Praca z rodzinami chorych na schizofrenie.
Schizofrenia pojawia się zwykle w określonych okolicznościach psychologicznych, najczęściej kiedy sytuacja wymaga od pacjenta samodzielnego działania. Jej dalszy przebieg jest bardzo różny, zależy nie tylko od indywidualnych cech pacjenta, ale także od warunków zewnętrznych. Pacjent jest zwykle osobą o szczególnej, nadmiernej wrażliwości, z nieufnym stosunkiem do otoczenia. Wszelkie zmiany pozytywne, jak i negatywne łatwo zakłócają jego wewnętrzny spokój. Broni się przed przeżywaniem niepokoju, izolując się od ludzi i tworzy własny, wewnętrzny świat. Czasem w takiej właśnie formie żyje latami, względnie radząc sobie z codziennością, odnosi sukcesy zawodowe, zakłada rodzinę. Nawrót następuje wtedy, gdy pacjent nie jest w stanie sprostać okolicznościom, poradzić sobie z niepokojem i wewnętrznymi konfliktami, tak jak to robił dotychczas. Pojawiają się objawy, które zawsze w jakiś symboliczny sposób mają stanowić rozwiązanie i uporządkowanie trudnej sytuacji. Objawy schizofrenii, nawet najbardziej dziwaczne, drastyczne, czy kompletnie niedorzeczne, mają zawsze swój określony sens i cel. Znaczą coś dla pacjenta, są sposobem jego porozumiewania się z innymi. Wysiłki w celu ich zrozumienia ułatwiają życie z pacjentem, a także jemu samemu sprawiają ulgę. Najmniej właściwa postawa, to reagowanie na nie lękiem, chęć jak najszybszego ich stłumienia za wszelką cenę. Przeżywanie strachu przez rodzinę wzmaga u pacjenta subiektywne poczucie zagrożenia i nasila objawy. Strach prowadzi niekiedy do ataku na pacjenta ,który ma wyprzedzić spodziewaną napaść z jego strony. Najbardziej właściwą postawą tolerancji wobec objawów, to, niedocenianie i doszukiwanie się ich ukrytego znaczenia. Dopiero rozumiejąc sens określonego zachowania można skutecznie starać się zmienić. Objawy schizofrenii mogą być bardzo różne. Te najbardziej charakterystyczne to zmiana życia emocjonalnego, zamknięcie się w sobie, pozorne nie reagowania i obojętność emocjonalna. Emocjami, zachowaniami i myśleniem dorosłego pacjenta rządzą prawa typowe dla małego dziecka (mieszanie realnej rzeczywistości z przeżyciami wewnętrznymi, traktowanymi jako rzeczywiste, myślenie życzeniowe, stwarzanie własnego języka). Ważną grupą objawów są zaburzenia w sferze myślenia, zarówno w zakresie sądów (patologiczne sądy- urojenia) jak i przebiegu procesów kojarzenia (porozrywanie związków przyczynowo-skutkowych), kierowanie się własną „prywatną „ logiką, używanie „prywatnych” symboli, „prywatnego” znaczenia słów. Inne objawy, to zaburzenie spostrzegania (omamy- głównie słuchowe), niedostosowanie reakcji emocjonalnych, zaburzenia w sferze ruchu- bezruch lub pobudzenie, lęk. Schizofrenia nie przekreśla całkowicie wszystkich możliwości przeżywającego ją człowieka. Mimo istniejących objawów, wielu pacjentów jest w stanie pełnić swoje życiowe role, a przynajmniej ich część. Niekiedy przeżycie psychozy pozwala na głębsze poznanie siebie i bywa przeżyciem twórczym. Przykładem może być życie wielu artystów schizofreników- malarzy, muzyków, literatów. W znacznym stopniu możliwe jest to dzięki akceptującemu stosunku środowiska.
TYPOWE POSTAWY RODZIN WOBEC SCHIZOFRENIKA
Kiedy ktoś zaczyna przejawiać zaburzenia psychiczne, reszta rodziny w sposób nieświadomy broni się przed uzmysłowieniem sobie faktu, że jest to najczęściej wyraz patologii całego układu rodzinnego. Związane jest to z przyjmowaniem przez rodzinę określonych typowo powtarzających się postaw.
