CHIRURGIA dr Rudzki

JAMA BRZUSZNA

Cechy ostrej choroby jamy brzusznej:

• ból

• brak łaknienia, nudności i wymioty

• gorączka

Badania fizykalne:

• Wywiad

• Badanie podmiotowe

• Badania dodatkowe

BÓL

1. Somatyczny - spowodowane są podrażnieniem nerwów czuciowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych oraz przestrzeni pozaotrzewnowej. Powstają w wyniku nieżytu nerwów układu somatycznego.

2. Trzewny - mają charakter kolki, wiercący, lub nękający i nie są ściśle umiejscowione. Towarzyszą im nudności, wymioty, niepokój ruchowy, oraz bladość i poty. Słabną przy wykonywaniu ruchu. Powodowane podrażnieniami nerwów układu autonomicznego.

Układ somatyczny (łac. systema nervosum somaticum)- układ odpowiedzialny za kontakt ze środowiskiem zewnętrznym oraz szybkie reagowanie w przypadku zachodzących w nim zmian. Układ somatyczny unerwia mięśnie szkieletowe i kieruje ich pracą oraz pracą gruczołów skórnych i komórek barwnikowych skóry. Działanie tego układu w dużym stopniu podlega kontroli świadomości. Jest przeciwieństwem autonomicznego układu nerwowego.

Wyróżnia się następujące różnice w stosunku do somatycznego układu nerwowego:

• nierównomierne rozmieszczenie ośrodków w OUN,

• występowanie włókien nerwowych przed- i zazwojowych,

• odmienna budowa,

• względnie wolne przewodzenie impulsów nerwowych - 0,5 m/s,

• wydzielanie w synapsach eferentnych nie tylko acetylocholiny, ale również noradrenaliny,

• efektory, którymi są: mięśnie gładkie, mięsień sercowy i gruczoły.

Układ somatyczny unerwia:

• otrzewną ścienną

• otrzewną pokrywającą narządy: wątrobę, śledzionę

• kreska jelita, ale nie włókna nerwowe kończą się w kresce przed ścianą jelita

• cewa pokarmowa nie jest unerwiona somatyczne

Autonomiczny układ nerwowy (łac. systema nervosum autonomicum) - część układu nerwowego, którego nerwy unerwiają narządy wewnętrzne. Wyodrębniony ze względu na pełnione przez siebie funkcje i budowę. W przeciwieństwie do somatycznego układu nerwowego, działanie układu autonomicznego powoduje reakcje niezależne od naszej woli, czyli np. wydzielanie soku żołądkowego, ruchy perystaltyczne jelit itd. Układ autonomiczny dzieli się na układ współczulny, inaczej sympatyczny (pobudzający) i przywspółczulny, inaczej parasympatyczny (hamujący). Wszystkie narządy wewnętrzne są unerwione jednocześnie przez oba te układy - ich działanie jest względem siebie antagonistyczne. W sytuacjach stresowych działanie układu współczulnego przeważa nad działaniem układu przywspółczulnego. Część sympatyczna i parasympatyczna wzajemnie uzupełniają się w działaniu.

Autonomiczny układ nerwowy składa się z:

• zespołu ośrodków nerwowych,

• dróg nerwowych odśrodkowych,

• dróg nerwowych dośrodkowych.

Elementy budowy:

• ośrodki autonomiczne (korowe, podwzgórzowe i rdzeniowe), kierujące częścią współczulna i przywspółczulną,

• część współczulną i przywspółczulną,

• sploty autonomiczne narządowe.

Najważniejsze czynności tego układu to:

• rozszerzanie lub zwężanie źrenicy;

• pobudzanie ślinianek do wydzielania śliny lub ich hamowanie;

• przyśpieszanie lub hamowanie czynności serca;

• rozkurczanie lub zwężanie oskrzeli;

• zwężanie naczyń krwionośnych powodujące wzrost ciśnienia tętniczego krwi/ rozszerzanie naczyń krwionośnych powodujące spadek ciśnienia tętniczego krwi;

• pobudzenie gruczołów nadnerczowych do wydzielania;

• nasilenie skurczów przewodu pokarmowego;

• rozszerzanie/ kurczenie pęcherza moczowego.

Większość narządów wewnętrznych jest unerwiana zarówno przez włókna układu współczulnego, jak i przywspółczulnego. Obie części tego układu działają jednocześnie, a harmonijna praca danego narządu jest efektem ich współdziałania.

