KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Imię i nazwisko kandydata ...........................................................................................................

Data i miejsce urodzenia:..........................................................PESEL............................................

Poziom wykształcenia/zawód.......................................................................................................

Miejsce zamieszkania (stałe zameldowanie)................................................................................

.......................................................................................................................................................

Miasto Wieś

Telefon..........................................................adres e-mail ...........................................................

Miejsce pracy................................................................................................................................

Forma zatrudnienia ........................................... Stanowisko..............................................

Stopień niepełnosprawności.................................rodzaj niepełnosprawności.............................

Poziom kompetencji językowych (podaj stopień znajomości języka w skali od 1 do 5:

5 bardzo dobry; 1 podstawowy):

Język ........................	Czytanie	Mowa	Pisanie

Liczba lat dotychczasowej nauki wybranego języka....................................................................

Chcę uczestniczyć w projekcie Języki europejskie dla regionu kujawsko-pomorskiego, realizowanym w terminie 01.11.2005 r. - 31.01.2007 r. w ramach Działania 2.1 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego.

Chcę ukończyć kurs języka (zaznaczyć jeden język): angielskiego niemieckiego

Chcę uzyskać certyfikat TELC poświadczający znajomość wybranego języka:

TAK NIE

Preferowane miejsce szkolenia językowego (miejscowość/ adres):

.......................................................................................................................................................

Od szkolenia oczekuję:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Chcę uczyć się języka obcego w zakresie języka obcego ponieważ:

1. ...................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................

4. ...................................................................................................................................................

Jak nabyte umiejętności językowe/ certyfikat TELC wpłyną na przebieg pracy zawodowej kandydata:

1. ...................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................

W przypadku braku miejsc w obecnym projekcie jestem zainteresowany/-a udziałem w podobnych przedsięwzięciach szkoleniowych w przyszłości: TAK NIE

Oświadczam, że:

1. wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/-a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu przez O.K. CJO oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Toruniu (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych, Dz.U. 1997 nr 133, poz.883).

3. Wypełnię ankiety związane z realizacją i oceną projektu oraz z monitorowaniem jego rezultatów.

4. Akceptuję REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE.

Czytelny podpis kandydata ....................................................................

Miejscowość..............................................Data......................................

Kod kandydata
Decyzja komisji rekrutacyjnej	Zakwalifikowany
		Nie zakwalifikowany
		Lista rezerwowa
Symbol grupy szkoleniowej/nr uczestnika

Wypełnia OK. CJO

Projekt jest finansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w 75% oraz z budżetu państwa w 25% w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego.

---