Pierwsze objawy choroby często traktowane są jako niezależne od powodów natury psychologicznej. Rodzina tłumaczy je sobie niedyspozycja fizyczną, przemęczeniem, nadmiernym obciążeniem nauka, czy pracą. Dopiero pogłębiający się obraz objawów zmusza rodzinę do uświadomienia sobie, że jest to choroba psychiczna, a niekiedy o związku jej objawów z sytuacją wewnątrzrodzinna. W tym okresie zaczynają się konflikty pacjenta z psychiatrą, rodzina integruje się gdyż stanowi to rozwiązanie jej patologii. Integracja może przyjąć dwie formy, albo prowadzi do koncentracji uwagi i działań rodziny na pacjencie, albo do izolacji i odrzucenia pacjenta. Koncentracja na pacjencie wyraża się niekiedy zwiększoną lub nadmierną opiekuńczością wobec niego. Poprzez ten typ zachowań rodzina nieświadomie zwiększa zależność pacjenta i utrzymuje go w roli osoby chorej.
Przeciwstawną formą postawy rodzin jest odrzucenie pacjenta. Wyraża się to w izolowaniu go od reszty rodziny, wykluczeniu z szeregu rodzinnych spraw, spotkań, tworzy się przeciwko niemu wspólny front i obarcza odpowiedzialnością za niepowodzenia rodzinne, to odrzucenie prowadzi często do prób pozbycia się pacjenta z rodziny, skazania go na samotność. Najwłaściwszą byłaby postawa współuczestniczenia w przeżyciach pacjenta, dostrzeganie stron nienaruszonych przez psychozę i wykorzystywanie ich w kontaktach z pacjentach.
SPOSOBY WSPÓŁŻYCIA Z CHORYM NA SCHIZOFRENIĘ
Najczęściej w momencie rozpoznania choroby rodzina przeżywa szok i informacje traktuje jako katastrofę dla osoby chorej i całego otoczenia. Zanim dojdzie do przyjęcia do wiadomości przez rodzinę faktu choroby psychicznej, często otoczenie pacjenta próbuje odwlec tę chwilę przez zignorowanie niewątpliwych objawów, przyjmuje rozpoznanie z niedowierzaniem, konsultując je u kolejnych lekarzy, albo stara się przemilczeć sprawę w rozmowach z psychiatrami. W końcu jednak informacja dociera do świadomości rodziny i zaczyna się bardzo trudny okres.
Przede wszystkim rodzina musi uporać się z negatywnymi emocjami w stosunku do pacjenta i określić typ relacji z nim. Najczęściej następuje pogłębienie zależności lub odrzucenie. Pacjent na ogół dość biernie odnosi się do działań swoich bliskich, nieraz wykorzystuje swoją nagle uświadomiona pozycję, możliwość koncentrowania uwagi na sobie i bezkarność, jaka daje mu pozycja chorego umysłowo. Staje się wtedy kimś w rodzaju kata, bierze odwet na rodzinie za dotychczas doznane krzywdy, zawody i niepowodzenia, niszczy związki emocjonalne z bliskimi, ingeruje w ich sprawy. Staje się nieobliczalny, okrutny, a także bezwzględny i konsekwentny w celne trafianie w słabe punkty otoczenia. Budzi to lęk, strach rodziny, prowokuje do stosowania wobec chorego ograniczeń restrykcji, a nawet przemocy, co w rezultacie prowadzi do powstania błędnego koła. Jedynym rozwiązaniem staje się czasowe odizolowanie chorego.
