Katedra i Klinika Psychiatrii PAM Szczecin 07.02.2003
Szczecin, ul. Broniewskiego 26
Kierownik: prof. dr hab.med. Jan Horodnicki
HISTORIA CHOROBY
Pacjent: T.S.
Rozpoznanie ostateczne:
Zaburzenia konwersyjne z odczynem depresyjnym.
Asystent: dr Justyna Pełka-Wysiecka
gr. C
DANE OSOBOWE:
Imię i nazwisko: T.S.
Data i miejsce urodzenia: 11.07.1953 - Węgorzyno
Miejsce zamieszkania:
Stan cywilny: panna
Zawód: krawcowa
Data przyjęcia do szpitala: 24.01.2003
AUTOANAMNEZA
Pacjentka urodziła się w Węgorzynie. Wychowana była przez ojca i matkę. Oboje rodzice byli rolnikami.
Relacje między nią a ojcem były bardzo złe. Nadużywał alkoholu, określa go jako alkoholika. Oskarżał matkę o zdradę, był o nią zazdrosny, często z tego powodu pod wpływem alkoholu bił matkę. Pacjentka podaje, że nie była akceptowana przez ojca. Przy próbach przemocy wobec niej pacjentka mdlała.
Z matką stosunki układały się bardzo dobrze. Matka dużo i ciężko pracowała fizycznie przez co często nie było jej w domu.
Wychowywała się razem z rodzeństwem: dwoma braćmi i trzema siostrami. Stosunki z rodzeństwem miała dobre.
Pacjentka nie chodziła ani do żłobka ani do przedszkola.
Szkołę podstawową rozpoczęła w wieku siedmiu lat. Uczyła się jak podaje średnio. Stopnie z zachowania dobre. Była lubiana przez rówieśników. Miała wielu znajomych, zwłaszcza chłopców, choć uważała się za brzydką i nieatrakcyjną.
Po ukończeniu szkoły podstawowej rozpoczęła edukację w wieczorowym liceum ogólnokształcącym. Po ukończeniu dwóch klas naukę przerwała. Nie potrafi jednak wyjaśnić dlaczego.
W osiemnastym roku życia podjęła pierwszą pracę, była przyuczana do zawodu krawcowej w zakładzie krawieckim w Stargardzie Szczecińskim gdzie przepracowała piętnaście lat.
W roku 1986 przeprowadziła się do Szczecina. Podjęła tu pracę w innym zakładzie krawieckim w którym pracowała do 1996 roku. Pracę tą straciła z powodu „częstych ataków niedowładów.
Od tego czasu nie podjęła już stałej pracy ( prace dorywcze przeplatane okresami bezrobocia).
Ostatnio przez kilka miesięcy pracowała jako sprzątaczka w jednym ze szczecińskich banków.
Pacjentka do dnia dzisiejszego pozostaje w stanie wolnym. W wieku 26 lat urodziła córkę. Ojcem dziecka jest jej były konkubent z którym była związana do 33 roku życia.
Wtedy to przeniosła się do Szczecina gdzie związała się z innym mężczyzną. Po roku znajomości urodziła córkę. Z ojcem dziecka mieszka do dziś. Początkowo stosunki ich układały się dobrze. Od 1996 roku jednak zaczęły się stopniowo pogarszać. Od kilku lat konkubent zdradza pacjentkę i nadużywa alkoholu.
Córka z pierwszego związku ma obecnie 24 lata. Jest mężatką i mieszka z mężem na jednym ze szczecińskich osiedli. Jest to małżeństwo udane i zgodne. Wzajemne stosunki pacjentka uznaje za dobre.
Druga córka ma obecnie 19 lat i mieszka razem z pacjentką i jej konkubentem. Jest w klasie maturalnej Liceum Społecznego w Policach. Na jej utrzymanie pacjentka otrzymuje alimenty od ojca dziecka.
CHOROBY PRZEBYTE
Pacjentka neguje: gruźlicę, cukrzycę, WZW, choroby weneryczne, nadciśnienie tętnicze, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
W 1974 roku pacjentka uległa wypadkowi motocyklowemu. Nie pamięta przebiegu wypadku i okresu tuż po (wstrząśnienie mózgu?). tego samego dnia wystąpiła u niej wysoka gorączka. Zachowywała się dziwnie („ gadałam bez sensu” ` „chciałam iść do pracy” ` „nie zdawałam sobie sprawy co się ze mną dzieje”). Na skutek interwencji rodziny została hospitalizowana. Po dwutygodniowej obserwacji została wypisana do domu, z zaleceniem konsultacji okulistycznej, neurologicznej i psychiatrycznej, które nie wykazały odchyleń od normy.
W roku 1996 przebyła operację usunięcia jajnika wraz z przydatkami, z powodu zapalenia przydatków powikłanego z nierożnością jelit.
W 1998 roku wykonano u pacjentki endoskopowe usunięcie mięśniaków macicy.
WYWIAD RODZINNY
Ojciec i starsza siostra chorowali na gruźlicę.
Wywiad psychiatryczny obciążony alkoholizmem ojca.