W układzie autonomicznym zakres czucia polega na rozciąganiu jelita. Rozdęcie jelita - ból niezlokalizowany.

Ból przenoszony:

• Układ somatyczny nerwy czuciowe mają swoje jądra (pierwasza stacja przewodząca)

• Polega na tym, że jeśli podrażniamy receptory jednego nerwu to poprzez przewodzenie dochodzi do sąsiedniego nerwu. Pacjent odczuwa ból w innym miejscu.

• Przykładem może być przy podrażnieniu otrzewnej, przy pęknięciu śledziony (ból barku). Czasami ból jest tak silny, że dominuje nad bólem brzucha.

Różnicowanie bólu:

• początek

• nagły - przedziurawienie narządu trzewnego - treść podrażnia otrzewną, która jest unerwiona somatycznie ( występuje przy: zatorze tętnicy kreskowej, kolka nerkowa, kolka żółciowa, kamica przewodowa)

• miernie nagły (ból w zapaleniu trzustki, skręt jelita cienkiego, zakrzep naczyń kreski)

• stopniowe narastanie bólu (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłka, np. esicy)

Rodzaje bólu:

• rozdzierający - bardzo silnie - nie ustępuje po podaniu leków (ból w zatorze tętnicy kreskowej górnej, pęknięty tętniak aorty lub rozwarstwienie aorty)

• bardzo silny ale ustępujący po podaniu leków (przedziurawienie trzewi, zapalenie trzustki, kolka nerkowa, kolka żółciowa, skręt jelit, wgłobienie, zapaleni wyrostka robaczkowego)

• tępy - raczej trzewny, nieokreślony, nie umiejscowiony, uczucie pełności (wrażenie, że nie można oddać stolca) zakątnicze zapalenie wyrostka robaczkowego, kolka nerkowa

• kurczowe - narastanie bólu, dochodzi do kulminacji, a później ustępuje, a za chwilę zaczyna się znowu (niedrożność jelita cienkiego, uwięźnięta przepuklina, rzadziej - zatkanie jelita grubego)

• zmian umiejscowienia bólu - charakterystyczne dla rozwijającego się zapalenia wyrostka robaczkowego (ból przenoszony)

• w kamicy nerkowej promieniujący do prawej łopatki

• przy kamicy żółciowej może być ból serca

• wrzód trawienny i drażnienie głowy trzustki - ból między łopatkami

• po cholecystektomii - ból barku

• ropnie wątrobowe

BRAK ŁAKNIENIA, NUDNOŚCI, WYMIOTY

Objawy mogą wystąpić w czasie lub nagle. Ból powoduje brak łaknienia, Odwrotnie przy nieżycie żołądka.

Brak łaknienia, nudności, wymioty wynikają m.in. z podrażnienia otrzewnej:

• uczucie pełności

• biegunka (ropień w miednicy małej)

GORĄCZKA I DRESZCZE

Chorobom chirurgicznym ostrym brzucha zwykle towarzyszy gorączka, przy czym nie jest ona bardzo wysoka (maksymalnie 38,5^oC). Jeśli jest ona wyższa, wówczas mogą być powikłania:

• ropnie

• u kobiet choroby narządów rodnych

• charakterystyczna dla: zapalenia ropnego dróg żółciowych, zapalenia żyły wrotnej

Może być charakterystyczna różnica temperatur - zapalenie wyrostka robaczkowego (pod pacha i w odbycie)

Badania przedmiotowe

Etapy:

1. Oglądanie

2. Dotykanie

3. Osłuchiwanie

4. Opukiwanie

OGLĄDANIE

Każdy pacjent zachowuje się inaczej, będzie pobudzony lub spokojny. Obserwujemy pacjenta.

Twarz Hipokratesa - odznacza się: zaostrzonymi rysami, wydłużonym nosem, wpadniętymi oczami, zapadniętymi policzkami, ziemistą cerą, spieczonymi ustami. Najczęstszą przyczyną śmierci u tych osób jest zapalenie otrzewnej lub cholera.

Pacjenta rozbieramy do badania - oglądamy brzuch (wzdęcia, brzuch napięty, przepuklina, brzuch deskowaty). Kobiecie trzeba oglądać piersi.

