„BEZPIECZNA POLSKA- RATOWNICTWO MEDYCZNE - ROZWIAZANIA OPARTE NA SPRAWDZONYCH WZORCACH STANÓW ZJEDNOCZONYCH”
Tytuł tej publikacji jest równocześnie tytulem konferencji, która agencja ORDO zorganizowala w Warszawie 26 marca 2006. W czasie konferencyjnej dyskusji doszlo do dosyc ostrej wymiany pogladów pomiedzy zwolennikami i przeciwnikami zaproponowanych przez Ministerstwo Zdrowia (01/03/06) rozwiazan ustawowych. Mimo róznicy zdan, z ulga stwierdzilem panujaca wsród dyskutantów zgodnosc co do zasadnosci wzorowania polskiego ratownictwa na modelu amerykanskim. Np. uczestniczacy w konferencji prof. Juliusz Jakubaszko, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, zdecydowana wiekszosc swego wystapienia poswiecil omawianiu amerykanskiego ustawodawstwa, szczególny nacisk kladac na prawo znane jako EMTALA (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act) czyli ustawe o Pomocy Medycznej w Zagrozeniach Zdrowia, Zycia i Porodu, która to stawil nam za wzór.
Wspomniana powyzej konferencja odbyla sie w ramach prawem nakazanych konsultacji spolecznych. Nastepnie, „w dniach 10 kwietnia br. oraz 10 - 16 maja br. odbyla sie konferencja uzgodnieniowa w Ministerstwie Zdrowia, w toku której byly omawiane zgloszone uwagi oraz uzgadniana tresc projektu ustawy.
W toku uzgodnien w znacznej czesci projekt ustawy zostal zmieniony.” (Uzasadnienie 06/06/2006)
Paradoks tych konsultacji polegal na tym, ze wbrew nazwie, jedynym reprezentantem interesów ogólnospolecznych byl tam autor propozycji z 01.03. 2005 czyli Ministerstwo Zdrowia. Konsultowani, to przede wszystkim 14 organizacji, z których kazda reprezentuje interesy innej grupy zawodowej czy spolecznej.[1] Szóstego czerwca 2006 Ministerstwo Zdrowia udostepnilo kolejna propozycje. Porównanie obu wersji ustawy nie pozostawia watpliwosci, które grupy nacisku zdolaly prawnie usankcjonowac swoje dobro, bedace niekoniecznie zgodnie z dobrem ogólnospolecznym.
I tak oto z zupelnie rozsadniej, koncepcyjnie spójnej, opartej o swiatowe standardy propozycji ustawodawczej powstala „spolecznie skonsultowana” niezdarna hybryda odziedziczonego po PRL myslenia z ujetymi w artykuly interesami zainteresowanych grup reprezentujacych przede wszystkim lekarzy. Wprowadzenie w zycie obecnej propozycji byloby kolejnym krokiem wstecz i tak juz wstecznego ratownictwa. Dlatego tez w interesie Polski lezy nie tylko niedopuszczenie do zatwierdzenia obecnej wersji przez ufajacy „ekspertom” Sejm ale równiez ujawnienie uwsteczniajacych mechanizmów i ludzi.
Ja wynika z konferencyjnych wystapien i ponizej cytowanych stwierdzen, wiekszosc ekspertów w swych publicznych wypowiedziach zgadza sie, ze w sprawie ratownictwa USA moze byc tu wzorcem. Tak wiec, jedynym rozsadnym wyjsciem z tego ustawowego pata, jest wiarygodne zidentyfikowanie podstawowych koncepcji prawno-organizacyjnych amerykanskiego systemu pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia (PWZZZ) i zaadoptowanie do warunków polskich najtrafniejsze z tych rozwiazan. [Spis tresci ]
WARUNKI POLSKIE
Zacznijmy od przypomnienia, ze wbrew temu co nam za czasów PRL-u wmawiano, nic takiego jak polska medycyna nie istnialo i nie istnieje. Jest tylko jedna medycyna, tzn. swiatowa. Poszczególna kraje wnosza swój wklad, wdrazajac te same swiatowe standardy opieki medycznej w stopniu uzaleznionym od zamoznosci i kompetencji kadr. To samo dotyczy ratownictwa, z tym, ze w kontekscie Polska-USA stopien zamoznosci jest w odwrotnie proporcjonalny do kosztów utrzymania funkcjonujacych w obu tych krajach systemów. Otóz, w mniej zamoznej Polsce mamy system, który w znacznie zamozniejszej Ameryce bylby zbyt kosztowny sensie finansowym ale przede wszystkim w kategoriach ludzkiego zdrowia i zycia. Pierwszego marca 2006 bylismy blisko wprowadzenia tanszego, zdecydowanie sprawniejszego opartego na amerykanskich standardach systemu. Umozliwiony „spolecznym konsultacjami” partykularyzm po raz kolejny perspektywe te oddalil.
Podstawowa zasada sprawnego funkcjonowania systemu pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia jest zasada: ratownictwo ratuje lekarze lecza. Dlatego tez w USA lekarze w ratownictwo zaangazowani sa wylacznie na odleglosc a rozwój ratownictwa konsekwentnie zdaza w kierunku calkowitego uniezaleznienia od lekarzy. Nie mu zadnego konfliktu interesów. Prawnie usankcjonowane zostalo to 33 lata temu ustawa Emergency Medical Services Systems Act of 1973 (Patrz: Amerykanski system pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia, Ustawodawstwo; ponizej)
W Polsce gdzie medycyna milowymi krokami zbliza sie do swiatowych standardów, ratownictwo podaza w dokladnie przeciwnym kierunku. Bierze sie to stad, ze w latach dziewiecdziesiatych tamtego wieku odziedziczylismy po PRL- zdominowane przez lekarzy socjalistyczne ratownictwo. I choc juz wtedy od co najmniej od 20 lat bylo wiadomo, ze bezposredni udzial lekarzy w ratownictwie to kosztowny anachronizm, nasi karetkowi doktorzy zamiast sie z karetek czym predzej wyniesc i zajac sie prawdziwa medycyna, w ramach uwlaszczenia, sobie po prostu ratownictwo przywlaszczyli i zaczeli je rozwijac tak by przede wszystkim sluzylo ich interesom. W miare uplywu czasu interesy te stawaly sie coraz bardziej intratne i rozlegle.
I tak do zadan, które w USA, wykonuja ratownicy i paramedycy w Polsce zatrudniamy lekarzy placac im trzykrotnie wiecej. Skoro mamy lekarzy w karetkach trzeba wiec stworzyc przynajmniej pozory lekarskiej pracy. W zwiazku z tym, wbrew ratowniczym i medycznym standardom, nasze R-ki za grube pieniadze wyposazono w aparature do mechanicznej wentylacji przeksztalcajac je w zupelnie bezuzyteczne oddzialy kilkunastominutowej intensywnej terapii
Do tego mamy cala oplacana wedlug lekarskich stawek administracje, akademickie, profesury, katedry. Na akademiach medycznych pozakladano nawet wydzialy ratownictwa. Doprowadzilo to do swoistego absurdu. Zawód, do którego w USA przygotowuje sie na poziomie szkoly zawodowej w Polsce nauczany jest na wyzszych studiach, gdzie zdezorientowani nauczyciele akademiccy usiluja uczyc dobranych na podstawie niewlasciwych kryteriów i sfrustrowanych studentów.(Patrz: „Ratownicy i Paramedycy - ksztalcenie”; ponizej). Dnia 25 lipca 2001 roku - jak mniemam, nieswiadomy rzeczywistego stanu rzeczy - Sejm, Ustawa o Panstwowym Ratownictwie Medycznym uprawomocnil cale to nieporozumienie. Niniejsze uwagi pisane sa w nadziei niedopuszczenia by polska rzeczywistosc ratownicza po raz kolejny uszla sejmowej uwadze.
Tragedia katowicka
Czytajac polskie doniesienia prasowe na temat reformy ratowniczego ustawodawstwa, nieproporcjonalne czesto wspomina sie o tragedii w Katowicach. Myslenie to znajduje swoje odbicie w ustawie, w czym nie byloby nic zlego gdyby nie dzialo sie to kosztem uwagi poswieconej ratowniczej codziennosci. Negatywnym skutkiem tej tragedii jest utrwalanie w spolecznej - i co gorsze - ustawodawczej swiadomosci - nie tylko mylnego, ale wrecz niebezpiecznego przekonania, ze glównym zadaniem sytemu Pomocy w Zagrozeniach Zdrowia i Zycia (PWZZZ) - uparcie okreslanego jako ratownictwo - jest sprawne funkcjonowanie w sytuacjach mniejszych czy wiekszych katastrof. Nic bardziej mylnego. Prawidlowa reakcja na Katowice sa przepisy budowlane i odsniezanie dachów. Tragedia w Katowicach pobudza zbiorowa wyobraznie swym jednorazowym dramatyzmem. Do reakcji na takie tragedie system PWZZZ powinien sie stale przygotowywac i prowadzic w tym wzgledzie regularne cwiczenia. Jednakze zasadnicza rola tego systemu jest pomoc w codziennych zagrozeniach indywidualnych, które to w skali kraju powoduja niewspólmiernie wieksze straty niz na szczescie stosunkowo rzadkie katastrofy masowe.
PAP, 23 wrzesnia 2005 r..
„Za postawienie blednej diagnozy odpowie przed sadem lekarka krakowskiego pogotowia, która smiertelnie choremu na serce pacjentowi przepisala leki przeciwbólowe. (...) Pacjentem byl 79-letni Stanislaw Rózankowski, znany w Krakowie pilkarz Cracovii, który strzelil dwa gole w meczu z Wisla, decydujacym o tytule mistrza Polski w 1948 r.
Jak ustalila prokuratura, lekarka Agnieszka N., wezwana do starszego pacjenta skarzacego sie na bóle prawej reki i dusznosci, zmierzyla mu cisnienie i stwierdzila, ze dolegliwosci moga pochodzic od kregoslupa. Zalecila kolnierz ortopedyczny i przepisala srodki przeciwbólowe. Nie zapoznala sie z przedkladana jej dokumentacja lekarska, nie przeprowadzila badania EKG, pomimo iz sprzet do badania znajdowal sie w karetce. Wyrazila takze pretensje, ze wzywa sie pogotowie dla tak blahego powodu.
Kilkadziesiat minut po jej wyjsciu pacjent zmarl z powodu ostrej niewydolnosci krazenia (...)”.
W Stanach Zjednoczonych taka sytuacja nawet teoretycznie zdarzyc sie nie moze. Wbrew pozorom, w przypadku pana Rózankowskiego ponosi wine nie tylko niekompetentna i arogancka lekarka, ale takze - jesli nie przede wszystkim - system, który te niekompetencje nie tylko umozliwia, ale wrecz faworyzuje. Obok Agnieszki N. na lawie oskarzonych powinni wiec zasiasc autorzy ustawy O Panstwowym Ratownictwie Medycznym, którzy dnia 25 lipca 2001r usankcjonowali ustawodawczo juz wtedy oczywisty anachronizm w postaci lekarzy jezdzacych karetkami do domu chorego czy na miejsce wypadku.
Rola lekarza w nowoczesnym systemie pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia
Najpowazniejszym wyzwaniem dla lekarzy pracujacych na pierwszej linii systemu pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia jest obiektywna weryfikacja subiektywnych zagrozen. Chodzi tu o rozpoznanie wczesnych i nietypowych, pozornie blahych objawów groznych chorób. Tych ostatnich stwierdza sie coraz to wiekszy procent. Dzieje sie tak nie dlatego, ze zmienia sie przebieg i objawy groznych chorób, ale dlatego ze nowoczesna technologia diagnostyczna pozwala na coraz wczesniejsza, coraz bardziej precyzyjna interpretacje nietypowych objawów. W rezultacie dowiadujemy sie, jak bardzo malo do tej pory wiedzielismy. Zwlaszcza jak bardzo zawodne bywaja pierwsze wrazenia diagnostyczne, powstale na podstawie subiektywnej interpretacji rozmowy z chorym i badania fizykalnego, czyli dwóch podstawowych metod diagnostycznych w dyspozycji lekarza przyjezdzajacego karetka do domu chorego.
Sytuacje dodatkowo komplikuje fakt, ze w odróznieniu od lekarzy ogólnych i specjalistów, jezdzacy pogotowiem lekarze widza swoich pacjentów po raz pierwszy, zwykle w sytuacjach postrzeganych przez chorych jako zagrozenie. Poniewaz ci po raz pierwszy widziani ludzie reprezentuja pelne spektrum pomiedzy hipochondrykiem pomnazajacym a stoikiem minimalizujacym swoje objawy, w amerykanskim ratownictwie medycznym every percived emergency is an emergency until proven otherwise - osobe w poczuciu zagrozenia traktuje sie jako zagrozona do czasu obiektywnej weryfikacji tego poczucia. A to mozna osiagnac tylko w warunkach szpitalnych, gdzie dostepna jest technologia medyczna i specjalistyczna konsultacja. Wszelkie próby diagnozy i interwencji w terenie sa dzis nie tylko bezwzgledna strata cennego czasu, ale i potegowaniem zagrozenia mozliwoscia blednego rozpoznania. Zreszta nawet prawidlowe rozpoznanie w domu chorego niewiele zmienia, bo i tak trzeba czekac na przyjazd do szpitala, by te diagnoze potwierdzic i zainterweniowac z zastosowaniem koniecznej technologii i ekspertyzy.
Jednak nie tylko brak zaplecza technologicznego i terapeutycznego dramatycznie ogranicza lekarska ocene dokonywana w domu chorego czy na miejscu wypadku. Choroba to proces dynamiczny. Jest to swoista walka miedzy organizmem, a czynnikami patologicznymi. W wiekszosci przypadków proces ten przebiega fazowo, kiedy to raz jedna raz druga strona osiaga przewage. Zwlaszcza w poczatkowym okresie organizm zwykle dosyc skutecznie broni sie, maskujac objawy. To, na która faze owego zmagania przyjezdzajacy karetka lekarz trafi, ma decydujacy wplyw na ocene objawów, które to za chwile moga sie zmienic.
W tego rodzaju przypadkach, najskuteczniejszym narzedziem diagnostycznym jest mozliwosc obserwacji pacjenta. Wielokrotnie okazuje sie, ze ból w klatce piersiowej w pierwszej chwili sugerujacy zawal, okazuje sie potem niestrawnoscia. Gorzej jest, gdy symptomy w pierwszej chwili wygladajace na zwykla zgage okazuja sie potem wczesnymi oznakami ostrego zawalu. W polskim ratownictwie medycznym lekarz przyjezdzajacy karetka do chorego czy na miejsce wypadku ma tylko te „pierwsza chwile” na podjecie decyzji. Owego najcenniejszego „potem” jest pozbawiony nie tylko lekarz, ale co najwazniejsze chory. [Spis tresci ]
Rola lekarza w polskim ratownictwie wedlug propozycji z 06.06. 2006
Pierwszym krokiem w kierunku skorygowania lekarskiego anachronizmu w polskim ratownictwie musi byc wprowadzenie ratowniczych zalóg bez lekarzy i zobowiazanie ich do przewozenia wszystkich wezwan do najblizszych szpitali. Propozycja z 01.013 2006 dokladanie takie rozwiazanie zaproponowala.
Art. 34. 1. Zespól ratownictwa medycznego sklada sie co najmniej z trzech osób, w tym co najmniej z dwóch ratowników medycznych. (...)
Art. 46. 1. Zespól ratownictwa medycznego transportuje poszkodowanego do najblizszego, pod wzgledem czasu dojazdu, szpitalnego oddzialu ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora medycznego.
Proste i zrozumiale. Wystarczylo tylko zostawic ratowników, skreslic „medycznych” i mielibysmy ratownicza Ameryke (Patrz:„Kwalifikowana pierwsza pomoc”; ponizej). Wlasnie ta propozycja spotkala sie ze zdecydowanym sprzeciwem duzej czesci naszych lekarskich autorytetów. W zwiazku z tym po „konsultacjach spolecznych,” wbrew doswiadczeniom najbardziej zaawansowanych systemów ratowniczych swiata, lekarskie grupy nacisku wymusily wprowadzenie nie tylko zespolów specjalistycznych z lekarzami ale i cala piramide lekarskiego nadzoru.
Art. 36. 1. Zespoly ratownictwa medycznego dziela sie na:
1) zespoly specjalistyczne, w sklad których wchodza co najmniej trzy osoby, w tym lekarz systemu oraz pielegniarka systemu lub ratownik medyczny;
2) zespoly podstawowe, w sklad których wchodza co najmniej dwie osoby, w tym pielegniarka systemu lub ratownik medyczny, nieposiadajace w swoim skladzie lekarza systemu.
