…………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię pracownika wg załączonej listy)

OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO - wymagania ogólne dla stanowiska pracy ………………………………………………………………………………….. (nazwa stanowiska)			Wyniki oceny na stanowisku (Tak/Nie/ Nie dot.*)
Szkolenia w zakresie bhp	Instruktaż ogólny	Tak
		Instruktaż stanowiskowy	Tak
		Szkolenie podstawowe	Tak
		Szkolenie okresowe	Tak
	Profilaktyczne badania lekarskie	Wstępne	Tak
		Okresowe	Tak
		Specjalistyczne	Tak/ Nie dot.*
	Pomieszczenia pracy	Podłoga	Tak
		Oświetlenie naturalne	Tak
		Oświetlenie sztuczne (np. 200lx w pom. biurowym, 500lx na stanow. komput.)	Tak
		Wentylacja (naturalna)	Tak
		Temperatura	Tak
	Stanowisko pracy	Kubatura (min. 13m^3)	Tak
		Powierzchnia robocza (min. 2m^2)	Tak
		Szerokość przejść między maszynami i urządzeniami	Tak/ Nie dot.*
		Drogi transportowe	Tak/ Nie dot.*
		Pomiary czynników szkodliwych	Tak/ Nie dot.*
	Uprawnienia	Wymagane wykształcenie	Tak/ Nie dot.*
		Dodatkowe uprawnienia	Tak/ Nie dot.*
	Organizacja pracy	Instrukcja stanowiskowa	Tak/ Nie dot.*
		Oznakowanie stref niebezpiecznych	Tak/ Nie dot.*
Uwagi:

Tak/Nie/Nie dotyczy* - należy wybrać odpowiednią odpowiedź

………………………………………………………………….. …..…….……………………………………………

(data, podpisy Zespołu Oceniającego Ryzyko Zawodowe) (pieczątka i podpis kierownika jednostki/komórki)

Pracownik złożył „Oświadczenie”

w dniu: ……………

……………………………………………….

(data, podpis specjalisty ds. BHP)

---