Rozdział I - Sposoby rozumienia normalności, Rosenhan, Seligman
Co to znaczy, gdy mówimy, że ktoś jest nienormalny? Skąd wiemy, że dana osoba jest nienormalna?: przypadek Joyce Brown
Nie ma precyzyjnych definicji patologii, ani wolnych od błędów sposobów jej rozpoznawania. Mimo to patologia jest rozpoznawana wszędzie, w każdej kulturze i niemal przez każdego. Czasem wrażenie nienormalności pojawia się w sposób wyraźny i jednoznaczny, w innych przypadkach pojawią się spory co do takiej oceny (przykłady: przypadki Dona, Vanessy i Carli).
Trudność w definiowaniu patologii: nie istnieje żaden element (właściwość), który byłby wspólny wszystkim przypadkom patologii, czyli warunek konieczny, oraz żaden element (właściwość) wspólna wszystkim przypadkom normy, wyróżniająca przypadki nienormalności od przypadków normalności, czyli warunek wystarczający.
Podobieństwo rodzinne: jako sposób rozpoznawania patologii: czy dane zachowanie, myśl, lub osoba zawiera rodzinne podobieństwo (wiele wspólnych cech) do zachowań myśli i osób, których wszyscy uznajemy za nienormalnych. Wymaga to stworzenia listy właściwości patologii, różnych elementów, które przemawiają za nazwaniem danego zachowania nienormalnym, a im więcej ich jest i wyraźniejszych, tym bardziej prawdopodobne, że dane zachowanie, myśl, osoba uznane zostaną za nienormalne.
ELEMENTY (WŁAŚCIOWOŚCI) NIENORMALNOŚCI:
Cierpienie:
Patologia boli; nazywamy ludzi nienormalnymi gdy przeżywają cierpienie psychologiczne; im bardziej cierpią, tym bardziej jesteśmy pewni patologii
Cierpienie nie jest warunkiem konieczny, nie musi być obecne w zachowaniu uznanym za nienormalne
Cierpienie nie jest też warunkiem wystarczającym, bo jest powszechne w normalnym życiu; przy braku innych elementów nienormalności, smutek i cierpienie nie zostaną za takie uznane
Trudności w przystosowaniu:
Zasadniczy element w procesie diagnozy nienormalności: czy zachowanie jest: funkcjonalne, adaptacyjne, czy umożliwia osiąganie pewnych celów
Biologiczna miara adaptacyjności zachowania, lub cechy:
Umożliwia zachowanie gatunku
Umożliwia dobre funkcjonowanie jednostki
Umożliwia dobre funkcjonowanie społeczności
Znaczenie adaptacyjności w psychologii: umożliwienie dobrego funkcjonowania jednostki i społeczeństwa
Dobre funkcjonowanie jednostki: zdolność do pracy, utrzymywania satysfakcjonujących kontaktów z innymi ludźmi, miłości i poczucia osobistego szczęścia; zaburzają je lęk i depresja
Dobre funkcjonowanie społeczeństwa: np. mordercy, tzw. psychopaci (ale: dobrze radzi sobie w życiu społecznym, czuły mąż ojciec, a popełnia przestępstwa bez wyrzutów sumienia)
Nieracjonalność i dziwaczność:
Zachowanie nienormalne: pozbawione sensu, niezrozumiałe
Rodzaj dziwaczność (ważny w diagnozie patologii): zaburzenia myślenia: główny objaw schizofrenii; absurdalne, dziwaczne przekonania, spostrzeżenia, nie mające podstaw w obiektywnej rzeczywistości; nieskładne procesy umysłowe, błąkając się miedzy oderwanymi od siebie myślami
Nieprzewidywalność i utrata kontroli:
Założenie, że: zachowanie ludzi cechuje pewna stałość w czasie dzięki czemu możemy przewidywać ich reakcje w różnych sytuacjach, i że w znacznym stopniu kontrolują samych siebie
Potrzeba sprawowania kontroli nad otoczeniem i zachowania własnej wolności: opiera się na założeniu, że ludzie są przewidywalni
W nieprzewidywalnym świecie: czujemy się bezbronni i zagrożeni
Zachowanie niekontrolowane - dwa warunki:
Pękniecie zwykłych hamulców i zasad kierujących zachowaniem
Przyczyny zachowania są nie znane
Kontrola elastyczna: umiejętność utrzymania, lub wycofania kontroli w zależności od własnej woli i wymagań sytuacji - zasadnicza cech dobrego funkcjonowania psychologicznego
Wyrazistość i niekonwencjonalność:
Ludzie akceptują, uważają za normalne i konwencjonalne zachowania, które sami chcieliby przejawiać; oceniają patologię czyjegoś zachowania na podstawie własnego
To co w danym społeczeństwie uznane jest za konwencjonalne i przyjęte stale się zmieniają: przewodzący zmianom są zawsze bardziej widoczni, niekonwencjonalni, czy uznawani za dewiantów i nienormalnych
Zachowania rzadkie (lub tak spostrzegane) + niepożądane społecznie = zachowania bardziej widoczne = patologia
Zachowania rzadkie + pożądane społecznie = „dar losu” (np. geniusz, kryształowa moralność)
Dyskomfort obserwatora:
Dyskomfort obserwatora wywołują osoby: bardzo zależne, nadmiernie schlebiające, lub wrogie
Są takie zasady, których nikt nasz nie uczy, ale poznajemy je intuicyjnie i odgrywają ważną rolę w naszym zachowaniu:
Odległość twarzy: 20-25 cm; wyjątek: atak złości, lub współżycie seksualne
Płynność mówienie: nie należy się jąkać
Okrywanie okolic genitalnych
Naruszenie ideałów i norm moralnych:
Zachowanie skierowane przeciwko normom moralnym i ideałom, obowiązującym w świecie poprawnie myślących i słusznie postępujących ludzi
Im więcej tych elementów (właściwości) jest obecnych i im wyraźniejsze są, tym bardziej jesteśmy pewni, że dane zachowanie, myśl, czy osoba są nienormalne. Można mówić o nienormalności gdy przynajmniej jeden z nich jest obecny. Występowanie wszystkich razem jest niezwykle rzadkie.
