Rak jajnika

Wykład 11.10.2006

Rak jajnika jest piątą w kolejności przyczyną wszystkich zgonów kobiet w Polsce.

Co roku z tego powodu umiera blisko 2000 kobiet i rozpoznaje się ponad 3000 nowych zachorowań.

Epidemiologia:

• 1963 r.: 5,9/100.000,

• 1992 r.: 11,1/100.000,

• roczne tempo wzrostu częstości zachorowań: 1,76%.

Zachorowalność w USA: 4% (7. miejsce).

Śmiertelność w USA: 5% (5. miejsce).

Rak jajnika w Polsce jest drugą, a w USA pierwszą co do częstości przyczyną śmierci wśród nowotworów wychodzących z układu moczowo-płciowego.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ZACHOROWALNOŚĆ NA RAKA JAJNIKA

Czynniki zmniejszające ryzyko:

1. antykoncepcja doustna:

• długość stosowania nasila efekt protekcyjny,

• efekt protekcyjny jest niezależny od dawki estrogenów; wydaje się być zależny od dawki gestagenów;

• efekt protekcyjny wydaje się utrzymywać przez okres 10 lat od zaprzestania stosowania antykoncepcji doustnej,

liczba porodów: efekt ochronny jest zależny od ilości porodów; wybitnie zmniejsza się powyżej 4 porodów,

karmienie piersią: wykazuje efekt ochronny, ale czas trwania karmienia nie wpływa na ryzyko,

podwiązanie jajowodów,

usunięcie macicy.

Czynniki zwiększające ryzyko:

1. hiperestrogenizm: wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia raka endometrialnego,

2. hiperandrogenizm: wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia raka jajnika (brak danych statystycznych - pojedyncze przypadki w obserwacji),

3. niepłodność, stosowanie leków stymulujących owulację: w niewielkim stopniu wydaje się wpływać na ryzyko wystąpienia raka jajnika,

Drogi szerzenia się raka jajnika:

• przez rozsiew na otrzewną (rak jajnika = „choroba otrzewnej” - następuje bardzo szybki rozsiew na sieć poprzez otrzewną),

• przez naczynia chłonne,

• przez naczynia krwionośne (tętnice jajnikowe → aorta).

Najczęstsza lokalizacja przerzutów: wątroba.

Czynniki ryzyka:

1. rodzinne występowanie raka jajnika lub sutka: krewne pierwszego rzędu (matka, siostra lub córka) i drugiego rzędu (babka lub ciotka);

2. rodzinne występowanie raka endometrium lub raka jelita grubego;

3. kobiety w wieku 50-75 lat;

4. kobiety, które nie miały dzieci;

5. kobiety, które miały dziecko po 35. roku życia;

6. kobiety, które używały zasypek talkowych w okolicy narządów płciowych (brak dowodów);

7. rasa (przykład: w rasie kaukaskiej występuje wyższe ryzyko zachorowania niż w rasie afro-amerykańskiej).

Objawy.

We wczesnym stadium choroby nie występują żadne objawy. Później mogą pojawić się:

1. powiększenie obwodu brzucha spowodowane płynem w jamie otrzewnej,

2. wzdęcia, niestrawność, zatrzymanie gazów, zaparcia,

3. męczliwość,

4. uczucie pełności po spożyciu niewielkiego posiłku (spowodowane uciskiem guza na wyżej położone struktury),

5. nienormalnie częste oddawanie moczu,

6. nieregularne miesiączki,

7. brak apetytu,

8. nudności i wymioty,

9. ucisk w miednicy,

10. duszność i kaszel,

11. upławy z pochwy,

12. utrata lub przyrost wagi.

Wiele z powyższych objawów może wystąpić u kobiet, które nie chorują na raka jajnika. Każda kobieta posiadająca którykolwiek z ww. objawów powinna zgłosić się do lekarza celem ustalenia przyczyny dolegliwości.

Diagnostyka.

W chwili obecnej nie istnieją testy przesiewowe wykrywające raka jajnika.

60-70% przypadków raka jajnika wykrywa się w III i IV stopniu zaawansowania.

1. Wywiad.

2. Badanie ginekologiczne.

3. Badania obrazowe:

• usg transwaginalne,

• CT brzucha,

• NMR.

4. Badania laboratoryjne:

• Ca-125 (nowotwory nabłonkowe),

• LDH,

• β-hCG,

• AFP (nowotwory z tkanek zarodkowych).

5. Laparoskopia i laparotomia (intra).

Przy Ca-125 > 30 U/ml: potwierdzenie usg.

Fizjologiczny ↑Ca-125:

• miesiączka,

• endometrioza,

• zapalenie przydatków,

• mięśniaki,

• guzy innych narządów.

Cechy nowotworów złośliwych w usg:

Lity guz z przegrodami. Występowanie obustronne. Wyrośle ze ściany guza do wnętrza. Płyn w jamie brzusznej. Ewentualnie przerzuty. Różnice w unaczynieniu względem jajnika prawidłowego (badanie color Doppler).

