.......................................................................

(pieczęć zgłaszającegopodejrzenie choroby zawodowej)

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny*
Okręgowy Inspektor Pracy*

w

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Imię i nazwisko ............................................................................... data urodzenia

Adres zamieszkania

numer ewidencyjny PESEL

Aktualne zatrudnienie

(nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON*)

rencista - emeryt - bezrobotny*

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

(pełna nazwa pracodawcy - zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON)

Stanowisko i rodzaj pracy

Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie

Pozycja w wykazie chorób zawodowych

Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej

Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej

.......................................................................... (data)

.......................................................................... (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)

___________
* Niepotrzebne skreślić.

UWAGI

1. Na mocy § 3 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. Nr 132, poz. 1115) zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u pracownika, u którego podejrzewa się chorobę zawodową, dokonuje m.in. pracodawca zatrudniający takiego pracownika.

2. Podejrzenie choroby zawodowej zgłasza się właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu oraz właściwemu inspektorowi pracy, których właściwość ustala się według miejsca, w którym praca jest lub była wykonywana przez pracownika, lub według krajowej siedziby pracodawcy w przypadku, gdy dokumentacja dotycząca narażenia zawodowego jest gromadzona w tej siedzibie.

3. Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej oraz jej rozpoznanie może nastąpić u pracownika lub byłego pracownika, zwanego dalej „pracownikiem”, w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym lub po zakończeniu pracy w takim narażeniu, nie później jednak niż w okresie, który został określony w wykazie chorób zawodowych.

4. Zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej dokonuje się na formularzu określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. Nr 132, poz. 1112), a w przypadku choroby zawodowej o ostrym przebiegu lub podejrzenia, że choroba zawodowa była przyczyną śmierci pracownika - dodatkowo w formie telefonicznej.

---