Nienormalność jako przedmiot oceny społecznej:
Ocena normalności ma charakter społeczny
Elementy (właściwości) nienormalności wymagające obecności innych ludzi:
Dyskomfort obserwatora
Wyrazistość i niekonwencjonalność
Niezgodność i ideałami i norami moralnymi
Przekonania społeczne (na których opiera się diagnoza patologii) łatwo mogą być nadużywane: np. orędownicy przemian i dysydenci uznawani za nienormalnych - przyczyna: brak bardziej obiektywnych kryteriów oceny nienormalności
Zastosowanie elementów definicji normalności: zastosowanie zasady podobieństwa rodzinnego - przypadek Ralpha (tekst str: 16-17) - skłonność do oceny człowieka na podstawie jego zachowań i myśli: nienormalne zachowania i myśli = nienormalna osoba
Patologia a diagnoza psychologiczna:
Patologia: termin ogólny - wskazuje jedynie, że zachowanie, czy osobowość człowiek nie jest w porządku w sensie psychologicznym
DSM - III - R: Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - wydanie trzecie, poprawione, opublikowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w roku 1987 - opisuje dokładny sposób oceny stopnia patologii u ludzi; organizacja jednostek opiera się na zasadzie podobieństwa rodzinnego (opis elementów charakterystycznych dla danego zaburzenia i kryteriów rozpoznawania ich obecności) - im większa zgodność między zachowaniem jednostki a elementami zawartymi w klasyfikacji tym większa pewność diagnozy
Pułapki zasady podobieństwa rodzinnego:
Pomyłka społeczna: społeczeństwo może się mylić nazywając kogoś nienormalnym; pojęcie patologii przypisuje się, często błędnie, wszystkim tym zachowaniom, które uważa się za niewłaściwe (niepożądane społecznie), wzbudzające dyskomfort u obserwatora, lub zachowania ludzi, którzy działają wbrew ideałom przyjętych przez innych, a służą wiernie ideałom własnym
Brak zgody pomiędzy obserwatorami: w ocenie poszczególnych zachowań i jednostek, czy dany element patologii w ogóle zaistniał, czy pojawiła się ich wystarczająca ilość i czy wystąpiły z odpowiednią intensywnością. Problemem jest fakt, że elementy patologii nie są precyzyjne i policzalne - im są bardziej drastyczne i dłużej trwające, tym większa zgodność wśród obserwatorów
Brak zgody między aktorem i obserwatorem: aktorzy są mniej skłonni uznać swoje zachowanie za nienormalne - trzy przyczyny:
Aktor ma więcej informacji na temat swojego zachowania; nie występuje u niego dyskomfort obserwatora
Ludzie z zaburzeniami psychicznymi nie mają ich cały czas - obserwatorzy błędnie zakładają ciągłe (stałe) istnienie pewnego stanu psychologicznego
Mamy skłonność do spostrzegania siebie w bardziej przychylnym świetle niż obserwatorzy
Normalność: norma - jest po prostu brakiem patologii; jest przedmiotem oceny i perspektywy społecznej, kwestią stopnia nasilenia pewnych cech i istnieją w związku z nią ogromne obszary niepewności
Słowa mogą być używane w formie pozytywnej i negatywnej: forma pozytywna - jest dokładnie zdefiniowana; forma negatywna - jest jej zaprzeczeniem; słowo pozytywne jest w tej parze wiodące, a negatywne uzyskuje znaczenie, tylko przez zanegowanie pozytywnego -nie znając znaczenia słowa pozytywnego nie zrozumiemy negacji. Jednak nie zawsze tak jest - czasem znaczenie pierwotne wiąże się ze słowem negatywnym, a słowo pozytywne jest negacją negatywnego: pojęcie nienormalności jest pierwotne (słowo negatywne) - normalny nie znaczy nic więcej jak nie nienormalny (negacja słowa negatywnego). Określając normę sprawdzamy brak elementów patologii (co wtedy gdy jest jeden lub dwa? - wątpliwości).
Bycie normalnym powinno oznaczać także dobry sposób życia - nie tylko unikanie patologii, bo to pomija pozytywne strony normy (np. przyjemności, spełnienia, olśnienia, sukcesy, mądrości, radości życia), stanowiące dobrą obronę przed patologią.
Dobry sposób życia określany jest jako: samoaktualizacja; pozytywne zdrowie psychiczne (termin medyczny - wskazuje na możliwość choroby); u Rosenhana, Seligmana: optymalne życie: jest kwestią stopnia nasilenie pewnych cech, a nie ich rodzaju; nikt nie żyje optymalnie przez cały czas (tak jak z patologią); jest to nasz cel do osiągnięcia, od którego raz dzieli nas więcej, a raz mniej.
Kryteria optymalności według Jahody:
Pozytywne nastawienie do siebie: samoakceptacja: wiedza o sobie samym, akceptacja tego i dobre samopoczucie.