DOTYKANIE

Dotykanie jest najważniejsze. Zachowujemy zasady oglądania:

• siadamy na stołeczku obok leżanki, na której leży pacjent

• badany wyprostowaną ręką

• kładziemy całą dłoń na brzuchu

• zanim zaczniemy badać pacjenta, każemy parę razy głęboko odetchnąć

• pytamy gdzie boli

• badamy delikatnie

• staramy się wyczuć napięcie powłok

• zaczynamy obronę mięśniową (uciskamy brzuch - objaw Blumberga - nakaz operowania)

• opory

• przy badaniu należy zbadać okolice pachwin i przepuklin

OPUKIWANIE

Możemy stwierdzić bębnicę - w niedrożności porażennej i mechanicznej.

Jeśli nie ma wzdęcia - wypukujemy stłumienie wątroby. Przy braku osłuchowego stłumienia wątroby - podziurawienie cewy pokarmowej.

OSŁUCHIWANIE

W normalnych warunkach przy osłuchiwaniu jamy brzusznej - słychać perystaltykę. Przy niedrożności mechanicznej słyszymy przelewanie metaliczne. Przelewania o bardzo wysokich tonach u osób z chorym jelitem grubym możemy słyszeć ciszę (także wzdęcie) - niedrożność porażenna.

Cisza → odgłos aorty → „dzwon śmierci” - pacjent umiera.

Objawy szczególne

- objawy, które możemy badać:

• objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego - polega na tym, że u chorego leżącego prawą ręką łapiemy za kolano - lewą ręką uciskamy - gdy chory zgina nogę, to odczuwa ból (zapalenie wyrostka robaczkowego)

• zapalenie pęcherzyka żółciowego:

• Objaw Chełmońskiego - polega na tym, iż lewą rękę układa się na prawym łuku żebrowym pacjenta, zaś prawą ręką uderzamy pięścią w lewą naszą dłoń. Podczas wstrząsania okolicy wątrobowej; jeśli występuje ból - świadczy to ostrych i przewlekłych chorobach wątroby i pęcherzyka żółciowego.

• Objaw Murphy'ego - polega na różnicowaniu bólu w okolicy podżebrowej. Dodatni (czyli ból) świadczy o kamicy pęcherzyka żółciowego, zaś ujemny świadczy o zapaleniu lub kamicy dróg żółciowych. Wykonanie: prawą dłoń badający układa w okolicy prawego podżebrza w ten sposób, aby kciuk można było zahaczyć pod łuk żebrowy w linii środkowo-obojczykowej. Podczas głębokiego wdechu pęcherzyk żółciowy uderza o kciuk badającego powodując ból co może się objawiać wstrzymaniem oddechu.

• Badanie per rectum

Pacjent leży na prawym boku, ze zgiętymi kończynami dolnymi

Badanie wykonuje się na głębokości 6-8 cm

W badaniu ocenia się odbyt, jego granice, otaczającą skórę

Ocenia się także wystąpienie zaburzeń: np. polipy, otarcia, żylaki, szczeliny, ropnie, owrzodzenia

Badania laboratoryjne

• Morfologia - pacjenta z bólem brzucha

• Hematokryt (wysoki wskaźnik jest objawem odwodnienia - jelito wydziela wodę do światła jelita)

• Erytrocyty

• Hemoglobina

• Leukocytoza - w chorobach zapalnych brzucha leukocytoza jest podwyższona (prawidłowo 5-10 tys.) od 10-15 tys. (nawet do 17,5 tys.) - ostre choroby chirurgiczne. Jeśli jest wyższa niż 17,5 tys. Świadczy to o chorobach ginekologicznych

• Limfocyty - limfocytoza sugeruje chorobę wieńcową

• Elektrolity - zaburzenia potasu (przy wymiotach) → z sokiem żołądkowym traci się potas. Przy niskim poziomie potasu serce zatrzymuje się przy skurczu.

