KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK GLOMERULONEPHRITIS

OKREŚLENIE - proces zapalny zazwyczaj o podłożu immunologicznym

a)pierwotne

b)wtórne(powikłanie po np.: kolagenozach, zapaleniach naczyń, zapaleniach wsierdzia)

EPIDEMIOLOGIA

-choroba występuje stosunkowo rzadko, powoduje 10% wszystkich przypadków przewlekłej niewydolności nerek!

PATOGENEZA

1. kompleksy immunologiczne (Ag, p/ciało, dopełniacz)

2. p/ciała przeciw błonie podstawnej kłębuszka

3. IgA nefropatia

OBRAZ KLINICZNY

1. Zespół kłębuszkowego zapalenia nerek jedno- lub skąpoobjawowy;
   wyłącznie krwinkomocz lub krwinkomocz i umiarkowany białkomocz;
   rozpoznawany przypadkiem;
   nie wymaga leczenia

2. Zespół ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek(ostrego GN)
   A)bez powikłań z krwinkomoczem i umiarkowanym białkomoczem B)przebiegający pod postacią zespołu nerczycowego
   C)przebiegający ze skąpomoczem i ostrą niewydolnością nerek

3. Zespół postępującej przewlekłej niewydolności nerek spowodowanej zapaleniem kłębuszkowym
   niewielkie dolegliwości podmiotowe krwinkomocz, białkomocz, nadciśnienie;
   powoli postępuje przewlekła niewydolność nerek

NEFROPATIA IgA

• najczęstsze zapalenie pierwotne,

• w badaniu immunohistologicznym - gromadzenie IgA w mezangium

• samoistnie przemijający krwinkomocz

• 30-50% chorych ma nadciśnienie

• w bad. ogólnym moczu: wałeczki czerwonokrwinkowe oraz nieselektywny białkomocz kłębuszkowy

• u 10% badanych występuje zespół nerczycowy

• leczeni jest objawowe, jeśli białkomocz jest >1g/d są leczeni inhibitorami enzymu konwertującego i /lub glikokortykosteroidami, azatiopryną

• rokowanie: po ok. 25 latach u 20-30% osób rozwija się schyłkowa niewydolność nerek

OSTRE ROZLANE POINFEKCYJNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

• zapalenie wtórne do różnych zakażeń bakteryjnych, grzybiczych, pierwotniakowych

• OSTRE POPACIORKOWCOWE ZAPALENIE

• nagły początek, 1-3 tygodnie po zakażeniu górnych dróg oddechowych

• duża skłonność do samowyleczenia

• patomechanizm

• spowodowane kompleksami immunologicznymi po zakażeniu paciorkowcami β-hemolizującymi grupy A

• osadzają się w kłębuszkach

• rozplem komórek mezangium i śródbłonka naczyniowego

• złogi IgG i C3 dopełniacza (garby podnabłonkowe)

• klinika

• nagle przerwany okres zdrowienia po infekcji bakteryjnej

• w ok. 50% przebieg jest bezobjawowy

• krwiomocz + białkomocz (<3 g/24h)

• obrzęki, nadciśnienie (to plus powyższe - triada Addisa)

• skąpomocz

• ostra niewydolność nerek

• bóle kończyn, napad padaczkowy, senność

• laboratorium

• MOCZ
  białkomocz, aktywny osad (erytrocyty, wałeczki erytrocytarne)
  80% erytrocytów dysmorficznych i 5% akantocytów

• SEROLOGIA
  ↑ miana ASO
  ↓ całkowitej aktywności hemolitycznej dopełniacza
  ↑ wydalania z moczem C3, produktów degradacji fibrynogenu

• OCENA FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi)

• BIOPSJA NERKI
  jeśli w ciągu 6 tyg. nie pojawia się wyraźna faza zdrowienia i utrzymuje się obniżona aktywność hemolityczna dopełniacza
  pogłębia się ubytek funkcji kłębuszkowej

• leczenie

• leżenie, ograniczenie wysiłku fizycznego, dieta z ograniczeniem soli i białka, częste kontrole masy ciała i wskaźników laboratoryjnych

• penicylina benzylowa lub prokainowa (14 dni)