Wzrost i rozwój osobisty:
Brak stagnacji
Dążenie do wykorzystania swych umiejętności
Poświęcenie się misji lub powołaniu
Wyznaczanie sobie odległych celów
Życie na pełnych obrotach
Zatracenie się w pracy, twórczości, lub kontaktach z innymi
Autonomia:
Emocjonalna niezależność od najbliższego otoczenia społecznego
Postępowanie według własnych wewnętrznych standardów
Szacunek do własnej osoby (respektowanie siebie) - zamiast szukania aprobaty innych
Adekwatne spostrzeganie rzeczywistości:
Konfrontowanie naszych spostrzeżeń, z rzeczywistością - możliwość odkrycia pomyłki i jej naprawienia
Tolerancja wobec faktów kontrowersyjnych - nie szufladkowanie według gotowych stereotypów
Umiejętność mówienia „nie wiem”, życia z niewiedzą - oczekiwanie na właściwą informacje
Kompetencja w działaniu:
Kompetentne realizowanie zadań życiowych (w pracy, miłości, zabawie) - niesie nagrody zewnętrzne i wewnętrzne
Spełnianie wymagań otoczenia i własnych oczekiwań - buduje poczucie samoskuteczności
Pozytywne stosunki interpersonalne:
Umiejętność czerpania radości z towarzystwa innych
Empatia
Branie i dawanie
Wsparcie
Szanowanie innych niezależnie od ich statusu
Zdolność do kochania i bycia kochanym
W przeciwieństwie - zubożenie emocjonalne = alienacja, brak poczucia wspólnoty, lęk
Ryzyko diagnozowania samego siebie - choroba studentów III roku medycyny: znajdowanie u siebie symptomów każdej poznawanej choroby; przyczyną jest aura prywatności naszego życia (intymność) - przez to utwierdzamy się w przekonaniu o wyjątkowości naszych zakazanych myśli i zachowań.
Rozdział II - Zaburzenia psychiczne w czasie i przestrzeni
Poglądy na to jakie zachowania są przejawem obłędu zmieniały się wielokrotnie w dziejach ludzkości, ponieważ przejawy zaburzeń psychicznych zmieniają się w zależności od kontekstu historycznego, więc zmieniają się i opinie co do tego co jest zdrowe, a co nie (np. osoby używające nieznanych słów i nadające swoim wypowiedziom odmienny rytm: w starożytności - prorocy, współcześnie - schizofrenicy). Podobnie były różne teorie wyjaśniające przyczyny zaburzeń w zachowaniu. Sposób w jaki dane społeczeństwo pojmowało obłęd i jego przyczyny wpływał na sposób spostrzegania osób przejawiających zaburzenia psychiczne; były one przedmiotem:
Czci
Strachu
Litości
Akceptacji
Natomiast od tego jak ich spostrzegano zależał sposób ich traktowania:
Oddawano im hołd (uważając, że dysponują mocami)
Osadzano w więzieniach
Leczono
Porzucano
W różnych okresach historycznych i w odmiennych kulturach występowały różne postacie zaburzeń zachowania (np. wiek XIX - wiekiem histerii).
Poglądy na istotę zaburzeń psychicznych zmieniają się wraz ze zmianą wartości - rozumienie normalności i odchyleń od niej wyznaczają dominujące wartości.
DOMNIEMANE PRZYCZYNY ZABURZEŃ ZACHOWANIA NA PRZESTRZENI DZIEJÓW:
Zaburzenia psychiczne mają to do siebie, że trudno odczytać co je spowodowało, jakie były ich przyczyny, a od tego zależy tryb leczenia i ewentualne wyleczenie.
Dawne sposoby wyjaśniania przyczyn zaburzeń zachowania:
Gniew bogów
Opętanie przez demony
Trzęsienia ziemi
Przypływy i odpływy mórz
Zarazki i choroby
Konflikty interpersonalne
Zła krew
Poglądy na temat nienormalności tkwią korzeniami w światopoglądzie danej kultury i epoki, są osadzone w jej przekonaniach.
I. Wyjaśnienia animistyczne - opętanie przez diabła
Trwałe przekonanie w historii ludzkości mówiło, że świat natury zamieszkują duchy i demony, które podlegają kontroli czynników nadprzyrodzonych. Dawne społeczeństwa wyznawały animizm, czyli wiarę, że każdy człowiek i przedmiot ma duszę. Zaburzenia psychiczne przypisywano czynnikom animistycznym. Najbardziej rozpowszechnione wyjaśnienie odwoływało się do złych duchów, które brały człowieka w posiadanie i kontrolowały jego zachowanie. W niektórych czaszkach jaskiniowców z epoki paleolitu znaleziono otwory trepanacyjne wydrążone kamiennymi narzędziami w celu uwolnienia demonów i złych duchów z wnętrza czaszki.
Ludzie bywali owładnięci wieloma różnymi duchami:
Przodków
Zwierząt
Bogów i herosów
Nie pomszczonych ofiar
Duch wchodził w człowieka dzięki:
Własnej przebiegłości
Złoczyńcy dysponującego magicznymi mocami
Braku wiary w bóstwo owładniętego
Uwolnienie człowieka od złych duchów, czyli sił niewidzialnych wymagało specjalnych zabiegów, np. wierzono, że szamani, czarownicy, czarnoksiężnicy, czarownice dysponują magiczną mocą, która pozwala im zarówno czynić zło, jak je odczyniać; mają władze nad siłami animistycznymi.
Przykłady obłędu:
Mania tańca - epidemia rozprzestrzeniająca się na terenie Europy Zachodniej; tarantyzm - przejaw manii tańca, występującej na obszarze dzisiejszych Włoch; Kutek ukąszenia pająka zwanego tarantulą
Wilczy obłęd - występujący na terenach wiejskich- przyczyna: owładnięcie przez zwierzę
W połowie XV wieku - w wyniku wielkich niepokoi społecznych i intelektualnych - radykalnie zmienił się stosunek do czarownic i reakcja na nie. Przez trzysta następnych lat Europę owładnął paniczny strach przed nimi, który kosztował tysiące istnień ludzkich. W kontekście zamieszek społecznych rozkwitła wiara w czarownice, które wchodziły w przymierze z diabłem i znajdowały przyjemność w czynieniu innym krzywd.
