objawów choroby układu oddechowego (np. kaszel, duszność, trudności w oddychaniu, hipoksja lub radiologiczne objawy zapalenia płuc lub ostrego zespołu niewydolności oddechowej -ARDS) Podróż do obszarów występowania SARS: (Hong Kong, Chiny, Hanoi - Wietnam, Singapur oraz Toronto w Kanadzie) w ciągu 10 dni przed wystąpieniem objawów, lub zachorowanie osoby, która pozostawała w bliskiej styczności w ciągu10 dni przed wystąpieniem objawów z osobą, która miała objawy ze strony układu oddechowego i podróżowała do obszarów zagrożenia SARS lub z osobą, która jest poddana obserwacji w kierunku SARS.
Bliska styczność jest definiowana jako:, bezpośredni kontakt z wydzielinami dróg oddechowych lub płynów ustrojowych osoby podejrzanej o zachorowanie na SARS, a także opieka nad taką osobą lub , mieszkanie z nią w jednym mieszkaniu.
Przypadek prawdopodobny to przypadek podejrzany u którego stwierdzono radiologiczne cechy zapalenia płuc lub ARDS, lub znaleziono odpowiadające tym stanom zmiany w autopsji.
Przypadek potwierdzony nie ma dotychczas zastosowania mimo znacznych postępów na drodze do identyfikacji czynnika etiologicznego.
Zatem rozpoznanie SARS w nadzorze epidemiologicznym może być, co najwyżej, prawdopodobne i jest oparte wyłącznie na objawach klinicznych oraz danych epidemiologicznych. Identyfikacja czynnika zakaźnego ma, jak do tej pory, jedynie znaczenie naukowe.
Lekarz, który poweźmie podejrzenie SARS winien niezwłocznie zgłosić zachorowanie do terenowo właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Epidemiolog stacji musi przeprowadzić wywiad i przekazać formularz zgłoszenia w ciągu 24 godzin do GIS oraz jego kopię do Zakładu Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny. Chory z podejrzeniem SARS winien być niezwłocznie przewieziony do specjalnie wyznaczonego oddziału obserwacyjno-zakaźnego.
PODSTAWOWE OBJAWY KLINICZNE SARS
Okres wylęgania SARS wynosi 2-7 dni, ale w pojedynczych przypadkach obserwowano zachorowania do 10 dni po styczności z osobą chorą.
Choroba najczęściej rozpoczyna się objawami w postaci gorączki powyżej 38 stopni C, czasem z towarzyszącymi jej dreszczami. Mogą temu towarzyszyć takie objawy jak ból głowy, poczucie choroby i bóle mięśni. W pierwszym okresie choroby objawy ze strony układu oddechowego są słabo zaznaczone. Typowo nie występuje wysypka, ani objawy ze strony układu nerwowego i przewodu pokarmowego, choć niekiedy na początku choroby obserwowano niewielką biegunkę.
Po 3-7 dni nasilają się objawy ze strony dolnych dróg oddechowych w postaci suchego kaszlu i duszności, której może towarzyszyć spadek wysycenia krwi tlenem. W 10-20% przypadków zaburzenia oddychania osiągają poziom wymagający intubacji i wspomaganego oddychania.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej w okresie wczesnym, a niekiedy w czasie całego przebiegu choroby, może dać wynik prawidłowy. Jednak najczęściej w fazie zaburzeń oddechowych pojawiają się najpierw ogniskowe, a następnie rozlane, niejednolite zagęszczenia miąższowe. W późnych stadiach SARS, w ciężkich przypadkach obserwowano obszary pełnej konsolidacji miąższu płucnego.
We wczesnej fazie choroby występuje absolutny spadek liczby limfocytów przy zachowanej lub nieznacznie tylko obniżonej całkowitej liczbie krwinek białych. Później, przy dalszym rozwoju choroby u około połowy pacjentów występuje leukopenia i trombocytopenia.
W początkowym okresie objawów oddechowych występuje wzrost fosfokinazy (do 3000 IU/L) oraz transaminaz wątrobowych (od dwukrotnej do sześciokrotnej wartości normy).