• później 4-6 tyg. debecyliną

• leki hipotensyjne, moczopędne

• rokowanie: całkowite wyleczenie u 90% dzieci i u 50% dorosłych

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE (PODOSTRE) KZN

• szybko postępujące upośledzenie nerek, nieleczona przechodzi w ciągu tygodni lub miesięcy w stadium niewydolności nerek ze skąpomoczem

• liczne półksiężyce zamykające przestrzeń Bowmana

• patogeneza:

• linijne złogi IgG

• ch. kompleksów immunologicznych

• p/ciała ANCA

• podział

1. TYP I (<10%)
   p/ciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (anty-GBM)
   bez zajęcia płuc(rzadko)
   z objawami płucnymi(zesp. Goodpasture'a)

2. TYPII(<20%)
   odkładanie kompleksów immunologicznych w formie garbów na błonie podstawnej
   w chorobach układowych

3. TYPIII (>70%)
   zapalenia naczyń z przeciwciałami ANCA
   Nerkowa postać poliangiitis microscopica(mPA)
   Nerkowa postać ziarniniaka Wegenera (cANCA)

• klinika

• niespecyficzny początek (bóle stawów, mięśni, brzucha, okolicy lędźwiowej, gorączka, osłabienie)

• często zespół nefrytyczny

• sporadycznie zesp. nerczycowy

• nadciśnienie tętnicze (↑ obj. pozakomórkowej)

• szybki rozwój schyłkowej niewydolności nerek

• krwawienie z płuc

• mocz - krwinkomocz, wałeczkomocz

• krew - anty-GBM, kompleksy immunologiczne, p/ciała ANCA

• leczenie

• choroba kompleksów immunolog.
  3 wlewy metyloprednizonu 500 mg przez 3 dni

• ANCA
  prednizon, cyklofosfamid

• anty-GBM
  immunosupresja, plazmafereza
  metyloprednizon stopniowo zmniejszany
  cyklofosfamid

ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO POSTĘPUJĄCEGO KZN

• przewlekłe stadium różnych glomerulopatii

• obraz kliniczny

• podstępny początek

• erytrocyturia i białkomocz

• nadciśnienie

• zespół nerczycowy

• powoli postępująca niewydolność nerek

• leczenie ogranicza się do zwalczania objawów

• nie ma wyleczenia, choroba kończy się mocznicą

SUBMIKROSKOPOWE KZN

• nerczyca lipidowa

• białkomocz 10g/dobę

• nie robi się rutynowo biopsji

• w mikroskopie świetlnym obraz jest prawidłowy

• zespół nerczycowy z prawidłowym ciśnieniem i prawidłową funkcją przesączania

• ↓ albumin < 20 g/l

• skąpomocz, objawy niewydolności nerek

• przejściowe nadciśnienie

• diagnostyka

• białkomocz

• u 1/5 krwinkomocz

• aktywność hemolityczna dopełniacza jest prawidłowa

• biopsja nerki

• leczenie sterydami (prednizon); jeżeli jest sterydozależność to także cyklofosfamid

• remisja po 2-4 tyg. leczenia

OGNISKOWE SEGMENTALNE SZKLIWIEJĄCE KZN

• zespół nerczycowy niewykazujący tendencji do samoistnej remisji z postępującym ubytkiem filtracji kłębuszkowej

• zwłóknienie, szkliwienie dotyczy części kłębuszków

• objawy

• białkomocz nerczycowy nieselektywny

• krwinkomocz

• u 30% krwiomocz

• nadciśnienie tętnicze

• upośledzenie filtracji kłębuszkowej

• aktywność hemolityczna dopełniacza jest prawidłowa

• w otyłości, zakażeniach HIV

• leczenie

• subnerczycowa postać - inhibitory enzymu konwertującego (sprawdzenie funkcji nerki)

• długotrwały masywny białkomocz w połączeniu z danymi o sterydowrażliwości - kortykosteroidoterapia
  prednizon 1mg/kg m.c., zwykle do 60 mg/dobę (jeżeli jest duży efekt, to leczymy tak 6 miesięcy)
  ewentualnie pulsy po 0,5 g przez 3 dni
  + cyklofosfamid (150 mg/kg łącznej dawki) → konwersja na azatioprynę

MEZANGIALNE KZN

1. makroskopowy krwiomocz

2. subnerczycowy białkomocz i krwiomocz

3. zespół nerczycowy

złogi

1. IgA

2. IgM, IgG, C3

3. bez złogów

• klinika

• makroskopowy krwiomocz nawracający na przestrzeni miesięcy przy infekcji górnych dróg oddechowych