Dotychczas Kościół uznawał czary jako „uleganie złudzeniom”, a rozprawianie się z nimi pozostawiał władzom świeckim. Teraz czary równoznaczne były z herezją i zdrada Boga, a rozprawianie się z nimi było jego obowiązkiem, za pomocą aparatu śledczego w postaci Świętej Inkwizycji. Dwóch dominikanów: Heinrich Kraemer i Johann Sprenger napisało w 1486 roku podręcznik ścigania i rozprawiania się z czarownicami: Malleus Maleficarum (Młot na czarownice). Czary uprawiały w przeważającej większości kobiety, a wynikały one - jak twierdził Młot - z ich nienasyconych żądzy cielesnych - kojarzono je z kobiecą seksualnością, która budziła lęk. Uprawomocniało to ich prześladowanie, tortury i uśmiercanie. Gdy zdarzało się coś czego nie dało się wyjaśnić podejrzewano o to czary (np. nagła choroba osoby zdrowej, zawalenie się dachu nad konkretnym człowiekiem).
Próby, jakim poddawano czarownice:
Trzymano nad chorym roztopiony ołów, po czym wlewano go do miski z wodą - jeśli zastygał przybierając postać kobiety, wnioskowano, że chorobę wywołały czary
Podejrzaną kobietę raniono - jeśli nie krwawiła oznaczało to, że posiada moc
Obciążoną kobietę wrzucano do jeziora - jeśli mimo to wypływała była czarownicą
Wymienione przykłady zaliczamy do bardzo mocnych prób, jednak gdyby się tylko do nich ograniczono, wykryto by bardzo niewiele czarownic. Przekonanie o rozpowszechnieniu czarów i lęk przed kobieca seksualnością powodował stosowanie dwóch słabszych dowodów (prób):
Istnienie znamion na ciele - znak przymierza z diabłem; częstość ich występowania zwłaszcza u pracujących fizycznie - przyczyna fałszywych potwierdzeń
Przyznanie się - ale: sugerowano winę, lub zmuszano do przyznania się; brak „należytego procesu”
Jedynym lekarstwem na czary było uśmiercenie czarownicy: na kontynencie europejskim: spalenie na stosie; w Anglii i koloniach: powieszenie. Od połowy XV wieku do połowy wieku XVII zginęło ponad 100 000 kobiet.
II. Przyczyny somatyczne - wyjaśnienia psychofizyczne
Wyjaśnianie zaburzeń psychicznych - kładąc nacisk na przyczyny somatyczne np. prehistoryczne trepanacje czaszki jako zabieg chirurgiczny przeciw silnym bólom głowy.
Jednym z pierwszych zaburzeń psychicznych wyjaśnianych w ten sposób była histeria. Jej główną przyczyną były wędrówki macicy; występowała u kobiet; do jej objawów należały:
Napady padaczko-podobne
Bóle w różnych częściach ciała
Bezgłos
Bóle i zawroty głowy
Niedowłady
Ślepota
Chromanie
Apatia i melancholia
Macica (z gr. hystera) - zdaniem Greków jest narządem ożywionym; potrafi oderwać się, z jakichś powodów, od swego miejsca w organizmie i wędrować po całym ciele; zaczepia się tu, czy tam siejąc spustoszenie.
Pogląd ten przetrwał do II wieku n.e. - został podważony przez Soranusa i Galena; „macica nie wędruje, a kurczy się raczej w zapalnym zwężeniu”; po dłuższym okresie wstrzemięźliwości płciowej mężczyźni i kobiety cierpią na podobne objawy - podłoże seksualne histerii (do dziś akceptowane).
Setki lat później nastała wiara w animalizm - przekonanie, że istnieje niezwykłe podobieństwo między ludźmi obłąkanymi, a zwierzętami; podobnie jak zwierzęta obłąkani:
Nie mogą się opanować - wymagają ścisłej kontroli
Bywają gwałtowni - nagle, bez przyczyn zewnętrznych
Bez protestu mogą żyć w okropnych warunkach
Wraz z rozwojem nowoczesnej medycyny uznano szaleństwo za wynik choroby podatnej na te same sposoby leczenia co choroby somatyczne. Ulubione metody leczenia w XVII i XVIII wieku:
Lewatywy
Puszczanie krwi
Wywoływanie wymiotów
III. Przyczyny psychogenne
Źródła zaburzeń psychicznych - w przyczynach psychologicznych, np. Galen. Rozumienie to zniknęło na całe wieki; do połowy XVIII wieku uważano że histeria to zaburzenie neurologiczne, wywołane chorobą narządów rodnych - dopiero później zauważono, że zaburzenia umysłowe mają przyczyny psychologiczne i można je leczyć metodami psychologicznymi.
A. Mesmeryzm
Mesmer sądził, że wiele chorób, od padaczki po histerię, wynika z zablokowania przepływu niewidzialnej i nieuchwytnej substancji - uniwersalnego fluidy magnetycznego, magnetyzmu zwierzęcego, który w razie nierównomiernego rozmieszczenie w organizmie może doprowadzić do choroby. Podlegał wpływowi: cykli księżyca, przypływów i odpływów, planet i gwiazd. Można przywrócić człowiekowi zdrowie stosując techniki wywołujące wielokrotnie kryzysy - za każdym razem pacjent przeżywał je będzie słabiej, aż do zupełnego zaniku.