Ratownicze zespoly specjalistyczne ze lekarzem specjalista na czele! Ta az nadto oczywista, desperacka próba utrzymania swej dzialki w bezprawnie przywlaszczonym ratownictwie tak zenuje jak i zatrwaza. O jakich specjalistów tu chodzi? Bedziemy wysylac kardiologów do kazdego bólu w klatce piersiowej, chirurgów do bolacych brzuchów, pediatrów do dzieci, ginekologów do nieregularnych miesiaczek, neurologów do bolacych glów, traumatologów do wypadków, psychiatrów do… .
Skoro mamy specjalistyczne zespoly to bedziemy musieli wprowadzic specjalistycznie wyposazone karetek, bo dzis, za wyjatkiem psychiatry, specjalista bez sprzetu to specjalista bez sensu. Do tego bedziemy jeszcze musieli dodac specjalistów do decydowania gdzie, ile i jakiego rodzaju specjalistyczne zespoly umiejscowic i jak je wyposazyc. Z tego mozna zrobic cala nauke. Nowe panstwowe granty, katedry i nowe profesury. A skoro jezdzacy karetkami lekarze sa specjalistami to zazadaja nie trzy ale piecio czy szesciokrotnie wyzszego niz paramedycy wynagrodzenia. I to tylko za to, ze beda godzinami siedzieli w stacjach pogotowia, pili kawe, ogladali telewizje, czytali specjalistyczne periodyki i kryminaly i tylko od czasu do czasu wyjezdzali do jakiegos chorego, który - skoro wymaga opieki specjalistycznej - i tak bedzie musial byc przewieziony do najblizszego szpitala gdzie odda sie go w rece kolejnego specjalisty.
Wygrodzeni specjalistów to tylko czesc tego ustawowego absurdu. W oryginalnie zaproponowanym systemie zlozonym wylacznie z zespolów ratowniczych nie trzeba zadnych specjalnych dyspozytorów medycznych. Wystarczaja przeszkoleni dyspozytorzy powiadamiajacy odpowiednie jednostki systemu bezpieczenstwa publicznego (policja, straz, pogotowie). W przypadku zespolów ratowniczych i lekarsko-specjalistycznych, konieczny bedzie caly system dyspozytorów scisle medycznych decydujacych kiedy i gdzie jaki rodzaju zespól wyslac. Tym wszystkim bedzie kierowala kolejna nomenklatura lekarzy-dyrektorów i lekarzy-koordynatorów. [Spis tresci ]
Art. 29.
1. W centrum koordynacji zatrudnia sie lekarzy koordynatorów medycznych w liczbie niezbednej do zapewnienia calodobowej realizacji zadan, o których mowa w ust. 2.
2. Do zadan lekarza koordynatora medycznego nalezy w szczególnosci:
1) nadzór merytoryczny nad praca dyspozytorów medycznych;
2) koordynacja wspólpracy dyspozytorów medycznych w przypadku zdarzen wymagajacych uzycia jednostek systemu spoza obszaru dzialania jednego dysponenta jednostki;
3) udzielanie dyspozytorom medycznym niezbednych informacji i merytorycznej pomocy.
3. Z lekarzami koordynatorami medycznymi wojewoda zawiera umowe o prace na podstawie powolania.
4. Lekarzem koordynatorem medycznym moze byc lekarz systemu, który posiada co najmniej 10 - letni staz pracy w szpitalnym oddziale ratunkowym lub w zespole ratownictwa medycznego.
Tak ma to wygladac w niezbyt jeszcze zamoznej Polsce. W wyjatkowo zamoznej Ameryce cala te robote zalatwiaja odpowiednio przeszkoleni dyspozytorzy, ratownicy i strazacy z odpowiednim stazem i co najwazniejsze, o wypróbowanej dowódczej osobowosci. Z wyksztalcenia lekarz, przyjaciel Skamandrytów, adiutant Marszalka i najbarwniejszy z polskich kawalerzystów gen. Boleslaw Wieniawa-Dlugoszowski mawial: mezczyzna rodzi sie na dowódce szwadronu albo na kierownika poczty. Tak samo jest z dowodzeniem akcja ratownicza. A zatem, w odróznieniu sprawdzonego w dzialaniu, ratowniczo przeszkolonego oficera pozarnictwa, spelniajacy ustawowe wymagania lekarz, który przez ostatni 10 lat chalturzyl w pogotowiu bedzie w kierowaniu powazna akcja ratownicza calkowicie bezradny.
Na tym sie jednak nasz ustawodawczy absurd nie konczy. Wedlug zacytowanych powyzej Art. 46. 1, (propozycja z 01.03.2006), zlozone wylacznie z ratowników zespoly mialy transportowac poszkodowanych do najblizszych szpital. Tak jak w USA. W „spolecznie skonsultowanej” propozycji z 06.06.2006 moca Artykulu 36.1 wprowadzono dwa rozdaje zespolów w tym wymieniony na pierwszym miejscu ratowniczy zespól specjalistyczny z lekarzem. Paradoks polega na tym, ze mimo obecnosci w zespole oplacanego wielokrotnoscia ratowniczej stawki lekarza-specjalisty, nie zmieniony Art. 46.1 (teraz jako Art. 43.1) dalej nakazuje by - Zespól ratownictwa medycznego transportowal osobe w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego do najblizszego, pod wzgledem czasu dotarcia, szpitalnego oddzialu ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora medycznego. [Spis tresci ]
Skoro wszystkie bez wzgledu na rodzaj zespoly ratownicze zobowiazane sa transportowac zagrozone osoby do najblizszego szpitala to po co nam ci wszyscy karetkowi lekarze- specjalisci?
Stare zydowskie powiedzenie zapewnia, ze jak nie wiadomo o co chodzi, to na pewno chodzi o pieniadze. Tak jest i w tym wypadku. Ratownicze zespoly lekarsko- specjalistyczne nie maja zadnego merytorycznego uzasadnia. Wprowadzenie ich wymuszono tylko i wylacznie po to by oplacac kilkaset osób z lekarskimi dyplomami wedlug lekarskich stawek za prace nie wymagajaca ani lekarskiej ekspertyzy ani lekarskich umiejetnosci. Na tym konczy sie absurd. Tragicznym jest fakt, ze praca ta wymaga ratowniczych umiejetnosci, których wiekszosc lekarskich specjalistów po prostu nie posiada.
W ratownictwie o zyciu i smierci decyduje czas dotarcia na miejsce zdarzenia, sprawnosc wydobycia ofiary z samochodowego wraku i jak najszybsze dowiezienie chorego czy poturbowanego do szpitala. Jest to zadanie dla fizycznie sprawnych, specjalnie przeszkolonych ludzi o mentalnosci zolnierzy GROM-u, a nie panów czy pan ze sluchawkami w kieszeniach nieskazitelnie bialych fartuchów. Ich zgromadzona w ciagu studiów, stazu i specjalizacji wiedza jest tu bezuzyteczna. Nie dosc, ze nie pomagaja to jeszcze zajmuja miejsce dodatkowemu ratownikowi. Dodajmy, ze zwykle nie jest to miejsce przy chorym ale wygodny fotel przy kierowcy. [Spis tresci ]
Do Trybunalu
„Do trybunalu” wola12 lutego 2006 tygodnik WPROST , po czym kontynuuje: 3,5 tysiaca ludzi zabijaja co roku politycy, którzy nie chca wprowadzic systemu ratownictwa medycznego oznajmil dramatycznie 12 lutego 2006 Tygodnik WPROST .
Oskarzenie to skierowane jest pod niewlasciwym adresem. Jesli ktokolwiek ponosi za te 3.5 tysiaca zabitych odpowiedzialnosc, to autorzy poprzedniej ustawy o ratownictwie, którzy swiadomie albo nieswiadome usankcjonowali juz wtedy anachroniczne normy i standardy. Az trudno uwierzyc, ze w momencie zatwierdzania ustawy z dnia 25 lipca 2001r, nakazane przez nia standardy i procedury byly juz od co najmniej dwudziestu lat przestarzale. W rezultacie rokrocznie traci w Polsce zycie i zdrowie tysiace ludzi, których w nowoczesnym systemie mozna by bylo uratowac. Czyli ogólnopolskie ludobójstwo przez zaniedbanie.
Nic dzis tez nie wskazuje na to, by osoby odpowiedzialne za tragedie polskiego ratownictwa kiedykolwiek mialy stanac przed trybunalem nawet nie prawa, ale chocby opinii publicznej. Malo tego. Wielu z niech, z wysokosci dyrektorskich i profesorskich tronów, dalej skutecznie blokuje jakikolwiek postep zagrazajacy ich ratowniczym dworom i folwarkom. Targowica. Tym bardziej haniebna, bo lekarska. Nawet miesiace sie zgadzaja. Kwiecien i maj. A ze stawka jest tu bezpieczenstwo czterdziesto milionowego narodu, czas na insurekcje. Na pierwsza brygade lekarskich kosynierów. Haslo na sztandar: „LECZA Y BRONIA” [Spis tresci ]
Demagogia i dezinformacja.
Przeciwnicy zdominowanego przez lekarzy ratownictwa przytaczaja caly wachlarz argumentów. Prym wiedzie tu wypowiadana z ewangelicznym namaszczeniem demagogia „o sytuacjach, kiedy to dobro chorego wymaga obecnosci lekarza na miejscu zdarzenia”. Mimo wprost zadanego pytania, zaden z obecnych na kwietniowej konferencji tuzów polskiego ratownictwa przykladu sytuacji takiej przytoczyc nie byl w stanie. Jest to zupelnie zrozumiale, bo takich sytuacji po prostu nie ma. W podobnym tonie jest ponizej skomentowana wypowiedz o wymagajacym lekarskiej obecnosci „tak mrocznym i tragicznym obszarze pomiedzy zyciem i smiercia”. Tak jak argument o spoleczenstwie przyzwyczajonym do karetkowych lekarzy mozna by z bieda uznac za próbe rzeczowej dyskusji, to zupelnie nie wiadomo jak zakwalifikowac podpieranie sie rzekomymi przykladami z USA, z amerykanskim ratownictwem nie majacymi nic wspólnego (Patrz:„O tym jak w Ameryce nie jest”: ponizej). [Spis tresci ]
Spoleczne przyzwyczajenia
Argument o spoleczenstwie przyzwyczajonym do obecnosci lekarzy w karetkach jest jednym z najmniej powaznych, a równoczesnie jedynym z najczesciej przytaczanych.
Na przyklad dr Ryszard Wisniewski, dyrektor WSPR w Bialymstoku stwierdzil: (…) jest powszechnie wiadome, iz trzeba co najmniej pokolenia by zmienic mentalnosc Polaków, w najlepszym razie minie jeszcze kilka lat nim Polacy zaakceptuja, ze Pogotowie Ratunkowe przyjezdzac do nich bedzie bez lekarza.[2].
Na szczescie mamy precedens historyczny. I to z wlasnego podwórka. Otóz, gdyby Minister zdrowia w rzadzie premiera Slawoj-Skladkowskiego sie polska mentalnoscia przejmowal, to w Poznanskiem moze nie tyle, ale u nas na Podlasiu dalej bysmy za stodole chodzili. [Spis tresci ]
O tak mrocznym i tragicznym obszarze pomiedzy zyciem i smiercia
Opublikowane w witrynie internetowej MZ[3] Stanowisko Polskiego Towarzystwa Medycyny Stanów Naglych i Katastrof w sprawie projektu Ustawy o Ratownictwie Medycznym z dnia 01-03-2006 mówi o bedacych domena lekarza „interwencjach w przypadku ciezkich schorzen, stanów terminalnych, rozmów z rodzina i innych dzialan w tak mrocznym i tragicznym obszarze pomiedzy zyciem i smiercia (...) Dlatego PTMSNiK stoi na stanowisku konicznosci zachowania specjalistycznych zespolów ratownictwa medycznego z lekarzami(...).[4]
Niewatpliwie prawda jest, ze „ interwencje w przypadku ciezkich schorzen, stanów terminalnych, rozmowy z rodzina i inne dzialania w tak mrocznym i tragicznym obszarze pomiedzy zyciem i smiercia (...) sa domena lekarza. Nieprawda jest natomiast, ze optymalnymi warunkami tej interwencji jest sypialnia, pokój stolowy czy garaz nie mówiac juz o obecnosci zaszokowanych, czesto wrecz rozhisteryzowanych czlonków rodziny. Poniewaz w sytuacjach krancowych tak lekarzy jak i ratowników obowiazuje postepowanie wedlug schematu ABC[5], obecnosc lekarza, którego mozliwosci sie w Polsce wyraznie mitologizuje, nic tu pozytywnego nie wnosi, a moze tylko sytuacje skomplikowac poprzez rozbudzanie nieuzasadnionych oczekiwan. Jedyna zgodna nie tylko z medycznymi standardami, ale zdrowym rozsadkiem interwencja w tych stanach, jest natychmiastowy transport ciezko chorych do najblizszego szpitala, gdzie zajmie sie nim nie mityczny „lekarz”, ale wieloosobowy, odpowiednio wyposazony, oczekujacy na przyjecie zagrozonego - zespól. Daje to tak zagrozonemu jak i rodzinie poczucie, ze wszystko co mozliwe, zostalo zrobione.
Jesli chodzi o „rozmowy z rodzina i inne dzialania w tak mrocznym i tragicznym obszarze pomiedzy zyciem i smiercia” to sa one znacznie bardziej skuteczne i humanitarne, jesli lekarz prowadzi je nie w kilka minut po przybyciu, w mrocznej sieni, garazu czy sypialni, ale w kilkadziesiat minut pózniej, w szpitalnym, specjalnie do takich rozmów przeznaczonym pomieszczeniu, najlepiej w obecnosci szpitalnego kapelana, który tym samym ma czas na przybycie.
Na tym sie jednak argumenty PTMSNiK za obecnoscia lekarza w karetce przez, nie koncza. [Spis tresci ]
Niewystarczajaca efektywnosc pomocy przedszpitalnej w Polsce oraz brak skutecznych rozwiazan organizacyjnych w zakresie ratownictwa w warunkach szpitalnych lezy u podstaw stworzenia nowej specjalnosci jaka jest medycyna ratunkowa oraz programów szkolenia lekarzy w tej dziedzinie. Mialo to na celu przyspieszenie kontaktu osoby poszkodowanej z wszechstronnie wykwalifikowanym specjalista w dziedzinie stanów naglego zagrozenia zdrowia i zycia. [6]
Powyzsze stwierdzenie jest próba dorabiania nowej ideologii do starej rzeczywistosci. Chodzi tu o rzeczywistosc okresu, kiedy Polska rzadzil towarzysz Wieslaw, wywiad i badanie fizykalne byly glównymi narzedziami diagnostycznymi, a podstawowym srodkiem lokomocji polskiej prowincji byly furmanka i rower.
Przypominam, ze obecna koncepcje ratownictwa - lekkomyslnie usankcjonowana Ustawa O Panstwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 25 lipca 2001 r. - odziedziczylismy po PRL. Dlatego tez , rzadza nia peerelowskie zasady. Niegdysiejszy dogmat o przewodniej roli Partii, przetrwal tu w postaci dogmatu o przewodniej roli lekarzy w karetkach. Na tym sie jednak analogia nie konczy. Tak jak niegdys przewodniej roli PZPR tak dzis dogmatu o lekarzach nie da sie zreformowac. Po prostu trzeba z nim raz na zawsze i to jak najszybciej skonczyc. [Spis tresci ]
Niegotowosc Ratunkowa
Niegotowosc Ratunkowa, Tygodnik Powszechny; 2/6/06
(W istocie: ból w klatce piersiowej wcale nie musi oznaczac zawalu, a ból brzucha - niestrawnosci. Lekarz uczy sie rozpoznania objawów przez szesc lat studiów i piec lat specjalizacji. Ratownik po trzech latach licencjatu nie ma na to szans.)
Rzeczywiscie, mamy w Polsce do czynienia ze stanem ratunkowej niegotowosci, jednakze przyczyny sa dokladnie przeciwne od tych, na które publicysta TP wskazuje. W sytuacji, gdy tylko 1/3 ostrych zapalen wyrostka robaczkowego ma typowa prezentacje[7], a polowa wczesnych zawalów nie wykazuje typowych zmian w EKG, nawet najbardziej doswiadczony lekarz nie jest w stanie w domu chorego wiarygodnie wykluczyc polowy zawalów czy ostrych wyrostków. A po to w koncu ta karetka jezdzi. Zabierajac wszystkich do szpitala zaneguje wlasna uzytecznosc. A wiec musi decydowac: w nieodpowiednim miejscu, w zbyt krótkim czasie i na podstawie minimalnych, w porównaniu z badaniem szpitalnych danych.
