MAJACZENIE (Delirium) W ujęciu klasyfikacji DSM-IV majaczenie jest stanem zaburzonej świadomości i zmian w zakresie percepcji, rozwijającym się w krótkim czasie. Podobnie jak w przypadku innych zespołów zaburzeń świadomości, patogenezę majaczenia wiąże się z czynnikami organicznymi, takimi jak zaburzenia wodno-elektrolitowe, niewydolność wątroby lub nerek, neuroinfekcja, intoksykacja (szczególnie substancjami o działaniu cholinolitycznym), stan po urazie czaszkowo-mózgowym, etc. Typowe majaczenie rozwija się w czasie godzin lub dni, może mieć fluktuujący przebieg, szybko ustępuje po usunięciu organicznego czynnika wywołującego. Trafne rozpoznanie i właściwe postępowanie w przypadku majaczenia nie tylko umożliwia wdrożenie terapii zaburzenia leżącego u jego podłoża, ale także zapobiega urazom jakich może doznać silnie pobudzony psychoruchowo i jednocześnie zdezorientowany w otoczeniu pacjent. Majaczenie jest stanem często występującym zarówno w warunkach kliniki chorób wewnętrznych, jak i chirurgicznej. Ocenia się, iż 10-15% wszystkich pacjentów oddziałów chirurgii ogólnej i 15-25% pacjentów oddziałów internistycznych przechodzi w trakcie hospitalizacji różnie nasilone epizody majaczeniowe. Wśród pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej odsetek ten wynosi 30% i dochodzi do 90% w grupie pacjentów po kardiotomii. Tak wysoki zagrożenie majaczeniem wiąże się ze stresem samego zabiegu, bólem pooperacyjnym i następstwami leczenia przeciwbólowego, bezsennością, zakażeniami pooperacyjnymi, zaburzeniami elektrolitowymi i utratą krwi. Jednym z głównych czynników ryzyka rozwinięcia zespołu majaczeniowego jest podeszły wiek (w grupie pacjentów po 65 r.ż. częstość zespołów majaczeniowych sięga 30-40% hospitalizowanych). Inne czynniki predysponujące to: wcześniejsze uszkodzenie mózgu (otępienie, zmiany naczyniowe, guz mózgu), wywiad majaczenia w przeszłości, uzależnienie od alkoholu, cukrzyca, choroba nowotworowa, zaburzenia w zakresie narządów zmysłów (jak np. ślepota), niedożywienie. Wystąpienie majaczenia w przebiegu choroby somatycznej jest złym czynnikiem prognostycznym, ocenia się iż śmiertelność w ciągu roku po wystąpieniu majaczenia może sięgać 50% (dane amerykańskie). ETIOLOGIA Przyczyny wewnątrzczaszkowe: Padaczka i stany po napadowe Uraz mózgu Neuroinfekcje (zapalenie opon i mózgu) Zmiany nowotworowe wewnątrzczaszkowe Choroby naczyniowe Przyczyny zewnątrz czaszkowe : Leki (zatrucie, lub zespół odstawienia) i trucizny Preparaty o działaniu cholinolitycznym Węglan litu Leki przeciw drgawkowe i przeciw nadciśnieniowe Leki przeciw parkinsonowskie Glikozydy naparstnicy Cymetydyna Klonidyna Disulfiram Insulina Agoniści receptorów opioidowych Fencyklidyna Fenytoina Ranitydyna Salicylany Leki działające sedatywnie i nasennie Steroidy Trucizny: tlenek węgla, metale ciężkie Zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność lub niedoczynność przysadki, trzustki, nadnerczy, przytarczyc, tarczycy) Zaburzenia funkcji innych narządów wewnętrznych Encefalopatia wątrobowa i mocznicowa Hipoksja Niewydolność serca, arytmie, hipotensja Niedobory tiaminy, kwasu nikotynowego, witaminy B12, kwasu foliowego Uogólnione zakażenia i sepsa Stany pooperacyjne Uraz głowy lub znaczne uszkodzenia ciała Rozpatrując etiologię majaczenia na poziomie receptorowym, można większość czynników wywołujących majaczenie sprowadzić do zaburzeń w zakresie przekaźnictwa acetylocholinergicznego, szczególnie w obszarze układu siatkowatego (związanego z utrzymaniem czuwania i uwagi) oraz jego połączeń z innymi strukturami ośrodkowego układu nerwowego (jak droga grzbietowa nakrywki). Tak zatem zablokowanie ośrodkowych receptorów acetylocholiny np. w następstwie stosowania dużych dawek substancji o działaniu cholinolitycznym (wiele leków przeciwdepresyjnych, jak amitryptylina, a także neuroleptyków, jak lewomepromazyna czy klozapina) prowadzi do rozwinięcia zespołu majaczeniowego, zwanego wtedy tradycyjnie ośrodkowym zespołem antycholinergicznym. O zagrożeniu tego typu reakcjami należy pamiętać łącząc kilka leków, które oprócz oczekiwanego działania receptorowego, blokują również receptory cholinergiczne. Istnieją również dane łączące niektóre rodzaje majaczenia (jak w przebiegu zespołu abstynencyjnego alkoholowego) z nadczynnością neuronów noradrenergicznych miejsca sinawego (locus coeruleus). ROZPOZNANIE MAJACZENIA W KATEGORIACH DSM-IV A. Zaburzenie świadomości (tj. obniżona zdolność jasnego postrzegania otoczenia) z obniżoną zdolnością do ogniskowania, utrzymywania lub przerzucania uwagi. B. Zaburzenia w zakresie funkcji poznawczych (jak zaburzenia pamięci, dezorientacja, rozbicie konstrukcji wypowiedzi) lub rozwój zaburzeń percepcji, których wystąpienia nie można tłumaczyć wcześniej obserwowanym, rozpoznanym, lub postępującym otępieniem. C. Zaburzenie rozwija się w krótkim okresie czasu (zwykle godziny lub dni) i ma tendencje do fluktuowania w zależności od pory dnia lub nocy. Lek. med. Wojciech Androsiuk

---