Mesmer uciekł z Wiednia w niesławie, oskarżony o szarlatanerie, a w Paryżu mimo sukcesów terapeutycznych spotkał się z podobnymi oskarżeniami. W 1783 roku Ludwik XVI wyznaczył do zbadania magnetyzmu zwierzęcego królewską komisję (Lavoisier, Bailly, Franklin), która odrzuciła teorię o istnieniu fluidu magnetycznego, uznając skuteczność terapii jako wynik „wyobraźni”.
B. Hipnotyzm
Mimo ciosu zadanego w naukową teorię mesmeryzmu, sama technika terapeutyczna jednak przetrwała i rozwijała się nadal - z czasem upowszechniła się pod pojęciem hipnotyzmu. Główną postacią w dziedzinie badań naukowych nad hipnotyzmem był Jean Martin Charcot - dyrektor medyczny jednego z oddziałów szpitala La Salpetriere, oraz profesor Uniwersytetu Paryskiego. Chcąc odróżnić występującą u swych pacjentek konwulsje na tle histerycznym od drgawek padaczkowych pochodzenia neurologicznego stosował hipnozę jako metodę leczenia. Jednak teorię przez niego stworzoną weryfikowali studenci, którzy chcąc się przypodobać znosili mu fałszywe wyniki - co po wyjściu na jaw spowodowało, że hipnoza znowu popadła w niełaskę.
LECZENIE OSÓB CIERPIĄCYCH NA ZABURZENIA PSYCHICZNE
Sposób leczenie zaburzeń psychicznych zależy od sposobu ich wyjaśniania.
Leczenie ludzi opętanych przez diabła:
Egzorcyzmy - najczęstszy sposób leczenia osób owładniętych przez siły animistyczne, np. demony, duchy; uroczysty rytuał podczas, którego wypędzano demony z ciała ofiary; wyczerpujący i czasochłonny - wymagał współpracy szaman, kapłana z opętanym; doprowadzano do tego, że obce duchy się przedstawiały i nakłaniano je pochlebstwem, groźbą, lub siłą do opuszczenia ciała
Ostracyzm - wypędzenie człowieka wraz z jego demonami - „statki szaleńców”
Leczenie przyczyn somatycznych:
Sposoby leczenie histerii, jako choroby wywołanej wędrówką macicy:
Należało przyciągnąć macicę na miejsce przyjemnymi doznaniami i wonnościami (perfumy, delikatny masaż) i odgonić ja od miejsca, w którym się ulokowała za pomocą cuchnących oparów (czosnek, płonące łajno)
W średniowieczu - odwoływanie się do wstawiennictwa bożego w modlitwie
Rozkwit terapii psychologicznych:
Zainteresowanie psychogennym punktem widzenia zaburzeń psychicznych - wynikło z badań nad histerią: mesmeryzm, Charcot - hipnotyzm
Z czasem wysunięto hipotezę, że hipnoza wywołuje efekt terapeutyczny dzięki psychologicznej sugestii - „psychoterapia” stała się dopuszczalnym sposobem leczenie osób z zaburzeniami psychicznymi
Pod koniec XIX wieku hipnoza rozpowszechniła się w Europie i Stanach Zjednoczonych jako technika leczenia zaburzeń histerycznych - legła u podstaw form psychoterapii
Jedna z osób stosujących hipnozę był Józef Breuer (wiedeński internista) - pacjenci w hipnozie opowiadali o swoich problemach i fantazjach, zaczynali zachowywać się emocjonalnie, przeżywać na nowo bolesne zdarzenia - doświadczali głębokiego emocjonalnego odreagowania, katharsis, które miało efekt leczniczy
Z Breuerem rozpoczął współpracę Zygmunt Freud - wykorzystywali „metodę katarktyczną”; Freud zauważył jednak że podobne efekty terapeutyczne można uzyskać bez hipnozy, kiedy pacjent mówi wszystko co mu przychodzi do głowy - podstawa psychoanalizy
Rozwój szpitalnictwa psychiatrycznego:
Słowo szpital - jeszcze na początku XX wieku oznaczało: miejsce odosobnienia dla osób społecznie upośledzonych
Szpital - jako instytucja medyczna to stosunkowo młody wynalazek: z XVII wieku; powstał na bazie instytucji mających zapewnić dach nad głową i odosobnienie: biednym, bezdomnym, bezrobotnym i chorym psychicznie
W 1656 roku w Paryżu utworzono Szpital Generalny, w skład którego wchodziły: La Salpetriere, La Pitie i La Bicetre (z czasem samodzielne instytucje) - przeznaczony był dla biedoty; w tym geście rząd francuski przyjął na siebie odpowiedzialność za zapewnienie dachu nad głową i pożywienia osobom „niepożądanym”- którzy w zamian zrzekli się wolności osobistej (np. prawa do włóczęgi)
W całej Europie zaczęto otwierać podobne przytułki
Ludzi tam umieszczanych łączyła jedna wspólna cecha - nie mieli płatnej pracy, co uznawano za osobistą i moralną porażkę
Moralna misja Szpitala Generalnego - usprawiedliwiała: restrykcje, wymagania, kary
W okresie gospodarczego rozkwitu szpitale przekształcano w warsztaty pracy, a uwięzionych zmuszano do niej - tania siła robocza
Szpitale szybko dokonały rozróżnienia na chorych psychicznie i resztę - opiekowano się nimi o wiele gorzej i stosowano wobec nich brutalną przemoc fizyczną