Obawiam sie, ze jesli w karetkach beda jezdzic ratownicy, wszystkie wyjazdy beda konczyc sie przewiezieniem chorych do szpitala - mówi dr Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Izby Lekarskiej w Katowicach.
- Niewyobrazalnie obciazy to izby przyjec. Pomijajac fakt, ze limity skoncza sie blyskawicznie, a NFZ nie bedzie za to placil... (Niegotowosc Ratunkowa,Tygodnik Powszechny; 2/6/06)
Rzeczywiscie, jesli w karetkach beda jezdzic ratownicy wszystkie wyjazdy beda sie konczyc przewiezieniem do szpitala, co dodatkowo obciazy oddzialy pomocy doraznej, ale odciazy system jako calosc. Dzis przewiezienie do szpitala na mocy lekarskiej decyzji jest równoznaczne z chocby jednodniowa hospitalizacja. W zreformowanym systemie, mimo ze do szpitala dowiezie sie wszystkich, po trwajacej od kilkudziesieciu minut do kilku godzin „obróbce diagnostycznej” (diagnosctic workup) na Oddziale Pomocy Doraznej, hospitalizowani beda tylko ci, którzy rzeczywiscie tego wymagaja. Reszta wróci do domu. Najwazniejszy rezultat bedzie taki , ze ci co w szpitalu powinni sie zalezc, nigdy w domu pozostawieni nie beda. [Spis tresci ]
Obsadzenie ambulansów ratownikami/strazakami, w tym ochotnikami (patrz dalej), co najmniej w dwójnasób obnizy koszty przedszpitalnej pomocy. Z jednej strony spadna koszty operacyjne poprzez optymalizacje wykorzystania personelu obu sluzb, z drugiej ogromnie zaoszczedzimy na placach niepotrzebnie miejsce w karetkach zajmujacych lekarzy.
Kolejna oszczednoscia w systemie pomocy przedszpitalnej opartej o ratowników, bedzie obnizenie kosztów osprzetowania karetek dzis wyposazonych w bardziej sluzaca lekarskiemu ego niz choremu, maszynerie. Np. polskie R-ki wyposazone sa w wentylatory do sztucznego oddychania. Jest to absurd przekraczajacy granice nawet najbardziej wybujalej amerykanskiej wyobrazni. Mechaniczna wentylacja jest z natury rzeczy dlugoterminowa. Wymaga on zatem ustalenia przyczyn niewydolnosci oddechowej i precyzyjnego, te a nie inne przyczyny uwzgledniajacego, ustawienia wentylacyjnych parametrów. Pomijajac marnotrawstwo finansowe, uzywanie wentylatora w jadacej karetce jest niczym nie uzasadnionym narazaniem chorego na niedotlenienie, odme i uposledzenie krazenia. Wszystkiego tego unika sie wentylujac chorego recznie, kiedy to najmniejsze odchylenie od optimum czuje sie pod palcami.
Obecnosc lekarzy w karetkach to nie tylko strata czasu, pieniedzy i potegowanie zagrozenie, ale takze zacheta do traktowania pogotowia jako przychodni na kólkach. W bialostockim WSPR nieuzasadnione wezwania ocenia sie na 40-60 procent. Zastrzezenia budzi nie tyle liczbowy aspekt tego przyblizenia co fakt, ze kwalifikowanie wezwan w kategoriach zasadnosci dokonywane jest na podstawie czesto bardzo pobieznej oceny. Nieuchronnym jest wiec pytanie o procent skarg zakwalifikowanych w pierwszej chwili jako nieuzasadnione, które po jakims czasie (albo i poniewczasie) okazaly sie powaznymi. Gdyby pan Rózankowski przezyl, jego wezwanie zakwalifikowano by jako nieuzasadnione. W koncu lekarka nie dosc, ze stan zbagatelizowala to wyrazila takze pretensje, ze wzywa sie pogotowie dla tak blahego powodu.
[Spis tresci ]
Ratownicza ruletka
Jednakze, nierozpoznanie wczesnego zawalu, ostrego wyrostka czy zapalenia opon mózgowych w domu chorego to tylko jedna strona, nie tyle medalu, co nekrologu. Po drugiej stronie jest zakodowanie w swiadomosci chorego falszywego poczucia bezpieczenstwa („Skoro doktor powiedzial, ze to niegrozne…, zrobil EKG…). Naturalna konsekwencja tego poczucia jest potencjalnie tragiczne w skutkach odwlekanie powtórnego wezwania karetki w przypadku pogorszenia. Tak wiec, chocby ambulansami naszymi jezdzili wylacznie unijni profesorowie ratowniczej wszechwiedzy, podejmowanie decyzji „zabrac czy zostawic” na podstawie dziesieciominutowego kontaktu z pacjentem jest graniem w swego rodzaju rosyjska ruletke. Lekarz laduje nabój do komory i kreci bebenkiem. Lekarz równiez pociaga spust, z tym, ze w ratowniczej wersji tej gry lufa skierowana jest w kierunku glowy chorego. [Spis tresci ]
O TYM JAK W AMERYCE NIE JEST
Dramat obecnych reformatorskich usilowan poteguje fakt, ze niektórzy przeciwnicy unowoczesnienia systemu upierajac sie przy utrzymaniu lekarza w karetce powoluja sie na majace niewiele wspólnego z prawda amerykanskie przyklady. Poniewaz argumenty te powoluja sie na rzeczywistosc, której jestem czescia, obowiazkiem moim jest przynajmniej niektóre z nich sprostowac.
Rzeczpospolita
Wolne miejsce w ambulansie (Rzeczpospolita; 10/3/06)
Przeciwnikiem pomyslu, by karetki mogly jezdzic bez lekarzy, jest m.in. krajowy konsultant ds. medycyny ratunkowej prof. Juliusz Jakubaszko: - Sa kraje, w których do wypadków wyjezdzaja ratownicy, ale oni sa pod stalym nadzorem lekarzy, maja z nimi kontakt on-line. I to lekarz podejmuje decyzje, co maja robic. Nie mozna pozwolic, by w pogotowiu jezdzily tylko karetki bez lekarza.
Niewatpliwie krajem, gdzie do wypadków wyjezdzaja ratownicy jest USA. Jednakze ratownicy ci nie sa pod stalym nadzorem lekarzy. Postepuja oni wedlug ustalonych przez lekarzy schematów postepowania i na podstawie tych schematów podejmuja decyzje i tylko w wyjatkowych okolicznosciach kontaktuja sie z lekarzem.
Stwierdza to jednoznacznie podstawowy podrecznik naszej specjalizacji. Podrecznik ten sygnowany jest przez American College of Emergency Physicians (ACEP) - stowarzyszenie, którego to dyplomami udokumentowane, honorowe czlonkostwo pan profesor Jakubaszko w swoim konferencyjnym wystapieniu, wielokrotnie i z naciskiem podkreslal[8]. Bardziej nawet niz nieprawdziwe dane, zastanawia sama logika stwierdzenia. Przeciez rozwiazaniem problemu kontaktu na odleglosc sa radiostacje i komórkowe telefony, a nie przymusowe ladowanie lekarza do karetki. Chyba, ze nasze ratownicze procedury sa tak tajne, ze lekarz moze je tylko i wylacznie przekazywac ratownikowi do ucha. [Spis tresci ]
Tygodnik Powszechny
Stany Zjednoczone: odpowiednikiem ratowników sa tu tzw. paramedycy, którzy sami jezdza do wypadków. Jednak tylko do nich. W Ameryce i we Francji to dyspozytor CPR decyduje, czy wyslac ambulans, czy powiadomic lekarza dyzurujacego pod telefonem w domu. Wynika to po czesci z oszczednosci. Godzina pracy amerykanskiego lekarza jest kilkakrotnie drozsza od pracy paramedyka. Niedopuszczalne jest jednak, by do wszystkich przypadków mógl jechac tylko ratownik. Tymczasem polska ustawa daje taka mozliwosc. (Niegotowosc Ratunkowa , Tygodnik Powszechny; 2/6/06)
Twierdzenie o amerykanskich dyspozytorach dzwoniacych o 3-ciej rano do domu lekarza, zamiast wyslac do chorego ambulans, jest po prostu niedorzeczne. Od pomocy nocnej sa czynne cala dobe oddzialy pomocy doraznej. Na tym sie jednak niedorzecznosci nie koncza. Wyjazd ratowników (paramedyków) do kazdego wezwania nie tylko jest w USA dopuszczalny, ale stanowi ideal, to którego sie tu dazy, a który dlugo jeszcze nie zostanie osiagniety. Do wiekszosc wezwan wyjezdzaja tu EMT's - odpowiednik zaproponowanej w ustawie kwalifikowanej pierwszej pomocy medycznej.
Prawda jest z kolei, ze lekarz zarabia wiecej niz ratownik, ale to z jego nieobecnoscia w ambulansie nie ma nic wspólnego. Gdyby lekarze sie w ambulansach przydali, to by w nich jezdzili wystawiajac za to rachunek. Wystarczylby jeden wygrany proces z wielomilionowym odszkodowaniem jednoznacznie wskazujacy, ze obecnosc lekarza w karetce bylaby pomocna i caly system w ciagu kilku nawet nie lat, ale miesiecy by sie do nowych wymagan dopasowal. Zgraje prawników, jak przerasowane charty za taka okazja wesza. Nazywa sie tu ich „ambulance chasers”. Skoro do tej pory w ratownikami obsadzonych ambulansach dziury nie znalezli, to i pewnie nie znajda. Podejrzewam, ze nawet przestali próbowac.
Polemika w Polityce
Nie jest prawda stwierdzenie dr. Kaminskiego z Wisconsin, ze: „W amerykanskiej pomocy przedszpitalnej obowiazuje prosta zasada „load and go” - jest bowiem druga istotna i trudniejsza w realizacji zasada „stay and play” - czyli zostan na miejscu zdarzenia i podejmuj medyczne czynnosci ratunkowe. Decyzje pomiedzy tymi dwoma scenariuszami zachowan sa trudne, zaleza kazdorazowo od charakteru zdarzenia, od oceny klinicznej poszkodowanego oraz od doswiadczenia i mozliwosci zespolu ratunkowego. (Prof. Juliusz Jakubaszko, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej; Polityka; Polemika z autorem)
Nie wiem, skad pan profesor czerpie informacje, ale z mojego doswiadczenia opartego na bezposrednim kierowaniu ratowniczymi interwencjami w ramach amerykanskiej pomocy przedszpitalnej wynika, ze decyzja pomiedzy dwoma scenariuszami jest nie tylko latwa, ale w zasadzie nie wymaga udzialu lekarza. Chodzi tu o sytuacje, kiedy zespól ratunkowy przybywa do stanu zwanego w naszym zargonie PNB (pulsless non-breather) czyli brak tetna i oddechu. Wtedy to ratownicy na miejscu podejmuja czynnosci resuscytacyjne wedlug wszystkich (lekarzy, pielegniarki itp.) obowiazujacego schematu ACLS (Advanced Cardiac Life Support). Jesli po kilkunastu minutach wysilki te nie przynosza rezultatów, paramedycy prosza telefonicznie lekarza, by potwierdzil zgon. Scenariusz ten stosuje sie wyjatkowo, gdy tak dla ratowników, a przede wszystkim rodziny oczywistym jest, ze smierc nastapila na jakis czas przed wezwaniem. W przypadkach tzw. „witnessed arrest” - utraty przytomnosci przy swiadkach, choc sytuacja tez bywa oczywista, ofiare przewozi sie do szpitala chocby po to, by dac rodzinie czas na oswojenie sie z mozliwoscia smierci.
Wieloletnie doswiadczenia m.in. Amerykanów, Australijczyków i Brytyjczyków wskazuja na fakt koniecznosci precyzyjnej oceny klinicznej stanu pacjenta przez lekarza na miejscu zdarzenia. Literatura medyczna z tego zakresu podkresla znacznie wyzsza skutecznosc medycznych dzialan ratunkowych, np. u pacjentów z urazami wielonarzadowymi, o ile w zespole znajdowal sie doswiadczony lekarz specjalista medycyny ratunkowej. Dlatego tez, od szeregu lat rosnie w Stanach Zjednoczonych liczba lekarzy medycyny ratunkowej uczestniczacych w dzialaniach przedszpitalnych. (Prof. Juliusz Jakubaszko, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej; Polityka; Polemika z autorem) [Spis tresci ]
W Stanach Zjednoczonych liczba lekarzy medycyny ratunkowej uczestniczacych w dzialaniach przedszpitalnych nie rosnie, bo nie ma z czego. Tu lekarze w dzialaniach przedszpitalnych uczestnicza wylacznie na odleglosc[9]. Zas twierdzenie o wyzszej skutecznosci medycznych dzialan ratunkowych np. u pacjentów z urazami wielonarzadowymi, o ile w zespole znajdowal sie doswiadczony lekarz specjalista medycyny ratunkowej, uraga nie tylko standardom medycznym, ale przede wszystkim zdrowemu rozsadkowi. Nie trzeba konczyc medycyny, zeby rozumiec, ze kilkunastominutowe doktorskie opukiwanie, osluchiwanie i obmacywanie ofiary w przydroznym rowie nie ma najmniejszego sensu skoro kilkanascie minut pózniej, sasiadujacy z sala operacyjna tomograf komputerowy, w tym samym albo i krótszym czasie moze precyzyjnie okreslic zakres i lokalizacje wewnetrznych urazów. Podstawowa interwencja w urazach wielonarzadowych jest w przypadkach krytycznych zabezpieczenie drogi oddechowej i natychmiastowy transport do szpitala. Nawet podawanie plynów dozylnych w czasie transportu jest kontrowersyjne[10]. [Spis tresci ]
Lopatologicznie
W czasie konferencyjnej dyskusji kilku lekarzy z przekasem skomentowalo, „ze jest to ustawa o ratownikach, bo lekarz jest wymieniony dopiero na 13 stronie. Otóz system, proponowany w Projekcie Ustawy (01.03.2006) nie jest systemem ani o ratownikach, ani o lekarzach. Jest systemem bez niewlasciwych lekarzy w niewlasciwych rolach. Kluczem sa tu kompetentni lekarze - specjalisci pomocy doraznej dzialajacy w warunkach nowoczesnie zorganizowanych i podstawowo wyposazonych oddzialów, a nie w karetkach, gdzie nie dosc, ze stwarzaja poczucie falszywego bezpieczenstwa, to jeszcze opózniaja dostarczenie chorych na owe oddzialy. Skoro logika ta jest przynajmniej niektórym kapitanom naszego ratownictwa wciaz obca, przestawmy wiec rzecz lopatologicznie:
"W listopadowa, deszczowa noc mieszkaniec oddalonego o 30 km od Bialegostoku miasteczka, powiedzmy Tykocina, 68-letni Jan B. niedobrze sie poczul. Zona wezwala pogotowie".
Jak nie bylo, choc powinno: Z bialostockiej WSPR wyjezdza karetka "W". Do tykocinskich rogatek dojezdza po 25 minutach. Kolejne 5-10 minut zajmuje znalezienie po nocy adresu. W tym czasie pan B. napil sie wody i poczul lepiej. W momencie przyjazdu karetki oglada "Wiadomosci". Trzy lata temu mial niewielki zawal. Od tamtego czasu przestal palic, bierze regularnie leki i czuje sie swietnie. Badanie lekarskie to kolejne 10 minut. EKG to kolejne piec minut. W porzadku. Chory na wiadomosci o normalnym EKG czuje sie jeszcze lepiej. Zapewnia, ze to na pewno nie zawal, bo wtedy mial ból podmostkowy. Lekarz mimo to decyduje sie na zabranie. Zaladunek nastepne piec minut. Po kolejnych 30 minutach dojezdzaja do szpitala, gdzie po kolejnych 30 minutach okazuje sie, ze ma krwawiacy wrzód zoladka… W 135 minut od wezwania.
