Wniosek o zorganizowanie sta�u lub przygotowania zawodowego

Kędzierzyn-Koźle..................

..........................................

/pieczęć firmowa zakładu pracy/

W N I O S E K

o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu / przygotowania zawodowego*

u pracodawcy na zasadach określonych w art. 53 ustawy o promocji

zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r.

(tekst jednolity Dz.U. nr 99 z 2004r. poz. 1001 z późniejszymi zmianami)

DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

Pełna nazwa pracodawcy:

.................................................................................................................................................

Adres siedziby pracodawcy, numer telefonu, fax, e - mail:

Numer REGON-u : ...............................................................................................................
Kod EKD: .............................................................................. ..............................................
NIP : .....................................................................................................................................
Forma prawna .......................................................................................................................
Rodzaj działalności ...............................................................................................................
Data rozpoczęcia działalności ...............................................................................................
Imię i nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę ……………………………………….
Stan zatrudnienia:

Forma zatrudnienia	Stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku	Stan zatrudnienia -sześć miesięcy poprzedzających złożenie wniosku
Umowa o pracę pełny wymiar
Umowa o pracę niepełny wymiar
Umowa zlecenie
Uczniowie
Inne
Ogółem

B. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY

FORMA	LICZBA MIEJSC PRACY	W JAKIM OKRESIE-PODAĆ ROK	LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH PO WYGAŚNIĘCIU UMOWY
1	2	3	4
STAŻE ABSOLWENCKIE
UMOWY ABSOLWENCKIE
POŻYCZKA
SZKOLENIA
PRACE INTERWENCYJNE

C. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO STAŻU/ ~~PRZYGOTOWANIA~~

ZAWODOWEGO*

Zgłaszam gotowość i wnioskuję o skierowanie na staż /przygotowanie zawodowe*....................................bezrobotnych zarejestrowanych w tutejszym Powiatowym Urzędzie Pracy.
Imię, Nazwisko, stanowisko, wykształcenie opiekuna bezrobotnego:

................................................................................................................................................

Staż / przygotowanie zawodowe* odbywać będzie się od dnia......................................... do dnia............................. (nie krócej niż 3 miesiące)

D. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY

Oświadczam, że nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację.
Oświadczam, że w okresie 6 m-cy przed złożeniem wniosku, w naszej firmie nie dokonywaliśmy zwolnień pracowników przekraczających 10% stanu załogi /z wyjątkiem zwolnień wynikających z sezonowości/.

3 . Oświadczam, że firma nie ma zadłużeń budżetowych.

4. Oświadczam, że pokryję koszty badań lekarskich osoby bezrobotnej skierowanej na staż/ przygotowanie zawodowe*.

E. Składam deklarację dalszego zatrudnienia bezrobotnego na podstawie umowy o pracę

po zakończeniu stażu/przygotowania zawodowego* na okres co najmniej .......... miesięcy.

UWAGA ! Staż/przygotowanie zawodowe* może rozpocząć się dopiero po podpisaniu umowy z Powiatowym Urzędem Pracy.

................................................................. .........................................................................

/gł. księgowy - stempel imienny/ /właściciel, dyrektor, prezes-stempel imienny/

Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:

- Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy /potwierdzoną za zgodność z oryginałem/

- Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach

- Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych

- opis zadań stażu / przygotowania zawodowego*

OPIS ZADAŃ

JAKIE BĘDĄ WYKONYWANE PODCZAS STAŻU

LUB PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO

1. Nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności

2. Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy

3. Zakres zadań zawodowych

...................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu / przygotowania zawodowego

0x08 graphic

5. Imię i nazwisko ewentualnego kandydata do podjęcia stażu / przygotowania zawodowego

....................................................................................................................................................................

6.Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych

....................................................................................................................................................................

7.Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych

...................................................................................................................................................................

8.Opiekun osoby objętej stażem / przygotowaniem zawodowym*

...............................................................................................................................................................

Zmiana „opisu zadań” może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.

Składam deklarację dalszego zatrudnienia bezrobotnego na podstawie umowy o pracę po zakończeniu stażu / przygotowania zawodowego* na okres co najmniej ................miesięcy.

........................................................

/Pracodawca/

-niewłaściwe skreślić