'

Mutyzm wybiórczy

Dotyczy zwykle dzieci w wieku od 5 do 6 lat, które, dysponując poprawnym aparatem mowy oraz językiem, od­mawiają mówienia w jakiejś jednej wybranej lub w większej' ilości sytuacji społecznych. Najczęstszy wzór tego zaburzenia polega na tym, że dziecko wypowiada się bez przeszkód w domu, natomiast odmawia mówienia w szkole lub przed­szkolu. Dzieci te są na ogół nieśmiałe, wycofane i depresyjne. Zaburzenie może doprowadzać do trudności szkolnych i trud­ności w kontaktach rówieśniczych. Niekiedy utrzymuje się przez kilka tygodni lub miesięcy, niekiedy przez kilka lat. Objawy mutyzmu wybiórczego zdarzają się częściej u dziew­cząt. Ich utrzymywanie się dłużej niż do 10 roku życia jest czynnikiem złym prognostycznie [2]. Stosunki rodzinne z reguły charakteryzują się nagromadzeniem błędów wycho­wawczych, nadopiekuńczością rodziców, dominacją nie za­spokajanych w rodzinie potrzeb zależnościowych, wczesnym, niekiedy zabarwionym sadystycznie, ambiwalentnym związ­kiem z matką, która może być przez dziecko mniej lub bardziej świadomie karana milczeniem. Metodą leczenia z wyboru jest kompleksowa terapia całej rodziny. Zaburzenie odpowiada kategorii F94.0 wg ICD - 10.

Encopresis• Zaburzenie polega na mimowolnym (typ recesywny) albo intencjonalnym (typ agresywny) nietrzymaniu kału u dzieci, które przekroczyły 4 rok życia i 4 rok wieku umysłowego. Rozpoznaje się w przypadku występowania objawu przynaj­mniej raz w miesiącu przez okres ostatnich 6 miesięcy i jeśli nie jest to spowodowane przyczynami organicznymi [2]. Niekiedy nietrzymanie kału może mieć charakter retencyjny, tzn. dziecko przetrzymuje kał, a następnie popuszcza z po­wodu nadmiernego wypełnienia kałem jelita grubego. Zabu­rzenie występuje podobnie jak enuresis w formie pierwotnego lub wtórnego nietrzymania kału. Zdarza się u dzieci powyżej 4 roku życia 3 do 4 razy częściej u chłopców, potem ta dysproporcja częstości występowania maleje i ok. 16 roku życia zaburzenie praktycznie znika z populacji zdrowej. Od­powiada kategorii F98.1 wg ICD - 10.

Niektóre dzieci z funkcjonalnym nietrzymaniem kału cierpią już wcześniej na niestabilne funkcjonowanie prze­wodu pokarmowego, mogą również przejawiać lęki zwią­zane z wchodzeniem do toalety, co już wcześniej dopro­wadza do rozgrywanej między dzieckiem a jego opieku­nami „walki", nasilając na ogół objawy. Podobnie jak w przypadku moczenia funkcjonalnego może dochodzić do wtórnych trudności w środowisku szkolnym. W trakcie leczenia po załagodzeniu tych leżących powierzchownie napięć rodzinnych powinno się odsłonić głębiej ukrytą problematykę emocjonalną rodziny i dziecka i wdrażać trening czystości w nowych, mniej urazowych warunkach stworzonych w przebiegu terapii.

Enuresis

Należy do zaburzeń wydalania. Żadna z nazw, pod jaką to zaburzenie występuje w podręcznikach, nie jest w pełni traf­na, stąd może tyle mnożących się terminów. „Moczenie się mimowolne" [8] i „moczenie mimowolne" [4] to określenia, które wykluczają intencjonalny charakter tego zespołu, a na taką możliwość zwracają z kolei uwagę autorzy amerykańscy [2], używając określenia „moczenie funkcjonalne" (functional enuresis). Ta nazwa, podobnie jak „moczenie, samoistne" [3] oraz „psychogenne moczenie dzienne i nocne" [5], wskazuje na nieorganiczne podłoże zaburzenia. Z kolei spotykane niekiedy w literaturze „moczenie nocne" abstrahuje od pro­blematyki ok. 20% pacjentów moczących się również w ciągu dnia. Odpowiada kategorii F98.0 wg 1CD - 10,