Jak bylo. Bylo jak wyzej z tym, ze lekarz chorego pozostawil. Niestrawnosc. Ten po kilku godzinach znowu poczul sie gorzej, ale zwlekal. W tym czasie wrócil syn (amerykanski inzynier na wakacjach). Bez chwili zastanowienia wsadzil ojca do rodzinnego opla i na zlamanie karku zawiózl go do najblizszego szpitala. Ojciec nieomalze zemdlal na progu izby przyjec. Pól godziny pózniej byl na sali operacyjnej. Przezyl tylko dlatego, ze syn wiedzial, ze oczekujac na powtórny przyjazd pogotowia, stracilby cenny czas. Stracilby równiez ojca.
Jak(miejmy nadzieje) bedzie: Zamiast 12 karetek w stacjonujacych w Bialymstoku ten sam teren obsluguje karetek 30, z tego 25 rozmieszczonych wachlarzowo w wiejskich remizach i obslugiwanych przez ochotników o podstawowym przeszkoleniu. W piec minut od wezwania tykocinscy ochotnicy wyruszaja do pana B., u którego, znajac ludzi i teren, sa po kolejnych 2-3 minutach. Kolejne piec minut i sa w drodze do szpitala, która pokonuja (znajac kazdy zakret i wybój) w 25 minut. 40 minut - góra i pan B. jest na oddziale pomocy doraznej, gdzie po kolejnych 20 minutach okazuje sie, ze ma hemoglobine 6,5. W 60 minut od wezwania wolamy chirurga. Za kolejne 20 zaczynamy przetaczac krew. Zaoszczedzono 75 minut w stosunku do scenariusza optymistycznego. W stosunku do rzeczywistego - zycie. [Spis tresci ]
AMERYKANSKI SYSTEM POMOCY W ZAGROZENIACH ZDROWIA I ZYCIA
Ustawodawstwo
Pierwszym krokiem ustawodawczym w zakresie pomocy w stanach naglych zagrozen zdrowia i zycia byl uchwalony w 1966 roku National Highway Safty Act gdzie w ramach wprowadzenia calego szeregu decyzji majacych na celu podniesienia bezpieczenstwa drogowego Kongres autoryzowal sfinansowanie ambulansów, centrów powiadamiania i szkolenia w ramach przedszpitalnej pomocy medycznej. Siedem lat pózniej uchwalono Emergency Medical Services Systems Act of 1973, Public Law 93-154, ustawe definiujaca zasady funkcjonowania obecnego systemu[11].
Wlasnie wtedy, czyli 33 lata temu ustalono do dzis obowiazujaca zasade - at a minimum, all transporting pre-hospital personnel should be trained to the EMT-Basic level - poziom wyszkolenia personelu w transporcie przedszpitalnym powinien byc co najmniej na poziomie EMT-Basic, odpowiednik proponowanej w ustawie kwalifikowanej pierwszej pomocy. Jednakze, najwieksza zaleta ustawy Emergency Medical Services Systems Act of 1973 jest to, ze pozostawila stosunkowo duzy margines swobody pozwalajacy na ciagly rozwój i ulepszanie systemu.
Po 13 latach czyli w roku 1986 latach ustawodawstwo uzupelniono powyzej wspomniana EMTAL-a (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act. Emergency Medical Treatment and Active Labor Act). Ustawa ta jest prawnym zabezpieczeniem powszechnego dostepu do systemu. EMTALA zobowiazuje wszystkie szpitale posiadajace Emergency Departaments czyli Oddzialy Pomocy Doraznej do udzielania pomocy medycznej wszystkim, którzy sie na terenie tych szpitali pojawia, bez wzgledu na mozliwosci platnicze. O rodzaju pomocy decyduje dyzurujacy na tymze oddziale lekarz, który jest za zglaszajacego sie odpowiedzialny do chwili wypisania albo przekazania opieki nastepnemu lekarzowi. Tu z kolei margines swobody jest praktycznie zaden, kary za uchybienia srogie. Stosunkowo latwo mozna sobie wyobrazic powody, dla których Amerykanie zdecydowali sie na ten ustawodawczo drastyczny krok. [Spis tresci ]
Zlota godzina czyli - zdazyc przed Panem Bogiem
Po prostu staram sie zdazyc przed Panem Bogiem - powiedzial w latach siedemdziesiatych o swojej pracy lódzki kardiolog dr Marek Edelman w rozmowie z Hanna Krall. Metafora ta celnie podsumowuje usilowania by chorego, na którego przyjecie Pan Bóg jest juz wlasciwie gotowy, przez jakis czas na tym ziemskim padole zatrzymac. Gdy Hanna Krall przeprowadzala ten wywiad “zdazenie przed Panem Bogiem” mierzono w dniach. Dzis licza sie doslownie minuty. Stad pojecie golden hour, czyli pierwszej godziny nazwanej tu zlota.
„Zlota godzina” to czas bezposrednio po powstaniu zagrozenia, czas w którym mozliwosci pomocy choremu czy ofierze wypadku sa najwieksze. Potem, wskutek postepu procesu chorobowego i wyczerpania mozliwosci kompensacyjnych ustroju, szanse na odwrócenie czy tez zatrzymanie procesu spadaja dramatycznie. Dlatego cala filozofie pomocy w stanach naglych zagrozen sprowadzono w USA do optymalnego wykorzystania tej wlasnie golden hour. W sytuacjach krytycznych, odpowiednie wykorzystanie tej przyslowiowej godziny pozwala zdazyc z diagnoza i interwencja, zanim Pan Bóg zatrzasnie za chorym niebianskie wrota. W stanach mniej krytycznych, pozwala zdazyc z ta pomoca, nim Pan Bóg te wrota uchyli. W pierwszym przypadku ratujemy zycie, w drugim ograniczamy zakres przewleklego kalectwa.
Oczywistosc powyzszej zasady jest niestety pozorna. Oto w Sluzbie Zdrowia w dyskusji redakcyjnej pod tytulem „Nie mamy licencji na madrosc”. prof. Andrzej S. Zawadzki stwierdza: Nie moge sie pozbyc wrazenia, ze ustawa pozwala tylko rozpoczac „zlota godzine”, natomiast nigdzie nie dopatrzylem sie jej szczesliwego zakonczenia.(...)”
Po pierwsze „zlota godzina” nie zaczyna sie nie w momencie wezwania a momencie powstania zagrozenia. A tego nawet najmadrzejsi ustawodawcy nie sa w stanie uregulowac. Ustawowo moze tylko skrócic czas od wezwania do dostarczenia chorego do szpitala, co tez ustawa czyni nie tyle poprzez narzucenie arbitralnych norm, ale poprzez podnoszace operacyjna sprawnosc rozwiazania systemowe. Oczywistym jest, ze po przekroczeniu progu szpitalnego, zlota godzina dalej obowiazuje - ale juz nie w sensie ratowniczym, ale czysto medycznym. Zaoszczedzone przez ustawowe usprawnienie ratownictwa 20 minut przeklada sie w przygotowanym na przyjecie poszkodowanego szpitalu na cenny czas pozwalajacy na zdiagnozowanie zawalu czy udaru, zlokalizowanie urazu, podanie trombolityków, koronografie, kardiowersje, tomografie komputerowa, USG, otwarcie jamy brzusznej i zatamowanie krwawienia, ewakuacje krwiaka podtwardówkowego itd. itp. Te 20 minut, przy sprawnie dzialajacym systemie pomocy szpitalnej moze zadecydowac o zyciu i smierci, zdrowiu i kalectwie. [Spis tresci ]
To bardzo dobrze, ze ustawa skupia sie na przedszpitalnym aspekcie „zlotej godziny.” Cóz wiecej mozna ustawowo w tym wzgledzie zrobic? Podpowiadac lekarzom jak maja praktykowac medycyne, a profesorom jak jej uczyc?
Odpornosc na Prawo Murphiego
W latach czterdziestych poprzedniego stulecia, kapitan US Air Force, Frank Murphy w czasie dyskusji na temat obslugi technicznej samolotów wojskowych wyrazil opinie, ze zawsze znajdzie sie mechanik, który wymysli sposób na wadliwe zamontowanie kazdej czesci. Dalo to poczatek tzw. Prawu Murphego, wg którego “If anything can go wrong, it will” - jesli cos moze nawalic, to nawali. Szanse na wpadke rosna w miare skomplikowania systemu i presji, pod jaka ów system pracuje.
Wspólnym mianownikiem miedzy systemem pomocy w zagrozeniu zdrowia i zycia (PWZZZ) i obsluga naziemna samolotów jest dzialanie pod presja i to, ze za bledy placi sie ludzkim zdrowiem i zyciem. Skoro presji nie da sie wyeliminowac, odpowiedzia jest maksymalne uproszczenie systemów. Dlatego naprawy samolotów pomiedzy lotami sprowadzono do wymiany calych podzespolów skonstruowanych tak, by nawet najbardziej "twórczy" mechanik mógl zamontowac dany podzespól tylko w jeden i to prawidlowy sposób
W amerykanskiej pomocy przedszpitalnej odpowiednikiem „wymiany podzespolów” jest zasada load and go czyli „zaladowac i w droge”. Chodzi tu o maksymalne uproszczenie pomocy przedszpitalnej, jako ze wlasnie w terenie szanse na pomylke diagnostyczna czy terapeutyczna sa najwieksze. Zaloga karetki po przybyciu na miejsce zbiera podstawowe informacje. Kiedy trzeba, unieruchamia konczyne albo zaklada opatrunek. Nastepnie laduje sie chorego do karetki i w droge.
Nie ma tu zadnych dyspozytorów decydujacych, jaka karetke do jakiej sytuacji wyslac. Zadnego zbierania wywiadów przez telefon. Zadnych zbednych pytan! Chory dzwoni pod 911 proszac o pomoc. Operator przez radio wysyla te najblizsza, zlokalizowana najczesciej przy remizie strazackiej karetke , która przewozi chorego do najblizszego szpitala. [Spis tresci ]
Prostota i oczywistosc organizacyjna
Nowoczesny system pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia to lancuch skoordynowanych, logicznie po sobie nastepujacych dzialan. Poniewaz wstepnym ogniwem systemu jest pierwsza pomoc (PP) swiadczona przez czesto przypadkowych swiadków zdarzenia, efektywnosc calego sytemu uzalezniona jest od spolecznej swiadomosci i gotowosci obywatelskiego uczestnictwa. Dlatego tez nawet nie podstawowym, ale wrecz fundamentalnym wymogiem systemu jest logika i prostota sprawiajace, ze jego zasady dzialania sa dla kazdego oczywiste. W USA ci, co pomocy potrzebuja, nie maja watpliwosci co do zadan poszczególnych ogniw systemu. Ci, co pomoc swiadcza, wiedza dokladnie, czego sie od nich oczekuje. Nikt ma watpliwosci co do swojej roli, poczawszy od przygodnego swiadka zdarzenia, a na wysoko specjalizowanym chirurgu, kardiologu czy pediatrze skonczywszy. Umozliwia to oczywisty, dla kazdego zrozumialy podzial systemu na pomoc szpitalna i przedszpitalna.
Podstawowym warunkiem prawidlowego funkcjonowanie systemu pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia jest wyrazne uswiadomienie tak systemowi, ale przede szeroko pojetemu spoleczenstwu, róznicy zadan i wynikajacych z nich priorytetów operacyjnych obowiazujacych pomoc przedszpitala i szpitalna. Pomoc przedszpitalna rozumiana jest tu jako zespól dzialan podjetych w momencie stwierdzenia zagrozenia i zakonczonych dostarczaniem chorego czy ofiary do szpitala. Sprawa drugorzedna jest tu, czy zagrozony do szpitala dotrze ambulansem, taksówka czy rodzinnym Fordem. Chodzi o to, by tam dotarl zanim nastapi kryzys. Po przekroczeniu progu szpitala zaczyna sie pomoc szpitalna czyli medycyna w pelnym znaczeniu tego slowa. Istotnosc tego rozróznienia wynika z zasadniczej róznicy w priorytetach obowiazujacych po obu stronach szpitalnych drzwi.
W pomocy przedszpitalnej priorytetem jest czas, który leczy - im krótszy tym skuteczniej. A czas to przede wszystkim sprawnosc operacyjna i logistyka. 15 minut w drodze do szpitala pod opieka podstawowo przeszkolonych ratowników jest zdecydowanie korzystniejsze dla chorego czy ofiary wypadku niz 15 minut czekania na pomoc wysoko kwalifikowanych ratowników medycznych (paramedyków), nie mówiac o lekarzu.
W medycynie natomiast, w tym przypadku w pomocy doraznej[12], precyzja oceny i interwencji sa zdecydowanie nadrzedne w stosunku do czasu. Prawidlowe rozróznienie migreny z niedowladem od udaru, a potem udaru (zawal) od udaru (wylew), zawalu od „aortic dissection[13]”, ciazy pozamacicznej od „raptured ovarian cyst” czy kolki nerkowej, itp. jest nadrzedne w stosunku do czasu wymaganego, by te rozpoznania precyzyjnie ustalic.
Podstawa tego podzialu jest usankcjonowana obecna propozycja ustawowa zasada: ratownik ratuje, lekarz leczy.[14]
[Spis tresci ]
PROPONOWANA Struktura PomocY PrzedszpitalnEj
1) Centrum Powiadamiana Ratunkowego
2) Pierwsza pomoc PP- swiadkowie zdarzenia
3) Pierwsza pomoc medyczna (PPM) - first responders
a) policja
b) przeszkoleni woluntariusze
4) Ratownictwo medyczne
a) paramedycy (wg Ustawy ratownicy medyczni)
b) ratownicy medyczni (wg Ustawy kwalifikowana pierwsza pomoc)
5) Zasady funkcjonowania docelowych szpitali. [Spis tresci ]
Centrum powiadamiania ratunkowego
Rola CPR jest odbieranie wezwan, powiadamianie jednostek systemu, telefoniczne instruowanie swiadków zdarzenia w zakresie czynnosci pierwszej pomocy wg. ustalonych instrukcji postepowania.
Pierwsza pomoc (PP)
Podstawowym wymogiem sprawnego dzialania systemu pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia jest szeroko pojeta pierwsza pomoc, swiadczona przez czesto przypadkowych swiadków zdarzenia. Warunkiem powszechnego obywatelskiego udzialu w pierwszej pomocy jest swiadomosc, ze natychmiast nastapi pomoc druga i trzecia. Dlatego tez pierwszym krokiem pierwszej pomocy jest wezwanie drugiej pomocy czyli ambulansu, a w przypadkach mniej dramatycznych przewiezienie chorego do najblizszego zawsze dyzurujacego szpitala. Poniewaz nie da sie przewidziec komu i kiedy udzielac pierwszej pomocy przyjdzie, skutecznosc tego etapu zalezy od stopnia zbiorowej w tym wzgledzie swiadomosci.
Pierwsza pomoc medyczna (PPM) - First responders
Poniewaz nie sposób przeszkolic cale spoleczenstwo w pierwszej pomocy medycznej (oddychanie usta-usta przy uzyciu specjalnej maski, zewnetrzny masaz serca itp.), przeszkala sie w tym wzgledzie „first responders” czyli policje i ochotników. Tu mamy do czynienia z duzym zróznicowaniem. W niektórych powiatach (counties) policyjne radiowozy wyposazone sa nie tylko w butle tlenowe, maski usta-usta, gumowe rekawiczki itp. ale równiez i w automatyczne defibrylatory. W USA funkcjonuje równiez siec ochotników wyposazonych w walizeczki z podstawowym sprzetem. Jedni i drudzy powinni dotrzec na miejsce zdarzenia w ciagu kilku minut. Wysyla ich sie w przypadku, gdy ze wzgledu na odleglosci dojazd ambulansu moze sie przedluzyc albo gdy sytuacja jest krytyczna.
TABELA I
Zakres pomocy udzielanej przez ratowników i paramedyków Lista sporzadzona na podstawie dokumentu MZ - UZASADNIENIE |
|
1. ocena stanu pacjenta, 2. ukladanie pacjenta w pozycji wlasciwej dla rodzaju schorzenia lub odniesionych obrazen, 3. prowadzenie podstawowej i zaawansowanej* resuscytacji krazeniowo - oddechowej, 4. podawanie tlenu, 5. wspomaganie oddechu lub prowadzenie wentylacji zastepczej, 6. wykonywanie intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezposredniej. 7. prowadzenie wentylacji zastepczej z uzyciem zastawki i worka oddechowego, 8. intubacja dotchawicza w naglym zatrzymaniu krazenia rurka dwuswiatlowa, 9. wykonanie konikopunkcji, 10. defibrylacja, 11. wykonanie EKG, 12. wykonanie kaniulacji zyl obwodowych, 13. podawanie leków droga dozylna, domiesniowa, podskórna, dotchawicza i wziewna oraz doszpikowa przy uzyciu igly automatycznej,
|
14. naklucie jamy oplucnowej w odmie preznej, 15. cewnikowanie pecherza moczowego, 16. zakladanie sondy zoladkowej, pobieranie krwi zylnej i wlosniczkowej do badan laboratoryjnych**, 17. opatrywanie ran, 18. unieruchamianie zlaman, zwichniec i skrecen, 19. unieruchamianie kregoslupa ze szczególnym uwzglednieniem odcinka szyjnego, 20. odebranie porodu naglego w warunkach pozaszpitalnych, 21. podejmowanie dzialan profilaktycznych w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia' 22. przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu.
