Temat 2/20.
DYCHAWICA OSKRZELOWA
Dychawica oskrzelowa (astma) jest to stan, w którym dochodzi do uogólnionego zwężenia oskrzeli, którego stopień zmienia się w ciągu krótkiego czasu samoistnie, albo pod wpływem leczenia, i nie jest spowodowany chorobą krążenia. Najważniejszymi objawami są duszność i świsty, ale w ciężkiej postaci dychawicy oskrzelowej wskutek dużych zmian obturacyjnych może nie być świstów. Rozróżnia się dychawicę oskrzelową atopową, czyli zewnątrzpochodną (egzogenną) czy alergiczną, i dychawicę oskrzelową nieatopową czyli wewnątrzpochodną (endogenną).
Dychawica oskrzelowa atopową jest najczęściej wywołana kurzem domowym i pyłkami roślin, następnie zarodnikami pleśni, pierzem, sierścią zwierząt, alergenami pokarmowymi i innymi alergenami. Dychawica oskrzelowa nieatopowa jest zapewne następstwem infekcji bakteryjnych. Dychawica oskrzelowa atopową rozwija się u osobników z wrodzoną skłonnością do chorób alergicznych. Pierwsze objawy występują w wieku dziecięcym, najczęściej w postaci wyprysku, nieżytu spojówek, nieżytu górnych dróg oddechowych. Często wywiad rodzinny wskazuje na choroby alergiczne u krewnych. Odczyny skórne typu natychmiastowego są zwykle dodatnie, przede wszystkim z pyłkami roślin i z antygenami kurzu domowego, a zwłaszcza roztoczy Dermatophagoides pteronyssinus i D. farinae. Zwiększona bywa liczba eozynofilów we krwi. Zwiększone jest stężenie immunoglobuliny E, a za pomocą testu RAST (radioimmunoassay absorbent test) można stwierdzić obecność reaginy IgE skierowanej przeciwko czynnikowi będącemu przyczyną uczulenia. Pierwsze objawy astmy często powstają już w dzieciństwie.
Dychawica oskrzelowa nieatopowa rozpoczyna się głównie w wieku dojrzałym. Testy śródskórne są ujemne z alergenami inhalacyjnymi i IgE we krwi nie jest podwyższone. Trudno jest nieraz odróżnić nieatopowa astmę oskrzelową od przewlekłego zapalenia oskrzeli. Odwracalne zmiany obturacyjne, np. zwiększone FEV powyżej 20% po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela, przemawiają za dychawicą oskrzelową.
Przebieg. Napady występują z różną częstością i niekiedy związane są z porą roku, z kwitnięciem drzew, zbóż czy traw. W dychawicy oskrzelowej endogennej napady mogą być związane z infekcją układu oddechowego. O ciężkości choroby świadczy częstość napadów. Bywają chorzy, u których występują one kilka razy w ciągu życia, u innych powtarzają się co miesiąc, co tydzień lub codziennie.
Leczenie. W dychawicy oskrzelowej jest przede wszystkim objawowe. W ciągu ostatnich lat wprowadzono wiele wartościowych leków, przede wszystkim leki rozszerzające oskrzela. Dużą rolę odgrywają kortykosterydy.
Niejednokrotnie na podstawie wywiadów i testów skórnych można określić czynnik wywołujący napady. Jego usunięcie z otoczenia czy z pokarmu powoduje ustępowanie napadów.
Odczulanie może mieć znaczenie, jeśli przyczyną uczuleń jest tylko niewielka liczba alergenów. Dobre wyniki osiągnięto w odczulaniu na pyłki roślin. Poprzednio używano wodnych zawiesin antygenów, obecnie stosowane są jako depot. Odczulanie na pyłki powinno się rozpocząć na kilka tygodni przed kwitnięciem roślin.
Czasami obserwuje się napady anafilaksji w ciągu 3—l h po wstrzyknięciu, jednak po oleistych zawiesinach są one rzadsze niż po zawiesinach wodnych. Dobre wyniki spostrzegano po l—2 latach leczenia.
Z leków rozszerzających oskrzela przede wszystkim stosuje się leki adrenergiczne działające głównie na receptory beta2 znajdujące się w ścianie oskrzeli. Najczęściej stosowane są leki: salbutamol, fenoterol (Berotec), terbutalina, orcyprenalina (Astmopent) w aerozolach. Orcyprenalina działa na receptory beta w większym stopniu niż inne wymienione leki, powodując objawy uboczne, a zwłaszcza niepokój, przyspieszenie tętna. Nadużywanie leków adrenergicznych może być przyczyną częstoskurczu komorowego. Stosuje się jedno dmuchnięcie w czasie wdechu, a jeśli jest ono nieskuteczne, można je powtórzyć po 10 min. Czas działania wynosi przeważnie 3—6 h. Liczbę dmuchnięć ogranicza się do kilku dziennie. Często leki stosuje się regularnie, co kilka godzin.
Coraz częściej stosowane są leki przeciwcholinergiczne w postaci aerozoli, np. ipratropium bromide (Atrovent), które dają tylko niewielkie objawy uboczne w postaci suchości w jamie ustnej i przyspieszenia czynności serca. Leki te są stosowane razem z lekami beta-adrenergicznymi.
Szeroko stosuje się pochodne ksantyn, a zwłaszcza aminofilinę — dożylnie w dawce 0,25—0,5 g, domięśniowo i w czopkach, oraz doustnie diprofilinę w tabletkach 3 razy dziennie po 200—400 mg, teofilinę. Coraz częściej stosowana jest doustnie aminofilina o przedłużonym działaniu (np. Euphyllin retard), która daje często bardzo dobre wyniki lecznicze i małe objawy uboczne.