• Enzymy trzustkowe - zapalenie trzustki

• Bilirubina

• Fosfotaza zasadowa

• GGTP

• Hyperlipidemia

• Układ krzepnięcia (bardzo starannie zbiera się wywiad, czy pacjent nie bierze leków)

• CRP (narasta powoli → szybko spada)

• Poziom albuminy i białka całkowitego

• Poziom cukru

• Mocz (ciężar właściwy - zagęszczenie świadczy o stanie nerki)

• Mocznik, kwas moczowy

• Płyn otrzewnowy

• Ropa

Badania radiologiczne

• Zdjęcie klatki piersiowej (przedziurawienie)

• Zdjęcie przeglądowe brzucha w pozycji:

• stojącej - może stwierdzić:

• powietrze pod przeponą

• poziomy płynów (niedrożność mechaniczna)

• rozdęte pętle jelita (niedrożność porażenna)

• pętla wartownika (rozdęta pętla jelita cienkiego z powodu zapalenia trzustki)

• zarysy narządów

• leżącej - stwierdzimy złóg wapniowy (kamica układu moczowego - nie stwierdzimy jej na stojąco)

• USG jamy brzusznej - pęcherzyk żółciowy, wątroba, kamica żółciowa, nerki, szerokość moczowodu, trzustka jest przesunięta

• TK jamy brzusznej - najlepiej z wersją angio - badanie bardzo wskazane (ostre zapalenie trzustki)

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

Wyróżniamy otrzewną:

• ścienną

• trzewną

W warunkach prawidłowych otrzewna jest bardzo odporna na zakażenia. Ma ona zdolność bardzo szybkiego ograniczania procesu zapalnego. Bariera wydolności otrzewnej może być przekroczona, np. przez bakterie.

Żeby otrzewna nie poradziła sobie musi być:

1. Zakażenie ciągłe

2. Obecność ciała obcego

3. Wolny płyn (sprzyja infekcjom i zakażeniom)

Rodzaje zapalenia otrzewnej:

1. Pierwotne - samoistne (teraz prawie nie występujące), marskość wątroby, nerczyca

2. Wtórne - spowodowane przez chorobę chirurgiczną

Wyróżniamy:

1. Zapalenie chemiczne - wywołane przez sok żołądkowy (do 3 godzin), żółć (jest dobrze tolerowana, daje niewielki ból, lekkie zapalenie, ale jest to bardzo niebezpieczne, gdy jest ona zakażona), mocz (jałowy daje łagodny odczyn)

2. Zapalenie bakteryjne - pęknięcie jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego.

Zapalenie otrzewnej:

1. Rozlane - wszystko zajęte procesem zapalnym

2. Ograniczone - opanowane przez otrzewną

Objawy zapalenia otrzewnej:

1. Ból brzucha

2. Nudności

3. Wymioty

4. Gorączka

5. Zaburzenia perystaltyki - atonia

6. Wzmożone napięcie mięśni brzucha

Najczęstsze przyczyny zapalenia otrzewnej:

• Przedziurawienie wrzodu trawiennego

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Ostre zapalenie trzustki

• Ostre zapalenie jajowodów

• Zator kreski

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

• Zapalenie uchyłka

Choroby niechirurgiczne imitujące zapalenie otrzewnej:

1. Zapalenie płuc - może dawać podrażnienie otrzewnej przeponowej i może dawać objawy zapalenia otrzewnej: zaburzenia perystaltyki, wzmożone napięcie powłok brzusznych

2. Mocznica

Powikłania:

1. Ostre - niewydolność oddechowa, niewydolność wątroby, zakrzepowe zapalenie żyły wrotnej

2. Późne - stany zorganizowane: ropa

Leczenie:

1. Usunąć chorobę zasadniczą

2. Zoperować chorego rzetelnie (otrzewna dobrze wypłukana)

3. Farmakoterapia

4. Odbarczenie jelita

5. Drenaż

Inne zapalenia otrzewnej:

• pneumokokowe

• gruźlicze

• ropnie (gorączka peptyczna)

• zrosty (niedrożność mechaniczna)

Istnieje nowotwór złośliwy otrzewnej - śródbłoniak otrzewnej. Objawia się pod postacią guza. Jest niemożliwy do wyleczenia (maksymalne przeżycie to 12 miesięcy).

Antyseptyka (gr. anti - przeciw sepsis - gniciu, dosłownie: zapobieganie gniciu) - postępowanie odkażające, mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach. W przeciwieństwie do dezynfekcji, antyseptyka nie dotyczy odkażania przedmiotów.

Pierwszym propagatorem antyseptyki był węgierski lekarz położnik Ignaz Semmelweis, który w 1847 roku skutecznie przeprowadził kampanię w sprawie dezynfekcji rąk roztworem chloru w klinikach położniczych. W krótkim czasie udało się zmniejszyć śmiertelność o połowę wśród rodzących kobiet.