Ciężkość choroby waha się od przypadków stosunkowo łagodnych do bardzo ciężkich kończących się śmiercią. Osoby ze styczności mogą rozwinąć podobnie ciężką chorobę, jednak większość z nich pozostaje zdrowych. Niektórzy rozwijają łagodną chorobę gorączkową bez objawów ze strony układu oddechowego, co sugeruje, że nie zawsze choroba postępuje do fazy oddechowej.
LECZENIE SARS
Stosowane sposoby leczenia SARS obejmowały szereg kombinacji antybiotyków w celu zwalczenia znanych czynników bakteryjnych wywołujących atypowe zapalenie płuc. Stosowano też leki antywirusowe oseltamivir i ribavirin. Do tych leków dodawano niekiedy dożylnie lub doustnie kortykosterydy. Do chwili obecnej skuteczność tych sposobów leczenia nie została potwierdzona. Leczenie objawowe i staranna opieka lekarska stanowi czynnik poprawiający rokowanie.
ZARAŹLIWOŚĆ SARS
SARS przenosi się drogą kropelkową, podobnie jak nieżyt nosa. Na tej drodze wirus podróżuje w stosunkowo dużych kropelkach na odległość około 1 metra. W przeciwieństwie do SARS, wirusy chorób przenoszonych drogą powietrzną jak odra lub grypa, podróżują w bardzo maleńkich kropelkach aerosolu na odległość kilku lub nawet kilkunastu metrów.
Nie jest wykluczona możliwość przenoszenia SARS przez przedmioty zanieczyszczone wydzieliną dróg oddechowych lub płynami ustrojowymi chorego. Nie jest jednak znany czas bytowania wirusa poza ustrojem człowieka, ani nie są dokładnie znane warunki w jakich ginie. Do dezynfekcji pomieszczeń, środków transportu i przedmiotów zalecane są standardowe metody dezynfekcji środkami wirusobójczymi. W tym względzie nie ma żadnych procedur specyficznych dla SARS.
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że SARS jest zaraźliwy tylko w okresie choroby objawowej. Nie zaobserwowano zakażeń od osób w okresie wylęgania choroby, ani nie odnotowano przypadków nosicielstwa SARS.
Osoby z podejrzeniem SARS winny być izolowane w oddziałach chorób zakaźnych na okres trwania choroby. Natomiast osoby ze styczności z chorym nie wymagają izolacji tylko obserwacji w warunkach środowiska. Obserwacja ta winna w pierwszym rzędzie polegać na codziennych pomiarach temperatury ciała i w przypadku wystąpienia gorączki powyżej 38 stopni C natychmiastowym kontakcie z lekarzem, który powinien zlecić hospitalizację w warunkach izolacji pacjenta.
ZABEZPIECZENIA PRZED ZAKAŻENIEM SARS W ŚRODOWISKU PACJENTA
Pierwszą zasadą powinno być, iż człowiek z podejrzeniem SARS w swym środowisku powinien przebywać jak najkrócej i możliwie szybko być skierowany do szpitala na obserwację. Jeśli jest to osoba obserwowana z racji wcześniejszej styczności z chorymi na SARS lub z powodu przybycia z obszarów epidemicznych SARS powinna być już w momencie rozpoczęcia obserwacji poinstruowana o podstawowych sposobach zabezpieczenia. W przypadku pojawienia się u takiej osoby gorączki lub objawów ze strony układu oddechowego powinna ona założyć na usta i nos maskę chirurgiczną z gazy lub bibuły i takie same maski powinni w jej obecności nosić ludzie bezpośrednio się z nią stykający (tzn. przebywający w tym samym pokoju lub środku transportu). Po każdym bezpośrednim kontakcie z osobą podejrzaną o SARS należy starannie myć ręce wodą z mydłem, lub dezynfekować je alkoholem.
ZABEZPIECZENIA PRZED ZAKAŻENIEM SARS W ŚRODOWISKU SZPITALNYM
W chwili przybycia do szpitala pacjenta z podejrzeniem SARS lekarz izby przyjęć powinien natychmiast powiadomić zespół kontroli zakażeń szpitalnych. Zespoły takie muszą być powołane we wszystkich szpitalach, w których znajdują się oddziały obserwacyjno-zakaźne wyznaczone do hospitalizowania chorych z podejrzeniem SARS.
