A1)ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW(OA-osteoartrosis)Def. Jest to postępująca utrata chrząstki stawowej z przebudową warstwy pod chrzęstnej kości, tworzenie się wyrośli kostnych(osteofitów),zmianami właściwości fizykochemicznych mazi stawowej z wtórnymi zmianami torebki stawowej.¾ osób niepełnosprawnych w przebiegu chorób reumatycznych stanowią pacjenci z OA.Zmiany zwyrodnieniowe występują u ok. 15% ludności Świata niezależnie od rasy i strefy klimatycznej, częściej u kobiet. Odsetek zmian wzrasta z wiekiem:**do 44r.ż-5%populacji są to najczęściej zmiany wtórne**pomiędzy45-64r.ż-30%populacji**powyżej65r.ż-60-90%populacji.Zmiany najczęściej występują w stawie śródręczno-nadgarstkowym kciuka i w stawach międzypaliczkowych bliższych, następnie(w podobnym procencie przypadków)w stawach kręgosłupa, biodrowych, kolanowych oraz śródreczno-paluchowym.W Polsce na OA cierpi ok. 8 mln ludzi, z czego ok. 40% zmian dotyczy stawu biodrowego, 25%st kolanowego. Zmiany w stawach najczęściej występują asymetrycznie. Zmiany zwyrodnieniowe stawów uznawanw są za nieunikniony skutek starzenie się,ale nie występuje w całej populacji osób starszych. Nie wykazano, aby prawidłowe użytkowanie stawu biodrowego powodowało przedwczesne jego zużycie. ETIOLOGIA: Uwzględniając czynnik przyczynowy wyróżnia się 2 grupy zmian zwyrodnieniowych stawów.1.ARTROZY PIERWOTNE-(idiomatyczne)na podst badań klinicznych nie udaje ustalić się przyczyny.2ARTROZY WTÓRNE-wykryto przyczyny, często występuje częściej niż wynika z wieku. PRZYCZYNY ZMIAN:1.Pierwotne*zmiana składu fizykochem i zmniejszenie ilości mazi stawowej *niedokrwienie(zmiany w tetnicy biodrowej)lub przekrwienie(„migrena”)gł kości udowej*dyskretny niedorozwój panewki lub gł kości udowej (niedopasowanie powierzchni stawowych)*wzmożona aktywność, otyłość*wrodzone lub pourazowe zmiany warstwy podchrzęstnej kości*wady przemiany materii chrząstki stawowej 2Wtórne:*u dzieci wrodzony niedorozwój panewki stawu biodrowego, jałowa martwica gł kości udowej(ch Perthesa),złuszczenie gł kości udowej*urazy:zwichnięcia ST biodrowego,złamania nasady bliższej kości udowej*szpotawość biodra, zmniejszenie kata szyjkowo-trzonowego(normalnie 125-127 stopni dorośli,150-160stopni dzieci) *zwiększenie szpotawości lub koślawości kolan*w przebiegu chorób reumatoidalnych(rzs,zysk-ch Bechterowi))*zapalenie bakteryjne stawu, grużlica stawu*długotrwałe leczenie kortykosteroidami* większości przypadków pacjenci zgłaszają się do lekarza z powodu bólu, który rozwija się powoli 1.Ból początkowo wystepuje w pachwinie ,wyjatkowo w pośladkach.W zaawansowanym okresie promieniuje wzdłuż przyśrodkowej części uda do kolana.*początkowo wys podczas chodzenia i pracy, ustępuje po zaprzestaniu czynności.*w miarę postępu choroby ból narasta, ustępuje po pewnym czasie od zakończenia czynności.*w zaawansowanym okresie choroby ból jest ciągły, utrudnia wyk wszystkich czynności oraz sen w nocy.2.sztywność poranna biodra oraz w trakcie wyk pierwszych kroków(wymaga rozchodzenia),okres uczucia sztywności wydłuża się w miare postępu choroby.3.ograniczenie ruchomości biodra i zaniki mięsni pośladkowych i uda*pierwszy z ruchów ulega ograniczeniu przeprost w ST biodrowym, w drugiej kolejności ograniczeniu ulega rotacja wew biodra,nastep odwiedzenie,jako ostatnie zgięcie.