W Londynie w Szpitalu Świętej Marii Betlejemskiej - przykuwano ich łańcuchami do ściany i trzymano na długich powrozach; w Bethnal Green - krępowano im ręce i nogi i przetrzymywano w nieprawdopodobnym brudzie
W 1756 roku otwarto pierwszy szpital w Stanach Zjednoczonych: Szpital Pensylwański - osobny oddział dla obłąkanych w piwnicy
Przyczyna takiego traktowania - inne rozumienie zaburzeń psychicznych: przyczyna szaleństwa leży w animaliźmie; chorzy utracili rozum, czyli cechę odróżniającą człowieka od zwierząt; przez to zachowują się w sposób bezładny, niekontrolowany i dziki; leczenie - przywrócenie rozumu: spokój ducha najłatwiej przywrócić wywołując strach
Chorym psychicznie brak fizycznej wrażliwości - na podobieństwo zwierząt nie czują bólu, zmian temperatury i bodźców zewnętrznych
Pod koniec XVIII wieku poddano w wątpliwość przekonanie, że więzionych szaleńców należy traktować jak zwierzęta - narodziny humanitarnych sposobów leczenia
Powstawały nowe, inne metody leczenia chorych psychicznie - jeden z nich w Gheel: sanktuarium religijne w Belgii, od średniowiecza przyjmujące na leczenie; leczono modlitwą i nakładaniem rąk; ludzi zaburzonych traktowano: życzliwie, uprzejmie i łagodnie; mieszkali w społeczności, wynajmując pokoje u mieszkańców, byli traktowani jak goście, a jedynym ograniczeniem dla nich był zakaz picia alkoholu - metoda podkreślająca znaczenie: współczucia, szacunku i troski
Włoski szpital Św. Bonifacego we Florencji - pierwszy uwolnił z kajdan pacjentów psychiatrycznych; w 1774 roku Vincenzo Chiarugi przywrócił pacjentom swobodę poruszania się
W 1787 roku Joseph Dacquin na oddziale obłąkanych szpitala w Chambery - podobne zmiany
W 1792 roku, podczas Rewolucji Francuskiej, Philippe Pinel, nowy dyrektor La Bicetre - zdjął okowy z pacjentów Szpitala Generalnego, przeniósł ich do słonecznych, przewiewnych sal i pozwolił swobodnie poruszać po terenie przyszpitalnym; nie stosowała jednak wobec nich zasady wolności i równości - był przekonany, że w opiece nad psychicznie chorymi potrzebna jest kontrola i przymus, ale psychologiczna (wewnętrzna), a nie fizyczna, trwająca nawet po opuszczeniu szpitala
Decyzja Pinela nie była łatwa i nie miała publicznego wsparcia - ludzie nadal uważali chorych psychicznie za niebezpieczne zwierzęta, odczuwali lęk i reagowali obronnie widząc zachowanie odbiegające od normy
Reformy francuskie wprowadziły władze świeckie, a w Anglii wynikły z troski władz kościelnych
Historia Hannah Mills, należącej do sekty kwakrów, przyjętej do Zakładu dla Obłąkanych w Yorku - która zmarła po kilku tygodniach pobytu, prawdopodobnie pod wpływem metod leczenie i sposobu traktowania
Poruszony jej śmiercią przyjaciel William Tuke namówił w 1796 roku, mimo ostrego sprzeciwu, Towarzystwo Przyjaźni Hrabstwa York do otworzenia humanitarnego zakładu dla obłąkanych - Schroniska: „bezpieczne schronienie dla nieszczęśliwych”
Pacjentów traktowano tam jak gości, nie jak więźniów; opieka opierała się na czterech fundamentach: życzliwości, trosce, szacunku i godności; można wyróżnić dwa dominujące założenia:
Potrzeba szacunku
Znaczenie pracy: moralna wartość pracy jest głęboko zakorzeniona w filozofii kwakrów
Leczenie polegało na rozwoju umiejętności społecznych i wykorzystywaniu ich do zwiększania satysfakcji ze stawiania czoła wyzwaniom codziennych kontaktów międzyludzkich
Zasady leżące u podłoża powstania Schroniska dotarły do Stanów Zjednoczonych - wyłożył je dr. Romeyn Beck w 1811 roku, nazywając je leczeniem zgodnym z zasadami etyki
W 1817 roku powstało we Frankford w Pensylwanii Schronisko Przyjaciół
W 1821 roku, dzięki staraniom Thomasa Eddy'ego - człowieka interesu i kwakra - powstało Schronisko Bloomingdale; działało zgodnie z dwiema zasadami: życzliwości i dobrodziejstwa pracy; pierwszy raz prowadzono zapis przebiegu leczenia, oraz stanu pacjenta przed przyjęciem do szpitala
Rozdział III - Model biomedyczny
W modelu biomedycznym - uważa się zaburzenie psychiczne za dysfunkcję somatyczną, np. za defekt chemiczny, lub anatomiczny. Kładzie się tu np. większy nacisk na problemy wynikające z nieprawidłowej syntezy neuroprzekaźnika acetylocholiny niż na stałe przystosowanie się do zmian, czy pogorszenie samopoczucia. Badacz o tej orientacji będzie upatrywał czynników etiologicznych w procesach biochemicznych mózgu i będzie próbował je leczyć metodami chemicznymi.