Minimalne warunki hospitalizacji pacjenta z podejrzeniem SARS stanowi oddzielny pokój z osobnym węzłem sanitarnym. Zainstalowanie silnego wentylatora zapewniającego nadmuch powietrza do zamkniętego korytarza szpitalnego mającego połączenie z pokojem chorego stanowi pożądane uzupełnienie przez zapewnienie przepływu powietrza z korytarza do wnętrza pokoju chorego. Już dziś dyrektorzy szpitali, w których znajdują się oddziały obserwacyjno-zakaźne wyznaczone do hospitalizowania osób z podejrzeniem SARS, powinni zapewnić przynajmniej to, aby wypływ powietrza z pokoi chorych odbywał się bezpośrednio na zewnątrz budynku, a nie do systemu kanałów wentylacyjnych wspólnych z innymi pokojami.
Jeżeli szpital nie dysponuje maskami szczelnymi z filtrami drobnocząsteczkowymi (HEPA) należy stosować maski chirurgiczne przez pacjentów i personel. Stosunkowo niska zaraźliwość SARS sprawia, że takie zabezpieczenie powinno bardzo znacznie redukować możliwość zakażenia.
Ponadto w oddziałach obserwacyjno-zakaźnych winno się stosować uniwersalne środki zapobiegawcze w postaci:
mycia i dezynfekcji rąk po każdym kontakcie z chorym, ochrony oczu przy kontaktach z chorym, używania jednorazowych rękawiczek i fartuchów zapinanych z tyłu, nie używanych poza pokojem chorego.
Oddział obserwacyjno - zakaźny wyznaczony do hospitalizowania chorych podejrzeniem SARS powinien mieć dostęp do respiratora, który w razie potrzeby mógłby być wydzielony do wyłącznego użytku dla chorych z SARS.
POSTĘPOWANIE Z MATERIAŁEM
DO BADAŃ LABORATORYJNYM POBRANYM OD OSÓB Z SARS
Wymagane są standardowe zabezpieczenia na poziomie BSL-2, czyli podobne jak z materiałem od wszystkich osób hospitalizowanych niezależnie od przyczyny hospitalizacji. Polegają one na stosowaniu zabezpieczenia twarzy przy pobieraniu materiału, na stosowaniu jednorazowych rękawiczek gumowych oraz na odpowiednim usuwaniu i niszczeniu przedmiotów ostrych mających kontakt z płynami ustrojowymi osoby podejrzanej o SARS. Wirowanie płynów mogących zawierać wirusy SARS winno odbywać się wyłącznie w zamkniętych wirówkach. W razie awarii wirówki i rozpryskania płynu konieczne jest zastosowanie zabezpieczeń oddechowych na poziomie BSL-3 z ochroną oddechową i filtrem drobnocząsteczkowym.
Na tysiące próbek laboratoryjnych pobranych od osób z podejrzeniem SARS, nie zanotowano zakażeń, które można byłoby wiązać z operowaniem materiałem laboratoryjnym.
TRANSPORTOWANIE OSÓB Z PODEJRZENIEM SARS
Transport do szpitala osoby podejrzanej o SARS powinien być uwarunkowany jej stanem klinicznym. Jeśli stan ogólny pacjenta jest dobry, można przewieźć go samochodem prywatnym, który powinna prowadzić osoba mająca wcześniej styczność z pacjentem. Pacjent i kierowca powinni być zabezpieczeni maskami (z fizeliny, bibuły itp.) zabezpieczającymi nos i usta.
Jeśli stan chorego wymaga transportu sanitarnego, wówczas do przewozu należy wykorzystać karetkę "zakaźną". Pojazdy przewożące osobę podejrzaną o SARS należy poddać rutynowym zabiegom sanitarnym (mycie, wietrzenie).
Opracował: Konsultant Krajowy w dziedzinie epidemiologii - doc. dr hab. med. Andrzej Zieliński
5