Bardziej znanym od Semmelweisa i nazywanym ojcem antyseptyki był brytyjski chirurg Joseph Lister. Za skuteczny środek dezynfekcji uważał Lister kwas karbolowy (fenol). Zalecał stosowanie tego środka w czasie zabiegów i operacji w formie rozpylonego aerozolu (1867). Dzięki temu śmiertelność operacji przepukliny z 78% spadła do 10%. Rok 1867 traktowany jest również jako początek nowej epoki w chirurgii.

Kolejnym starym antyseptykiem jest jodoform, stosowany od 1880 r. do połowy XX wieku. Mimo dużej skuteczności wycofany ze względu na toksyczność oraz możliwość alergii.

Aseptyka - postępowanie mające na celu dążenie do jałowości bakteriologicznej pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska, np. otwartej rany operacyjnej.

Aseptyczność jest to stan, w którym pomieszczenia, środki opatrunkowe, leki, narzędzia chirurgiczne i ręce operatora są wolne od żywych drobnoustrojów chorobotwórczych. Zapewnia to dokładne mycie i dezynfekowanie dłoni oraz stosowanie przez zespół operacyjny wyjałowionych masek, fartuchów, rękawiczek, narzędzi oraz odpowiednie przygotowanie sali operacyjnej (mycie, sterylizowanie sal poprzez naświetlanie promieniami ultrafioletowymi, powietrze jest przepuszczane przez filtr zanim trafi do sali operacyjnej) i pola operacyjnego. Oznacza to także działania, zabezpieczające przed zakażeniem.

Aseptyka ma też zastosowanie poza salą operacyjną min. w badaniach laboratoryjnych i bakteriologicznych, w produkcji leków, żywności itp.

W przemyśle spożywczym oznacza proces produkcyjny, który dzięki zastosowaniu specjalnej technologii pozwala na wytwarzanie i pakowanie produktów bez użycia środków konserwujących.

W 1885, Polak Jan Mikulicz-Radecki użył podczas operacji rękawiczek bawełnianych, w 1887 Ernst von Bergmann wprowadził sterylizację przy użyciu pary wodnej, a w 1894 roku William Halsted zastosował rękawiczki z gumy.

Za ojca aseptyki uważa się Gustava Adolfa Neubera, kilońskiego chirurga (1886). Reguły aseptyki wprowadzone przez niego, niewiele zmienione, są obowiązujące do dziś.

WRZÓD TRAWIENNY (Ulcus ruptus)

- powikłanie choroby wrzodowej:

• przedziurawienie

• ostre krwawienie nie możliwe do zaopatrzenia endoskopowego

• stenoza odźwiernika

Objawy:

• Ostry, nagły ból w nadbrzuszu (porównywalny do dźgnięcia nożem)

• Przechodzi on w ból rozlany brzucha

• Pojawia się twarz Hipokratesa

• Brzuch deskowato twardy

• Bolesność uciskowa w nadbrzuszu, objaw otrzewny

• Ból może promieniować do barku prawego

• Cisza w brzuchu

• Zniesienie stłumienia wątrobowego

• Powietrze pod przeponą (ok. 80%)

Perforacjotekta - dochodzi do przedziurawienia, ale po procesie długotrwałym (wrzód jest otoczony, oklejony) i jedynie niewielka ilość treści wydala się do otrzewnej. Można wyleczyć to zachowawczo.

Postępowanie

Dawniej obowiązkowo wykonywana była resekcja żołądka (tak leczono chorobę wrzodową). Obecnie zszywa się dziurę i przekazuje do leczenia internistycznego.

ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Objawy:

• Ból

• Brak łaknienia, nudności, wymioty

• Zmiana lokalizacji bólu

• Różnicowanie temperatury

• Podwyższona leukocytoza

Punkt McBurney'a

- punkt topograficzny umiejscowiony na wysokości V3 zewnętrznej linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym. Bolesność w tym miejscu jest charakterystyczna dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Punkt Lanza

- orientacyjny punkt na skórze brzucha odpowiadający położeniu wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej. Leży on na linii łączącej kolce biodrowe przednie górne (łac. spina iliaca anterior superior), w jednej trzeciej odległości między nimi, po stronie prawej. Jest on bardziej miarodajny niż punkt McBurneya i znajduje się nieco poniżej niego.