Inna trudnością jest brak rozeznania, jakie są jego możliwości, co wynika z choroby, a co ze złej woli. Apatia, zaniedbanie, bezczynność traktowane są jako lenistwo lub wyraz słabego charakteru. Rodzina uważa, że pacjent powinien się zmobilizować, wziąć w garść. Drażni rodzinę to, że określenie granicy między tym, co człowiek mógłby zrobić ze sobą, gdyby chciał, a tym, czego rzeczywiście nie może, jest bardzo trudne. Rozpoznanie schizofrenii zwykle bardzo komplikuje stosunki rodziny pacjenta z dalszym otoczeniem. Rodzina przeżywa kryzys i w naturalny sposób potrzebuje pomocy, współczucia, ale napiętnowanie obecnością „wariata” zamyka jej możliwości poszukiwania wsparcia. Wstydząc się, rodzina izoluje się od otoczenia, zrywa kontakty towarzyskie, trzyma w tajemnicy fakt hospitalizacji psychiatrycznej. Stosunki (z rodzinami) rodziny z osobami leczącymi pacjenta są bardzo skomplikowane, wiążą się bowiem z silnymi osobistymi emocjami, wynikającymi z obaw, że właśnie ją obarcza się winą i odpowiedzialnością za stan chorego. Leczenie psychiatryczne związane jest ze specyficzną sytuacją międzyludzką, w której osobę obcą i „urzędową” trzeba wprowadzić w najbardziej intymne, własne sprawy rodzinne. Rodzina obawia się potępienia, oskarżenia o współudział w doprowadzeniu do choroby i ujawnienia patologii innych osób poza pacjentem oraz oceny ich normalności. Rodzina albo wprost daje wyraz swojemu poczuciu winy, sama się oskarżając, albo spodziewając się zarzutów i ataku, zachowuje się w sposób podejrzliwy, nieufny, a nawet napastliwy. W późniejszych okresach relacji z leczącymi czuje się zawiedziona i rozczarowana efektami terapii. Od zachowania rodziny zależy bardzo dużo. Choć dla każdej rodziny choroba psychiczna jej członka jest doświadczeniem bardzo trudnym, to jednak wiele rodzin potrafi dostosować się do sytuacji w taki sposób, że przebieg choroby staje się możliwie najłagodniejszy, a przeżycia z nim związane możliwie najmniej bolesne dla pacjenta, jak i dla rodziny.
Należy zacząć od uświadomienia sobie co to jest „schizofrenia”? Określa ona nie jedną chorobę, ale całą grupę psychoz, o bardzo różnym obrazie, przebiegu i prognozie. Negatywne wyobrażenie o złych perspektywach, częstych nawrotach choroby i konieczności nieustannych hospitalizacji biorą się stąd, że rodziny stykając się z odziałem psychiatrycznym widzą tylko część prawdy. Znaczna liczba ludzi chorych zdrowieje i nie wraca do szpitala, a część przechodzi kryzys psychiczny tylko raz w życiu. Wstyd przed ujawnieniem psychozy paraliżuje normalne stosunki z otoczeniem, obraca się przeciw pacjentowi i rodzinie. Ukrywanie choroby prowadzi do życia w stałym napięciu i lęku, że może się wydać. Rodzina obezwładniona niepokojem przed wykryciem „wstydliwej choroby”, w przesadny sposób jest wyczulona na wszelkie przejawy innych niż normalne. Zwyczajna awantura, zapomnienie, spóźnienie budzą niepokój, że zaczyna się nawrót choroby. Często rodzina zyskuje przewagę nad pacjentem, zmusza go do podporządkowania, posłuszeństwa, grożąc mu kontaktem z psychiatrą. Sam pacjent i rodzina muszą zaakceptować fakt przeżycia choroby. Najbliższe otoczenie chorego powinno być o tym poinformowane. Akceptowanie przeżycia choroby, możliwość wprowadzenia innych w to doświadczenie rodzinne jest znacznie łatwiejsze, jeśli rodzina rozumie chorobę, sens objawów. Ważne jest dostrzeganie nie zmienionych chorobą możliwości pacjenta, najczęściej proces schizofreniczny nie zakłóca wszystkich funkcji psychicznych człowieka. Mimo nawet niekiedy dziwacznego myślenia, możliwości intelektualne chorego pozostają niezmienione. Należy także liczyć się z wrażliwością pacjenta, niezależnie od jego pozornej obojętności, wyłączenia. Prawie zawsze jakiś zakres rodzinnych, zwyczajnych spraw pozostaje dla pacjenta nadal ważny i może służyć jako naturalna pomoc w porozumieniu. U niektórych pacjentów, w okresie ostrej psychozy, takie porozumienie uwzględnić musi treść ich przeżyć. Np. lepiej unikać noszenia ubrań w kolorze, który ma dla pacjenta symboliczny, przykry sens. Liczenie się z objawami psychozy musi mieć swoje granice, nie można doprowadzić, aby schizofrenik terroryzował nimi otoczenie. Trzeba uwzględnić wymagania rzeczywistości, jak i własną odporność, własne możliwości psychiczne. Np. nie można przestać jadać, ponieważ pacjent przekonany jest, że jedzenie jest zatrute.