Obraz w CT:

Ustalanie stopnia zaawansowania (staging):

Stopień I - Rak ograniczony do jednego lub dwu jajników.

Stopień II - Rak ograniczony do jednego lub dwu jajników i rozprzestrzenił się w miednicy.

Stopień III - Rak stwierdzony w jednym lub dwu jajnikach, szerzący się do węzłów chłonnych oraz zajmujący powierzchnie narządów jamy brzusznej.

Stopień IV - Rak zajmuje jeden lub dwa jajniki, regionalne węzły chłonne i tworzy przerzuty odległe do innych narządów.

Podział raka jajnika ze względu na histopatogenezę wg FIGO:

• nowotwory nabłonkowe (najczęstsze!),

• nowotwory ze sznurów płciowych,

• nowotwory z komórek zarodkowych,

• gonadoblastoma,

• nowotwory z komórek lipidowych,

• nowotwory z tkanek miękkich niespecyficznych dla jajnika,

• nowotwory niesklasyfikowane,

• nowotwory przerzutowe.

Nowotwory nabłonkowe jajnika:

1. gruczolako-torbielaki surowicze (cystadenoma serosum),

2. gruczolako-torbielaki śluzowe (cystadenoma mucinosum),

3. guzy endometrialne (cystadenoma endometrialis),

4. guzy mezonefroidalne (cystadenoma mesonephroides).

Wszystkie npl nabłonkowe dzielą się na łagodne, graniczne (borderline) i złośliwe.

Nowotwory ze sznurów płciowych:

1. ze sznurów płciowych różnicujących się w kierunku gonady żeńskiej:

• z komórek ziarnistych (objaw: krwawienia): ziarniczak (folliculoma),

• z podścieliska (komórek otoczki): otoczkowiak (thecoma);

ze sznurów płciowych różnicujących się w kierunku gonady męskiej:

• z komórek Sertoliego (sertolioma),

• z komórek Leydiga (leydigoma);

• mieszane:

• androblastoma (z komórek Sertoliego i Leydiga),

• gynandroblastoma (produkuje estrogeny i androgeny).

Nowotwory z komórek zarodkowych:

1. rozrodczak (dysgerminoma),

2. guz pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumor),

3. rak zarodkowy (carcinoma embrionale),

4. poliembrioma,

5. nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma),

6. potworniak (teratoma).

LECZENIE: chirurgiczne, radio- lub chemioterapia (zależnie od rozwoju raka, stopnia zaawansowania, wieku i stanu zdrowia chorej).

Stopień I: zabieg chirurgiczny: usunięcie macicy i/lub przydatków i/lub sieci (hysterectomia, salpingoophorectomia, omentectomia); po zabiegu: radio- lub chemioterapia.

Stopień II, III: hysterectiomia radicalis: usunięcie macicy wraz z jajowodami i jajnikami; usunięcie węzłów chłonnych, sieci, wyrostka robaczkowego oraz każdej tkanki patologicznej w jamie brzusznej lub miednicy; później: chemioterapia (!).

Stopień IV: usunięcie guza (jeśli jest to możliwe do wykonania), chemioterapia, second look laparotomy (laparotomia diagnostyczna) lub second look surgery (ponowne otwarcie brzucha po stwierdzeniu guza lub w wypadku niemożności usunięcia guza w trakcie pierwszej operacji; kolejną próbę podejmuje się po serii chemioterapii)

Nie można operować raka jajnika, jeśli nie ma możliwości zrobienia intry!

Zasada cytoredukcji: usunięcie możliwie jak największej masy guza podczas zabiegu operacyjnego (mniejsza ilość komórek łatwiej poddaje się radio- i chemioterapii). W oparciu o tę zasadę wdraża się leczenie chirurgiczne nawet w III i IV stopniu zaawansowania.

Leczenie chirurgiczne: zawsze cięcie proste! Nigdy laparoskopia! Zawsze należy usuwać sieć! Nawet w 15% przypadków braku makroskopowych przerzutów stwierdza się mikroprzerzuty do sieci.

Chemioterapia: 6 cykli co 3 tygodnie w schematach np. Taxol 135 mg/m² + cis-Pt 75 mg/m² lub karboplatyna 300 mg/m² lub topotekan lub schematy: PAC, CHAP, CHAD.

Lepsze rezultaty daje chemioterapia dotętnicza niż dożylna, ale występuje po niej więcej powikłań.

Leczenie w przypadkach granicznych (borderline):

• wymazy z zatoki Douglasa, ze zgięć jelita grubego,

• odessać płyn z brzucha i zbadać cytologicznie,

• usunięcie macicy, przydatków, wyrostka robaczkowego (częste miejsce występowania przerzutów), węzłów chłonnych okołoaortalnych, węzłów chłonnych biodrowych wspólnych.

Przeżycie 3- i 5-letnie w raku jajnika:

Staging	Przeżycie 3-letnie	Przeżycie 5-letnie
I	79,8%	72,4%
II	60,5%	46,3%
III	26%	17,2%
IV	10,1	4,8

2

---