Anestezjologia C3 18.11.2005
Okołooperacyjne leczenie płynami
Płyny ustrojowe:
Całkowita zawartość wody:
Noworodek 70-80% wagi ciała
Mężczyzna 55-65%
Kobiety 45-50%
Im więcej tkanki tłuszczowej im starszy organizm tym mniej wody.
Przestrzenie wodne:
Przestrzeń wodna pozakomórkowa 30-40%
płyn śródmiąższowy /pozakomórkowa, pozanaczyniowa
osocze krwi- pozakomórkowa, śródnaczyniowa 5% m.c.
Krew 7,5% m.c -> 25% wody pozakom.
Przestrzeń wodna śródkomórkowa 20%
Przestrzeń wodna transcelularna ok. 3%
Skład jonowy płynów:
Kationy
Osocze p. śródmiąższowa p. śródkomórkowa
Na 142 144 10
K 4 4 150
Ca 5 3 150
Mg 3 2 40
Osmolarność płynów ustrojowych
Stężenie molowe rozpuszczonych cząsteczek w litrze roztworu.
Osmolarność osocza wynosi 290-300 mosmol/l = /stęż. Na w mEq / +5 /x2
Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyn i elektrolity
Dostarczenie wody:
Płyny ok. 2,5 litra na dobę w tym woda z pokarmów stałych
Woda oksydacyjna ok. 300 ml/dobę
Utrata wody:
Diureza 600-2000ml/dobę
Parowanie niewidzialne ok. 900ml/dobę
200-400 ml skóra
400-600 ml płuca
Zapotrzebowanie:
woda 25-40 ml/kg osoby dorosłe
u dzieci zapotrzebowanie większe/ zależnie od wagi wieku dziecka (większa zawartość wody w organizmie)
Przelicznik:
Pierwsze 10 kg m.c. 100ml/kg/dobę
Drugie 10 kg m.c 50 ml/kg/dobę
Masa ciała > 20 kg 25ml/kg/dobę
50 kg - 2250ml/dobę
100 kg -3500 ml/dobę
wiek podstawowe zapotrzebowanie
1 dzień 30 - 60 ml/kg
2 dzień 60 ml/kg
3 dzień 90 ml/kg
4 dzień i więcej 100 - 110 ml/kg
Odwodnienie
Nadmierna utrata wody przez organizm
Odwodnienie izotoniczne- utrzymane stężenie Na, zachowana osmolarność, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej, w tym w osoczu.
Odwodnienie hypertoniczne- większa utrata wody niż Na, wzrost osmolarności, odwodnienie komórkowe.
Odwodnienie hypotoniczne- niskie stężenie na, utrata wody, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej.
Przewodnienie
Nadmierna podaż lub retencja wody.
Zaburzenia elektrolitowe
K +3,8 =5,6 mEq/l
Hypokaliemia <3,8
Najczęstsze zaburzenie u pacjentów operowanych
Hyperkalliemia >5,8 mEq/l
Hypokaliemia:
wzrost pobudzanie mięśnia sercowego
zwiększenie możliwości występowania zaburzeń rytmu serca
wydłużone działania leków zwiotczających
powoduje osłabienie motoryki przewodu pokarmowego
spadek K o 1 mEq/l = niedobór ok. 200 mEq
uzupełnienie niedoboru
Niedobór K = /4,5 mEq/l - akt. stęż/ x 0,4 c.c.+ 50
Śródoperacyjne podawanie płynów:
Pokrycie zapotrzebowania podstawowego
Uzupełnianie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym
Zapotrzebowanie podstawowe na płyny:
Dorośli 1,5 ml/kg/ godz.
Dzieci 2 ml/kg/ godz.
Małe dzieci 4 ml/kg/ godz.
Noworodki 3ml/kg/godz.
Podawanie płynów:
Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej 500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 minut znieczulenia.
Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno-elektolitowej powinni otrzymać 600-1000ml podczas 1-2 godz. operacji.
Małe zabiegi operacyjne zapotrzebowanie na płyny- pokrycie tylko podstawowego zapotrzebowania
Roełe zabiegi operacyjne:
Utrata płynów:
Parowanie płynów/ otrzewna, jelito, opłucna
Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych narządach
Utrata krwi
Im większy zabieg trzeba dodać 4; 6; 8 ml/kg/godz. (przy rozległych zabiegach np. resekcja jelita)
Kontrola leczenia płynami: u pacjenta odwodnionego
Częstość akcji serca tachykardia
RR
OCŻ
wydalanie moczu
Ht, Hb
Na+, K+
Płyny stosowane do leczenia w okresie okołooperacyjnym :
Krystaloidy:
Roztwory niskocząsteczkowe
przejrzyste
Można przez wszystko przepuścić
Łatwo przechodzą z łożyska do wnętrza komórki
Nie wywołują reakcji uczuleniowych
Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowatych
Zazwyczaj izotoniczne
Łatwe do podania
W elektrolitowych- skład zbliżony do składu osocza
Wady:
Szybko opuszczają łożysko naczyniowe
Tylko około 1/3 pozostaje w łożysku
Zastosowanie:
Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołooperacyjnym
Uzupełnienie strat płynów
Krystaloidy:
Sól fizjologiczna- 0,9% NaCl
Płyn Ringera
5% glukoza w wodzie
0,45% NaCl
Koloidy:
mętne
Roztwory substancji wielocząsteczkowych
Preparaty krwi
Używane jako środki osoczozastępcze
Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego
Wywierają efekt objętościowy/ dłużej pozostają w łożysku
nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych
wywierają ciśnienie onkotyczne
ściągają wodę do łożyska naczyniowego
Koloidy:
Naturalne:
Osocze
Albuminy
Sztuczne:
Pochodne skrobi
Dekstrany
Pochodne żelatyny
Zastosowanie:
Wyrównywanie straty płynów w okresie okołooperacyjnym
Uzupełnienie straty krwi
Osiągnięcie hemodikcji- rozcieńczenie ukrwienia
Z wyboru koloidy sztuczne
Dekstrany:
Wielocukry wydalane przez nerki w ciągu około 10 dni
Mogą wywoływać reakcje alergiczne
Mogą powodować zaburzenia krzepnięcia
Preparaty:
Dekstran 40000- 70000/ po 500 ml
Dawkowanie:
15ml/ kg/godz.; maks. 1500ml/24godz.
Hydroksyetylowana skrobia HAES:
Pochodna amylopektyny ze zbóż kukurydzy + podstawione cząsteczki glukozy
Czas działania od 4-6;8 godzin
Powoduje efekt objętościowy
Mniej zaburzeń krzepnięcia
Reakcje alergiczne
Może przejściowo zaburzać
Preparaty HAES:
6% roztwór HAES
10% roztwór
20 ml/kg/ 24 godz.
Żelatyn
Pochodna kolagenu
Reakcje uczuleniowe
Leczenie bólu pooperacyjnego
Zagrożenia okresu pooperacyjnego:
Niedotlenienie
Hyperkapnia
Zaburzenia wodno-elektrolitowe
Hypotermia
Okres pooperacyjny:
Wzmożony nadzór nad pacjentem
Monitorowanie /RR, tętno ,sat O2 ,diureza, temperatura ,ocena utraty krwi, drenażu
Zabezpieczenie możliwości tlenoterapii, podjęcia postępowania ratowniczego
Sala budzeń
Oddział pooperacyjny
Sala wzmożonego nadzoru
Transport po zabiegu:
- Pod opieką personelu wyszkolonego
- Przy kontroli EKG, sat O2
- Tlen
Ocena pacjenta po znieczuleniu:
Wydolność oddechowa, krążeniowa - możliwość przebywania w macierzystym oddziale.
