...................................................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
(adres)
...................................................................
(nr uprawnień budowlanych)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że przyjąłem obowiązek pełnienia funkcji kierownika budowy/robót budowlanych
................................................................................................................................................................
(rodzaj i adres obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)
................................................................................................................................................................
(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)
realizowanej/ych na podstawie pozwolenia na budowę wydanego
przez .............................................................. nr .................................... z dnia ...................................
...................................................................
(podpis kierownika budowy lub robót budowlanych)