Pomoc w powrocie do równowagi psychicznej wiąże się z rozwijaniem i utrwaleniem zdrowych inicjatyw i samodzielności pacjenta. Jakiekolwiek spontaniczne i zdrowe zainteresowanie światem zewnętrznym musi być dostrzegane i wzmacniane. Wymagania, oczekiwania i tolerancja rodziny wobec choroby w dużym stopniu zależą od tego, kim w rodzinie jest osoba chora. Choroba jest zawsze tragedią. Dostosowując się do niej, członkowie rodziny muszą czasem podejmować inne role, wypracowywać nowe postawy. Z tego punktu widzenia najmniej zmian pociąga za sobą choroba dziecka- powoduje jedynie nasilenie zachowań opiekuńczych i autorytarnych ze strony rodziców. Znacznie trudniejsza i bardziej złożona jest sytuacja choroby jednego z rodziców, zwłaszcza w rodzinie niepełnej. Musi dojść do zrezygnowania z pełnienia jakiejś części roli rodzica- dziecko z konieczności musi podjąć opiekę, decydować, przejąć odpowiedzialność. Osoby z rodziny, zwłaszcza podejmujące nowe role opiekuńcze, nierzadko przeżywają w związku z tym własny kryzys emocjonalny, mogą pojawić się u nich objawy nerwicowe, wymagające pomocy psychiatry.
PRACA Z RODZINĄ
Rodzina często oczekuje od osób leczących wpływu na plany życiowe i decyzje pacjenta, zwłaszcza kiedy pacjent nie chce się jej podporządkować. Oczekuje się od psychiatry, aby był „prawą ręką” rodziny. Psychiatra może uczestniczyć w tych sprawach, kiedy pacjent sobie tego życzy, nie może wywierać na niego presji, czy podejmować za niego decyzji. Może także z psychologiem uczestniczyć w sprawach całej rodziny i pomagać w rozwiązywaniu rodzinnych konfliktów, jeśli rodzina i pacjent życzą sobie tego. Nierzadko rodzina, zmęczona trudnym życiem z pacjentem, spodziewa się, że odpowiedzialność za niego przejmie instytucja medyczna- poradnia czy szpital. Jednak instytucja lecząca takiej odpowiedzialności od rodziny nie przejmie. Psychiatra może jedynie pomóc rodzinie w znoszeniu tego obciążenia. Jeden ze współczesnych psychiatrów amerykańskich napisał, że „psychoza kończy się tam, gdzie zaczyna się poczucie przynależności”.
(„Społeczne problemy leczenia zaburzeń psychicznych” pod redakcją Włodzimierza Brodniaka ; 82 - 95 s. )
Termin „ wspólna praca „ terapeuty (psychiatry, psychologa) i rodziny nie rozstrzyga ostatecznie, czy rodzina sama szuka sposobu wyjścia z problemu, czy też jest leczona, szkolona lub tylko wysłuchana. Akcentowany jest charakter relacji między osobą pomagającą rodzinie a rodziną: respektowana jest podmiotowość członków rodziny.
(„ Schizofrenia w rodzinie „ pod redakcją Bogdana de Barbaro; 1999;107s.)
Rodziny osób ze schizofrenią są dobrze zmotywowane do udziału we wspólnych rozmowach, zwłaszcza gdy zaprasza się je do udziału na samym początku leczenia. Przyczyną rozwoju wspólnej pracy z rodziną i ogólniejszego, nakierowanego na rodzinę leczenia jest potrzeba uzyskania przez rodziny wsparcia w celu zmniejszenia napięcia związanego z wybuchem psychozy, a często z utrzymującym się psychotycznym zachowaniem pacjenta. Stało się to szczególnie ważne w związku z przeniesieniem punktu ciężkości w leczeniu schizofrenii ze szpitala na opiekę ambulatoryjną. Zwiększyło się więc brzemię i odpowiedzialność rodzin osób ze schizofrenią (Kuipers 1993; Winfield i Harvey 1994).
