Białaczki

Białaczki - choroby nowotworowe układu krwiotwórczego. Należą do rożnych grup chorób hematologicznych, częstość występowania jest różna u dzieci i u dorosłych.

Cechują się:

• Nowotworowym rozrostem białaczkowym krwinek białych

• Naciekanie przez komórki białaczkowe szpiku, narządów krwiotwórczych z okresu życia płodowego i innych narządów i tkanek

• Upośledzonym uwalnianiem i zamieraniem komórek białaczkowych (akumulacja) w szpiku i innych narządach układu krwiotwórczego

• Obecnością komórek białaczkowych we krwi

Rozpoznanie i podziały oparto na:

• Ocenie morfologicznej (łącznie z mikroskopem elektronowym)

• Ocenie cytochemicznej

• Ocenie immunologicznej

Rozpoznanie białaczek jest możliwe wtedy, gdy masa komórek białaczkowych wynosi ok. 10¹² (ok. 1 kg).

W sprawnie funkcjonującym układzie immunologicznym populacja komórek licząca 10⁵ patologicznych komórek może zostać wyeliminowana.

Stransformowany klon nie zostaje wyeliminowany:

• W chwili powstania stransformowanego klonu białaczkowego ukł. kontroli jest w stanie supresji (działanie ko faktorów jak chemikalia, leki, promieniowanie rtg)

• Klon białaczkowy nie wykazuje wystarczających różnic antygenowych pozwalających na rozpoznanie go jako obcego

Podział białaczek

1. Białaczki układu granulocytowego

1. Ostre białaczki mieloblastyczne

2. Przewlekłe białaczki szpikowe

3. Chloroma (mieloblastom, mięsak granulocytowy)

2. Białaczki układu chłonnego

1. Ostre białaczki limfoblastyczne

2. Przewlekłe białaczki limfatyczne

3. Białaczka włochato komórkowa

4. Postać białaczkowa chłoniaków złośliwych

5. Białaczka plazmocytowa

3. Białaczki monocytowe: ostra i przewlekła

4. Erytroleukemia: ostra (choroba Di Guglielmo), przewlekła

5. Białaczka megakariocytowa

6. Stan przedbiałaczkowy

Metody pozwalające na różnicowanie komórek białaczkowych:

• Morfologiczne (barwienie MGG)

• Cytochemiczne (peroksydaza, Sudan czarny B - lipidy, esterazy nieswoiste, fosfataza kwaśna, PAS - glikogen, lizozym)

• Elektronomikroskopowe (morfologia i cytochemia - peroksydaza i fosfataza kwaśna)

• Immunologiczne (receptory błonowe, immunoglobuliny błonowe, antygeny różnicowania komórkowego CD)

• Biochemiczne (transferaza końcowa (TdT), lizozym w surowicy)

• Cytogenetyczna (chromosom Ph i inne zaburzenia chromosomalne)

Częstotliwość Dzieci Dorośli

Ostre białaczki limfoblastyczne 70-85% 5-15%

Ostre białaczki szpikowe ok. 10% ok. 50%

Przewlekłe białaczki limfatyczne brak 25-30%

Przewlekłe białaczki szpikowe 2-5% ok. 20%

Inne białaczki b. rzadko kilka %

Patogeneza

Przyczyna rozwoju wieloczynnikowa (cz. egzogenne i endogenne), u podstaw patogenezy leży transformacja białaczkowa, stransformowane komórki dają początek klonowi białaczkowemu (transformacja białaczkowa jest związana ze zmianami w genach, protoonkogen przekształca się w onkogen pod wpływem zmiany w chromosomie - delecji, translokacji, insercji lub w wyniku długotrwałej stymulacji komórek wirusem np. komórek T przez C wirusy).

Rola wirusów

Wirusy białaczkowe mogą się przenosić wertykalnie w okresie życia płodowego, horyzontalnie (przez przenoszenie zakażonych plemników). Są dowody na rolę wirusa EBV należącego do grupy adenowirusów herpes w wywoływania transformacji linii limfocytów B. Największe znaczenie mają wirusy onkogenne RNA typu C zwane retrowirusami.

Zmiany chromosomowe

Zmiany chromosomowe translokacja t(8:21) występuje często w M2, t(15:17) w M3.

