MECHANIZMY OPORNOŚCI ZIARENKOWCÓW GRAM + NA ANTYBIOTYKI I ICH WYKRYWANIE
Oporność Staphylococcus na antybiotyki β-laktamowe
Metycylinoopornośc oznacza oporność na wszystkie antybiotyki β-laktamowe do tej pory stosowane.
Metycylinooporność może mieć charakter homogeny (wszystkie komórki danej populacji w badaniach są oporne) lub heterogenny (część komórek populacji jest wrażliwa) - niezależnie od tego szczep uznajemy za metycylinooporny.
Wykrywanie metycylinooporności:
metoda krążkowo - dyfuzyjna (przesiewowa) na podłożu MH krążek z cefoksytyną (30 μg)
potwierdzenie obecności genu mecA przy pomocy PCR - w przypadku uzyskania w metodzie 1 fenotypowych wyników wątpliwych
metoda przeglądowa z antybiotykiem w podłożu MH (6 μg/ml oksacyliny) - tylko dla S. aureus
komercyjne testy oparte na aglutynacji lateksowej, wykrywające produkt genu mecA - białko PBP2a - dla S. aureus (np. Slidex MRSA Detection - BioMerieux)
Oporność Staphylococcus na antybiotyki makrolidowe, linkosamidy i streptograminy (MLSB)
Związana z obecnością genów erm, kodujących metylazy (geny zlokalizowane na plazmidach lub w chromosomie), polega na enzymatycznej modyfikacji miejsca wiązania antybiotyku w podjednostce 50 S rybosomu, może być konstytutywna lub indukowana
Wykrywanie obecności MLSB
metoda 2 krążków : erytromycyna (15 μg) i klindamycyna (2 μg) ułożone w odległości 15-26 mm od siebie na podłożu MH obsianym zawiesiną badanego drobnoustroju
Interpretacja wyników:
oporność na obydwa antybiotyki oznacza konstytutywną oporność cMLSB - na makrolidy, linkosamidy i streptograminy B
oporność na erytromycynę i wrażliwość na klindamycynę (bez spłaszczenia strefy) oznacza oporność typu MS, czyli na makrolidy (14- i 15-członowe) i streptograminy B, a wrażliwość na linkosamidy
oporność na erytromycynę i wrażliwość na klindamycynę z jednoczesnym spłaszczeniem strefy przy krążku z klindamycyną (od strony erytromycyny) oznacza indukcyjną oporność i MLSB na makrolidy, linkosamidy i streptograminy B
Oporność Staphylococcus na glikopeptydy
Izolaty S. aureus oporne na wankomycynę - VRSA (USA)
Szczepy S. aureus o obniżonej wrażliwości na wankomycynę (VISA) lub na wszystkie antybiotyki glikopeptydowe (GISA) - spotykane w Polsce
W przypadku szczepów metycylinoopornych gronkowców zalecane jest oznaczanie wartości MIC (najmniejszego stężenia hamującego) wankomycyny i teikoplaniny metodą mikrorozcieńczeń w bulionie.