Dopiero po konsultacji rodzinnej można podjąć decyzję, jaką pomoc zaproponować rodzinie w chwili spotkania dwóch systemów : systemu problemowego i systemu leczącego, tak, aby stworzyć skuteczny wspólny „system rozwiązujący problem”. Właśnie potrzeby i możliwości rodziny powinny wyznaczać rodzaj i zakres dalszej pomocy. Metoda psychoedukacji lub terapii rodzin zastosowane niezgodnie z oczekiwaniami a zwłaszcza możliwościami systemu rodzinnego , mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc. W konsultacji systemowej, zwłaszcza w takiej, która staje się dialogiem, którego kierunek wyznaczają w równym stopniu obie strony, rodzina ma szansę powiedzieć o czym naprawdę chcę „ rozmawiać”. To , w oparciu o tą pierwszą rozmowę i poruszane tematy, zespół leczący jest w stanie razem z rodziną zdecydować o kierunku dalszej pracy. Istotnym czynnikiem jest czas spotkania obu systemów. Inne są potrzeby i możliwości rodziny w czasie pierwszej , a inne w kolejnych hospitalizacjach. System rodzinny jest zdolny do zniesienia i walki o utrzymanie równowagi do czterech hospitalizacji, powyżej traci nadzieję, starając się wykluczyć pacjenta poza nawias, po to aby zachować funkcjonalność, konieczną dla dalszego „ być albo nie być „ rodziny. Także wiedza o tym, jak będzie chorował pacjent, wzrasta wraz z upływem czasu, który pozwala na poznanie więcej zmiennych wpływających na przebieg psychozy. Praca z tą samą rodziną może być zupełnie różna w różnych etapach procesu terapeutycznego i to może dopomagać w osiąganiu jak najlepszych rezultatów w minimalizowaniu lub usuwaniu skutków choroby dla chorego i jego najbliższych.
(„Schizofrenia” pod red. Jacka Bomby- Miejsce terapii rodzin w leczeniu schizofrenii Irena Namysłowska ; 50 -51 s.)
Psychoedukacyjna terapia rodzin , większość jej zwolenników postrzega na ogół schizofrenie jako chorobę organiczną w rozumieniu teorii podatności i stresu. Pogląd ten eksponowany jest zazwyczaj w czasie terapii, której celem jest- w odniesieniu do pacjenta i jego rodziny- nauczenie się ,jak żyć z chorobą, a także przekazanie rzetelnej wiedzy na temat natury choroby psychicznej , jej tła biopsychospołecznego, mechanizmów działania leków i rozpoznawania objawów prodromalnych. Osoby wspólnie zamieszkujące z pacjentem uczą się komunikacji, tak by była ona jak najmniej konfliktowa i uwzględniająca różne aspekty wynikające z faktu przebytej psychozy i zażywania leków.
(„Schizofrenia” Alanen , YrjÖ , 114 s. ; „ Schizofrenia w rodzinie” B. de Barbaro , 1999, 115 s. )
Psychoedukacja w grupach łączonych , w takich spotkaniach uczestniczą rodzice wraz z pacjentami , bez ostrych objawów psychotycznych, przebywając na oddziale dziennym lub będąc w trakcie leczenia ambulatoryjnego. Głównym celem tych grup jest poprawa komunikacji wewnątrzrodzinnej i umiejętności wspólnego rozwiązywania zadań.
Grupy samopomocy ,stowarzyszenia i kluby rodzin, są one dopełnieniem psychoedukacji. Charakterystycznym zjawiskiem jest wzmacniające poczucie wśród członków grupy, że w obliczu dramatycznego wydarzenia życiowego, jakim jest zachorowanie własnego dziecka na psychozę , nie jest się samemu. Źródłem wsparcia jest poczucie wspólnego losu, jak i sama atmosfera akceptacji i życzliwości panującej w klubie.
(B. de Barbaro, 1999, 117-118 s.)
Bardzo ciekawy sposób pracy z rodzinami przedstawiają trzej angielscy psychiatrzy Liz Kuipers, Julian Leff, Dominic Lam w książce „ Praca z rodzinami chorych na schizofrenie”(1997).