Istotą zaburzenia jest mimowolne lub znacznie rzadziej intencjonalne oddawanie moczu w nocy lub w ciągu dnia w ubranie albo do łóżka przez dzieci, które przekroczyły 5 rok życia i przynajmniej 4 rok wieku umysłowego. Nie może być ono spowodowane chorobami organicznymi, jak cukrzyca, stany zapalne dróg moczowych lub zaburzenia napadowe i in. Rozpoznaje się je, jeżeli dziecko w wieku od 5 do 6 lat moczy się przynajmniej dwa razy w miesiącu, a dziecko starsze przynajmniej raz [2]. Problem ten wystę­puje częściej u chłopców, częściej w instytucjach wycho­wawczych i częściej w rodzinach z niskim statusem socjoekonomicznym. U ok. 80% dzieci zaburzenie to ma chara­kter moczenia pierwotnego, u pozostałych może pojawić się po wcześniejszym przynajmniej rocznym okresie pełnej kontroli nad zwieraczami i wówczas jest określane jako moczenie, wtórne, Podobnie jak wiele innych zaburzeń rozpoczynających się typowo w okresie dzieciństwa może przetrwać do następnych okresów rozwojowych, a nawet utrzymywać się u ok. 1% osób dorosłych.

Zaburzenia zachowania (CD) polegają na występowaniu powta­rzających się i utrzymujących sposobów postępowania, które prowadzą do pogwałcenia podstawowych praw innych osób bądź do naruszenia stosownych dla wieku norm społecznych lub zasad. Rozpoznanie można postawić, gdy istnieją 3 (lub więcej) z 15 wymienionych poniżej kryteriów w okresie ostatnich 12 mie­sięcy, przy czym przynajmniej jedno z nich - w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Kryteria rozpoznawcze ujęto w 4 grupy, a mianowicie: Agresja wobec ludzi i zwierząt:

• dokucza innym, grozi, tyranizuje;

• często wszczyna bójki;

• używa przedmiotów, które mogą spowodować poważne obrażenia fizycz­ne innych osób (jak kij, cegła, stłuczona butelka, nóż, broń palna);

• dopuszcza się fizycznego okrucieństwa wobec ludzi;

• dopuszcza się fizycznego okrucieństwa wobec zwierząt;

• dokonuje kradzieży przy bezpośrednim kontakcie z poszkodowanym (np. przez duszenie od tyłu, wyrwanie torebki, wymuszenie, napad z bronią);

• zmusza kogoś do kontaktów seksualnych. Niszczenie własności:

• umyślnie dokonuje podpalenia z zamiarem spowodowania poważnej szkody;

• umyślnie niszczy czyjąś własność (w inny sposób niż przez podpalenie).

Oszustwo lub kradzież:

• włamuje się do czyjegoś domu, innego budynku, samochodu;

• często kłamie w celu uzyskania jakichś korzyści, przywilejów lub by unik­nąć zobowiązań („nabiera" kogoś);

• kradnie towary znacznej wartości bez konfrontowania się z poszkodowa­nym (np. kradzieże sklepowe, lecz bez włamywania się, fałszerstwo). Poważne naruszenia obowiązujących zasad:

• często przebywa w nocy poza domem, mimo zakazu rodziców, jeszcze przed ukończeniem 13 lat;

• przynajmniej dwukrotnie uciekał na noc z domu rodziców albo rodziny zastępczej (lub raz, jeżeli nie wracał przez dłuższy czas);

• często wagaruje, jeszcze przed ukończeniem 13 lat.

Zaburzenia zachowania powodują znaczne zakłócenia w funkcjonowaniu społecznym, szkolnym lub w pracy.

Wyróżnia się ich dwie postacie w zależności od wieku, w jakim się pojawiły:

• Z początkiem w wieku dziecięcym (przynajmniej jedno kryterium charak­terystyczne dla zaburzeń zachowania - przed ukończeniem 10 lat).

• Z początkiem w wieku młodzieńczym (nieobecność kryteriów charaktery­stycznych dla zaburzeń zachowania w okresie do 10. r.ż.). Stopień nasilenia omawianych zaburzeń może być:

• łagodny (występuje minimum lub niewiele więcej przejawów zaburzeń ponad liczbę konieczną do postawienia diagnozy); powodują niewielkie szkody innym,

• umiarkowany (liczba i skutki przejawów zaburzeń - między stopniem „ła­godnym" a „poważnym"),

• poważny (znacznie więcej przejawów zaburzeń zachowania niż minimum potrzebne do rozpoznania lub problemy z zachowaniem powodujące po­ważne straty lub krzywdzące inne osoby).

