............................................................................     ....................................................................    
(imię i nazwisko)                (imię i nazwisko) 

............................................................................ ....................................................................

............................................................................ ....................................................................
(adres zamieszkania) (adres zamieszkania)

Działka nr.................


                     Zarząd ROD im.......................................................

                     w ...........................................................................

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW PZD

Informujemy, że w wyniku prawomocnego wyroku sądowego orzekającego rozwód, z dniem ................................................. ustał nasz związek małżeński i zgodnie z § 33 ust.2 statutu PZD wspólnie oświadczamy, że dalej użytkować działkę nr .................. będzie ......................................................................................

               ................................................ .................................................

                 (podpis)                  (podpis)

Legnica, dnia .................................................

---