Rodzaje zapalenia wyrostka robaczkowego

1. Zapalenie nieżytowe wyrostka robaczkowego (apendicitis cataralis)

2. Zapalenie (fregmonoza)

3. Zapalenie zgorzelinowe (gangrenae)

4. Zapalenie zgorzelinowe z przedziurawieniem

Zapalenie wyrostka robaczkowego leczy się tylko operacyjnie.

WYJĄTEK:

Gdy powstaje naciek okołowyrostkowy, który nazywany jest plastronem.

Wówczas leczymy zachowawczo. Po 3 m-cach planowany zabieg.

Najczęstszym powikłaniem jest zapalenie zakrzepowe żyły wrotnej.

Rozpoznanie różnicowe - są choroby, które imitują zapalenie wyrostka robaczkowego - np.:

• Zapalenie węzłów chłonnych kreski jelita cienkiego. Wyrostek po otwarciu brzucha jest zdrowy - wówczas widać powiększone węzły chłonne.

• Zapalenie uchyłka Mekela - na ostatnim odcinku jelita cienkiego

• U kobiet z chorobami ginekologicznymi:

• Zapalenie jajowodów

Obraz kliniczny

• Stan ogólny pacjenta jest znacznie lepszy niż zapalenie wyrostka robaczkowego

• Gorączką jest zwykle wyższa

• Leukocytoza 20 tys.

• Badanie brzucha - bolesność po obu stronach

• Ból promieniuje do krzyża

• Bolesność przy poruszaniu szyjki macicy

• Pękniecie pęcherzyka Grafa

Obraz kliniczny

• Szczególnie w połowie cyklu

• Nagły ból w podbrzuszu

• Ból maleje

• Pacjentka w dobrym stanie ogólnym

• Nie gorączkuje

• Podwyższona leukocytoza

• Skręt torbieli jajnika

Obraz kliniczny

• Ostry ból

• Duża bolesność

• Rozpoznanie ginekologiczne

• Ciąża pozamaciczna

Obraz kliniczny

• Nagły ból

• Rozlana bolesność

• Promieniowanie do barku

• Wzdęcie

• Krew w świetle jelita nasila perystaltykę

• Mogą być objawy wstrząsu

• Układ moczowo-płciowy:

• Kolka nerkowa:

• Wzdęcie

• Ból

• Problem z mówieniem

• Ból może być słaby

• Analiza moczu

• USG

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Perforacja wrzodu żołądka

• Rak kątnicy (może się rozpadać i dawać nietypowe objawy - zapalenia wyrostka robaczkowego)

• Choroba Leśniewskiego-Crohna

ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powstaje w 98% z powodu zatkania przewodu pęcherzykowego przez złóg, który znajduje się w pęcherzyku w kieszonce Hartmana. Po zaklinowaniu dochodzi czynnik bakteryjny. Często towarzyszy temu cukrzyca.

Przewód pęcherzykowy doprowadza i odprowadza żółć z pęcherzyka żółciowego. Stanowi jego część. Ściana przewodu pęcherzyka żółciowego jest pofałdowana. Błona śluzowa przewodu tworzy fałd spiralny Histera (łac. plica spiralis), składający się z wielu wpukleń obejmujących od 1/3 do 2/3 obwodu. W normalnych warunkach, przewód jest drożny w obie strony. Na skutek skurczu mięśniówki przewodu przepływ żółci może zostać zahamowany.

Zapalenie pęcherzyka ostre może przechodzić w ropniak czyli ten stan zapalny będzie się rozprzestrzeniał i dochodzi do tego, że treść w pęcherzyku żółciowym zropieje.

Następnie dochodzi do zamknięcia tętniczki pęcherzykowej, w konsekwencji dochodzi do zgorzelinowego zapalenia, co w konsekwencji może prowadzić do przedziurawienia:

• ostra - zawartość wpływa do otrzewnej

• podostra - sieć otacza, okleja ropień okołopęcherzykowy

• przewlekła - występuje najczęściej u starszych pań. Proces nie jest bardzo dynamiczny. Pęcherzyk przedziurawia się do dwunastnicy - powstaje przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza. W przewodzie pokarmowym wywołuje niedrożność. Taką niedrożność nazywamy niedrożnością żółciową (ileus biliaris).