Predyspozycja

Wśród czynników predysponujących są:

• Zespoły wrodzone z anomalią chromosomową (Z. Fanconiego, Downa, Klinefeltera)

• Stany związane z niedoborami odpornościowymi

• Stany preleukemiczne (Z. mielodysplatyczne)

Kofaktory

• Rtg (50 - 100 radów dawka progowa dla leukogenezy

• Chemikalia (benzen)

• Leki (środki alkilujące)

Rola czynników immunologicznych

• W chwili powstania stransformowanego klonu białaczkowego ukł. kontroli jest w stanie supresji (działanie ko faktorów jak chemikalia, leki, promieniowanie rtg)

• Klon białaczkowy nie wykazuje wystarczających różnic antygenowych pozwalających na rozpoznanie go jako obcego

Białaczki ostre

• Co 20 lat 2 - krotny wzrost zachorowalności

• Niepohamowany i uogólniony wzrost niedojrzałych atypowych komórek nazywanych blastamii

• Niezdolność tych komórek do dalszego różnicowania

• Naciekanie przez komórki blastyczne różnych narządów (wątroba, śledziona)

• Akumulacja blastów w szpiku, narządach krwiotwórczych i we krwi

• Postępująca pancytopenia

Odchylenia od norma wyników rutynowych badań hematologicznych

• Ok. 50% chorych hiperleukocytoza (kilkaset tys. w nl)

• Niedokrwistość

• Trombocytopenia (we wczesnym okresie choroby)

• Retikulocytopenia

• Przyspieszenie opadania krwinek czerwonych

Rozmaz krwi

Kilkadziesiąt % niedojrzałych leukoplastów, pojedyncze neurocyty (przerwa białaczkowa), krwinki czerwone: Anizo- i poikilicytoza

Szpik

Monomorficzny, powyżej 30% leukoplastów, zmniejszenie liczby erytroblastów, megakarioblastów i neurocytów z puli dojrzewania i rezerwowej.

Inne badania laboratoryjne

• Wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy i w moczu

• Wzrost aktywności w surowicy aminotransferaz, LDH, aldolazy, fosfatazy zasadowej

• Zmiany w płynie mózgowo - rdzeniowym u chorych z naciekaniem do osocza

Objawy kliniczne

• Osłabienie i łatwe męczenie się (objaw podmiotowy 90%), bladość, apatia (objawy przedmiotowe), niedokrwistość, hipokalcemia, hiperkaliemia, hipomagnezonemia (badania pomocnicze), niewydolność szpiku, uwalnianie jonów i metabolitów z komórek (przyczyny)

• Chudnięcie

• Krwawienia

• Zakażenia

• Bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i czynności nerwów czaszkowych (objawy podmiotowe), obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, podrażnienie opon, podrażnienie nerwów czaszkowych (objawy przedmiotowe), zwiększona pleocytoza lub/i obecność blastów, obniżenie stężenia cukru i wzrost białka w płynie mózgowo - rdzeniowym (badania pomocnicze), nacieki białaczek opon i OUN i/lub ucisk (przyczyny)

Przewlekłe białaczki szpikowe

Należą do zespołu mieloproliferacyjnego - wszystkie stany rozrostowe dla których macierzystą komórką wyjściową proliferacji jest komórka pochodzenia szpikowego, obejmuje więc proliferacje układu erytrocytowego (nadkrwistości), megariocytowego (pierwotne nadpłytkowości) i leukocytowego (białaczki).

Przewlekła białaczka granulocytowa neutrocytowa

Jest najczęściej występującą postacią przewlekłej białaczki szpikowej (20-25%)

• Częściej występuje u mężczyzn

• Częściej w środowisku miejskim

• Występuje szczególnie często między 20 a 50 r.ż.

• Częstotliwość wzrasta (wzrost czynników sprzyjających leukemogenezie)

Patogeneza

Nierozstrzygnięta, wieloczynnikowa

• Predyspozycja genetyczna

• Czynnik zakaźny natury wirusowej

• Promotory endogenne i środowiskowe (koleukemozogeny o naturze fizycznej, chemicznej lub biologicznej)

• Stan immunologicznej sprawności i reaktywności organizmu

Większa częstotliwość występowania białaczek u chorych z zaburzeniami genetycznymi (Z. Downa, Fancioniego, Blooma). Częsta u bliźniąt, zwłaszcza jednojajowych, występowanie rodzinne białaczek (rola genetyczna sprowadza się do wrodzonej predyspozycji).

Obraz kliniczny

Wyróżnia się:

1. Faza wstępna zwaną okresem przedbiałaczkowym (3 - 5 lat)

2. Faza przewlekła pełnoobjawowa (3 - 5 nawet 10 lat) - często przebieg długo bezobjawowy, ogólne osłabienie, zmniejszenie tolerancji wysiłku, postępujące osłabienie, splenomegalia, hematomegalia, stany gorączkowe i podgorączkowe

3. Faza schyłkowa, zaostrzenia blastycznego (kilka miesięcy) - nasilenie klinicznych objawów fazy przewlekłej, jawna skaza krwotoczna, powikłania zakażeń, stany gorączkowe

Objawy kliniczne

• Osłabienie

• Chudnięcie

• Poty

• Bóle kostne

• Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

• Objawy ze strony OUN (związane z hiperleukocytozą i nadlekością, bóle, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słuchu)

---