*Wytluszczone -wylacznie paramedycy
**Wytluszczone i kursywa - zbyt skomplikowane albo niepotrzebne - do zrobienia na OPD
|
Ratownictwo medyczne
Zadaniem ratownictwa medycznego jest jak najszybsze dostarczenie chorego do szpitala na zasadzie „load and go” czyli „zaladowac i w droge”. Zalogi ambulansów dzialaja wedlug opracowanych przez lekarzy „schematów postepowania” (patient care protocols). W sytuacjach wyjatkowych kontaktuja sie z lekarzem pomocy doraznej dyzurujacym w szpitalu docelowym. Poniewaz priorytetem jest tu czas, koniecznym jest zwielokrotnienie i maksymalne rozsrodkowanie ratowniczej pomocy, a co za tym idzie - stopniowanie ratowniczych kwalifikacji. W USA poziom wyszkolenia personelu w transporcie przedszpitalnym powinien byc co najmniej na poziomie EMT- Basic. Ekwiwalentem umiejetnosci na poziome EMT-Basic jest przewidywana w propozycji ustawy kwalifikowana pierwsza pomoc swiadczona przez ratowników zwyklych nie medycznych. Nastepnie sa paramedics czyli paramedycy o kwalifikacjach naszych ratowników medycznych.
Obecny podzial na ratowników zwyklych swiadczacych kwalifikowana pierwsza pomoc i ratowników medycznych, moze mylic i ograniczac zwlaszcza gdybysmy naszych przeszkolonych „first responders” nazwali ratownikami pierwszej pomocy. Dlatego tez przejrzysta nomenklatura bylaby to bardzo pomocna:
Ratownicy (medyczni) - odpowiednik amerykanskich EMT. Zakres umiejetnsci ratowników ustawa okresla jako kwalifikowana pierwsza pomoc. Koniecznym jest jednak - czego ustawa jak na razie nie przewiduje - utworzenie Podstawowych Zespolów Ratowniczych (PZR) czyli ambulansów z zalogami ratowników, w tym zalóg ochotniczych
Paramedycy - zakres umiejetnosci zblizony do obecnych ratownikow medycznych. Bezposrednio z angielskiego wziety stopien „paramedyk”, wobec powszechnego uzycia slowa medyk nie bylaby kompromisem wobec zachowania czystosci jezykowej.
Gdy sie okaze, ze kwalifikacje zalogi (ratowników) moga okazac sie niewystarczajace, prosza oni o przechwycenie (intercept) przez ratowników o wyzszych kwalifikacjach - paramedyków. [Spis tresci ]
ABC W wiekszosci przypadków w czasie transportu do szpitala wystarczy podanie tlenu, zmierzenie tetna, cisnienia krwi i przekazanie tych danych wraz z podstawowymi faktami o stanie chorego do oczekujacego na ich przyjazd szpitala, który sie w tym czasie odpowiednio przygotuje. W przypadkach krytycznych zaloga karetki podejmuje dzialania majace na celu podtrzymanie funkcji zyciowych chorego. Nowoczesna medycyna w tej wlasnie dziedzinie poczynila spektakularne postepy sprowadzajac te dzialania do prostego schematu ABC. A - airway - drozna droga oddechowa. Za wyjatkiem zadlawienia np. kawalkiem schabowego, drozna droga oddechowa to mozliwosc wspomagania oddychania, gdy chory sam nie daje rady. Chodzi tu o wprowadzenie plastikowej rurki do tchawicy - przewodu prowadzacego z gardla do pluc. Ze wzgledu na pomyslowo zaprojektowany uklad anatomiczny chroniacy drogi oddechowe przed wpadaniem don kawalków pokarmów i plynów, zabieg ten zwany intubacja jeszcze do niedawna wymagal sprawnosci anestezjologa. Dzis moze to zrobic entuzjasta po kilkugodzinnym szkoleniu, za pomoca pomyslowego i taniego wynalazku zwanego Combi Tube (dwururka) bedacego na wyposazeniu kazdej polskiej i amerykanskiej karetki. B - breathing - oddychanie. Odbywa sie to przez podlaczenie „dwururki” do plastikowej gruszki i na sciskanie tejze dwoma rekami z czestotliwoscia okolo 10-16 razy na minute. To wszystko.
C - circulation - krazenie. Uklad krazenia to serce, naczynia krwionosne i krew. W przypadku zawalu serce sie nie zatrzymuje, ale jakby oglupiale z przerazenia kurczy sie zbyt szybko, by efektywnie pompowac krew (trzepotanie albo migotanie komór). Stany te mozna czesto odwrócic przy pomocy szoku elektrycznego. Niegdys wymagalo to duzego doswiadczenia w rozpoznaniu rytmu serca i zastosowaniu odpowiedniej dawki pradu. Dzis mamy AED czyli (Automatic External Defibrylator) Automatyczny Defibrylator Zewnetrzny. Ten tani wynalazek jest tak prosty w obsludze, ze aparaty te w USA rozmieszcza sie w miejscach publicznych. W Polsce jest w kazdej karetce. Wystarczy te maszyne wlaczyc, a ona zaczyna gadac (w tym po polsku) udzielajac precyzyjnych instrukcji i dajac czas na ich wykonanie. [Spis tresci ] |
Charakterystyka przyszlych wezwan
Mozna z duzym prawdopodobienstwem oczekiwac, ze oparcie pomocy przedszpitalnej na wzorach amerykanskich zaowocuje podobna jak w USA charakterystyka wezwan (Tabela 1). Prosze zwrócic uwage, ze tylko 4.7% wezwan wymagalo zaawansowanej pomocy paramedycznej. Z tej grupy poszkodowanych prawdopodobnie zaden nie przezyl. Otóz cala filozofia systemu pomocy przedszpitalnej polega na tym, by chory znalazl w szpitalu zanim resuscytacja bedzie konieczna. Mamy tu do czynienia z sytuacja, gdy ilosc, w postaci powszechnej dostepnosci kwalifikowanej pierwszej pomocy w postaci obsadzonych ratownikami ambulansów (PZR) stworzy nowa jakosc. Chodzi o to, abysmy upierajac sie przy obsadzeniu karetek wysoko kwalifikowanymi paramedykami nie wylali przyslowiowego dziecka z kapiela. Dzieckiem tym beda tysiace zagrozonych, których stan sie nieodwracalnie pogorszy w oczekiwaniu na pomoc paramedyczna, której dostepnosc bedzie z natury rzeczy bardziej ograniczona niz zalóg zlozonych z ratowniczych ochotników o umiejetnosciach wystarczajacych dla 95% wezwan. [Spis tresci ]
TABELA 1I
Menomonie Fire & Rescue |
|||
Poziom pomocy |
Wyjazdy (2137) |
% |
Minimalne kwalifikacje |
Pomoc minimalna (tlen, pomiary cisnienia krwi etc. powiadomienie OPD |
1536 |
71.8% |
Ratownik* |
Kwalifikowana pomoc podstawowa: unieruchomianie, opatrunek, wspomaganie oddychania, |
503 |
23.5% |
Ratownik* czasami (4-5%) przechwycenie przez paramedykow |
Pomoc zaawansowana: resuscytacja |
98 |
4.7% |
Paramedyk* |
*W celu nomenklaturowej jasnosci proponowalbym wprowadzenia dwóch podstawowych stopni: ratownika i paramedyka. Przy powszechnym uzyciu slowa medyk, anglicyzm „paramedyk” wydaje sie byc dopuszczalny. Umozliwilo by to równiez stopniowanie ratowników. |
|||
Wymagania wobec docelowych szpitali
Celem nowoczesnej pomocy przedszpitalnej jest jak najszybsze dostarczenie poszkodowanego do najblizszego szpitala. Dlatego tez, Emergency Medical Services Systems Act of 1973, Public Law 93-154, jako system (Facilities, Agencies and Organizations[15]) zobowiazal szpitale jako calosc do calodobowego dyzurowania przez 365 dni w roku. Uchwalona w 1986 EMTALA potwierdzila zasade, wedlug której szpitale posiadajace oddzialy pomocy doraznej dyzuruja jako calosc.
EMTALA (…) imposes certain legal duties on hospitals that have an emergency department to provide patient access, medical screening, and stabilization or transfer without regard for the patients ability to pay or insurance status, as well as the appropriate transfer of patients between hospital facilities (podkr. MK).
Tak wiec absolutnie podstawowym warunkiem nowoczesnej pomocy szpitalnej jest dyzurowanie wszystkich bez wyjatku objetych systemem szpitali jako calosci przez 24 godziny na dobe przez 7 dni w tygodniu. Inaczej caly system nie ma sensu. Zasada ta sprawi, ze nikt nie bedzie mial watpliwosci gdzie ma sie udac czy dostarczyc osobe w stanie potencjalnego czy rzeczywistego zagrozenia. Dotyczy to nie tylko ambulansów, ale przede wszystkim pomocy przez przypadkowych swiadków zdarzenia. Fakt, ze praktycznie kazde wezwanie karetki konczy sie przewiezieniem do tego samego, tj. najblizszego szpitala sprawi, ze na podobienstwo USA, wiekszosc chorych bedzie do szpitali docierac sama, tzn. dowieziona przez rodziny i przyjaciól, co bardzo odciazy system ratownictwa.
Zasada przewozenia chorego do najblizszego, zwykle tego samego szpitala umozliwi mniej czy bardziej sformalizowana rejonizacje niezbedna dla tzw. continuity of care” czyli ciaglosci opieki, fundamentalnego - ze wzgledu na zlozonosc medycznych problemów poszczególnych pacjentów - standardu nowoczesnej medycyny. W obecnym systemie wybiórczego dyzurowania, mieszkaniec duzego miasta cierpiacy na okresowe obostrzenia choroby wiencowej moze za kazdym razem byc badany i leczony w innej jednostce. Sytuacja ta nie tylko poteguje chaos, ale poprzez brak dostepu do rozsianych po calym miescie danych chorego pomnaza koszty badan i bardzo utrudnia ocene.
Umozliwiona przez zreformowany system rejonizacja sprawi, ze dany szpital posiadal bedzie historie chorób mieszkanców ze swego rejonu, poprzednie EKG, zdjecia rentgenowskie, wyniki laboratoryjnie itp. Dane te bardzo ulatwiaja rozpoznanie i decyzje o zakresie interwencji nie mówiac o kosztach czasami niepotrzebnie powtarzanych badan. [Spis tresci ]
WYBRANE WARIANTY DZIALANIA ZREFORMOWANEJ POMOCY PRZEDSZPITALNEJ
Sytuacja wyjsciowa
Obszar operacyjny: Lomza i okolice (ryc. 1)
Miejsce zdarzenia: Poredy k. Dobregolasu : najbardziej od Lomzy oddalona, zagubiona w kurpiowskich bezdrozach wies rejonu.
Pomoc Przedszpitalna
1. CPR
2. Ratownicy pierwszej pomocy, przeszkolone w PPM patrole policyjne
3. Ratownictwo:
ZP: zespoly paramedyków
Zespól spotkaniowy. Dodatkowo w Lomzy dyzuruje jeden albo dwóch paramedyków wyposazonych w ZPM-y (zestaw pomocy medycznej) (Ryc 2) czyli 70x40x 40 brezentowa walizke ze sprzetem i lekami i „chase car” czyli samochód poscigowy (spotkaniowy), czyli zwykly volkswagen z kogutem.
PZR - podstawowe zespoly ratownicze na bazie OSP; ratownicy (kwalifikowana pierwsza pomoc).
Rozróznienie na ZR i PZR wprowadzam dla jasnosci wywodu. W praktyce duzy sens tak szkoleniowy jak i ekonomiczny maja zespoly mieszane. Ratownicy nie tylko pomagaja, ale sie od paramedyków ucza. [Spis tresci ]
Pomoc szpitalna
1. Szpital w Lomzy z prostym Odzialem Pomocy Doraznej (OPD).
2. Lekarz pomocy doraznej.
3. System lacznosci z ambulansami w terenie.
Rycina 1. Mapa okolic Lomzy. ZP - Zespól Paramedyczny
PZR - Podstawowy Zespól Ratowniczy (ratownicy, czlonkowie OSP)
Wariant A (90 % wezwan; Tabela II)
23 listopada 2008
1. 23:15 Mieszkanka wsi Poredy k. Dobregolasu, 65-letnia Maria P. od rana czyje sie slabo: mdlosci, zmeczenie, kaszel. Wbrew oczekiwaniom, w lózku nie poczula sie lepiej, a nawet gorzej. Córka dzwoni pod 112 .
2. 23:15 Dyspozytor przez radio o czestotliwosci monitorowanej przez „caly system” powiadamia o wezwaniu: „Poredy 37, wezwanie do 65 letniej kobiety: od rana pogarszajace sie mdlosci, zmeczenie, kaszel.” Tym sposobem o wezwaniu dowiaduja PPM (first responders), dyzurujacy czlonkowie PZR w Dobrymlesie, paramedycy z ZR i OPD w lomzynskiego szpitala.
3. 23:15 Marian Z., szef dyzurujacej PZR OSP w Dobrymlesie potwierdza otrzymanie wezwania.
4. 23: 18 PZR OSP Dobrylas powiadamia, ze jest w drodze.
5. 23: 25 czyli w 10 minut od wezwania (znajac okolice i mieszkanców) melduja ze sa na miejscu; laduja Marie P do ambulansu i w droge. W drodze podaja tlen, mierza cisnienie etc. i dane te podaja do OPD w Lomzy.
6. 23:50 czyli 35 minut od wezwania sa na OPD lomzynskiego szpitala. W tym czasie, nie znajacy wsi, dróg i ludzi zespól ratowniczy (ZR) z Lomzy dojezdzalby dopiero do miejsca zdarzenia. [Spis tresci ]
Wariant B (4-5% wezwan; Tabela II )
1. 23:15 Mieszkanka wsi Poredy k. Dobregolasu, 65-letnia Maria P. od rana czyje sie slabo: mdlosci, dusznosc wysilkowa. Zwlekala z wezwaniem. Okolo 23 ból w klatce piersiowej, wyrazna dusznosc. Od trzech lat choruje na serce. Córka dzwoni pod 112
2. 23:15 Jak w A: Dyspozytor: „Poredy 37, wezwanie do 65 letniej kobiety: od rana pogarszajace sie mdlosci, ból w klatce piersiowej od 15 minut, dusznosc etc.”
3. 23:15 Marian Z, szef dyzurujacej PZR OSP w Dobrymlesie potwierdza otrzymanie wezwania.
4. 23:15 Przeszkolony w PPM patrol policji natychmiast udaje sie na miejsce zdarzenia.
5. 23:19 PPM jest na miejscu, podaje tlen, aspiryne, - sugeruje przez radio przechwycenie.
6. 23:20 z Lomzy wyrusza zespól przechwytujacy - ZR albo samochód „poscigowy” z jednym lub dwoma paramedykami.
7. 23: 25 PZR OSP Dobrylas jest na miejscu, laduja Marie P do ambulansu i w droge. W drodze podaja tlen, Aspiryne, mierza cisnienie etc. i droga radiowa potwierdzaja trase.
8. 23: 37 za na odcinku Morgowniki - Debniki dochodzi do przechwycenia: dwóch paramedyków przesiada sie do dobroleskiego ambulansu i przejmuje opieke nad chora. Jeden z ratowników PZR jedzie za ambulansem „samochodem poscigowym” - 17 minut od wezwania chory jest pod opieka paramedyków.
9. 23:51 czyli 31 minut od wezwania sa na OPD lomzynskiego szpitala. W tym czasie, nie znajacy wsi, dróg i ludzi zespól ratowniczy (paramedycy) (ZR) z Lomzy dojezdzalby do miejsca zdarzenia. Cala ta akcja jest monitorowana i w razie potrzeby kierowana „on-line - telefon/radio” przez lekarza OPD w Lomzy. [Spis tresci ]
Rycina 2. Zestaw Pomocy Medycznej (ZPM) uzywany przez paramedyków w przypadkach przejecia opieki nad chorym w karetce obsadzonej przez ratowników.
