Nazwa zakładu

REJESTR wyników oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy ........................................................... ^(nazwa stanowiska)

Nr karty

Data założenia rejestru

Jednostka organizacyjna

Lokalizacja stanowiska

Dane o stanowisku

Rok

Zatrudnienie ogółem:

w tym:

kobiet

młodocianych

System jednozmianowy

System dwuzmianowy

System trójzmianowy

System 4-brygadowy

Ryzyko zawodowe

Data oceny

Zespół oceniający

Przewodniczący

Członek

Członek

Członek

Akceptowalność ryzyka zawodowego

Podpisy członków zespołu ds. oceny ryzyka zawodowego

Data następnej oceny

Zatwierdzenie oceny ryzyka zawodowego przez Kierownika Komórki Organizacyjnej

- 1 -

WYKAZ OPERACJI WYSTĘPUJĄCYCH NA STANOWISKU PRACY

Lp.	Nazwa operacji	Czas trwania	Podstawowe czynności
1.
2.
3.
4.
5.
Uwagi sporządzającego wykaz (np.: wykaz podstawowych maszyn i urządzeń obsługiwanych na stanowisku):

- 2 -

Lp.

Zagrożenia

Nr operacji

Zastosowana profilaktyka organizacyjna, techniczna lub środki ochrony zbiorowej i indywidualnej

P

N

Ocena ryzyka

1

2

3

4

5

1

Mechaniczne

zgniatanie (zgniecenie)

cięcie (obcięcie, odcięcie)

wplątanie, wciągnięcie lub pochwycenie (zmiażdżenie, złamanie)

uderzenie (obtarcie, uderzenie, pęknięcie, złamanie)

kłucie (przekłucie, przebicie)

ścieranie (starcie, obtarcie)

wytrysk cieczy pod wysokim ciśnieniem (uderzenie, poparzenie)

inne

2

Elektryczne

bezpośrednie lub pośrednie dotknięcie elementów będących pod napięciem

zbliżenie do elementów pod wysokim napięciem (pow. 1 kV)

elektryczność statyczna

promieniowanie cieplne lub inne zjawiska, takie jak: wyrzucane roztopione cząstki, skutki chemiczne przy zwarciach, przeciążeniach itp.

inne

3

Termiczne

kontakt człowieka z obiektami o wysokiej lub bardzo niskiej temperaturze, jak również z promieniowaniem źródeł ciepła,

inne

4

Pożary lub wybuchy

P - prawdopodobieństwo wystąpienia urazu ciała (MP - mało prawdopodobne; P - prawdopodobne; WP - wysoce prawdopodobne);

N - następstwa i jego stopień szkodliwości (MN - mały stopień szkodliwości; ŚN - średni stopień szkodliwości; DN - duży stopień szkodliwości).

- 3 -

Lp.	Zagrożenia		Nr operacji					Zastosowana profilaktyka organizacyjna, techniczna lub środki ochrony zbiorowej i indywidualnej	P	N	Ocena ryzyka
						1	2					3	4	5
	5	Inne

Lp.

Zagrożenia

Parametr

Zastosowana profilaktyka organizacyjna, techniczna lub środki ochrony zbiorowej i indywidualnej

Ocena ryzyka

6

Substancje chemiczne

7

Zapylenie

8

Hałas

poziom ekspozycji

maksymalny poziom dźwięku A

9

Mikroklimat

gorące środowisko pracy

10

Obciążenie fizyczne

Monotypowość

Suma pkt.

Statyczne

11

Obciążenie psychiczne / organizacyjne

Numery czynników

Liczba czynn.

P - prawdopodobieństwo wystąpienia urazu ciała (MP - mało prawdopodobne; P - prawdopodobne; WP - wysoce prawdopodobne);

N - następstwa i jego stopień szkodliwości (MN - mały stopień szkodliwości; ŚN - średni stopień szkodliwości; DN - duży stopień szkodliwości

- 4 -

Załącznik 1/PB-4.3.2/A

---