Włocławek, dnia .........................

........................................

[imię i nazwisko]

........................................

[adres]

........................................

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisany legitymujący się dowodem osobistym nr ................................... upoważniam Zakład Energetyczny Toruń S.A. Rejon Włocławek do wystąpienia w moim imieniu o pozwolenie na budowę przyłącza energetycznego i uzgodnienie trasy kabla zasilającego działkę nr ..................................w miejscowości......................................................

PODPIS:

.............................................

---