*jako pierwszy wystepuje zanik mm pośladkowych(asymetria),nastepuje zanik mięsnia czworogłowego,w pożniejszym okresie mm przywodzicieli.*w zaawansowanym okresie choroby wys przykurcz zgięciowo akromegalia OBJAWY KLINICZNE: w -przywiedzeniowy biodra z podwichnięciem głowy i skróceniem konczyny,co utrudnia chodzenie i siedzenie.Zesztywnienie kostne stawu wystepuje wyjątkowo4.Wzaawansowanym okresie choroby wys wysięki w stawie oraz objaw przeskakiwania. ROZPOZNANIE:1.Wywiad2.Badania fizykalne:ruchy biodra,pomiary obwodów.3.Badania dodatkowe:*decydujące znaczenie ma RTG ST biodrowych,niekiedy uzupełnione tomografią komputerową lub rezonansem magnetyce,*OB.,mocz,morfologia,poziom glukozy we krwi,płynu stawowego nie wykazują odchyleń od normy,są pomocnicze w rozpoznaniu chorób współistniejących lub w diagnostyce różnicowej. *Artroskopia,USG-mało istotne*niedostępne badania-oznaczenie poziomów produktów przemiany materii, chrząstki we krwi i płynie stawowym. LECZENIE:Leczenie koksartrozy musi być aktualizowanei dostosowane do okresu zaawansowania choroby. Rozpoczęcie leczenia we wczesnym okresie choroby może być pomocne w zwolnieniu tempa choroby.Uzyskane remisje nie zatrzymują postepu zmian w stawie biodrowym. Przed podjęciem leczenia należy pacjenta uświadomić,o istocie choroby, możliwości prowadzenia nadal czynnego trybu zycia z pewnymi ograniczeniami, długotrwałym leczeniu.W miare możliwości nie rozpoczynać leczenia odstałego zalecenia pobierania leków.LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE:a)edukacja pacjenta:*poinformowanie pacjenta o konieczności unikania niektórych czynności,które nasilają odczucia bólowe ze strony biodra*zmniejszenie wagi ciała złagodzi

B1)dolegliwości i zwalnia postęp choroby*zachecenie pacjenta do odpowiednich rodzajów aktywności fizycznej (zalecana jazda na rowerze, rezygnacja z pieszych marszów) *ograniczenie chodzenia i stania-zakup samochodu,korzystanie z komunikacji miejskiej,jazda rowerem”Jak możesz jechać to nie idz,jak możesz siedzieć to nie stój”.*zachecenie do umiarkowa odpoczynku,rozsadny odpoczynek pomaga w złagodzeniu bólu, natomiast długie leżenie oraz przedłużony bezruch może przyspieszyc uszkodzenie chrząstki stawu*miejscowe ogrzewanie stawu(kąpiele,natryski)połączone z wyk bezbolesnych ruchówprzynoszą czasową ulgę,nie zmieniają przebiegu choroby.URZĄDZENIA POMOCNICZE:*stosowanie lasek-zmniejszaja przeciążenie stawu,poprawia jego funkcję i opóznia postep choroby.*obuwie miekką podeszwą amortyzuje uderzenia o twarde podłoże i łagodzi dolegliwości bólowe,szerokie i niezbyt wysokie obcasy czynią chód pewnym.*modyfikacja mieszkania-założenie poręczy w przedpokoju,zainstalowanie uchwytów w łazience i ubikacji,uniesienie siedziska krzesła, na sedesie, foteli samochodowych*zmiana mieszkania na niższe piętro lub z windą,bliższe miejsca pracy,zmiana zawodu. REHAB PRZED I PO ZABIEGU WSZCZEPIENIA SZTUCZNEGO STAWU BIODROWEGO. OKRES PRZEDOPERACYJNY:Fizjoterapia musi być dostosowana do ogólnego stanu pacjenta.Mimo,że nie może zahamować postępu choroby,stwarza większą szansę uzyskania lepszego wyniku pooperacyjnego.1.Cw bioder w podwieszeniu.2.Cw oddech i ogólnokondyc.3.Masaż suchy lub wodny obręczy biodr.4.Cw w wodzie.5.Fizykoterapia-nie przynosi spodziewanych efektów.6.nauka chodzenia o balkoniku i o laskach. 