Kędzierzyn-Koźle, dnia...................................

..........................................................

imię i nazwisko

..........................................................

adres zamieszkania Starosta Powiatu

Kędzierzyńsko - Kozielskiego

..........................................................

data i miejsce urodzenia

Wniosek o wydanie karty wędkarskiej

Wnoszę o wydanie karty wędkarskiej. Załączam zaświadczenie o zdaniu stosownego egzaminu ze znajomości przepisów regulujących zasady amatorskiego połowu ryb oraz aktualne zdjęcie.

....................................................................................

podpis

Kartę wędkarską nr 16/KKO/6123/...........odebrałem dnia......................................................................................

podpis