Wariant C (4-5 % wezwan; Tabela II)
Wszystko jak w B z tym, ze córka po powrocie od kolezanki znajduje Marie P. w stanie agonalnym. Dyspozytor CPR zawiadamia o wezwaniu, po czym telefonicznie instruuje córke co do wstepnej pierwszej pomocy znanej jej „z widzenia” z cyklicznie pokazywanych w telewizji 1-2 minutowych „reklam”. Dalej jak w scenariuszu B z tym, ze po przybyciu, zespól PZR Dobrylas intubuje rurka dwuswiatlowa, wspomaga oddychanie, masuje zewnetrznie serce i jak trzeba defibryluje.
UWAGI DO PROPOZYCJI USTAWY (06.06.2006)
Tytul Ustawy
Ustawa z dnia 2006 r. o panstwowym ratownictwie medycznym.
Sam tytul ustawy odzwierciedla jej zasadniczy mankament czyli ograniczenie sie do ratownictwa, tak jakby ratownictwo bylo operacja docelowa co oczywiscie nie jest prawda. Ratownictwo to etap wstepny do pomocy szpitalnej, domena zdecydowanie blizsza bezpieczenstwu publicznemu niz medycynie. Ubieglowieczne zawlaszczenie ratownictwa przez lekarzy stworzylo zen nie tylko oddzielna pseudo-medyczna specjalnosc ale i osobny przedmiot legislacyjnych poczynan. Tak wiec ustawodawcze regulowanie ratownictwa bez jednoczesnego okreslenia zasad funkcjonowanie szpitali docelowych jest dalszym umacnianiem tego anachronizmu. Dlatego tez, ustawa powinna jasno i konkretnie okreslic nie tylko zadania ratownictwa, ale takze, jesli nie przede wszystkim role szpitali i ich zobowiazania wobec osób zagrozonych, które sie do nich zglosza lub zostana dowiezione.
Mozemy tu nie tyle przescignac Amerykanów co skorzystac z ich doswiadczen i to co w USA zajelo 13 lat i dwie ustawy (Emergency Medical Services Systems Act of 1973, Public Law 93-154 i EMTAL-e -Emergency Medical Treatment and Active Labor Act of 1986;) zalatwic jedna, regulujaca równoczesnie pomoc szpitala i przedszpitalna Ustawa o Pomocy w Zagrozeniach Zycia i Zdrowia (PZZZ).
Zobowiazania szpitali wobec osób zagrozonych
Obecni na sali konferencyjnej przeciwnicy poprzedniego projektu z 01.03.2006 stwierdzali z nie ukrywanym sarkazmem, ze jest to ustawa o ratownikach, bo lekarz wspomniany jest tam bodajze na 13 stronie. Dopieli wiec swego. Dzis many wiec ustawe „o lekarzach”. Natomiast, tak naprawde, nie powinna byc to ustawa ani o ratownikach ani o lekarzach ale o zagwarantowaniu osobom zagrozonym prawa do pomocy zgodnej z najnowszymi standardami ratowniczymi i medycznymi. Obecna propozycja warunku tego nie spelnia. Art. 43, jest cennym pierwszym korkiem:
1. Zespól ratownictwa medycznego transportuje poszkodowanego do najblizszego, pod wzgledem czasu dojazdu, szpitalnego oddzialu ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego, lub lekarza koordynatora medycznego.
2. Odmowa przyjecia poszkodowanego przez szpitalny oddzial ratunkowy lub szpital, o których mowa w ust. 1, skutkuje zastosowaniem kary umownej okreslonej w umowie o udzielaniu swiadczen opieki zdrowotnej lub niezwlocznym rozwiazaniem tej umowy.
Prosze zwrócic uwage, ze zakaz odmowy dotyczy wylacznie poszkodowanych z ust.1 czyli dowiezionych do szpitali przez ambulans. Jednakze ludzie ci, w unowoczesnionym systemie PZZZ beda stanowic tylko niewielki procent zagrozonych. Prawo to musi bezwzglednie obejmowac wszystkich zglaszajacych sie do objetych systemem szpitali, które podobnie jak ratownictwo caly czas musza dyzurowac. Amerykanska EMTAL-a moze nam tu posluzyc za wzór:
Zglaszajacy sie na Oddzial pomocy Doraznej: Oznacza kazdego dowiezionego albo zglaszajacego sie do szpitalnego OPD i proszacego o zbadanie i pomoc medyczna (prosba moze byc zgloszona w imieniu chorego). Dotyczy to równiez osoby znajdujacej sie na terenie szpitala (parking, chodnik, etc), która prosi o pomoc, albo zdradza oznaki, które w powszechnym odbiorze wskazuja na potrzebe natychmiastowej pomocy medycznej.[16]
Wskazanym byloby równiez - na wzór EMTAL-i - wyszczególnienie obowiazków szpitala wobec zglaszajacego sie na jego teren poszkodowanego[17].
A. Weryfikacja zagrozenia czyli badanie medyczne majace na celu stwierdzenie, czy dana osoba jest w stanie zagrozenia zdrowotnego. Sklada sie na to szereg czynnosci diagnostycznych, których celem jest potwierdzenie lub z duza doza prawdopodobienstwa wykluczenie zagrozenia zdrowia i zycia.
B. Stabilizacja: Leczenie konieczne dla zapewnienia stanu gwarantujacego z duzym prawdopodobienstwem, ze w trakcie transportu (np. do wyzej wyspecjalizowanej jednostki, MK) nie nastapi pogorszenie. Stabilizacja jest równiez poprawa choroby do stanu, w którym odpowiedzialny za szpitalna opieke zagrozonego lekarz zdecyduje, ze ze zagrozenie minelo.
C. Przekazanie opieki: przeniesienie chorego do innej jednostki podyktowane koniecznoscia dalszej interwencji lub hospitalizacji.
Logika proponowanego systemu nakazuje by lekarz, który jako ostatni mial kontakt z chorym tak w OPD, w przychodni, szpitalu czy przez telefon byl za niego odpowiedzialny. W USA odpowiedzialnosc te potwierdzaja jednoznaczne zapisy praw stanowych. Skoro ustawa o pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia dotyczy w duzym stopniu sluzby zdrowia jako calosci, wprowadzenie do niej tego rodzaju zapisu byloby powaznym krokiem w kierunku zdefiniowania zakresu lekarskiej odpowiedzialnosci w Polsce. |
Dyspozytorzy CPR
Art. 26.
1. Dysponent jednostki zatrudnia dyspozytora medycznego albo zawiera z nim umowe cywilnoprawna.
2. Dyspozytorem medycznym moze byc osoba, która:
1) posiada pelna zdolnosc do czynnosci prawnych;
2) posiada co najmniej 5- letnie doswiadczenie w zakresie ratownictwa medycznego;
3) posiada wyksztalcenie medyczne w zakresie pielegniarstwa ratunkowego lub uprawnienia ratownika medycznego.
W amerykanskich centralach 911 nie pracuja ani ratownicy ani strazacy, ale specjalnie przeszkoleni dyspozytorzy. Zadaniem ich jest przyjmowanie wezwan i powiadamianie o nich odpowiednich sluzb. Oni niczym nie kieruja, ale tylko i wylacznie powiadamiaja. Czasami, gdy wzywajacy pomocy nie wie co robic, dyspozytorzy udzielaja instrukcji. Robia to jednak nie na podstawie wlasnej wiedzy i doswiadczenia, ale instruuja wedlug wczesniej, opracowanych schematów postepowania. Schematy te kazdy dyspozytor nie tylko systematycznie studiuje ale zawsze ma przed soba. Jednym z tych schematów jest pierwsza pomoc, o której tak w USA jak i w Polsce ludzie maja mgliste pojecie, ale nawet osoby niegdys przeszkolone nie pamietaja szczególów.
Wymagane w obecnym projekcie ustawy doswiadczenie w ratownictwie medycznym moze byc dyspozytorom pomocne, ale tylko w przypadkach chorób. W przypadkach pozaru czy grozby przemocy bedzie ono stosunkowo bezuzyteczne. Niestety, czasami zdarza sie, ze wezwanie wymaga instrukcji zarówno medycznej jak i np. pozarniczej. W tej sytuacji wydawanie polecen przez dwóch róznych dyspozytorów stworzy chaos i wzmoze w zagrozonym poczucie paniki. Bez wzgledu na stopien skomplikowania sytuacji, najlepiej jest by instrukcji udzielal jeden dyspozytor, którym uswiadamia sobie obraz sytuacji, lacznie ze stanem emocjonalnym zagrozonych. Z drugiej strony, zagrozony rozmawiajac caly czas z ta sama osoba nawiazuje z nia emocjonalna wiez i nabiera zaufania do dyspozytora.
Konkludujac, dyspozytor CPR to oddzielny zawód, wymagajacy specjalnego przeszkolenia i specjalnego rodzaju osobowosci. Doswiadczenie ratownicze czy strazackie bedzie tu przydatne, ale zadna miara nie wystarczy. [Spis tresci ]
Pierwsza pomoc
Art. 8. 1. Do podstaw programowych na wszystkich poziomach i typach ksztalcenia w rozumieniu ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oswiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z pózn. zm.2)) wprowadza sie edukacje w zakresie udzielania pierwszej pomocy.
2. Zajecia z edukacji w zakresie pierwszej pomocy sa realizowane przez:
1) lekarzy systemu;
2) pielegniarki systemu;
3) ratowników medycznych;
4) nauczycieli - w zakresie edukacji przedszkolnej oraz w szkolach podstawowych.
3. Srodki niezbedne na realizacje edukacji w zakresie pierwszej pomocy, w tym na wynagrodzenia osób, o których mowa w ust. 2, sa przekazywane w ramach czesci oswiatowej subwencji ogólnej organom prowadzacym szkoly.
Nie wiem, czy mialem po prostu w tym wzgledzie niebywale szczescie czy rzeczywiscie tak bylo, ale na przelomie marca i kwietnia 2006 ogladajac telewizje mniej niz przelotnie, zaobserwowalem niebywaly entuzjazm na rzecz pierwszej pomocy. Jestem wielkim zwolennikiem pierwszej pomocy swiadczonej przez przygodnych swiadków zdarzenia. Pracujac w systemie, gdzie pomoc ta odgrywa istotna role, mam okazje obserwowac jej dobroczynne skutki. Wlasnie dlatego ów medialno/ustawodawczy entuzjazm wzbudzil we mnie obawe spalenia tej cennej inicjatywy na przyslowiowej panewce. Chodzi o to, by nie powtórzyla sie historia, o której slyszalem z nie do konca sprawdzonych zródel, dlatego przytaczam ja bez miejsc, nazwisk. Bodajze w latach szescdziesiatych tamtego stulecia slawny profesor, szef slawnej kliniki ginekologii, w najlepszej wierze zorganizowal przebadanie kilkunastu tysiecy kobiet wiejskich pod katem wczesnych stadiów raka szyjki macicy. Wspieraly go w tym ówczesne wladze, prasa nadala rozglos. Mielismy pobic Szwecje. Rzeczywiscie, wykryto dziesiatki czy nawet setki nowych przypadków tylko po to, by sie okazalo, ze nie ma sil i srodków, by przypadki te odpowiednio leczyc... Placz i zgrzytanie zebów. [Spis tresci ]
Rzecz w tym, by z pierwsza pomoca tez nie zaczac z niewlasciwego konca. Jak na to sama nazwa wskazuje, pierwsza pomoc w stanach powaznych zagrozen jest pomoca pierwsza czyli wstepna i ma tylko i wylacznie sens, jesli po niej nastapi natychmiast pomoc druga, trzecia i jak trzeba specjalistyczna. Nawet najsprawniejsze dzialanie w tym wzgledzie nic nie da, jesli w ciagu kilku czy kilkunastu minut nie pojawi sie karetka. W amerykanskiej pierwszej pomocy pierwszym dzialaniem - jest - acivate the system czyli call 911. O tym wiedza wszyscy. Poniewaz, stosunkowo niewielki procent Amerykanów jest przeszkolony w samych czynnosciach, kiedy pojawia sie potrzeba, dyspozytor udziela telefonicznie precyzyjnych instrukcji swiadkom zdarzenia podtrzymujac ich równoczesnie na duchu. Entuzjazm do udzielania pomocy przypadkowym ofiarom droga „usta-usta” zostal oslabiony, jesli nie wyeliminowany - przez obawe przed HIV. Zwykle w ciagu zaledwie kilku minut po uruchomieniu systemu pojawia sie policja obowiazkowo w zakresie pierwszej pomocy szkolona i zaopatrzona w odpowiedni sprzet chroniacy przed ewentualna infekcja. Po policji przybywa ambulans.
Tak zwane propagowanie pierwszej pomocy idzie w USA w kierunku nie tyle udzielania pomocy jako takiej, co w kierunku uswiadamiania potencjalnie groznych objawów chorobowych. W przypadku pojawienia sie symptomów sugerujacych zagrozenie nalezy natychmiast wezwac pogotowie albo dostarczyc chorego do najblizszego szpitala. Chodzi o to by osoba zagrozona znalazla sie pod opieka ratowników - albo jeszcze lepiej, w szpitalu - zanim zaistnieje konicznosc podjecia dzialan resuscytacyjnych. Tak wiec, sukces szeroko zakrojonego uswiadamiania i szkolenia w zakresie pierwszej pomocy zalezec bedzie glównie od gotowosci pozostalych ogniw systemu na natychmiastowe przejecie opieki nad tymi, którym pierwsza pomoc zostanie udzielona. [Spis tresci ]
Kwalifikowana pierwsza pomoc
Jednym za najcenniejszych osiagniec ustawy jest wprowadzenie „kwalifikowanej pierwszej pomocy”.
Art. 3. Uzyte w ustawie okreslenia oznaczaja: (…)
2) kwalifikowana pierwsza pomoc - czynnosci podejmowane wobec osoby w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego przez ratownika, spelniajacego wymagania okreslone w ustawie;
Nastepnie ustawa wprowadza kolejny ratowniczy szczebel „ratownika”, zarzadza zorganizowanie ratowniczych kursów i definiuje zakres ratowniczych umiejetnosci.
Art. 13 Ratownikiem moze byc osoba, która:
1) posiada pelna zdolnosc do czynnosci prawnych;
2) ukonczyla 18 lat;
3) posiada wazne zaswiadczenie o ukonczeniu kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy.
Art. 14 Zakres czynnosci wykonywanych przez ratownika w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy obejmuje:
1) resuscytacje krazeniowo-oddechowa, bezprzyrzadowa i przyrzadowa, z podaniem tlenu oraz zastosowaniem wedlug wskazan defibrylatora zautomatyzowanego;
2) tamowanie krwotoków zewnetrznych i opatrywanie ran;
3) unieruchamienie zlaman i podejrzen zlaman kosci oraz zwichniec;
4) ochrone przed wychlodzeniem lub przegrzaniem;
5) prowadzenie wstepnego postepowania przeciwwstrzasowego poprzez wlasciwe ulozenie osób w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, bierna podaz tlenu, ochrone termiczna osób w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego;
6) stosowanie tlenoterapii biernej;
7) ewakuacje z miejsca zdarzenia osób w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego;
8) wsparcie psychiczne osób w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego;
9) prowadzenie wstepnej segregacji medycznej w rozumieniu art. 41 ust.2.
W pierwszej chwili lista ta w ustawie najwyzszego organu ustawodawczego RP budzi sprzeciw nadmiernoscia fachowego szczególu. Zwazywszy jednak na istotnosc tego nowego szczebla sytemu ratownictwa, Art. 14 jest jak najbardziej uzasadniony. [Spis tresci ]
Wymaga on jednak minimalnej korekty. Punkt 6 jest powtórzeniem ”biernej podazy tlenu” z punktu 5. Natomiast powaznym, jak mniemam, przeoczeniem jest nie uwzglednienie unieruchamiania najgrozniejszego ze wszystkich podejrzanych czy rzeczywistych zlaman, pierwszego kroku pomocy w powaznych urazach, czyli „unieruchomiania kregoslupa ze szczególnym uwzglednieniem odcinka szyjnego”
Po skorygowaniu tego przeoczenia i zastrzezeniu, ze jest to minimum wymaganych umiejetnosci (ratownicy beda podnosic swoje kwalifikacje, ratownicze techniki podlegac dalszemu rozwojowi), bedziemy mieli ustawodawczy ekwiwalent Emergency Medical Services Systems Act of 1973, Public Law 93-154,[18] ustalajacy poziom wyszkolenia personelu w transporcie przedszpitalnym co najmniej na poziomie ratownika, którego odpowiednikiem w USA jest EMT-Basic.