zaburzenia opozycyjno-buntownicze (inne sformułowanie w języku polskim, ale chyba gorzej brzmiące: zaburzenie polegające na prowokacyjnym przeciwstawianiu się), czyli oppositional defiant disorder w brzmieniu oryginal­nym - prezentuje DSM-IV następująco:

Zespół negatywistycznego, wrogiego i buntowniczego zachowania utrzymu­jącego się co najmniej 6 miesięcy, w czasie których występują 4 (lub więcej) z następujących cech:

• często wpada w złość;

• często kłóci się z dorosłymi;

• często aktywnie buntuje się lub odmawia stosowania się do życzeń lub za­sad osób dorosłych;

• często umyślnie dokucza innym;

• często obwinia innych za swoje własne błędy lub nieodpowiednie zacho­wanie;

• często bywa przewrażliwione lub łatwo wyprowadzane z równowagi przez innych;

• bywa często złe i urażone;

• bywa często złośliwe i mściwe.

Uwaga: Należy uznać kryterium za spełnione, jeżeli dany rodzaj zachowania pojawia się wyraźnie częściej niż to się obserwuje u osób w podobnym wieku i na analogicznym poziomie rozwoju.

Kryteria resocjalizacji (rewalidacji) sformułowane przez Jedlewskiego (1968, cyt. wg Żabczyńskiej):

• uznanie przez nieletniego norm moralnych praworządnego społeczeństwa;

• postępowanie według tych norm w sytuacjach niekontrolowanych;

• umiejętność i nawyki wykonywania pracy zawodowej',

• zdolność do pozytywnego udziału w grupie społecznej',

• zdolność konstruktywnego organizowania wolnego czasu\

• posiadanie zainteresowań umożliwiających ^konanie tych zadań.

Najbardziej rozpowszechnione teorie na temat przyczyn agresji:

* teoria frustracji-agresji wysunięta przez Dollarda w 1939 r.; opiera się na hipotezie, że agresja jest zawsze następstwem frustracji;

* teoria agresji jako popędu wywodząca się od Freuda; Konrad Lorenz
uczynił ją znów aktualną; . ,

* naśladowanie', ostatnio coraz częściej przypuszcza się, ze agresja może być zjawiskiem wyuczonym przez naśladowanie.

Depresja młodzieńcza

W latach 1960-1981 ilość samobójstw popełnianych mię­dzy 15 a 19 rokiem życia w USA wzrosła z 5,6 do 13,6 dla mężczyzn iż 1,6 do 3,6 na 100000 dla kobiet. Te alarmujące wskaźniki decydują o tym, że w wieku od l 5 do 24 lar samobójstwo jest drugą wiodącą przyczyną zgonów. Chłopcy popełniają samobójstwa trzy razy częściej niż dziewczęta, ale dziewczęta dokonują prób samobójczych trzy razy częściej niż chłopcy [11]. W Polsce, może nie wyrażając się tak jaskrawymi danymi liczbowymi, zachowuje się podobny trend, poza rym narasta stale ilość młodocia­nych osób uzależnionych i stale nadużywających środków odurzających. Ilość usiłowań samobójczych poprzez zażycie środków trujących wynosiła w latach 1981-1985 na terenie Krakowa 11,8-15,9/100000 w populacji 12-13-latków oraz 43,2-56,9/100000 w populacji 14-19-latków [3].

Biorąc pod uwagę te dane oraz przyjmując szerokie rozpowszechnienie kryzysu adolescencji wśród młodzieży dojrzewającej, można byłoby oczekiwać wysokich wskaź­ników rozpowszechnienia depresji w tej populacji. Oka­zuje się jednak, że klasyczne kryteria rozpoznawania depresji, stworzone dla osób dorosłych cierpiących na depresję endogenną w późniejszych dekadach życia, nic są wystarczające, aby precyzyjnie dyskryminować objawy depresji u dzieci i młodzieży [2]. Badania transkulturowe wskazują, że obraz depresji jest różny, szczególnie w za­kresie poczucia winy, stosunku do samobójstwa i depre­syjnych, jakościowych zaburzeń myślenia, w zależności od obowiązujących w danej kulturze norm obyczajowych

i moralnych. Podobne zróżnicowanie objawów depresyj­nych odnosi się do wieku, co oznacza, że np. u małych dzieci depresja wyraża się brakiem radości, nieumiejętnością zabawy i dolegliwościami somatycznym., a to stanów, już zestawienie objawowe dalekie od klasycznej triady objawów depresyjnych u człowieka dorosłego.