Z wielu teorii psychoanalitycznych wynika, że schizofrenia wynika z zaburzonych relacji między rodzicami a dzieckiem, inny pogląd głosi podejście systemowe, uważając, że choroba ta jest formą prezentacji przez jednego członka rodziny „ chorej sytuacji rodzinnej” . Kuipers, Leff, Lam uważają natomiast, że rodzina nie przyczynia się do powstania choroby, może jednak modyfikować jej przebieg (3s.). Stali na stanowisku, że rodzina nie wymagała terapii, dlatego swoich działań nie nazywali „terapią rodzinną”, Ich zadaniem było pomagać rodzinie w lepszym radzeniu sobie z chorym . Rodzinę traktowano jako sprzymierzeńca w leczeniu pacjenta chorego na schizofrenię (4s.).
Na proponowane przez nich metody oddziaływania składają się różne formy pracy z rodziną. Trzy podstawowe to:
program edukacji
domowe sesje rodzinne
grupa rodzin (7s.)
Często nie jest łatwo zachęcić rodzinę do udziału w terapii. Należy zdawać sobie z tego sprawę i dlatego terapeuta musi uzbroić się w cierpliwość i, mimo początkowej odmowy, ponawiać ofertę pomocy. Warto spróbować podjąć współpracę chociaż z niektórymi członkami rodziny i z czasem wciągnąć pozostałych. Starać się nawiązać kontakt w chwilach kryzysu lub podczas nieformalnych spotkań. Łatwiej utrzymać rodzinę w terapii, jeżeli uświadomi się jej, że zmiana na lepsze następuje bardzo powoli (11s.).
Edukacja Informacje na temat schizofrenii przekazuje się podczas dwóch kolejnych sesji, które odbywają się w domu rodzinnym pacjenta. Wiedza ta dotyczy przyczyn i objawów schizofrenii, rokowania, metod leczenia i postępowania z pacjentem. Przekazywane informacje dostosowane są do indywidualnych objawów i warunków życia pacjenta. Jest to dopiero początek długiego procesu zapoznawania się z chorobą. Proces ten trwa przez cały okres pracy z rodziną (20s.).
Sesje rodzinne Pracując z rodziną należy brać pod uwagę istniejące normy dotyczące struktury rodziny, jak również uwarunkowany społecznie i kulturowo podział ról. Istnieją także ogólne zasady, których terapeuci powinni przestrzegać: członkowie rodziny powinni się do siebie odnosić z szacunkiem i współpracować ze sobą w celu poprawy jakości życia(22s.). Ustalenie z góry pewnych podstawowych zasad komunikowania się ułatwia porozumiewanie się. Tylko jedna osoba może mówić naraz. Członkowie rodziny powinni się do siebie zwracać bezpośrednio. Każdy powinien mieć mniej więcej tyle samo czasu na wypowiedzenie się. Rodzinę należy dodatkowo zachęcić do aktywnego słuchania tego, co mówią inni(25s.).
Ustalanie listy celów, planowanie kolejnych kroków, wybór spraw najważniejszych, uzgadnianie rozwiązań, to czynności wymagające ścisłej współpracy. Każdy musi mieć szansę wyrażenia swoich opinii i uczuć. W sposób dostosowany do Każdego należy uważnie wysłuchać, każde zdanie uszanować. Sposób prowadzenia terapii jest tak samo ważny, jak poruszane treści. Rodzina może już nie mieć nigdy okazji do konstruktywnej wymiany opinii. Trzymając się ustalonej procedury, uzmysławiamy krewnym - mającym skłonność do nadopiekuńczości i którym wydaje się, że wiedzą bez pytania, co pacjent myśli i czuje - że należy pacjenta pytać o zdanie i słuchać, co ma do powiedzenia. Uczy się w ten sposób szacunku do pacjenta jako samodzielnie myślącej i czującej jednostki(32s.).
Rodzina pacjenta odczuwa szereg różnych emocji: poczucie winy i odpowiedzialność za powstałe problemy ; poczucie straty 1) osoby bliskiej sprzed choroby, rodzina odnosi wrażenie, że miejsce tej osoby zajął ktoś obcy 2) wiąże się z oczekiwaniami i ambicjami; złość ; przygnębienie. Terapeuta musi pomóc rodzinie zrozumieć, że tego typu reakcje są zupełnie normalne. Negatywne emocje często prowadzą do krytykowania innych. Wypowiedzi jawnie negatywne należy przerywać i reinterpretować pozytywnie (33, 36s.).