3-4 dni przed zaplanowanym zabiegiem OKRES POOPERACYJNY:1.Leżenie na wznak z klinem pomiędzy udami do 3 miesięcy(wytwarza się blizna operowanego biodra,która zapobiega zwichnięciu biodra)2.Zapobieganie przeprostom kolan(wałek pod kolana),zabezpieczenie stóp przed konskim ustawieniem.3.Cw oddech i wolne kg nastepnego dnia po przebytym zabiegu operacyjnym.4.Cw izomer mm pośladków i ud operowanej konczyny od 2-3 dnia cw stóp(zgięcie grzbietowe i podeszwowe).5.Siadanie w łóżku z podudziami i stopami zwieszonymi z łóżka od 2-3 dnia połaczone z cw czynnymi mm konczyny nieoperowanej,jeżeli możliwe operowanej(prostowanie kolana,zginanie grzbietowe stopy)połączone z cw konczyn górnych.6.Pionizacja pacjenta po 3-6 dniach.7.Chodzenie z balkonikiem i asekuracją bierną(5-7 dzień)8.Chodzenie o laskach z odciążeniem konczyny do 3 miiesiecy9.Chodzenie o jednej lasce po 3 miesiacach. Po wielu tygodniach…..(2-4miesiące) W późniejszym okresie cw gimnastyczne(bierne, izometrycz,w podwieszenieu)powinno być wyk miękko, z wyczuciem, nie wolno forsować ruchów przy współistniejącym przykurczu biodra, cw nie mogą nasilac bólu, ani strachu u pacjenta. Wskazany jest spacer o lasce,pływanie jazda na rowerze,przy ograniczonej aktywności fizycznej, z uwagi na wielkość obciążeń biodra operowanego.Obowiązuje oszczedna eksploatacja stawu zapobiegająca aseptycznemu obluzowaniu. Optymalne połaczenie kości z proteza wystepuje po 9 miesiącach od wykonanego zabiegu operacyjnego.PRZECIWWSK: są cw:*rotacji wew z przywiedzeniem!!!*cw stawu biodrowego z obciążeniem!!! Nawet najlepiej skonstruowany staw i wyk z najtrwalszych materiałów ulegnie przyspieszonemu zniszczeniu jeśli nie będzie odpowiednio chroniony. Nadmierna aktywnośc przyśpiesza proces obluzowania stawu.Zgięcie ok. 80stopni powoduje wywarzenie panewki przez szyjkę lub kołnierz endoprotezy.Stosowanie fizykoterapii w tym okresie jest mało skuteczne i ryzykowne. TRYB PRZYZNAWANIA ZAOPATRZENIA ORTOP. Do bezpłatnego zaopatrz ortop uprawnione są osoby z tytułu:pracy,członkowie ich rodzin,rolnicy,emeryci,renciści,osoby objęte swiadczeniemi opieki społecznej,studenci i uczniowie. O przyznaniu przedmiotu ortopedycznego decyduje uprawniony lekarz, wydaje Poradnia Zaopatrzenia Ortopedycznego,biorąc pod uwagę miejsce zamieszkania.Zaopatrz ortop przysługuje w zakresie uzasadnionym względami leczniczymi,rehabilitacyjnymi i społecznymi.Ponowne przyznanie przedmiotu może nastąpić po upływie jego używalności.OKRESY UZYWALNOSCI:*protezy na 3 lata;*obuwie ortop 1 rok;*aparaty i gorsety…okres używalności;stosownie do wymogów leczniczych. Nie dotyczy to przedmiotów ,które stały się nieużyteczne w wyniku zmian w stanie fizycznym pacjenta lub na skutek zuzycia z przyczyn nie zawinionych przez osobę uprawniona. PODZIAŁ PRZEDMIOTÓW ORTOP na grupy:1.Protezy-konstrukcje/aparaty zastępujące brakujące czesci konczyny.2.Ortezy-aparaty

