WMU 4/2

U K E

ZAŚWIADCZENIE O ODBYTEJ PRAKTYCE

Zaświadcza się, że Pan(i) …………………………………………… ur.

Nazwisko i imię praktykanta Data urodzenia

w ………………………………………... odbył(a) wymaganą praktykę zgodnie z rozporządzeniem

Miejsce urodzenia

Ministra Infrastruktury w sprawie świadectw operatora urzadzeń radiowych (Dz.U. Nr 168/05 poz. 1407 § 11 ust.1) na statku pod moim nadzorem w okresie (od - do)

………………………………………… na statku

Nazwa statku
w zakresie obsługi i testowania n/w urządzeń systemu GMDSS

Wymienić nazwy typów obsługiwanych urządzeń systemu GMDSS

Nazwisko i imię osoby nadzorującej praktykę: ……………………………………… /

podpis

Obywatelstwo ………………………………Posiadane świadectwo Nr

nazwa

…………………………………………………… wydane przez

świadectwa kraj

Potwierdzenie danych jak wyżej przez kapitana statku:

nazwisko

podpis kapitana

Oświadczenie jest ważne łącznie z wyciagiem pływania - załącznik

---