Przed zakończeniem sesji podsumowuje się zmiany, jakie zaszły podczas pracy z rodziną, choć nie zawsze rodzinie łatwo jest się przyznać, że coś się zmieniło na lepsze (41s.).
Gniew i akty agresji wywołują strach, ale należą niekiedy do stałego repertuaru zachowań rodziny. W razie potrzeby dzieli się rodzinę na podgrupy i z każdą pracuje się oddzielnie. Terapeuci powinni dawać przykład pozytywnych sposobów komunikowania się ze sobą, a spory rozstrzygać drogą negocjacji. W żadnym wypadku nie powinni się włączać do konfliktu rodzinnego. Po zażegnaniu konfliktu przystąpić do wytworzenia nowych, pozytywnych wzorców interakcji. Jeżeli mimo wszystko dojdzie do aktu agresji, należy go później spokojnie omówić, a następnie przećwiczyć strategie zapobiegania podobnym aktom w przyszłości (46s.).
W związkach, gdzie osoba bliska przejawia wobec pacjenta postawę nadopiekuńczą, obie strony są od siebie zależne i obie odczuwają szereg obaw. W pracy z taką parą należy skoncentrować się na problemie zależności i na obawach obojga partnerów. W celu zmniejszenia obaw namawia się do krótkich rozstań na próbę. Rodzinę zachęca się do większej dbałości o zaspokojenie własnych potrzeb i do ograniczania żądań pacjenta. Pacjentowi natomiast pomaga się nabrać pewności siebie i nawiązywać kontakty społeczne poza domem. Korzysta się ze strategii uzupełniających: zmiana miejsc, osobne spotkania z poszczególnymi członkami rodziny, namawianie rodziny do przypomnienia sobie, jak przebiegał własny proces separacji (54s.).
W wielu rodzinach pacjenci wymagają pomocy w radzeniu sobie z deficytami funkcjonowania. Nie zawsze bliscy pacjenta potrafią prawidłowo ocenić rozmiar deficytu i pomóc pacjentowi w odzyskaniu samodzielności i w powrocie do dorosłego funkcjonowania na tyle, na ile jest to możliwe. Szczególnie duże trudności napotyka się w dziedzinie potrzeb seksualnych i umiejętności społecznych. Do zadań terapeutów należy zachęcanie rodziny do skupienia się na tych problemach i do szukania realistycznych rozwiązań (60s.).
Wiele rodzin ma poczucie napiętnowania i izolacji, i dlatego unika kontaktu z ludźmi, którzy mogliby zapewnić oparcie i towarzystwo. Ważnym elementem pracy z pacjentem i jego opiekunami jest pomoc w przezwyciężeniu izolacji. Nie zawsze łatwo dociec, co powstrzymuje osoby opiekujące się pacjentem od wychodzenia z domu - nadmierne zaangażowanie emocjonalne czy lęk przed odrzuceniem. Należy o to zapytać wprost i stosownie do przyczyny szukać odpowiednich rozwiązań. Niektórym pacjentom, chorującym od dłuższego czasu, brakuje odpowiednich umiejętności społecznych lub pewności siebie. Zachęca się pacjenta i jego rodzinę do wychodzenia z domu i do sprawdzenia, jak dalece przekonanie, że inni traktują ich z pogardą jest uzasadnione. Korzysta się wtedy z techniki poznawczo - behawioralnej, polegającej na zadawaniu realistycznych zadań i stopniowaniu trudności (64s.).
W małżeństwach schizofreników pojawia się szereg specyficznych problemów, nieobecnych w innych układach rodzinnych: nierównomierne obciążenie obowiązkami ( zarabianie na utrzymanie rodziny, prace domowe ), utrata powiernika przez zdrowego współmałżonka, wpływ choroby i leczenia farmakologicznego na życie seksualne. Zadaniem terapeutów jest pomoc w odbudowie miłości między małżonkami, a w pewnych wypadkach - pomoc w możliwie bezbolesnym rozstaniu. Dobrym miejscem do omawiania problemów małżeńskich jest grupa rodzin, w której uczestniczą mężowie lub żony pacjentów (73s.).