Przeprowadzone w klinice krakowskiej badania pozwoliły wyróżnić wśród tych wszystkich objawów, obecnych w róż­nym stopniu u różnych pacjentów, 4 postaci depresji młodzieńczej, które częściowo pokrywają się z podziałem depresji młodzieńczej zaproponowanym wcześniej przez Kępińskiego [12]. Są to:

1) depresja młodzieńcza czysta, którą tworzą: obniże­nie nastroju, obniżenie napędu, nieokreślony lęk, lęk przed przyszłością;

2) depresja młodzieńcza z rezygnacją, którą poza ob­jawami depresji czystej tworzą: niewydolność w nauce, po­czucie bezsensu życia, myśli, tendencje i próby samobójcze;

3) depresja młodzieńcza z niepokojem, w której obok objawów depresji czystej występują: zmienność na­stroju, autodestrukcyjne zaburzenia zachowania;

4) depresja młodzieńcza hipochondryczna, w której obok objawów depresji czystej obecne są: somatyczne mani­festacje lęku i hipochondryczna koncentracja na ciele [4].

Depresja młodzieńcza wymaga różnicowania z zespołem depresyjnym w przebiegu chorób afektywnych w okresie dojrzewania, które występują w tym wieku rzadko, oraz z reaktywnymi zespołami depresyjnymi. Zaburzenie to nie jest w tej chwili powszechnie uznawane, lecz w miarę popularyzowania się postępów diagnostyki okresu rozwojo­wego jego opis powinien częściej służyć do diagnozowania takiej depresji w wieku młodzieńczym, która wynika z nie­możności rozwiązania kryzysu adolescencji.

Depresja anaklityczna

Zaburzenie zostało opisane przez Rene Spitza [14, 18, 19] na podstawie dokonywanych przez niego w Szwajcarii obserwacji w instytucjach opiekuńczych dla dzieci, gdzie w czasie II wojny światowej przyjmowano niemowlęca pozbawione rodziców, zwykle w gwałtownych okoliczno­ściach. Dobrze do tej pory rozwijające się niemowlęta po rozłące reagowały gwałtowną zmianą zachowania. Wystę­pował nieustanny plącz, wzmożona lękliwość, reagowanie lękiem i krzykiem na obce osoby, odmowa jedzenia i picia. Następnie po zaniknięciu objawów protestu dziecko prze­chodziło w okres zmniejszonej aktywności i izolacji od otoczenia. Dotychczasowa aktywność poznawcza zamiera, dziecko zaczyna zachowywać się stereotypowo, np. mono­tonne ruchy kiwania się, kręcenia głową. Zaczyna domi­nować apatia, brak odpowiedzi na bodźce z zewnątrz, autyzm. Jednocześnie mogą dołączać się objawy somaty­czne, jak utrata wagi i łaknienia, bezsenność, wymioty, osłabienie odporności na zakażenia, co w drastycznych przypadkach może prowadzić do śmierci,

Bowlby podał 3 fazy reakcji niemowlęcia na rozstanie z matką, uważając, że są to równocześnie fazy żałoby związanej z utracą:

1) faza protestu;

2) faza rozpaczy;

3) faza odcięcia się od związków emocjonalny cli [3, 4, 9].

Depresja anaklityczna może powodować równie poważne następstwa dla rozwoju dziecka i jego przyszłej zdolności nawiązywania związków uczuciowych, jak poprzednio opi­sywane zaburzenia procesu indywiduacji/separacji. Zespół ten. odpowiada reaktywnemu zaburzeniu więzi okresu dzie­ciństwa F94.1 wg ICD - 10. Nie należy go utożsamiać Z fizjologicznie występującą fazą depresyjną we wczesnym rozwoju dziecka ok. 8-9 miesiąca życia, która, zdaniem psychoanalityków, pojawia się u dziecka nie potrafiącego przewidywać powrotu matki po jej zniknięciu z pola wi­dzenia, i która nie ma takiej manifestacji objawowej.