C2)ortopedyczne i inne konstrukcje(obuwie,wkładki ortop,gorsety,szyny)służące poprawie czynności upośledzonej.3.Sprzęt pomocniczy-ułatwiający poruszanie się lub wyk określonej czynności przez pacjentów z dysfunkcją narzadów ruchu(laski,wózki i samochody inwalidzkie Osteoporoza-mało kosci w kościEpidemiologia: wzrasta z wiekiem, szczególnie po menopauz. u kobiet. Częstsza u rasy białej i żółtej, częściej wyst u osób mających mniejszy kontakt z pracą fiz. Najczę powikłaniem są złamania. Ubytek ok 30% soli wapnia w kości, widoczny na zdjęciach RTG, powod osiągnięci progu złamań, gdzie każdy upadek grozi złamaniem.Chłopcy rodzą się z większą masą kost w porówn do dziwcząt, a prof i lecz OP zaczyna sie w życiu płodowym.Im matka więcej spożywa mleka i przetwor mlecz, tym dziecko rodzi się z większą masą kostną.Gwałtowny przyrost masy k następuj w pierwsz kilkunastu latach życia 18-19r.ż., następnie nieznacznie przyrasta do ok 30-35r.ż., po 40-45r.ż nastepuje powolny spadek masy k,szybszy u kobiet szczególnie nie leczonych, wolniejszy u mężczyzn.W przypadku właściwego lecz OS u kobiet jest wolniejszy. Jest on indywidualny.Objawy OP pojawiają się najczęściej po 50-55 roku życia i później, częściej u kobiet.I objawy są nietypowe-przypominają wędrujące bóle reumat.(bóle stawów kości, mięśni, nasilające się podczas zmian pogody, chorób)II objawy-związane ze zmianami w kościach i dochodzi do pogłębienia kifozy piers. na skótekzłamania trzonów kręgów(tworzenie się blizny). Znaczne pogłębienie kifozy piers. wymusza pogłębienie lordozyszyjnej(głowa sprawia wrażenie jakby wyrastała z barków). Częśc lędzwiowa kręgosłpa-mogą wyst. dwa rodzaje zmian: a) częściej wyst.pogłębiebie lordozy lędzwiowejb)rzadziej wyrównanie lord lędzwIII w związku ze skróceniem dług.kręgosł. następuje: a)względne wydł.kkg-palce niekiedy sięgają do szpary kolanowej b)opadanie klp w dół i niekiedy konflikt pomiędzy żebramia talerzami biod. Zebra przemieszczają się do miednicy. Dochodzi do konfliktu i mikrouraz. żeber podczas oddych. i zmiany poz.ciałą, co powoduje ból.-ze skróceniem wzgl. kpl następuje bardziej poziome ułożenie serca, i załamanie się dużych tętnic naczyń płucnych oskrzeli, i zmniejszenie amplit. ruchu przepony. -następuje obniżenie przepony, tor oddechowystaje się brzuszny, co wpływa na zmniejszenie wentylacji płuc.-uwypuklenie powłok brzusznych, zwiotczenie jelit-zwolnienie perystalJelit, zaparcia z uczuciem sytości.-zmiana ułożenia tułowia przestrzennego: przykurcze stawów biodr i kolano(zgięte nogi), wtórniezmiany w obrębie stóp(płaskostopie,koślawy paluch) -dolegliw. bólowe-złamania w przebiegu OPOP pomenopauz dotyczy kobiet 8:1, występuje z zanikiem gąbczastej.Dominuje złamanie trzonów kręgów, nasady dalszej k. promieniowej (złamanie w miejscu typowym)OP starcza-związana z wiekem i nie przyjmowaniem soli wapnia w jelitach. Rozpoczyna się po 70rż. Dominują złamania trzonów kręgowych, złamania nasady bliższej k. udowej, występują po 70rż Złąmania spowodowane ubytkiem k. gąbczastej i zbitej oraz rozmiękczeniem kości.0OP jest układową chorobą szkieletu, charakt. się niską masą kości, upośledzoną mikroarchit. tk. kostnej i w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością z podatnością na Złama .Zmiany kości w przbiegu OP1 K. korowa-zmniejszenie średnicy ściany k. korowej ze zwiększeniem jej porowatości 2 K. beleczkowata-utrata grubości(zmniejszenie średn. beleczek) z przerwaniem ciągłości, zmniejszenie właściwości mechan.Ilośc os. chorych na OP -kobiety k. gąbczasta ok. 32% k. korowa 25%-mężczyźni k. gąbczasta 14% k. korowa 5%Czynniki niewątpliwie zwiększające ryzyko wystąpienia OP -wzrasta z wiekiem -płec- częściej u kobiet -niski wzrost poniżej 150cm -niskawaga poniżej 50kg -czynniki genet.-przedwczesna menopauza naturalna lub chirurgiczna przed 40rż. -hypogonadyzm u