Dzieci wychowywane w rodzinach, w których jedno z rodziców choruje na schizofrenię muszą stawić czoło wielu problemom spowodowanym nie wywiązywaniem się rodziców ze swych obowiązków. Dziecko narażone jest na kontakt z objawami schizofrenii i na okresowe nieobecności chorego rodzica spowodowane hospitalizacją. Terapeuci powinni wyjaśnić mu ( w sposób dostosowany do wieku ), na czym polega choroba. Wiele problemów dziecięcych można rozwiązać podczas pracy z rodziną, ale czasami zachodzi konieczność skierowania dziecka do poradni psychologicznej (78s.).
Bracia i siostry często rezygnują całkowicie z własnego życia, by opiekować się pacjentem, dorosłym dzieciom natomiast rola opiekuna ciąży i rodzi szereg obaw. W obu wypadkach celem pracy terapeutycznej jest nauczenie pacjenta większej samodzielności i zmniejszenie poczucia odpowiedzialności opiekuna (80s.).
Podejmowanie przez pacjenta różnych zadań w domu, zgodnie z zasadami terapii behawioralnej, stwarza okazję do ćwiczenia potrzebnych do pracy umiejętności. Pacjent starający się o pracę staje przed dylematem, ile ujawnić ze swej przeszłości psychiatrycznej. Rodzina potrzebuje pomocy w pogodzeniu się z faktem, że pacjent jest mniej sprawny zawodowo niż dawniej i że może mieć kłopoty ze znalezieniem pracy na wolnym rynku lub wznowieniem nauki w pełnym wymiarze godzin. W wypadku pacjentów z poważnym defektem, należy skłonić rodzinę do akceptacji alternatywnych rozwiązań typu pomoc w pracach domowych, chodzenie do ośrodka dziennego (83s.).
3) Grupa rodzin I - Zorganizowanie grupy rodzin to rozwiązanie wskazane, ale nie zawsze możliwe. Praca w takiej grupie wymaga od terapeutów umiejętności podobnych do umiejętności wykorzystywanych podczas sesji rodzinnych; cele i metody są podobne. Terapeuta pełni przede wszystkim rolę „akuszera” . Zanim rodzina zdecyduje się na udział w grupie, należy ją odpowiednio zmotywować. Zdarza się, że pacjenci odnoszą się podejrzliwie do celów realizowanych w grupie (101s.).
II - Warunkiem sprawnej pracy nad szukaniem sposobów rozwiązywania problemów i analizowaniem emocji jest dobra organizacja spotkań grupowych i kontrola ich przebiegu. Zadaniem terapeutów jest stworzenie ciepłej, miłej atmosfery i podejmowanie aktywnych kroków w celu zapewnienia frekwencji. Celem spotkań jest omawianie problemów ; z początku są poruszane głównie problemy praktyczne, później - problemy o charakterze bardziej emocjonalnym (107s.).
W leczeniu schizofrenii ważną rolę odgrywa leczenie farmakologiczne. Leki wyciszają głosy, które pacjent słyszy w swojej głowie, zmniejszają lęk i pobudliwość, rozjaśniają umysł. Chronią przed stresem spowodowanym przez to, czego doświadczył i przez wydarzenia życia codziennego. Po podjęciu leczenia poprawa nie zawsze jest widoczna. Czasem trzeba na nią poczekać kilka dni, a nawet tygodni (116s.). Gdy uda się dobrać skuteczny lek, pacjent, mimo lepszego samopoczucia, będzie musiał go przyjmować jeszcze długo. Wielu pacjentów nie widzi w tym sensu i nie chce nadal brać leków, skoro ich samopoczucie się poprawiło. Niestety schizofrenia nie znika tak po prostu. Podobnie jak cukrzycy, którzy codziennie muszą sobie wstrzykiwać lek, nawet gdy czują się dobrze, chorzy na schizofrenię muszą przyjmować leki podtrzymujące, by zapobiec rzutom choroby i by czuć się dobrze (117s.).
BIBLIOGRAFIA:
„ Społeczne problemy leczenia zaburzeń psychicznych” pod redakcją Włodzimierza Brodniaka
„ Schizofrenia w rodzinie” pod redakcją Bogdana de Barbaro 1999r.
„ Schizofrenia” pod redakcją Jacka Bomby
„ Schizofrenia” Alanen, YrjÖ
„ Praca z rodzinami chorych na schizofrenie” L. Kuipers, J. Leff, D. Lam 1997r.
1