Jak wspomnialem wprowadzenie pojecia kwalifikowanej pierwszej pomocy jest olbrzymim krokiem do przodu. Niestety niepelnym. Tak naprawde za bardzo nie wyobrazam sobie, jak ci ratownicy maja kwalifikowana pierwsza pomoc swiadczyc?
Wiekszosc wymienionych interwencji wymaga dwóch albo jeszcze lepiej, trzech osób. A zatem musza byc oni zorganizowanie w druzyny albo zalogi. Pytanie wiec w ramach jakiej organizacji maja sie w owe zalogi zorganizowac. W jaki sposób maja dotrzec do miejsca zdarzenia i skad wziac sprzet do: bezprzyrzadowej i przyrzadowej, z butle z tlenem, defibrylator zautomatyzowany i sprzet do unieruchamiania konczyn i kregoslupa, opatrunki do opatrywania ran itp.
Skoro z taka dokladnoscia, okreslilismy wymagane od ratowników umiejetnosci, których uzyskania bedzie wymagalo sporego czasu, wysilku i pieniedzy, konieczne jest zapewnienie mozliwosci ich wlasciwego wykorzystania. Obowiazuje tu zasada use it or loose it czyli „uzywaj albo zapomnij (strac)”. Absolwent kursu to jeszcze nie ratownik. Konieczna jest tu praktyka i doswiadczenie. Inaczej z tej, calej nabytej na kursie wiedzy po roku pozostanie mgliste wspomnienie. [Spis tresci ]
Zestawienie tabel I i II wskazuje, ze w ambulanse obsadzone ratownikami beda w stanie zapewnic wystarczajaca pomoc 95% poszkodowanych. A zatem, skoro decydujemy sie na wprowadzenie kwalifikowanej pomocy ratowniczej, trzeba wyciagnac z tej decyzji dalsze wnioski i umozliwic udzielenie tej pomocy do jej logicznego konca poprzez wprowadzenie np. Podstawowych Zespolów Ratunkowych. (PZR). Bylaby to siec rozsrodkowanych ambulansów z ochotniczymi zalogami ratowników. Krok ten nie wymaga zadnych specjalnych legislacyjnych inicjatyw. Wystarczy z Art. 36. 1. stwierdzajacego: zespoly podstawowe, w sklad których wchodza co najmniej dwie osoby, w tym pielegniarka systemu lub ratownik medyczny, nieposiadajace w swoim skladzie lekarza systemu. (...)” usunac przymiotnik „medyczny”.
Uwazam równiez, ze mieszanie pielegniarstwa i ratownictwa jest powaznym nieporozumieniem. Nowoczesna medycyna bedzie stawiala pielegniarkom coraz to wieksze wymagania pod wzgledem wiedzy teoretycznej i praktycznej, tylko w stosunkowo niewielkim stopniu zazebiajacej sie z ratownictwem. Poniewaz klauzuli o pielegniarkach nie bylo w propozycji z 1-go marca i pojawila sie ona w wyniku „konsultacji spolecznych” stanowi ona najprawdopodobniej ustepstwo wobec pielegniarskiej grupy nacisku. Oczywiscie w okresie przejsciowym pielegniarkom i pielegniarzom z ratowniczym doswiadczeniem nalezy umozliwic kontynuowanie pracy w swym praktyka zdobytym zawodzie. Jednakze ustawowe uprawomocnienie tego anachronizmu nie ma zadnego merytorycznego uzasadnienia. [Spis tresci ]
Ratownicy, ratownicy medyczni (paramedycy), ksztalcenie
Art. 10 Zawód ratownika medycznego moze wykonywac osoba, która:
1) posiada pelna zdolnosc do czynnosci prawnych;
2) spelnia nastepujace wymagania:
a) ukonczyla studia wyzsze na kierunku ratownictwo medyczne lub
b) ukonczyla publiczna szkole policealna lub niepubliczna szkole policealna o uprawnieniach szkoly publicznej i posiada dyplom potwierdzajacy uzyskanie tytulu zawodowego „ratownik medyczny”, lub
Najwieksze zastrzezenia budzi wymaganie od ratowników medycznych (paramdyków), by ukonczyli studia wyzsze na kierunku ratownictwo medyczne lub publiczna szkole policealna lub niepubliczna szkole policealna o uprawnieniach szkoly publicznej. Uzasadnienie ustawy z 01.03.2006 precyzuje, ze juz dzis mamy ratownicze szkoly policealne i 11 uczelni medycznych. Wynika z tego, ze zdobycie uprawnien ratowniczych na poziomie paramedyka wymaga praktycznie ukonczenia wyzszych studiów. Jest to nie tylko przesada, ale i powazne nieporozumienie.
Unikalny wglad w zagadnienie ksztalcenia i szkolenia (a wlasciwie jego braków) daje podziw budzaca trafnoscia obserwacji i oceny wypowiedz studenta ratownictwa Michala Zakrockiego, zatytulowana: „Wielka improwizacja”
(Polityka; 11/2006)
(...)Na tych fundamentach (ustawa, MK) ma powstac zintegrowany system, który umozliwi skuteczniejsza pomoc poszkodowanym we wszelkiego rodzaju wypadkach. Jedna z istotnych kwestii jest okreslenie zadan, jakie bedzie spelniac ratownik medyczny. Od tego powinien zalezec sposób rekrutacji oraz program ksztalcenia studentów tej specjalnosci. Podniesienie jakosci nauczania poprawi prestiz zawodu ratownika medycznego.
Z kilkuletnich obserwacji wynika, ze wsród kandydatów na studia przewazaja jednak ci, którym nie udalo sie dostac na kierunek lekarski, a zdali latwiejszy egzamin na ratownictwo. Tworzyly sie w ten sposób roczniki sfrustrowanych mlodych ludzi, którzy na ratownictwo zdawac nie chcieli. Zakladajac, ze bedzie to tylko przechowalnia do czasu ponownego zdawania na wydzial lekarski, czekali i nie kryli swojej niecheci do kierunku, na którym sie znalezli. Spowodowalo to nieprzychylny odbiór w gronie pedagogów i studentów innych kierunków. Z czasem prawie wszyscy zaczeli traktowac przyszlych ratowników jak studentów drugiej kategorii. To z kolei mialo negatywny wplyw na garstke tych, którzy od poczatku bardzo chcieli zostac ratownikami. [Spis tresci ]
Inna grupa kandydatów po prostu sie do tego zawodu nie nadaje. Trudno sobie przeciez wyobrazic drobna, szczupla dziewczyne, prowadzaca przez 40 minut masaz serca albo dzwigajaca po schodach otylego pacjenta z zawalem. Mimo tak oczywistych przeszkód, nie mozna bylo przeprowadzac testów sprawnosciowych na egzaminie wstepnym, gdyz bylo to niezgodne z rozporzadzeniem ministra.(...)
W odróznieniu od pielegniarstwa i medycyny, ratownictwo to bardziej umiejetnosc, doswiadczenie i sprawnosc niz rozlegla wiedza teoretyczna. Ratownik/paramedyk nie ma czasu na zastanawianie nad diagnoza. Dziala on wedlug wczesnie opracowanych i wielokrotnie cwiczonych „schematów postepowania”. Sprawne egzekwowanie schematów postepowania to nie tylko terazniejszosc, ale przede wszystkim przyszlosc nowoczesnego ratownictwa. Technologia ratowniczo-medyczna jaki i logistyka od lat rozwijaja sie wlasnie w tym kierunku.
W dzialaniach ratowniczych o skutecznosci bardziej decyduja takie cechy charakteru jak szybka ocena, zdecydowanie dzialania i sprawnosc fizyczna niz umiejetnosc zdawania testowych egzaminów. Poniewaz cech tych zaden test nie wyodrebni, w USA wprowadzono prosta i madra zasade awansowania. Elita sa tu paramedycy. Aby byc przyjetym do paramedycznej szkoly (studia na poziomie college - undergraduate) trzeba najpierw przejsc „ogniowy sprawdzian” jako EMT. Uwazam, ze w Polsce nalezalo by wprowadzic podobny model rekrutacji i ksztalcenia. Szczególy wymagaja czasu i namyslu, i starannego przestudiowania amerykanskich wzorców i doswiadczen. Na dzis, chodzi o to, by takiej drogi nie zamykac poprzez ustawowe obwarowanie stopnia ratownika-paramedyka uniwersyteckim dyplomem. [Spis tresci ]
Integracja ratownictwa medycznego i pozarnictwa
Brak procedur i koordynacji sluzb powoduje, ze czesto na miejsce przyjezdza samo pogotowie, które niewiele moze zdzialac. W kwietniu ubieglego roku w Opolu pogotowie nie moglo uratowac szesnastolatka przygniecionego przez wózek widlowy, bo straz pozarna zawiadomiono dopiero po pólgodzinnej próbie uwolnienia chlopca. (WPROST 12.02. 2006)
Nowoczesne ratownictwo medyczne w swej istocie jest czescia systemu bezpieczenstwa publicznego i w jego ramach powinno funkcjonowac. Na miejscu pozaru, wypadku, katastrofy chemicznej, wodnej itp. potrzebne sluzby powinny pojawiac sie niemalze równoczesnie. Lepiej jest, by ambulans czekal na wydobyta z pozaru ofiare niz ofiara na ambulans, nawet gdyby tylko raz na jakis czas ten ambulans w sensie medycznym bylby naprawde uzyteczny. Strazacko przeszkolona zaloga ratownicza, jesli trzeba, pomaga w gaszeniu pozaru. Dlatego tez w USA sluzby te sa ze soba scisle zintegrowane. Np. w Milwaukee County szczycacym sie jednym z przodujacych systemów pomocy przedszpitalnej w USA kazdy z 249 paramedyków i 1108 ratowników jest równoczesnie strazakiem.
Jeszcze 20 lat temu wiekszosc amerykanskich miast i miastek miala oddzielne stacje ambulansów i remizy strazy pozarnej. Z czasem zaczelo sie okazywac, ze nowoczesne przepisy budowlane, gasnice, alarmy etc. sprawily, ze strazacy maja coraz mniej do roboty, a ambulanse - w miare rosnacej swiadomosci spoleczne - coraz wiecej. Problemy tez czesto nastreczala koordynacja dzialan w przypadku wypadków drogowych i innych akcji ratowniczych. W zwiazku z tym zaczeto funkcje te laczyc. W rezultacie dzis USA obie te sluzby sa scisle zintegrowane tak na poziomie ochotniczym jak i zawodowym. W przypadkach chorób interweniuja ratownicy. W przypadkach wypadków drogowych i pozarów - karetka i straz. Remizy sa równoczesnie stacjami pogotowia. [Spis tresci ]
Menomonie (Wisconsin), gdzie pracuje, bylo w tym wzgledzie jednym z ostatnich miast w Wisconsin. Dzis nikt juz nie pamieta albo nie chce pamietac argumentów przeciw polaczeniu sluzb. W kazdym razie, kiedy wreszcie w 1996 roku sie na ten krok zdecydowano, za te same pieniadze, zamiast jednego wozu strazackiego i dwóch karetek mamy dzis dwa beczkowozy i trzy karetki, plus pojazdy pomocnicze obsadzone przez finansowo i zawodowo usatysfakcjonowanych strazaków/ratowników.
Ochotnicza Straz Pozarna
W USA integracja ratownictwa i pozarnictwa zachodzi tak na poziomie zawodowym jak i ochotniczym. O tym, ze nasze OSP jest mentalnie i organizacyjnie do podjecia roli ratowniczej gotowe, sami swoja sprawnoscia najlepiej zaswiadczyli:
W pazdzierniku ubieglego roku, gdy pod Bialymstokiem stanal w plomieniach autokar z licealistami, 12 osób zginelo z powodu skandalicznie prowadzonej akcji ratunkowej. Pierwsza na miejsce wypadku przyjechala ochotnicza straz pozarna (pokr.MK), która gasila pozar, ale nie umiala ratowac rannych. Policja krazyla po okolicy, bo nie mogla trafic.( Katastrofa ratunkowa WPROST; 1209;12 lutego, 2006)
A wiec OSP przybylo na miejsce wypadku pierwsze ale ratowac nie mogli. Musieli czekac tracac „zlote kwadranse”. Jest to tragicznie nieporozumienie. Skoro mamy gotowa, swietnie zorganizowana strukture zawodowych i ochotniczych strazy, nalezy ja jak najszybciej sprzac z zawodowym i ochotniczym ratownictwem. Z moich rozmów z czlonkami OSP wynika, ze nie tylko sa gotowi, by sie zaczac w tym wzgledzie szkolic, ale wprost nie moga sie tej mozliwosci doczekac. Rozmawiajac z nimi mialem wrazenie, ze rozmawiam z amerykanskimi ochotnikami, których na co dzien spotykam, i w których szkoleniu biore udzial. Przegladajac na polskim Google liste hasel „ochotnicza straz pozarna” naliczylem 123 jednostek z wlasnymi witrynami internetowymi na pierwszych 20 stronach. I to nie byle jakimi. Druzyny meskie, chlopców i dziewczat. Wyraznie widac rozmach, entuzjazm i perspektywicznie myslenie. Chociazby OSP w Szczawnicy (http://www.osp.szczawnica.pl). (Ryc. 2) Zdjecia przedstawiaja pokaz wydobywania ofiary z wraku samochodu. Az serce rosnie, jak sie na to patrzy. Natomiast serce boli, jak sie pomysli, ze po takiej akcji ci ratowniczo przeszkoleni chlopcy, zamiast, tak jak to robia ich amerykanscy koledzy, zaladowac ofiare do wlasnej karetki i natychmiast przewiezc do najblizszego szpitala, musza czasami czekac godzine albo i dwie, az sie karetka zjawi. [Spis tresci ]
Rycina 3. Czlonkowie OSP w Szczawnicy w demonstruja wydobycie ofiary wypadku z pojazdu
Az 41 proc. ofiar wypadków w Polsce pomoc jest udzielana dopiero po uplywie trzech godzin, gdy szanse na uratowanie rannego sa minimalne.
Aby akcja byla skuteczna, zespoly ratunkowe musza wyruszyc w ciagu dwóch minut po otrzymaniu zgloszenia, 15 minut moze zajac dojazd, po 30 minutach poszkodowani powinni byc w szpitalu. Po uplywie pól godziny ofiara ma 50 proc. szans na przezycie, jesli uszkodzonych zostalo kilka narzadów, po godzinie tylko 10 proc., a po trzech godzinach - zaledwie 1 proc.
Straty ekonomiczne z powodu wypadków szacuje sie na 6 mld zl rocznie. (…).(Katastrofa ratunkowa WPROST; 1209;12 lutego, 2006)
Nie ma zadnych watpliwosci, ze ratowniczych ochotników w Polsce nie zabraknie. Funkcja ratownika/strazaka wiaze sie z duzym prestizem i nieporównywalnym do zadnej innej funkcji poczuciem spolecznej uzytecznosci. W odróznieniu od pozarów, które sa stosunkowo rzadkie, wiekszosc obywateli predzej czy pózniej pomocy medycznej potrzebuje. [Spis tresci ]
Przed remiza czapke zdejm Straz pozarna w Menomonie zalozono w 1885. Dokladnie w tym samym roku, co w Szczawnicy. Polskie pozarnictwo jest chyba jedyna cywilna sluzba dzialajaca nieprzerwanie, na tych samych zasadach i pod ta sama nazwa od ponad stu lat. Jest to sluzba w pelnym tego slowa znaczeniu. Czesto z narazeniem wlasnego zycia i zdrowia. Nie ma tu mozliwosci zarobku czy korupcji. Przed pozarem polskim strazakom koperty nie wcisniesz, po - nie ma z czego. Powstali pod okupacja Trzech Czarnych Orlów, przetrwali kolejne okupacje, czesto sluzac sprawie niepodleglosci. Nawet PRL przetrwali bez przydomka „ludowa”, nie mówiac juz o socjalistycznej. Stali na strazy mienia, blizniego i Grobu Panskiego. Moze wlasnie dlatego, w PRL-u, gdzie gloryfikowano kazde w „czynie spolecznym” posadzone drzewko, media o nich milczaly, za wyjatkiem lekcewazacej piosenki artysty Janczarskiego. Tak naprawde uslyszelismy o nich na poczatku grudnia 1981, kiedy to Mieczyslaw F. Rakowski obwiescil na pierwszej stronie POLITYKI, ze zomowiec rozbijajacy toporem brame szkoly oficerów pozarnictwa otworzyl nowy rozdzial polskiej historii - dzis na szczescie zamkniety. Moze wiec czas otworzyc rzeczywiscie nowy rozdzial, tak w pozarniczych jak i polskich dziejach - rozdzial powierzenia strazy medycznego ratownictwa. Bedzie to nie tylko dowód uznania za to, co przez ponad 100 lat dla Polski zrobili, ale najsprawniejsze i najlepiej wypróbowane z wszystkich mozliwych rozwiazan. |
Szpitalne Oddzialy Ratownicze czy Pomocy Doraznej
Art.32 1. Jednostkami systemu sa:
1) szpitalne oddzialy ratunkowe; (…)
3. Z systemem wspólpracuja jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania swiadczen zdrowotnych niezbednych dla ratownictwa medycznego, które zostaly ujete w planie.