• wykrywane przypadkowo

• biopsja nerki

• leczenie

• epizody - płyny, wypoczynek

• tonsilektomia

• bezobjawowy subnerczycowy białkomocz - inhibitory konwertazy

• z IgM - prednizon

• zesp. nerczycowy sterydooporny - immunosupresja

BŁONIASTE KZN

• najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dorosłych

• IgG i dopełniacz po nabłonkowej (zewnętrznej) stronie kłębuszkowej błony podstawnej, pomiędzy tymi depozytami immunologicznymi błona podstawna tworzy szpiczaste wyrośla

• klinika

• >30 r.ż.

• zespół nerczycowy

• prawidłowe ciśnienie

• 4 okresy zaawansowania zmian

• diagnostyka

• nieselektywny białkomocz

• aktywność dopełniacza prawidłowa

• biopsja nerki

• 1/3 ma charakter wtórny → choroba nowotworowa (rak płuc, czerniak)
  zakażenia HBV, SLE

• leczenie

• eliminacja możliwych toksyn (np. leków)

• duża tendencja do samoistnych remisji

• białkomocz subnerczycowy - inhibitory konwertazy

• zesp. nerczycowy - prednizon, immunosupresja

BŁONIASTO - ROZPLEMOWE (MEZANGIALNOWŁOŚNICZKOWE) KZN

• etiologia

• idiopatyczna

• zakażenia (HBV, HCV, HIV)

• zażywanie heroiny

• aktywny osad moczu, białkomocz, rozrost komórek mezangium oraz rozlane zgrubienie błony podstawnej
  Typ I - mezangium IgG, IgM, C3, C4, C1q; straty białkowe w przestrzeni pod śródnabłonkowej
  Typ II - gęste depozyty w obrębie błony podstawnej, która znacznie grubieje. W surowicy p/ciała przeciwko konwertazie anty - C3

• klinika

• zespół nerczycowy

• subnerczycowy białkomocz, krwinkomocz

• nadciśnienie

• ↓ aktywności hemolitycznej dopełniacza

• leczenie

• inhibitory konwertazy; kw. acetylosalicylowy + dipiridamol

• prednizolon ( 6-12 miesięcy), po 4 mies. bez efektu - immunosupresja

WŁÓKIENKOWE ZAPALENIE NEREK

• włókienka w mezangium i ścianie naczyniowej kłębuszka

• białkomocz, krwinkomocz, nadciśnienie

• diagnostyka - biopsja

• brak danych o leczeniu i rokowaniu

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

• duży białkomocz >3-3,5 g/d

• hipoproteinemia

• hipoalbuminemia + obrzęki (albuminy < 25g/l, czyli 2,5 g/dl)

• hiperlipoproteinemia, ze ↑ cholesterolu i TG

Etiologia:

1. Kłębuszkowe zap. nerek (glomerulonephritis)

• Minimalny rozrost międzywłośniczkowy- najczęstsza przyczyna zespołu u dzieci

• Ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (odkładanie się IgM)

• Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

• Błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych

2. cukrzyca

3. rzadkie przyczyny (szpiczak mnogi, skrobawica, kolagenozy, zatrucia, zakrzepica żył nerkowych)

Patogeneza:

• utrata białek z moczem powoduje wzrost wrażliwość na zakażenia i na wystąpienie zakrzepicy

• obniżony poziom białka jest również spowodowany zaburzeniami ich syntezy w wątrobie

Badania laboratoryjne:

• elektroforeza białek surowicy (małe stęż. albumin)

• małe stężenie IgM; duże stężenie cholesterolu i TG

• mocz (gęstość względna duża, białkomocz selektywny i nieselektywny)

Leczenie:

• choroby podstawowej

• oszczędny tryb życia, dieta ubogobiałkowa i ubogosolna

• leczenie moczopędne (kombinacja diuretyku tiazydowego
  i oszczędzającego K⁺)

• w razie wystąpienia obrzęków zastosować wlewy hiperosmotycznych
  i ubogosodowych roztworów albumin

• przy infekcjach podawać antybiotyk

• zwalczać hipercholesterolemię

• leczenie nadciśnienia (inhibitory ACE)

10