WYWIAD GINEKOLOGICZNY
Pierwsza miesiączka - 15 r.ż.
Ostatnia -- // -- - 46 r.ż.,
UŻYWKI
Papierosy około 10 sztuk dziennie, czasami więcej
Alkohol pije sporadycznie
Neguje kontakt z narkotykami.
DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE
Przy wyjściu ze szpitala w 1974 roku (po wypadku), zlecono pacjentce konsultacje okulistyczną, neurologiczną i psychiatryczną, które nie wykazały odchyleń od normy.
Pacjentka od wielu lat (od lat 80-tych - dokładnie nie pamięta) pod ambulatoryjną kontrolą psychiatryczną z powodu bezsenności, napadowo występujących niedowładów połączonych z uczuciem lęku. Trzy razy zmieniała lekarzy - jak podaje - „bo jej nie pomogli”. Obecnie od dwóch i pół roku nie zmieniła prowadzącego lekarza psychiatry. Ocenia go dobrze.
WYWIAD ODNOŚNIE OBECNEJ CHOROBY
W styczniu bieżącego roku pacjentka straciła pracę sprzątaczki w jednym ze szczecińskich banków. Fakt ten mocno przeżywa. Twierdzi że od tego czasu zarówno jej stan materialny jak i „widoki na przyszłość” znacznie się pogorszyły. Mniej więcej w tym samym czasie nasiliły się ataki lękowe wywołane stuknięciem, trzaśnięciem drzwi itp. trwające od pół do czterech godzin. Napadom tym towarzyszy uczucie bicia serca, przyspieszonego tętna i oddechu oraz niedowłady kończyn, zwykle dolnych, z niemożnością utrzymania postawy stojącej . Lęku tego pacjentka nie potrafi zlokalizować „czuje go całym ciałem”. Po ustąpieniu ataku pacjentka często odczuwa silne bóle głowy, głownie w okolicy czołowej, zmęczenie. Wcześniej tzn. na początku choroby bólom tym towarzyszyło wrażenie światła Ulgę przynosi jej leżenie w ciemnym cichym miejscu. Zwykle po 1-2 godzinach odpoczynku pacjentka czuje się już dobrze. Na początku choroby ataki te występowały 3-4 razy w tygodniu, obecnie cztery razy na miesiąc.
Występowały również ataki niedowładów obejmujące jedną kończynę , czasem jedną stronę, a „parę razy” zdarzyło się sparaliżowanie całego ciała z wyjątkiem głowy. Pacjentka przez cały okres ataku ma zachowaną przytomność, pomięta cały przebieg incydentu.
Incydenty niedowładów poprzedzone są uczuciem mrowienia i drętwienia dystalnych części kończyn - zwykle górnych. Pacjentka określa te objawy jako zwiastunowe i twierdzi że zapowiadają one nadejście w ciągu paru godzin ataku .
Obecnie czuje ogólne osłabienie, szczególnie dotyczy to kończyn dolnych, twierdzi że „nogi nie chcą iść”
Chora zgłasza zaburzenia snu - po dwugodzinnym śnie budzi się i nie może już zasnąć do rana. Podaje, że nie może zasnąć bez środka nasennego. Nie pamięta jakiego.
Skarży się na brak pracy, brak pieniędzy i problemy z konkubentem, twierdzi, że sama w dużej mierze ponosi za to odpowiedzialność.
W ciągu ostatnich paru miesięcy pacjentka zauważyła u siebie osłabienie pamięci - kłopoty z zapamiętywaniem nazwisk, nazw własnych, które jednak nie potwierdziły się w trakcie wywiadu.
Przed przyjściem do szpitala przyjmowała Amizepin, Sulpiryd.
OPIS STANU PSYCHICZNEGO
Pacjentka badaniu poddaje się chętnie, spontanicznie nawiązuje kontakt werbalny, spokojna, dostosowana, prawidłowo zorientowana autopsychicznie i allopsychicznie. Sensorium czyste. Nastrój lekko obniżony, afekt blady, dostosowany. Napęd psychomotoryczny obniżony. Omamom przeczy i zachowaniem nie zdradza ich obecności. Urojeń nie wypowiada. Osobowość zwarta, prawidłowa. Zasób słów i wiadomości ogólnych adekwatny do wieku i środowiska. Podstawowe i wyższe funkcje intelektu w normie. Bezsenność wczesna i późna. Apetyt w normie.
STAN NEUROLOGICZNY
Głowa: - kszałtna , niebolesna
pole widzenia i ostrość wzroku prawidłowe,
dno oka - nie badano
źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność prawidłowe,
szpary powiekowe symetryczne
ustawienie i ruchy gałek ocznych, prawidłowe,
oczopląsu nie stwierdza się,
marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka prawidłowe,
pozostałe nerwy czaszkowe w normie.
Mowa i artykulacja: seplenienie niewielkiego stopnia.
Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe,
Próba móżdżkowa ujemna
Odruchy brzuszne prawidłowe,
Kończyny dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe,
Czucie powierzchowne i głębokie zachowane,
Ruchy mimowolne: brak,
Objawy zespołu Parkinsona: brak,
Objawy oponowe ujemne,
BADANIE INTERNISTYCZNE
wygląd ogólny prawidłowy,
błona śluzowa jamy ustnej prawidłowej barwy bez patologicznych zmian, migdałki bez nalotów patologicznych, nie powiększone, barwa prawidłowa, język b.z., znaczne braki uzębienia.
układ ruchu prawidłowy, ruchy czynne i bierne we wszystkich stawach w pełnym zakresie zachowane,
powłoki skórne prawidłowo zabarwione i ucieplone, wykwitów patologicznych, tatuaży nie stwierdza się, obecna blizna po przebytej operacji ginekologicznej,
węzły chłonne w badaniu palpacyjnym nie wyczuwalne
owłosienie właściwe dla płci i wieku,
klatka piersiowa: czynność serca miarowa 75/min tony prawidłowo akcentowane, czyste, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, odgłos opukowy jawny
brzuch: miękki, niebolesny, wątroba i śledziona nie powiększone, obj. Goldflamma obustronnie ujemny, objaw Chełmońskiego ujemny, objawów otrzewnowych brak
ROZPOZNANIE WSTĘPNE:
Zaburzenia konwersyjne.
Za rozpoznaniem przemawia:
brak potwierdzenia schorzeń somatycznych, które mogłyby stanowić przyczynę objawów
napady lękowe wywołane wystąpieniem nawet niezbyt nasilonej sytuacji stresowej
niedowłady dotyczące szczególnie kończyn dolnych niezgodne z unerwieniem połączone z niezdolnością utrzymania postawy stojącej oraz chodzenia (astazja-abazja)
nagły i przemijający charakter objawów
RÓŻNICOWANIE:
1. Padaczka:
Za rozpoznaniem przemawia:
napady niedowładów
epizodyczny i nagły charakter niedowładów.
objawy zwiastunowe przed napadami
Przeciw przemawia:
przytomność podczas napadów (chora pamięta przebieg napadu)
brak zaburzeń zwieraczy podczas napadu
brak odchyleń w stanie neurologicznym mimo wielokrotnych konsultacji neurologicznych
szybki powrót do dobrego samopoczucia.
długość trwania napadu bez wyraźnych konsekwencji neurologicznych
2. Epizod depresyjny umiarkowany bez objawów somatycznych:
Za rozpoznaniem przemawia:
objawy utrzymują się powyżej 2 tygodni
w wywiadzie brak objawów hipomaniakalnych i maniakalnych
przyczyny epizodu nie wiążą się z używaniem subst. psychoaktywnych, ani zaburzeniem organicznym
zwiększona męczliwość
obniżenie nastroju
spadek szacunku dla siebie
skargi na zaburzenia pamięciowe
obniżenie aktywności psychoruchowej
zaburzenia snu
Przeciw przemawia:
napady lękowe pod postacią niedowładów wywołane sytuacją stresową
brak myśli i zachowań samobójczych
3. Neurastenia:
Za rozpoznaniem przemawia:
utrzymujące się uczucie zmęczenia i osłabienia
bóle głowy
zaburzenia snu
odpoczynek i relaksacja nie uwalniają od uczucia zmęczenia i osłabienia
osłabienie pamięci
Przeciw przemawia:
pacjentka nie zgłasza pobolewania lub bólów mięśni
czas trwania zaburzenia poniżej 3 m-cy
występowanie napadowych ataków lękowych
4. Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
Za rozpoznaniem przemawia:
występowanie nagłych ataków lękowych nie związanych z jakąś szczególną sytuacją bądź przedmiotem
odczucie bicia serca, przyspieszenie jego czynności
utrudnienie oddychania
Przeciw przemawia:
dość długi czas trwania ataku -od 0,5 do 4 godzin
uczucie zmęczenia i potrzeba odpoczynku po wystąpieniu incydentu
występowanie niedowładów kończyn
brak poczucia depersonalizacji i derealizacji, zawrotów głowy, uczucia oszołomienia
podobieństwo charakterystycznych objawów do wyobrażeń chorej o chorobie
ROZPOZNANIE OSTATECZNE:
Zaburzenia konwersyjne z odczynem depresyjnym.
Za rozpoznaniem przemawia:
brak potwierdzenia schorzeń somatycznych, które mogłyby stanowić przyczynę charakterystycznych objawów zaburzeń
napady lękowe wywołane wystąpieniem nawet niezbyt nasilonej sytuacji stresowej
niedowłady dotyczące szczególnie kończyn dolnych niezgodne z unerwieniem połączone z niezdolnością utrzymania postawy stojącej oraz chodzenia (astazja-abazja)
nagły i przemijający charakter objawów
zwiększona męczliwość
obniżenie nastroju
spadek szacunku dla siebie
skargi na zaburzenia pamięciowe
obniżenie aktywności psychoruchowej
zaburzenia snu
PROPONOWANE LECZENIE:
Psychoterapia indywidualna .
Fluoksetyna 0,2 mg/dzien.
4