Konieczność stosowania wzmożonego nadzoru, monitorowania.
Decyzja o przeniesieniu do Oddziału Intensywnej Terapii.
Nadzór fachowy
↓
Monitorowanie
↓
Postępowanie p/bólowe
↓
Uzupełnianie płynów, elektrolitów
↓
Fizykoterapia
Ból
Nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne towarzyszące uszkodzeniu lub potencjalnie istniejącemu uszkodzeniu tkanek.
Jest uczuciem subiektywnym.
Ból pooperacyjny:
Rodzaj operacji
Premedykacja
Rodzaj znieczulenia
Osobowość pacjenta
Operacje klatki piersiowej, nadbrzusza > ryzyko zaburzeń oddechowych
Skutki bólu:
↑ RR
↑ tętna
↓ oddychania /płytki, powierzchowny oddech/
↓ pO2
↑ pCO2
Poty
Nudności, wymioty
Złe gojenie się ran
Leczenie p/bólowe:
Zapewnienie pacjentowi odpowiednich warunków psychofizycznych
Zahamowanie odruchów autonomicznych i somatycznych
Analgezja z wyprzedzeniem:
Decyzja przed zabiegiem
Podawanie leków przed bólem /nie sztywno, godzinowo/
Przed zabiegiem:
Zapobieganie sensytyzacji
Podawanie po: Ibuprofen 0,2 -0,4 g; Diklofenak 0,05 -0,1 g
PCA - analgezja kontrolowana przez pacjenta. Pacjent sam dawkuje sobie lek.
Leki p/bólowe:
Leki hamujące syntezę prostagalndyn /działanie p/bólowe, p/zapalne, p/gorączkowe
Leki o działaniu przez istniejące receptory opioidowe /leki narkotyczne/
Metamizol - Pyralgina
Działa p/bólowo, p/gorączkowo
Działanie niekorzystne:
1.uszkadza szpik kostny
2.daje odczyny uczuleniowe
3.drażni żołądek
Podawany dożylnie /powoli, po rozcieńczeniu
Domięśniowo - bolesne iniekcje
Dawki 2,5- 3g/24 godz.
Amp.1g/2ml 2,5 mg/5 ml
Ketonal /Ketoprofen:
Silne działanie p/bólowe, p/gorączkowe
Podawany dożylnie /we wlewie 5-10 min w 100ml 0,9% NaCl; 250 ml 0,9% NaCl
Domięśniowo - bolesne iniekcje
Rozkłada się pod wpływem światła
Amp.50 mg 100 mg
Dawkowanie: do 300 mg/24 godz.
Paracetamol /Codipar, Acenol/
Działanie p/bólowe, p/gorączkowe
Podawany doustnie, doodbytniczo
Silnie uszkadza wątrobę /w połączeniu z alkoholem/
Dawkowanie: 10 -15 mg/kg
Dla dorosłych 500-1000 mg/24 godz. w dawkach podzielonych
Kwas acetylosalicylowy /Aspiryna, Polopiryna/
Działanie p/zapalne, p/gorączkowe ,słabo p/bólowe
Silnie drażni śluzówkę żołądka, dwunastnicy
Może powodować skurcz oskrzeli /uwaga! astmatycy/
Działa hamująco na płytki krwi
Dawki p/płytkowe 75 -100 mg/24 godz.