Oporność paciorkowców β-hemolizujących na antybiotyki makrolidowe, linkosamidy i streptograminy B (MLSB)
Enzymatyczna modyfikacja miejsca wiązania antybiotyku w podjednostce 50 S rybosomy - geny erm kodujące metylazy rybosomalne, mechanizm konstytutywny lub indukcyjny
Wykrywanie - metoda dwóch krążków: erytromycyna (15μg) i klindamycyna (2 μg) ułożone w odległości 15-26 mm od siebie, na podłożu MH z dodatkiem krwi końskiej i NAD
Interpretacja wyników :
oporność na obydwa antybiotyki oznacza konstytutywną oporność typu cMLSB - na makrolidy, linkosamidy i streptograminy B
oporność na erytromycynę i wrażliwość na klindamycynę (bez spłaszczenia strefy) oznacza tzw. fenotyp M, czyli oporność na makrolidy (14- i 15-członowe) i streptograminy B, a wrażliwość na linkosamidy
oporność na erytromycynę i wrażliwość na klindamycynę z jednoczesnym spłaszczeniem strefy przy krążku z klindamycyną (od strony erytromycyny) oznacza indukcyjną oporność i MLSB na makrolidy, linkosamidy i streptograminy B
Oporność S. pneumoniae na penicyliny (PRP)
Produkcja zmodyfikowanych białek wiążących penicyliny (PBP), odpowiedzialnych za syntezę ściany komórkowej, o zmniejszonym (w różnym stopniu) powinowactwie do antybiotyków β-laktamowych
Produkcja tych białek może być wynikiem mutacji lub nabycia przez wrażliwe szczepy S. pneumoniae DNA zawierającego geny pbp od szczepów opornych tego samego gatunku lub gatunków pokrewnych (np. S. oralis czy S. mitis) w wyniku tego powstają tzw. białka mozaikowe, kodowane przez geny o cechach dawcy i biorcy
Oporność Enterococcus na antybiotyki aminoglikozydowe
Naturalna oporność enterokoków na niskie stężenia aminoglikozydów (synergizm z antybiotykami β-laktamowymi, możliwość terapii skojarzonej)
Szczepy o wysokim poziomie nabytej oporności na aminoglikozydy - HLAR, na skutek rozprzestrzeniania się plazmidów zawierających geny kodujące syntezę kilku enzymów modyfikujących antybiotyki.
W przypadku szczepów HLAR nie występuje synergizm działania antybiotyków aminoglikozydowych i antybiotyków β-laktamowych.
Kilka fenotypów oporności enterokoków na aminoglikozydy:
HLGR (wysoki poziom oporności na gentamycynę i inne aminoglikozydy z wyjątkiem streptomycyny)
HLSR (wysoki poziom oporności na streptomycynę i zachowana wrażliwość na inne aminoglikozydy),
Niekiedy spotykany wysoki poziom oporności na kanamycynę i amikacynę
Wykrywanie HLAR:
metoda krążkowo - dyfuzyjna z użyciem krążków z gentamycyną (30 μg) - wysoki poziom oporności na aminoglikozydy z wyjątkiem streptomycyny
metoda krążkowo - dyfuzyjna z użyciem krążków ze streptomycyną (300 μg) - wysoki poziom oporności na streptomycynę , wrażliwość na pozostałe aminoglikozydy
w przypadku podejrzenia wysokiego poziomu oporności na aminoglikozydy zalecane jest oznaczenie wartości MIC
Oporność Enterococcus na glikopeptydy (VRE)
Mechanizm polega na wytwarzaniu przez bakterie zmienionych dipeptydów (D-alanylo-D-seryny i D-alanylo-D-mleczanu) o zmniejszonym powinowactwie do wankomycyny i w efekcie lek nie może blokować syntezy peptydoglikanu ściany komórkowej bakterii.
Kilka fenotypów oporności: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanG, VanL. Najważniejsze fenotypy A i B - geny kodujące zlokalizowane na ruchomych elementach genetycznych (transpozony, plazmidy).
VanA - indukowana oporność na wankomycynę i teikoplaninę
VanB - indukowana oporność na wankomycynę z zachowaniem wrażliwości na teikoplaninę
VanC - naturalna oporność (na niskim poziomie) na wankomycynę z zachowaniem wrażliwości na teikoplaninę (np. E. casseliflavus, E. gallinarium, ważna prawidłowa identyfikacja gatunku enterokoka)
Wykrywanie oporności VRE:
metoda krążkowo - dyfuzyjna - wankomycyna (5 μg) i teikoplanina (30 μg) na podłożu MH
Przy podejrzeniu oporności zalecane jest oznaczanie wartości MIC (wankomycyny, teikoplaniny)