Każdą koncepcję zaburzeń psychicznych można uznać za model choroby psychicznej wyjaśniający jej przyczyny, oraz określający sposoby leczenia. Obecnie istnieją trzy główne modele, niekiedy dopełniające się, lecz często rywalizujące:
Model biomedyczny - zaburzenie psychiczne jest chorobą ciała
Model psychodynamiczny - odchyleniami od normy psychicznej rządzą ukryte w osobowości konflikty
Model środowiskowy (enwironmentalistyczny) - obejmuje dwa podejścia
Podejście behawioralne - zaburzeń psychicznych uczymy się przez warunkowanie
Podejście poznawcze - choroba psychiczna jest skutkiem zaburzeń myślenia o sobie i świecie
Przyjęcie jednego, konkretnego modelu zaburzeń psychicznych wiąże się z wyborem, a on często z ryzykiem i niebezpieczeństwem - koncentrując się na jednym poziomie danych, możemy przeoczyć inne, ważniejsze; nie pozwala to dostrzec alternatywnych możliwości. Rodzaje patologii są tak różnorodne, że nie da się wszystkich wyjaśnić za pomocą jednego modelu.
Założenia modelu biomedycznego:
Zwolennicy modelu biomedycznego podchodzą do zaburzeń psychicznych tak jak w badaniach medycznych podchodzi się do choroby somatycznej, czyli:
Grupują różnorodne, współwystępujące objawy w spójny zespół, syndrom
Szukają etiologii, przyczyn zespołu objawów, uwzględniając:
Czynnik zakaźny, zarazek
Geny
Procesy biochemiczne w mózgu
Neuroanatomie
Szukają biologicznych metod leczenia oddziaływających na przyczynę - zwykle środków farmakologicznych
1) Zarazki jako czynnik etiologiczny
W XVI wieku zanotowano wzrost zachorowalności na pewną chorobę psychiczną, nazwaną potem porażeniem postępującym; jego głównym objawem były urojenia wielkościowe
W 1672 roku Thomas Willis stwierdził, że pacjenci ci wykazywali: ociężałość umysłową i skłonność do zapominania, co rozwijało się w wyraźną degradację umysłową; w późniejszym okresie życia następował paraliż
Jean Esquirol zauważył kolejną prawidłowość: gdy stwierdzono degradację umysłową + paraliż = szybka śmierć
W 1826 roku Bayle zestawił objawy w syndrom; sformalizował diagnozę, dając wyczerpujący i ścisły opis objawów; stwierdził, że degradacja umysłowa, paraliż, a potem śmierć są grupą współwystępujących objawów, które składają się na odrębny zespół porażenia postępującego - ścisła definicja schorzenia
Spekulacje na temat etiologii: powodem kiła (syfilis); ale: Wilhelm Greisinger podważa ten argument - na porażenie postępujące chorują ludzie, u których nie znaleziono śladu zakażenia kiłą
Trudności w zgromadzeniu dowodów na rzecz kiły:
Poprzedza porażenie nawet o 30 lat - problem wykrycia związku między nimi
Jest chorobą wstydliwą -ludzie się do niej nie przyznają
Diagnoza kiły nie była wiedzą ścisłą - brak metod pozwalających stwierdzić na pewno, że ktoś przeszedł kiłę, ponieważ widoczne bezpośrednio po zakażeniu objawy wkrótce znikają; udoskonalenie badań mikroskopowych - pozwoliło stwierdzić, że zarazki krętka bladego pozostają w ciele chorego na długo po ustąpieniu objawów
1860 rok - rozległe zniszczenia tkanki nerwowej w mózgu ludzi umierających na żenie postępujące
1869 rok Argyll - udowadnia, że kiła ma związek z ośrodkowym układem nerwowym, pokazując brak zwykłego odruchu źrenicznego u syfilityków
W 1884 roku Alfred Fourier - przedstawia sugestywne dane epidemiologiczne, dotyczące związku kiły z porażeniem: u 65% chorych na porażenie stwierdzono przebytą niegdyś kiłę
Widoczne objawy kiły - owrzodzenia, szankry na narządach płciowych znikają po kilku tygodniach, ale kiła nie ustępuje, atakując ośrodkowy układ nerwowy
Kto raz zaraził się kiła nie może się jej pozbyć i nie może na nią zachorować ponownie
Eksperymentalny sposób sprawdzenia etiologicznego wpływu kiły na porażenie: gdyby wstrzyknąć zarazek krętka bladego chorzy na porażenie nie powinni ulec zarażeniu, bo nie można na kiłę zachorować drugi raz
W 1897 roku przeprowadził taki eksperyment Richard von Krafft - Ebing - związek między kiłą a porażeniem postępującym został udowodniony
W roku 1906 August von Wassermann opracował próbę pozwalającą wykryć obecność kiły na podstawie próbki krwi
Opracowanie metody leczenia: w 1909 roku Paul Ehrlich odkrywa preparat 606 - związek arsenu (po 605 nie udanych próbach); arsfenamina (salwarsan) była pierwszym skutecznym lekiem niszczącym we krwi zarazki kiły
W latach 40 XX wieku penicylina powstrzymująca kiłę w każdym stadium zastąpiła preparat 606
2) Czynniki genetyczne jako etiologia
Schizofrenia: ciężka psychoza, występująca u 1% populacji; zaczyna się w okresie dojrzewania, lub młodej dorosłości; powoduje głębokie zaburzenia: myślenia, spostrzegania i językowe; według modelu biomedycznego - choroba przekazywana genetycznie
Badania nad bliźniętami jedno (identyczny genotyp) i dwujajowymi (połowa genów identyczna), przy założeniu wspólności środowiska - jeśli istnieje gen determinujący schizofrenie, to przy zachorowaniu jednego osobnika z rodzeństwa, w przypadku bliźniąt jednojajowych prawdopodobieństwo zachorowania drugiego powinno wynieść 100%, a u dwujajowych (w zależności od charakteru genu) od 25 do 50%
Około 10 grup z Europy, Japonii i USA obserwowało 400 par bliźniąt: poziom zgodności zachorowania na schizofrenię w parach bliźniąt jednojajowych wyniósł 50%, a dwujajowych 10% - wynika z tego, że istnieje przyczynowy wpływ czynników genetycznych, ale nie wyłączny - środowisko również musi mieć wpływ na przyczynę
3) Czynniki biochemiczne jako etiologia
Hipoteza dopaminowa, dotycząca schizofrenii - zakłada, że wynika ona z braku równowagi biochemicznej, czyli nadmiaru dopaminy w mózgu
Najważniejszy dowód: leki łagodzące objawy schizofrenii obniżają poziom aktywnej dopaminy w mózgu, blokują dostęp naturalnie występującej dopaminy do receptorów, wiążąc się z tymi komórkami - zmniejszają halucynacje, urojenia, poprawiają koncentracje, sprawiają, że objawy są mnie dziwaczne
4) Czynniki neuroanatomiczne jako etiologia
Zaburzenia anatomiczne: nieprawidłowe funkcjonowanie pewnych okolic mózgu
Mózg ma organizacje hierarchiczną - struktury wyższego rzędu, odpowiadające za funkcje abstrakcyjne, poznawcze i wolicjonalne są bardziej podatne na uszkodzenia - co widać w kolejności występowania objawów starczych
Nie wszystkie części mózgu są jednakowo odporne, niektóre są bardziej podatne na uszkodzenia, np. przez to, że dopływa do nich stosunkowo mało krwi, lub mają większe zapotrzebowanie na tlen i substancje odżywcze.