D3)M(niedoroz. jąderCzynniki zmniejszające ryzyko wyst. OP: -wyższy wzrost(>170cm)-nadwaga nie więcej niż 10-15%-artroza stawów(zmainy zwyrod. st)-estrogenoterapia -zwiększona podaż witaminy D i soli wapnia w pożywieniu -właściwa akt. fizycznaCzynniki nie wpływające znamiennie no OP: -przebyte ciąże i karmienie -niewielkie ograniczenie akt. fiz. -spożywanie kawy i alk.OP: uogólniona i miejscowa:-wyłącznie wtórne -zapalne - algodystroficzne(najczęś. po złam)Przyczyny wtórnej OP: -horomonal.-choroby przewodu pokarmowego (z powodu złego zmniejszonego wchłaniania soli wapnia i wit D, częściowe usunięcie żołądka -przewlekłe choroby wątroby i trzustki -zespoły złego wchłaniania-choroby kości i szpiku kostnego -białaczka Inne: -przewlekłe stos. leków zmniejszających krzepliwośc krwi -zawały -udary mózgu -lekiprzeciwpadaczkowe -leki przeciwnowotworowe tzw chemia -długotrwałunieruchomienie91-2lata) -nieważkośc u astronautówZłamania kompresyjne trzonów kręgowych 1.wielopoziomowośc2.wielopostaciowośc- nie wyst. obj.uszkodzenia rdzenia kręgowego i ogona końskiego i rwy kulszowejCelem przerwania błędnego koła: OP-złamamie-ból-unieruchomienie-ostry rzut OP-nowe złamanie (dlatego pacjenta nie powinno wkładac się w gorset, sznówówki).Gorsety, sznówówki powinno się zlecac pacjentowi jeśli jest potrzeba: -po wyjściu z domu -na czas podróż-terapia desperata jak pacjent nie ubierze to nie będzie chodził ale jak ubierze to będzie chodził czyli cały czas nosi -zaleca się na kilka godzinCele leczeniaPostępowanie rehabil. i profilaktyka w związku z możnością wystapienia złamań w OP: są to osoby u których wyst. choroby ukł. krąże-oddech,często zniedołężniałe. Postepowanie należy dostosowac do stanu ogólneg pacjenta. 1.Zapobieganie upadkom w warunkach domowych z powodu śliskiej podłowgi, braku mat przeciwpoślizgowych, obecności progów, nie umocowanych dywanów i Zespół Sudecka/algodystrofia kończyn typu Sudecka/zespól Sudecka-Babinskiego-Leriche”a/atrofia Sudecka.Powikłanie o nieznanej etiologii.Przyczyną zespołu jest:*uraz tk miękkich*złamanie kości*zwichnięcie stawu*odmrożenie lub oparzenie*zapalenie*choroby nie związane z narzadem ruchu:zawał m sercowego, udar mózgu.Najczęściej choroba wys w obrębie dłoni, nadgarstka, stopy, nastep nasad ST kolanowego i ramiennego,tworząc wspólny obraz kliniczny.PRZYCZYNY*naczynioruchowe -w wyniku wystap zaburzen odruchow naczyniowo-nerwowych dochodzi do zmian napiecia mm naczyn (rozszerzenie lub skurcz naczyn krwionośnych)Z powodu niedotlenienie i niedokrwienie tk powstaja wysieki,plamiste odwapnieniakosci,zaburzenia ocieplenia skóry.*zanik z nieczynności-podczas unieruchom konczyny zmniejszony jest dopływ krwi oraz zastój(na obwodzie konczyny)na skutek braku działania pompy mięśniowej.Występujace mikrozatory powodują martwice aseptyczną kosci,co wyraza się zmianami uwapnienia kosci od plamistego odwapnienia,zaniku struktury kostnej do zaawansowan osteoporozy.