HISTORIA CHOROBY
Dane personalne osoby badanej, wiek, data przyjęcia
BADANIE PODMIOTOWE = WYWIAD
1. WYWIAD RODZINNY
choroby przewlekłe w rodzinie: rodzice, rodzeństwo, dzieci
2. WYWIAD SOCJALNY
warunki mieszkaniowe, nasłonecznienie, wilgotnosć, dostęp do urządzeń sanitarnych
3. WYWIAD ZAWODOWY
zawód, miejsce pracy, czynniki szkodliwe w miejscu pracy, czy korelacja między pracą
a zmianami chorobowymi
4. WYWIAD GINEKOLOGICZNY
data pierwszej miesiączki, data ostatniej, długość trwania cyklu, regularnosć krwawienia, bolesność, obfitość, czas trwania, stosowane środki przeciwbólowe,
ilość ciązy, ilość porodów, czy siłam natury czy cesarskim, czy komplikacje
stosowane środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza, choroby narządów rodnych np. nadżerka poddana elektrokoagulacji
5. WYWIAD DOTYCZĄCY CHORÓB PRZEBYTYCH
chronologicznie: choroby wieku dziecięcego np.ospa wietrzna; choroba reumatyczna, inne choroby, czym leczony, jaki przebieg itp.
6. CHOROBA OBECNA
Kiedy się zaczęła
Jak wyglądały pierwsze objawy
Czy leczony, efekt leczenia
Jak choroba postępowała
Związek choroby z pracą
Z jakiego powodu przyjęty (zaostrzenie zmian chorobowych, diagnostyka czy do kontroli)
STAN DERMATOLOGICZNY
1. SKÓRA ZDROWA
bez słów: prawidłowa, w normie itp.
Skóra zdrowa barwy bladoróżowej, miernie wilgotna, miernie ucieplona, elastyczna
Tkanka podskórna miernie rozwinięta
Opis zmian na skórze np. liczne znamiona barwnikowe, dobrze wysycone barwnikiem, dobrze odgraniczone, wielkości od 0,1 do 0,5 cm, regularnie rozmieszczone na ramionach
Blizny: długość, umiejscowienie
2. BŁONY ŚLUZOWE
jamy ustnej, spojówki, narządy płciowe zewnętrzne
błony śluzowe różowe, wilgotne, bez wykwitów
3. PRZYDATKI
Paznokcie
Płytki paznokciowe czworoboczne, wypukłe w dwóch płaszczyznach, lśniące
Należy odnotować np. że pokryte emalią
Włosy
Na głowie: odpowiednie do płci i wieku, długość, barwa, suche czy przetłuszczone, farbowane: pasemka, trwała ondulacja itp.
Owłosienie na skórze twarzy: np. objaw Hertoga - przerzedenie brwi
Owłosienie pachowe
Owłosienie łonowe
Owłosienie na kończynach dolnych np. usunięte mechanicznie
4.WĘZŁY CHŁONNE
węzły chłonne obwodowe dostępne badaniu palpacyjnemu niemacalne
jeśli powiększone to:średnica, pojedyńczy czy w pakiecie, przesuwalny czy nie, wygląd skóry nad nimi
5. WYKWITY
pierwotne, wtórne, zliszajowacenie
rodzaj wykwitu, barwa, wielkość, kształt, odgraniczenie, złuszczanie itp.
PROPONOWANE BADANIA
Badanie potwierdzające rozpoznianie
badania do diagnostyki różnicowej
badania do wprowadzenia terapii np. próby wątrobowe do leczenia metotreksatem
PROPONOWANE ROZPOZNANIE
Po polsku i po łacinie
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
Po polsku i po łacinie, od myślników jak się różnicuje
PROPONOWANE LECZENIE
Wybrać jakąś formę leczenia