Dawki p/zapalne, p/gorączkowe 300 -1000mg/24 godz. w dawkach podzielonych
Dożylne opioidowe leki analgetyczne:
Silne działanie przeciwbólowe, uspokajające
Zwężenie źrenic
Wywołują depresję oddechową /zwolnienie oddechu/
Depresja ośrodka naczynioruchowego
Bradykardia
Morfina
Naturalna pochodna z maku
Podawana doustnie, podskórnie, domięśniowo, dożylnie, zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo
Głównie dożylnie: 0,1 -0,15 mg/kg; dawki podzielone 1-3-5 mg
Morfina
Skuteczna w bólach trzewnych
Ostre bóle pourazowe
Ból w przebiegu zawału
Zmniejsza uczucie duszności /stosowana w obrzęku płuc/
Wydalana przez nerki
Morfina-działania niepożądane:
Nudności, wymioty
Osłabienie perystaltyki Zaparcia
Depresja oddechowa
Hypotensja
Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
Zatrzymanie moczu /wzrost napięcia zwieraczy/
Zahamowanie odruchu kaszlowego
Dolargan -Petydyna
Dawkowana 1- 2mg/kg iv im
Głównie w bólach pooperacyjnych, pourazowych
Działa krócej niż morfina
Powoduje nudności, wymioty, obniżenie RR
Uzależnia
Tramadol, Tramal
Kilka mechanizmów działania
Słabsza depresja oddechowa
10% siły działania morfiny
Podawany dożylnie iv, im 1-2 mg/kg
Może wywoływać uporczywe wymioty
Analgezja u dzieci
Leczenie bólu, uspokojenie
Jeśli można: droga doustna, doodbytnicza
Paracetamol, Naproksen, Ketonal
Można morfinę 0,05 -0,1mg/kg w dawkach frakcjonowanych
Mieszanka
Tramal 300- 400 mg
Pyralgina 2 amp.
Metoklopramid 1- 2 amp.
W 50 ml 0,9 %NaCl v = 3 -5 ml/godz.
ZOC
Kontynuacja znieczulenia
0,125 -0,25% Marcaina v= 4-6 ml/godz.
Do 50 ml +100 mikrogram Fentanylu
Kryteria wyboru dostępu dożylnego:
odporność żył na działanie podawanych do niej płynów i leków (osmolarność płynów)
przewidywany czas wlewu
stan układu żylnego
dostępność poszczególnych naczyń
możliwość wystąpienia powikłań
wygoda pacjenta
Wskazania do nakłucia żył obwodowych:
rutynowe pobranie krwi
rutynowe wstrzykniecie leków
krótkotrwałe leczenie płynami
podawanie leków i płynów osmolarnych poniżej 800 mosm/l
szybkie przetoczenie dużej objętości płynów
Wkłucie dożylne
żyły obwodowe żyły centralne
(wenflon)
Wskazania do założenia cewnika do żyły głównej:
Nagłe:
zatrzymanie krążenia
wstrząs
brak żył obwodowych
Planowe:
długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe
pomiary hemodynamiczne
pewniejszy i długotrwały dostęp żylny
Wskazania do różnych dostępów:
Szyja:
żyła szyjna zewnętrzna- bezpieczna alternatywna do żył kończyny górnej
żyła szyjna wewnętrzna- podczas zabiegów kardiochirurgicznych i innych dużych zabiegów
Kończyna dolna:
Żyła udowa- rzadko stosowana technika; przydatna w pediatrii
Kończyna górna:
Żyła odłokciowa, odpromieniowa, pośrodkowa- do krótkich zabiegów
Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej:
pisemna zgoda pacjenta
ułożenie chorego
zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgii
kontrola położenia cewnika
rtg, ekg, swobodny wypływ krwi
Zapobieganie powikłaniom związanym z cewnikowaniem:
jasne i ścisłe wskazania
cewnik z materiału dobrze tolerowanego przez chorego
wybór dostępu o najmniejszej częstości powikłań
otłuszczenie: ogólnie/ sterylność
delikatne wprowadzenie
kontrola położenia
umocowanie cewnika
staranna opieka nad cewnikiem
częsta zmiana zestawów do przytoczeń
jak najmniej połączeń (kraników)
jak najmniej manipulacji przy cewniku a jeśli konieczne to w warunkach pełnej sterylności
Najczęstsze powikłania związane z cewnikowaniem:
odma opłucnowa
krwiak w okolicy ukłucia
nieprawidłowe położenie cewnika
nakłucie tętnicy szyjnej
zakażenie w okolicy wkłucia
zakrzep cewnikowanej żyły
Podaż dożylna
Bolus Wlew ciągły
Dawka jednorazowa
Dawka powtarzalna
Bolus- zastosowanie:
premedykacja
wprowadzenie do znieczulenia, kontynuowanie znieczulenia
prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja
reanimacja
podawanie płynów uzupełniających
Ciągły wlew dożylny:
podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale czasowym przy użyciu tzw. strzykawki automatycznej
stężenie leku we krwi zależy od szybkości podawania
Zastosowanie:
indukcja, podtrzymywanie znieczulenia
leczenie p/bólowe PCA
podawanie leku silnie działających w leczeniu w intensywnej terapii
Płyny ustrojowe:
66% wody
Całkowita zawartość wody:
noworodek 70-80% wagi ciała
M 55-60%
K 45-50%
Im więcej tkanki tłuszczowej, im starszy organizm tym mniej wody.
