Lp.	Wyszczególnienie	Poniesione	Lata przyszłe realizacji
			.....	.....	.....	.....	.....
1.	Koszty przygotowania ( w tym*):
1.1.	-
1.2.	-
1.3.	-
2.	Koszty budowy (w tym*):
2.1.	-
2.2.	-
2.3.	-
3.	Koszty finansowe w okresie budowy (w tym*):
3.1.	-
3.2.	-
4.	Razem (1+2+3)
	* wymienić ważniejsze pozycje poszczególnych kosztów
				Data i podpis Wnioskodawcy

Koszty inwestycyjne omawianego przedsięwzięcia

---