Dysleksja rozwojowa

Dysleksja rozwojowa są to specyficzne trudności w nabyciu podstawowych umiejętności szkolnych: czytania, pisania i liczenia u dzieci o prawidłowym rozwoju intelektualnym. Spowodowane są zaburzeniami niektórych funkcji poznawczych, motorycznych i ich integracji, uwarunkowanymi nieprawidłowym funkcjonowaniem układu nerwowego. Oznacza to, że są uwarunkowane konstytucjonalnie, nie są wynikiem zaniedbań edukacyjnych, chociaż brak właściwej opieki psychologiczno - pedagogicznej może je istotnie nasilać. Polegają one na tym, że dziecko nie jest w stanie opanować technik czytania i pisania w czasie i na poziomie wymaganym przez program szkolny, chociaż jego rozwój umysłowy jest normalny, a występują jedynie cząstkowe zaburzenia i fragmentaryczne opóźnienia rozwojowe. Są to wybiórcze opóźnienia rozwoju percepcyjno - motorycznego oraz procesów poznawczych. Opóźnienia te mogą być bardzo niewielkie i przez to trudne do zaobserwowania, a jednak często stają się przyczyną problemów z nauczeniem się przez dziecko czytania i pisania, w stosownym na to czasie, czyli w pierwszych latach nauki szkolnej.

Termin dysleksja rozwojowa jest terminem zbiorczym, obejmującym swoim zakresem kilka typów trudności w nauce. Podstawowe z nich to:

Dysleksja - specyficzne trudności w nabyciu umiejętności czytania;

Dysgrafia - niski poziom graficzny pisma;

Dysortografia - specyficzne trudności z opanowaniem poprawnej pisowni, w tym błędy ortograficzne.

Dyskalkulia - trudności w opanowaniu umiejętności myślenia matematycznego (dokonywania operacji liczbowych).

W postępowaniu z dzieckiem, mającym trudności dyslektyczne, bardzo ważna jest rola rodziców. Jeżeli znają oni istotne przyczyny niepowodzeń szkolnych swego dziecka, wiedzą jak zapewnić mu właściwą pomoc - bardzo często są w stanie zmniejszyć te trudności lub uchronić dziecko przed pogłębianiem się ich. Jak również nie dopuścić do wystąpienia wtórnych, dodatkowych trudności, jak np. różnego rodzaju zaburzeń zachowania.

Podstawowym zadaniem rodziców jest zaobserwowanie pierwszych objawów, mogących sugerować wystąpienie tych problemów w przyszłości, tak aby możliwa była wczesna pomoc dziecku. Jednym z takich pierwszych objawów jest niska sprawność fizyczna dziecka, które niechętnie uczestniczy w zabawach ruchowych, słabo biega skacze, źle jeździ

na rowerze, źle funkcjonuje na zajęciach gimnastycznych. Dodatkowo sprawia wrażenie, że jest ogólnie niezgrabne, np. ma trudności z posługiwaniem się nożyczkami, wiązaniem sznurowadeł, zapinaniem guzików, wiązaniem kokardek. Niechętnie bawi się układankami, klockami konstrukcyjnymi, puzzlami lub nie umie ich wykonywać wg wzoru, tzn. tworzy tylko własne kompozycje. Niechętnie rysuje, ma problemy z odtwarzaniem prostych szlaczków i figur geometrycznych. Charakterystyczna dla tych dzieci jest również utrzymująca się długo oburęczność (wykonując czynności posługują się raz jedną raz drugą ręką), problemy z odróżnianiem prawej i lewej strony swego ciała (ręki, nogi, oka), określaniem kierunków w przestrzeni (nieprawidłowo używa przyimków: nad, pod, przed, za, od, do). Z chwilą rozpoczęcia nauki pisania i czytania można zaobserwować u dziecka problemy z odróżnianiem i zapamiętywaniem liter o zbliżonych kształtach, ale inaczej położonych w przestrzeni, np. p - d, p - g, d - g. Ponadto może występować pismo zwierciadlane oraz zapisywanie wyrazów od strony prawej do lewej.

W początkowych latach nauki szkolnej, w których podstawowym założeniem programowym jest właśnie nauka pisania i czytania, niepowodzenia w tym zakresie często decydują o dalszych losach szkolnych dziecka. Oczywiste jest, że sytuacja dziecka dyslektycznego w szkole jest trudna i niekorzystna. Pierwsze niepowodzenia stają się przyczyną zniechęcenia do nauki, powodują wystąpienie różnego rodzaju trudności wychowawczych, spotęgowanych nieprawidłową reakcją środowiska rodzinnego i szkolnego. Z tych właśnie względów bardzo ważna jest wczesna, właściwa pomoc specjalistów: psychologów i pedagogów, która przy współpracy rodziców może istotnie pozytywnie wpłynąć na dalsze losy szkolne dziecka.

---