Przestrzeń wodna TBW:
Płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej 30-40% c. ciała
Płyn przestrzeni pozakomórkowej osocze/ płyn tkankowy, chłonka 20% c. ciała
Płyn transkomórkowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn w jamach ciała ok. 3%
Osocze- składowa płynu pozakomórkowego 5% c. ciała
Krew- 7,5 5 c. ciała
Płyn śródmiąższowy- dużo Na+
Płyn śródkomórkowy- dużo K+
Osmolarność płynu ustrojowego:
Stężenie molarne rozpuszczonej cząsteczki w litrze roztworu
Osmolarność osocza wynosi 290-300 mosmol/l /=/stęż Na w mEq/ +5/ x2
Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity:
Dostarczanie wody:
Płyny 2,5l-3l/ 24godz. w tym woda z pokarmów stałych
Woda oksydacyjna 300ml/24 godz.
Utrata wody:
Diureza 600-2000ml /24 godz.
Parowanie niewidzialne 900ml /24 godz.
200-400ml skóra (pot)
400-600ml płuca
Zapotrzebowanie:
Woda 25-40ml /kg osoby dorosłe
U dzieci zapotrzebowanie większe/ zależna od wagi, wieku dziecka
Pierwsze 10kg m. c. 100m/kg/doba
Drugie 10 kg m. c. 50ml/kg/doba
Masa ciała ponad 20kg 25ml/ kg/doba
Utrata wody bez elektrolitów:
75% skóra
25% płuca
Wchłanianie w jelicie:
wchłanianie wody
jelito cienkie jelito grube
6/7 1/7
jelito czcze jelito kręte
2/3 1/3
Na + 135/145 mEq/l
Odwodnienie: nadmierna utrata wody
Odwodnienie izotoniczne/ utrzymane stężenie
Na/ zachowane zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej w tym osocza
Hypertoniczne >145mEq/l
Hypotoniczne <135mEq/l
Izotoniczne Na = norma
Odwodnienie hypertoniczne większa utrata wody niż Na/ wzrost osmolarności- odwodnienie kom.
Zaburzenie elektrolitowe:
K+ 3,8-5,6 mEq/l
Hypokaliemia <3,8 mEq/l ; najczęstsze zaburzenie u pacjentów operowanych
Hyperkaliemia > 5,6 mEq/l
Utrata:
Droga przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądka, wymioty)
Droga nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)
Objawy hipokaliemii:
Osłabienie mięsni
Zaburzenie rytmu serca (skurcze dodatkowe, migotanie komór)
K+ o 1mEq/l- niedobór ok. 200mEq
Uzupełnienie niedoboru
Niedobór K=/4,5mEq/l akt. Stężenie x 0,4 c.c. +50
KCl we wlewie 20mEq KCl 500ml roztworu elektrolitowego; roztworu glukozy
10 mEq/ godz.