Pamięć dawnych zdarzeń - wrażliwa na uszkodzenia, np. niedobór witaminy B, ogólny uraz
Czynniki genetyczne w połączeniu z biochemicznymi jako etiologia choroby maniakalno - depresyjnej:
Badania nad chorobą maniakalno - depresyjną wśród Amiszów Starego Obrządku - genetyczna etiologia zaburzeń biochemii mózgu
Amiszowie - idealny materiał do badań nad genetycznym przekazywaniem chorób psychicznych:
Możliwość dokładnego prześledzenia genealogii osoby chorej - znaczenie wierności małżeńskiej: pewność co do przodków badanego
Alkohol i narkotyki są zakazane, a przemoc (z wyjątkiem samobójstwa) nieznana - brak czynników maskujących diagnozę schorzenia
Chętna współpraca w badaniach nad chorobami psychicznymi - wiara, że jest to straszliwa plaga zesłana na ludzkość
Choroba maniakalno - depresyjna: depresja dwubiegunowa - jedna z najbardziej wyniszczających chorób psychicznych; choruje na nią od 1 do 2 milionów Amerykanów; faza manii: chory jest euforyczny, ma ograniczoną zdolność oceny własnego postępowania, popełnia ekscesy mające katastrofalne skutki ekonomiczne i społeczne; faza depresji: chory przeżywa smutek i poczucie beznadziei, częste próby samobójcze
Wyznaczniki dziedziczności choroby maniakalno - depresyjnej: duża zgodność zachowania w parach bliźniąt jednojajowych; w badaniach dzieci adoptowanych: przejawia ją 2% rodziców adopcyjnych i aż 30% biologicznych
Badania Janice Egeland nad jedną, rozszerzoną rodziną Amiszów: Pedigree 110 - u 63% członków rodziny cierpiących na tą chorobę wystąpił defekt chromosomy 11: na jego czubku znajdowały się dwa geny -markery
Przyczyny biochemiczne tego zaburzenia: blisko nowo odkrytych genów - markerów na chromosomie 11, znajduje się gen kodujący hydroksylazę tyrozyny: enzym kontrolujący wytwarzanie katecholamin, których niedobór może powodować depresję
Leczenie w modelu biomedycznym
Z założeń modelu bezpośrednio wynika sposób leczenia: za pomocą leków i innych czynników chemicznych należy skorygować funkcje mózgu - poprzez zmiany w jego biochemii
Lecząc ludzi na całkiem inne choroby, często odkrywano działanie środków farmakologicznych na zaburzenia psychiczne:
John Cade poszukując leku na gruźlicę - odkrył sposób leczenia choroby maniakalno - depresyjnej litem, który przerywa ostre ataki manii
Jean Delay i Pierre Daniker - użyli środka przeciwko astmie: chloropromazyny do leczenia pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i uzyskali poprawę u schizofreników
Skutki uboczne leków:
Lit: niekorzystne oddziaływanie na układ krążenia, pokarmowy i ośrodkowy układ nerwowy
Małe trankwilizatory, np. benzodiazepiny: wywołują senność i ospałość
Duże trankwilizatory, np. chloropromazyna i haloperydol: suchość w ustach i gardle, senność, zaburzenia ostrości wzroku, przybór, lub utrata wagi, drżenie rąk, skurcze kończyn i całego ciała, mimowolne ruchy języka, oblizywanie warg i ssanie
Innym rodzajem leczenia biomedycznego jest - terapia elektrowstrząsowa (ECT): kontrowersyjny, lecz często skuteczny sposób leczenia depresji jednobiegunowej; jego skutki uboczne: ubytki pamięci i zmiany motywacyjne
Ocena modelu biomedycznego:
Zalety:
Opiera się na dojrzałych dyscyplinach nauk przyrodniczych
Jego podstawowe pojęcia są policzalne i obiektywne
Kolejność postępowania jest dobrze określona
Poprawne hipotezy znajdują zastosowanie w praktyce
Wady:
Czynniki psychologiczne bywają niekiedy przyczynami patologii
Leczenie biomedyczne powoduje niekiedy przykre skutki uboczne
Niektóre zaburzenia psychiczne nie są chorobą ciała, a są wywołane przez problemy życiowe
3