*hormonalna- (wystep w warunkach doświadczalnych) hormony kory nadnerczej powoduja powstanie u zwierzat zmian włóknistych na kości, przykurcze u stawach,ubytki chrząstki.CZESTOSC WYST I ROKOWANIAZespół wyst u 2-10% przypadków, przewaznie u dorosłych psychicznie ”labilnych”,rzadko u dzieci.Leczenie wymaga cierpliwości i niekiedy trwa od 1-2 lat,może zakończyć się nawet amputacja konczyny. Rokowanie zależne jest od nasilenia i rozległości choroby, umiejscow, okresu rozpoczęcia leczenia i współpracy pacjenta.W okresie ostrym i dystrofii choroba może zatrzymac się i cofnąc całkowicie. Nie ma powrotu do stanu przejcsiowego z okresu zaniku. Możliwe jest jedynie czesciowe przywrócenie funkcji stawu/ów. Powstaja utrwalone,wadliwe przykurczestawów i zmiany skóry.OBJAWY KLINICZNE I PRZEBIEG ZESPOŁU SUDECKAtabelkaLECZENIE CHOROBY SudeckaRozpoczyna się od profilaktyki polegającej na włascviwej i szybkiej repozycji złamania lub zwichnięcia,właściwym unieruchomieniu i w miare wysokim ułożeniu.*Wokresie ostrym-poczatkowo należy wyk zabiegi z wielka ostrożnością i łagodnością, aby nie nasilic występujących bólów:pędzlowanie, ciepło.Stosowac leczenie farmakologiczne.*W okresie dystrofii-zalecane jest wodolecznictwo,stosowanie łagodnego ciapła na chore miejsca, cw bierne,cw czynnen oraz odciążenie konczyny.Równiez leczenie farmakologiczne.*W okresie atrofii-jak w II okresie, tylko bardziej intensywnie Nie ma powrotu do normy.Czesto konieczne SA operacyjne korekcje przykurczonych stawów, niekiedy amputacja konczyny. ZWICHNIĘCIE STAWU KOLANOWEGO Najczęściej wyst u osób młodych w następstwie zadziałania dużego (mechanicznego) bezpośredniego urazu na górna czesc goleni lub siły skręcającej lub powodującej przeprost kolana. Całkowitemu zwichnięciu towarzyszy rozerwanie połączeń więzadeł,torebkistawowej, niekiedy uszkodzenie nerwów, złamania nasad stawu uszkodzenie tetnicy podkolanow. Zaburzenia czynnościowe narzucaja taktyke postepowania.TYPY ZWICHNIĘĆ: 1).zamkniete;2).otwarte TYPY ZWICHNIĘC:1).Przednie-w wyniku gwałtownego przeprostu z równoczesnym rozerwaniem tylnej czesci torebki stawowej i wiezadła krzyzowego tylnego(piszczel idzie do przodu).2).Tylne-często z uszkodzeniem tetnicy przez piszczel.3).Boczne i przyśrodkowe_połaczone z uszkodzeniem nerwu strzałkowego w wyniku jego naciągnięcia.Brak jest korelacji pomiedzy rozległościa uszkodzen i typem zwichnięcia.Zwichnięcie z interpozycja torebki stawowej-kłykiec kosci udowej zostaje wypchniety przez małerozdarcie torebki stawowej i uchwycony jak „guzik

E4)w dziurce”.Równoczesnie fragment torebki przedostaje się pomiedzy powierzchnie stawowe. Zwichniecie jest nieodprowadzalne dopóki płat i więzadło nie zostaną usunięte operacyjnie ze stawu.OBJAWY KLINICZNE:1).Deformacje kolana z obrzekiem i rozległymi krwiakami.2).Współistniejące objawy niedokrwienia i zaburzenia czucia skórnego obwodowej czesci konczyny.3)nie może pacjent stac ani siedzieć.LECZENIE:Każdy przypadek wymaga hospitalizacji nawet gdy efekt repozycji jest pomyślny,ze względu na możliwość wystapienia zaburzen naczyniowych.Zalecana jest czesta kontrola tetna na tetnicy grzbietowej stopy,po stronie urazu.Zaleca się nastawic zwicjniety staw,bez wyk RTG,zwłaszcza kiedy wystep zaburzenia ukrwienia konczyny.Zdjecie

).

---