Nigdy nie powinny być stosowane preparaty morfinowe, a w cięższym stanie nawet preparaty barbiturowe, które zmniejszają wrażliwość ośrodka oddechowego. W lekkich przypadkach barbiturany mogą potęgować działanie leków rozszerzających oskrzela, ale mogą być antagonistami kortykosteroidów.
W większości przypadków skuteczne są kortykosteroidy, lecz stosowanie ich jest ograniczone z powodu działania ubocznego. Stosuje się je wtedy, gdy nie wystarcza leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela. Należy jednak wziąć pod uwagę, co jest ważniejsze dla chorego. Należy dążyć do stosowania najmniejszych dawek działających i leczenie ograniczać do okresu pogorszenia. Najczęściej stosuje się prednizon (Encorton). W ciężkich przypadkach niezbędne jest czasami ciągłe leczenie kortykosteroidami. Niekiedy leczenie można ograniczyć do stosowania leku co drugi dzień. Skuteczność działania kortykosteroidów kontroluje się codziennie mierząc FEVi.
W zależności od stanu chorego stosuje się dawki różnej wielkości. Niekiedy wystarczają małe dawki leku, np. 5—10 mg preparatu Encorton dziennie, i kuracje krótkotrwałe. Do leczenia przewlekłego nadają się preparaty o przedłużonym działaniu, np. Kenalog, Celestone chronodose, które są zawiesiną leku. Kenalog stosuje się w dawce 40—80 mg co 3 do 8 tyg, wstrzykując lek głęboko domięśniowo, są to jednak preparaty o dużym działaniu ubocznym.
Znacznym postępem w leczeniu dychawicy oskrzelowej kortykosteroidami jest stosowanie beklometazonu w postaci aerozolu w dawce 0,1 mg 4 razy dziennie. Działanie to jest podobne do działania 7,5 mg prednizonu dziennie, przy czym znacznie mniejsze jest działanie uboczne na nadnercza, niż leków stosowanych doustnie. Leczenie to umożliwia czasami wycofanie się z leczenia doustnego kortykosteroidami.
Podobnie postępem jest zastosowanie kromoglikolanu sodu (Intal), syntetycznej substancji, która stabilizuje błonę komórek tucznych, i w ten sposób zapobiega uwalnianiu się histaminy i innych mediatorów skurczu oskrzela, ale nie działa na już uwolnione substancje powodujące skurcz oskrzeli. Preparat dotychczas jest stosowany w postaci inhalowanego proszku, źle się natomiast wchłania z przewodu pokarmowego. Lek jest przygotowany w postaci kapsułek zawierających 20 mg substancji; inhalacje (4 razy na dobę) wykonuje się za pomocą specjalnego inhalatora (Spinhaler). Niekiedy inhalacja leku powoduje podrażnienie i skurcz
oskrzeli. Aby temu zapobiec, przed inhalacją intalu stosuje się dmuchnięcie leku rozszerzającego oskrzela. Niekiedy wystarcza połknięcie kilku łyków wody przed inhalacją. Dobre wyniki lecznicze osiągnięto przede wszystkim w dychawicy oskrzelowej egzogennej. Zapobiega on napadom dychawicy oskrzelowej związanej z wysiłkiem i hiperwentylacją. Lek ten pozwala nieraz na zmniejszenie dawki stosowanych kortykosteroidów lub na całkowite ich zaniechanie.Korzystny jest wpływ ćwiczeń oddechowych, mający na celu ćwiczenie mięśni brzusznych i przepony.
Stan dusznicowy
Jest to ciężki napad dychawicy oskrzelowej, trwający ponad 24 h, który zagraża życiu chorego wskutek niewydolności oddechowej lub wyczerpania.
W tych przypadkach obowiązuje natychmiastowe zastosowanie kortykosteroidów;
przeważnie stan chorego wymaga leczenia w szpitalu. Istnieje bezwzględne wskazanie do leczenia w szpitalu, jeśli tętno jest szybsze niż 120/min, jeśli jest sinica i stan wyczerpania. W zależności od stanu pacjenta stosuje się doustnie preparat Encorton począwszy od dawki 15 mg, w cięższych przypadkach nawet 100 mg, lub hydrokortyzon dożylnie 1000 mg w ciągu 12 h we wlewach kroplowych. W miarę potrzeby dawkę hydrokorty-zonu zwiększa się do 4 g na dobę. W mniej ciężkich przypadkach można zastosować dożylnie hydrokortyzon z 0,25 g aminofiliny, uzupełniając leczenie preparatem Encorton stosowanym doustnie. W ciężkich przypadkach należy kontrolować Pa02 i PaCO2 we krwi. W razie hipoksemii należy zastosować leczenie tlenem. Należy dawać duże ilości płynów doustnie, aby upłynnić wydzielinę oskrzelową, lub stosować dożylne wlewy kroplowe. W niewyrównanej kwasicy należy zastosować kroplówkę z 90 mEq węglanu sodu i powtarzać aż do powrotu pH krwi do prawidłowych wartości. Jeśli nie ma poprawy, może być wskazane oddychanie wspomagane. Wskazaniem do oddychania wspomaganego może być częstoskurcz powyżej 140/min, Paco2 powyżej 8,0 kPa (60 mmHg), Pa02 poniżej 5,33 kPa (40 mmHg) i pH poniżej 7,3 lub wyczerpanie chorego.
Uciec się nieraz trzeba do intubacji tchawicy. Chorzy przytomni wymagają ogólnej narkozy i środków zwiotczających do wykonania intubacji. Wspomagane oddychanie zwykle jest niezbędne tylko w ciągu krótkiego czasu.
We wszystkich przypadkach stanu dusznicowego należy wykonać zdjęcie rtg klatki piersiowej, aby wyłączyć obecność odmy samoistnej.