Art. 33.1. Szpitalny oddzial ratunkowy oraz jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie udzielania swiadczen zdrowotnych niezbednych dla ratownictwa medycznego udzielaja swiadczen opieki zdrowotnej osobie w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego.
W nowoczesnym systemie pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia ratownictwo jest wstepem do pomocy szpitalnej. Stad tez nie potrzeba szpitalnych oddzial ratunkowy oraz jednostek organizacyjnych szpitala wyspecjalizowanych w zakresie udzielania swiadczen zdrowotnych niezbednych dla ratownictwa medycznego. W zupelnosci wystarcza tu odpowiedniki amerykanskich Emergency Department czyli oddzialy pomocy doraznej. Oddzialy te w nadzwyczajnych sytuacjach katastrof posluza glównie do selekcji ewentualnie szybkiej stabilizacji. Natomiast wlasciwej pomocy udziela zmobilizowane wedlug zawczasu opracowanych i przecwiczonych schematów dodatkowe oddzialy szpitalne, a w przypadkach ostatecznych wszyscy wykorzystujac kazdy wolny kat. Jest to kwestia planowania, szkolenia i sprawnej mobilizacji zasobów kadrowych, sprzetowych i materialowych calego szpitala, a nie tworzenia dodatkowych, specjalnie ratownictwu przydzielonych szpitalnych oddzialów i komórek.
Przecietny OPD przez zdecydowana wiekszosc czasu, a czesto w ogóle, z ratownictwem nie bedzie mial nic wspólnego. Wprost przeciwnie. Gros pacjentów, która sie na te oddzialy zglosi sama lub zostanie tam dowieziona, dowie sie, ze nic powaznego im nie grozi. Otóz podstawowa rola OPD jest nie tyle ratowanie per se, co opisana powyzej weryfikacja subiektywnych zagrozen. Chodzi tu o wylowienie, sposród dziesiatków pacjentów majacych poczucie zagrozenia, kilku rzeczywiscie zagrozonych, co z punktu widzenia ogólnospolecznego jest równie wazne jesli nie wazniejsze, jesli nie wazniejsze, niz prawidlowa reakcja na katastrofy. [Spis tresci ]
Jesli na OPD komus wykryje sie np. ostry wyrostek czy zagrozenie wiencowe, to nie lekarzowi „ratownictwa”, ale chirurgowi, kardiochirurgowi, kardiologowi osoba taka zawdziecza uratowanie zycia. Malo tego. Mimo ratowniczej nazwy, powaznie zagrozonych, wymagajacych natychmiastowego medycznego ratowania poszkodowanych nawet i dzis na zadnych SOR-ach sie nie ratuje. Urazy wielonarzadowe ida czesto prosto na blok operacyjny, a ostry zawal mozna z karetki, gdzie zrobiono EKG, wyslac prosto na kardiologie interwencyjna. Dokladnie tak sie te sprawy w USA traktuje.
EMTALA (…) imposes certain legal duties on hospitals that have an emergency department (…), as well as the appropriate transfer of patients between hospital facilities (podkr. MK).
Prosze zwrócic jeszcze raz uwage na najistotniejszy szczegól powyzszego cytatu, czyli to, ze zobowiazanie udzielenia pomocy dotyczy nie Emergency Departments, ale szpitali jako calosci. Lacznie z parkingiem, trawnikami i stolówka. W zwiazku z tym w USA nie ma zadnych Szpitalnych Oddzialów Ratunkowych (Rescue Departments), bo ratownictwo skonczylo sie na szpitalnym progu i zaczela sie emergency medicine - czyli pomoc dorazna. Zaleznosc te dobitnie ilustruje spis tresci sygnowanej przez American College of Emergency Physicians (ACEP), „biblii” szpitalnej pomocy doraznej: Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide. Najnowsze, szóste wydanie tego podrecznika poswieca pomocy przedszpitalnej (prehospital care) niecale 20 z prawie 2100 stron. Rozdzial ten ma charakter wylacznie informacyjny.
Jakby w przewidywaniu polskiej SOR-omanii, EMTALA w sekcji definicji nawet nie uzywa okreslenia Emergency Department (ED), które stawialyby ten odpowiednik izby przyjec przynajmniej semantycznie na poziomie np. Departamentu Stanu. Zastosowano tu znacznie skromniejsze okreslenie , Dedicated Emergency Departament identyfikujacy jednostke, która spelnia jedno z ponizszych kryteriów:
1. Jest licencjonowana przez dany Stan jako ED; albo
2. Przedstawia sie publicznie jako swiadczaca pomoc dorazna; albo
3. Gdzie w poprzednim roku, w przypadku co najmniej 1/3 wizyt udzielona pomoc miala charakter pomocy doraznej.[20]
Krótko mówiac, amerykanskie ED, to zaden SOR a po prostu „uzbrojona izba przyjec”. Obowiazuje tu zasada „in and out” czyli “przyjac i zrobic, co trzeba i wypisac”. Na proces ten sklada sie:
a) weryfikacja subiektywnego poczucia zagrozenia,
b) dorazna interwencja terapeutyczna albo stabilizacja,
c) wypisanie do domu, przyjecie do szpitala czy transport do odpowiedniej jednostki specjalistycznej. Bywa z tym róznie, ale przecietny pobyt pacjenta na naszym OPD trwa okolo 3 godzin.
Zdefiniowanie wedlug amerykanskich standardów polskiej pomocy doraznej[21] i swiadczacych ja oddzialów nie tylko by cala sprawe niezmiernie uproscilo, ale przede wszystkim obnizylo by koszty. Co najwazniejsze, zapobieglo by monstrualnym wrecz marnotrawstwom w rodzaju SOR-u przy bialostockim PSK, gdzie lekarze moga trzymac chorych do 72 godzin, majac do dyspozycji m.in. najnowoczesniejszy sprzet ratujacy oraz dziewieciolózkowa sale intensywnego nadzoru, sztuczne nerki, i bieznie wysilkowe.
W zaproponowanym systemie, szpitale z podstawowo wyposazonymi oddzialami zapewniaja pomoc medyczna 95%, jesli nie wiecej, zglaszajacych sie do nich chorych. Odzialy te to: pomoc dorazna (uzbrojona izba przyjec), interna, chirurgia, podstawowa intensywna terapia wsparte radiologia i laboratorium. Dotyczy to równiez urazów, których wiekszosc to stluczenia, nie przemieszczone zlamania, zwichniecia i stosunkowo proste rany. [Spis tresci ]
Nazewnictwo
Swiadom jestem, ze jest to kwestia w duzej mierze drugorzedna. Jednak skoro jest mozliwosc, to dlaczego by nie nazwac jednostek tym, czym sa. Zgodnosc nazewnictwa z rzeczywistoscia nie tylko podkresla logike systemu, ale tez ulatwia jego prawidlowe zrozumienie w spoleczenstwie. Moim zdaniem Oddzial Pomocy Doraznej (OPD) bylby
nie tylko nazwa prawidlowo oddajaca jego role, ale takze poprawnie umieszczajaca ten oddzial w systemie pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia.
Szpitalny Oddzial Ratunkowy - sama nazwa nie dosc, ze traci socjalistycznym zadeciem, to mylnie reprezentuje funkcje tej jednostki. Uzycie pelnego dramatyzmu przymiotnika „ratowniczy” sugeruje nadrzedna w stosunku do takiej chocby interny, jednostke organizacyjna, co jest zwykla nieprawda. [Spis tresci ]
Historycznie niechlubna pulapka jezykowa
Niefortunna zbieznosc wymowy: Sorry - SOR-y
sore - wrzód, bolec, doskwierac
“Sticks out like a SORe thumb” - odpowiednik pólnocno-mazowiecki: uwiera jak wrzód na (….).
Wtracanie nazw wlasnych w oryginalnym brzemieniu, zwlaszcza tych nie majacych w danym jezyku odpowiednika, jest z koniecznosci dopuszczalne. A zatem stwierdzenie:
wiekszosc amerykanskich ER-ów jest wlasciwie zlokalizowana, jest znaczeniowo neutralne. Natomiast jego angielski odpowiednik „the majority of Polish SOR's is well located” zabrzmi jako polityczna gra slów z wenerycznym podtekstem. [Spis tresci ]
Równiez historycznie skrót ten ma raczej niezbyt chwalebna bo ubecka tradycje:
SOR - sprawa operacyjnego rozpracowania (Donos na Wojtyle; M. Lasota; s.86).
Lekarska specjalizacja: Pomoc Dorazna
Lekarze pomocy doraznej to specjalisci w odróznianiu subiektywnych (zdecydowana wiekszosc zglaszajacych sie), od rzeczywistych zagrozen. Chodzi tu o zagrozenia z praktycznie wszystkich medycznych specjalnosci. Wymagany jest tu dosyc szeroki zakres umiejetnosci, od szycia ran poczawszy, poprzez naklucia ledzwiowe, intubacje dotchawicze, unieruchamianie konczyn i redukcje zwichniec, itp., na pozornych drobiazgach, w rodzaju bolacych gardel, goraczkujacych dzieci i infekcji dróg moczowych skonczywszy. Nazywanie tego medycyna ratownicza jest oczywistym nieporozumieniem.
Lekarz PD w mniejszych szpitalach jest czesto jedynym dyzurujacym lekarzem w calym szpitalu. Gdy nie jest pewny, co zrobic, pyta o rade albo wzywa dyzurujacego pod telefonem specjaliste. W obecnej sytuacji najlepiej do tego zadania przygotowani sa lekarze rodzinni i internisci. Na podstawie tego, co juz wiedza i umieja, zalatwia co najmniej ľ przypadków. Reszty sie dosyc szybka naucza. Szkolenie lekarzy PD jest o tyle uproszczone, ze ucza sie od kolegów specjalistów, którzy chetnie wiedza sie dziela , bo im to snu w nocy oszczedza.
By obsade OPD uproscic, zacznijmy od gotowych specjalistów chorób wewnetrznych i medycyny rodzinnej. Nie trzeba tu bedzie kierowników specjalizacji itp. Lekarze ci juz sa specjalistami w swoich dziedzinach, a specjalistami PD dopiero sie stana. Tak sie to tu w USA zaczelo. Po jakims czasie dla tych samouków zorganizowano egzaminy testowe i ustne, po zdaniu których stali sie specjalistami. Skoro tak zaczeli w USA, nie widze przeszkód by tego samego nie zrobic w Polsce.
Wyjatkowosc PD polega na tym, ze ordynator z koniecznosci bedzie spelnial role administracyjno-nadzorcza, bo nie bedzie w stanie odpowiadac za opieke nad kazdym, kto sie zglosi na kierowany przezen oddzial. Tym samym lekarz PD bedzie pierwszym w Polsce, szpitalnym „independent practitioner”. Czyli jak w Ameryce, gdzie zasada tak dotyczy kazdego bez wyjatku lekarza. [Spis tresci ]
Pomoc nocna
Jedynym proponowanym rozwiazaniem problemu pomocy nocnej, na jaki sie natknalem na lamach polskiej prasy jest obarczenie nia lekarzy rodzinnych. Niestety to nie zadziala. Lekarze rodzinni, tak jak my wszyscy - aby w dzien pracowac w nocy musza spac. Sprawdzonym w tym wzgledzie rozwiazaniem jest dolaczanie do Oddzialów Pomocy Doraznej (OPD) ambulatorium typu urgent care/walk-in clinic, gdzie powiedzmy od godziny 15:00 do 22:00 przyjmowani sa pacjenci z mniej powaznymi problemami. Dyzuruja tam lekarze rodzinni. Gdy ktos pojawi sie w ambulatorium z powaznym problemem, natychmiast przenosi sie go na sasiadujacy OPD a stad, jak trzeba, dalej. Ludzie wciaz beda tego systemu naduzywac, ale przynajmniej za niewspólmiernie mniejsza cene.
Utopia jest próba zapewnienia kazdemu obywatelowi pomocy lekarskiej o kazdej porze i w kazdej sytuacji, bez wzgledu na jej powage. Obywatelska odpowiedzialnosc dotyczy równiez decyzji, czy dany problem stanowi zagrozenie wymagajace natychmiastowej pomocy doraznej, czy moze poczekac do rana. Ulatwieniem tu moga byc dyzurujace pod telefonem, specjalnie w tym celu przeszkolone pielegniarki (nurse line), które udzielaja informacji, ale nie porad. Bo porada to odpowiedzialnosc, której przez telefon sie nie podejmuje i która do momentu przekroczenia progu szpitala ponosi sam obywatel. [Spis tresci ]
POSLOWIE
Nie mam zadnych watpliwosci, ze predzej czy pózniej polski system pomocy w zagrozeniach zdrowia i zycia amerykanska droga podazy. Zmusi nas do tego postep medycyny naturalnie narzucajacy powyzsze rozwiazania. Regres ustawowy jaki sie dokonal pomiedzy pierwszym marca i szóstym czerwca tego roku uswiadamia ogrom trudnosci, jaki przyjdzie nam w tym wzgledzie pokonac. Równoczesnie widac tu wyraznie nie wiem czym spowodowany pospiech. I choc „zlota godzina” dotyczy równiez i prac nad ustawa, cena zbytniego pospiechu bedzie nieporównywalnie wyzsza. Kazdy nie do konca przemyslany paragraf, kazdy polityczny kompromis, kazde ustepstwo wobec grup nacisku grozi usankcjonowaniem na lata marnotrawstwa nie tylko pieniedzy, ale przede wszystkim tak cennego, zwlaszcza w „ratowniczej zlotej godzinie” czasu. I choc czas to pieniadz, "zlota godzina" to nie zlotówka. Wykorzystac ja mozna wielokrotnie. Zmarnowac - tylko raz.
Marek Kaminski
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
bezpieczenstwo pytania, Ratownictwo Medyczne Studia, Giełda, 1. rok, Bezpieczeństwo biologiczne
bezpieczenstwo pytania, Ratownictwo Medyczne, I rok, Bezpieczeństwo biologiczne - giełdy
Microsoft SharePoint 2010 Rozwiazania oparte na chmurze
Metody oparte na działalności praktycznej, Ratownicto Medyczne, Metodyka nauczania pierwszej pomocy,
Przerażająca statystyka. Polska na 1. miejscu, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BTLS+chirurgia
Czy wykonywanie skazanej z góry na niepowodzenie RKO jest zawsze niewłaściwe, MEDYCYNA, RATOWNICTWO
Rozpoznawanie zapalenia wyrostka robaczkowego na podstawie o, Ratownicto Medyczne, chirurgia
(Nie)bezpieczne auto, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BLS, RKO
Formularz zgloszenia na Kurs dla ratownikow medycznych
Zadania na biofizyke, Ratownicto Medyczne, BIOFIZYKA
KONKURS RATOWNIK MEDYCZNY, SZCZEGÓŁOWE WARUNKI RATOWNIK MED., SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA
egzamin na koniec 1 roku Anatomia, Ratownictwo Medyczne
4 LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA KRWI, Ratownictwo medyczne, Farmakologia, Farmakologia
BCh - zal, Ratownictwo Medyczne Studia, Giełda, 1. rok, Bezpieczeństwo chemiczne
Ratownik Medyczny praca na kontrakcie, Ratownictwo Medyczne
prawo medyczne, odszkodowanie, "Polska": Kobieta, której dziecko przyszło na świat z poraż
zagadnienia na mikrobiologie-wyklady, Ratownicto Medyczne, MIKROBIOLOGIA
zioła na nadwagę, Ratownictwo Medyczne, Medycyna i ratownictwo
więcej podobnych podstron