Zmiany w zapisie EKG- fala U- potwierdzenie hyperpotasemii
Hiperkaliemia >5,6 mEq/l
Możliwość zaburzenia rytmu serca, migotanie komór, zatrzymanie krążenia
Przyczyny:
przesunięcie z komórek do przestrzeni pozakomórkowej
utrudnione wydzielanie przez nerki
Śródoperacyjne podawanie płynów:
Pokrycie zapotrzebowania podstawowego
Uzupełnianie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym
Zapotrzebowanie podstawowe na płyny:
Dorośli 1,5 ml/kg/ godz.
Dzieci 2 ml/kg/ godz.
Małe dzieci 4 ml/kg/ godz.
Noworodki 3ml/kg/godz.
Podawanie płynów:
Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej 500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 minut znieczulenia.
Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno-elektolitowej powinni otrzymać 600-1000ml podczas 1-2 godz. operacji.
Małe zabiegi operacyjne zapotrzebowanie na płyny- pokrycie tylko podstawowego zapotrzebowania
Rozległe zabiegi operacyjne:
Utrata płynów:
Parowanie płynów/ otrzewna, jelito, opłucna
Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych narządach
Utrata krwi
Im większy zabieg trzeba dodać 4; 6; 8 ml/kg/godz. (przy rozległych zabiegach np. resekcja jelita)
Kontrola leczenia płynami: u pacjenta odwodnionego
Częstość akcji serca tachykardia
RR
OCŻ
wydalanie moczu
Ht, Hb
Na+, K+
Płyny stosowane do leczenia w okresie okołooperacyjnym:
Krystaloidy:
Roztwory niskocząsteczkowe
przejrzyste
Można przez wszystko przepuścić
Łatwo przechodzą z łożyska do wnętrza komórki
Nie wywołują reakcji uczuleniowych
Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowatych
Zazwyczaj izotoniczne
Łatwe do podania
W elektrolitowych- skład zbliżony do składu osocza
Wady:
Szybko opuszczają łożysko naczyniowe
Tylko około 1/3 pozostaje w łożysku
Zastosowanie:
Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołooperacyjnym
Uzupełnienie strat płynów
Krystaloidy:
Sól fizjologiczna- 0,9% NaCl
Płyn Ringera
5% glukoza w wodzie
0,45% NaCl
Koloidy:
mętne
Roztwory substancji wielocząsteczkowych
Preparaty krwi
Używane jako środki osoczozastępcze
Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego
Wywierają efekt objętościowy/ dłużej pozostają w łożysku
nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych
wywierają ciśnienie onkotyczne
ściągają wodę do łożyska naczyniowego
Koloidy:
Naturalne:
Osocze
Albuminy
Sztuczne:
Pochodne skrobi
Dekstrany
Pochodne żelatyny
Zastosowanie:
Wyrównywanie straty płynów w okresie okołooperacyjnym
Uzupełnienie straty krwi
Osiągnięcie hemodikcji- rozcieńczenie ukrwienia
Z wyboru koloidy sztuczne
Dekstrany:
Wielocukry wydalane przez nerki w ciągu około 10 dni
Mogą wywoływać reakcje alergiczne
Mogą powodować zaburzenia krzepnięcia
Preparaty:
Dekstran 40000- 70000/ po 500 ml
Dawkowanie:
15ml/ kg/godz.; maks. 1500ml/24godz.
Hydroksyetylowana skrobia HAES:
Pochodna amylopektyny ze zbóż kukurydzy + podstawione cząsteczki glukozy
Czas działania od 4-6;8 godzin
Powoduje efekt objętościowy
Mniej zaburzeń krzepnięcia
Reakcje alergiczne
Może przejściowo zaburzać
Preparaty HAES:
6% roztwór HAES
10% roztwór
20 ml/kg/ 24 godz.
Żelatyna:
Pochodna kolagenu
Reakcje uczuleniowe
11