Objawy kliniczne:

• nagły ból często promieniujący do łopatki

• w 25% wywiad kamiczy (często pacjent o tym nie wie)

• objaw Chełmońskiego

• objaw Murphy-ego

• w 30% namacalnie pęcherzyk wyczuwalny

• w 50% nudności i wymioty

• w 10% mierna żółtaczka

• temperatura 38-38,5^oC

• leukocytoza - 12-15 tys.

• USG - potwierdzenie rozpoznania

Różnicujemy z:

• zapaleniem trzustki

• zapaleniem wyrostka robaczkowego

• ostrym wirusowym zapaleniem wątroby

Powikłania:

• ropniak (ropno-żółciowe zapalenie otrzewnej to 20-50% śmiertelności)

• przedziurawienie

• 1-2% - zapalenie otrzewnej

• przetoka - 4 przypadki na 1000

Rokowanie

- 5% śmiertelności (na ta postać chorują przeważnie osoby starsze, stan fizyczny, somatyczny pogarsza przebieg choroby)

GAZOWE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

• wywołane przez bakterie beztlenowe

• najczęściej chorują cukrzycy

KAMICA PRZEWODOWA

I ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Patogeneza:

• 90% to złogi cholesterolu

• 10% to złogi barwnikowe

Szacunkowo można przyjąć, że co druga kobieta po 50 r.ż. ma kamicę pęcherzykową, z czego połowa nie wie o tym.. Złogi cholesterolowe powstają, gdy mamy litogeniczną żółć, mało lecytyny i kwasów żółciowych, w których się rozpuszcza cholesterol. Wydzielanie soli, żółci i lecytyny obniża się w okresie głodu, natomiast wydzielanie cholesterolu jest stałe.

Jednym z najlepiej działających leków żółciopędnych jest tłuszcz.

Ograniczenie tłuszczu w diecie jest niekorzystne. Przewód żółciowy spełnia rolę magazynu żółci.

Diagnozowanie kamicy żółciowej

• USG jamy brzusznej

• TK nie jest badaniem do diagnostyki dróg żółciowych

• RM - bardziej do diagnostyki dróg żółciowych

Kamica pęcherzyka - część pacjentów przechodzi bezobjawowo. Zaleca się operować kamice bezobjawową laparaskopowo. Powinno się jednak kamicę bezobjawową usunąć ponieważ może ona powodować nowotwór pęcherzyka żółciowego. Musimy zebrać wywiad - przy cukrzycy operacja jest konieczna.

Operuje się wszelkie pęcherzyki, które są niejasne. Objawową kamicę operujemy.

Kolka żółciowa:

• występuje nagle

• może mieć związek z posiłkiem

• może występować po jednym łyku wody

Powikłania kamicy żółciowej

• ropnie wewnątrzwątrobowe

Powikłania kamicy żółciowej występują mniej więcej u 15% chorych z kamicą żółciową.

Daje: 100 - KAMICA PĘCHERZYKOWA

↓

15 - KAMICA PRZEWODOWA

9 6 - KAMICA BEZOBJAWOWA

KAMICA

PRZEWODOWA

OBJAWOWA

3 1 3 2

ZAPALENIE OSTRE KOLKA OBJAWY

PRZEWODÓW ŻÓŁCIOPOCHODNE ŻÓŁCIOWA KOLKI

ŻÓŁCIOWYCH ZAPALENIE Z ŻÓŁTACZKĄ ŻÓŁCIOWEJ

TRZUSTKI

Kamica przewodowa daje utrudnienie przepływu żółci. Tylko to nagłe utrudnienie ustępuje, dolegliwości mijają. Pacjent wymiotuje wymiotami bez żółci - bardzo charakterystyczne.

Narasta żółtaczka bez dolegliwości bólowych - nowotwór patera albo trzustki.

Kamica przewodowa może doprowadzić do stanu ostrego zapalenia dróg żółciowych bakteryjnego i powstać może zapalenie dróg żółciowych.

Triada Harkota:

• kolka żółciowa

• żółtaczka

• gorączka i dreszcze

Diagnostyka

• USG - nie zawsze skuteczne

• Cholangiopanteonografia wsteczna

• Cholangiografia - rezonans magnetyczny (nie daje się kontrastu

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Generalnie rak pęcherzyka żółciowego to 3,8% wszystkich operacji przeprowadzonych na drogach żółciowych. Rak pęcherzyka żółciowego występuje 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Przy czym 10% pęcherzyków usuniętych z powodu kamicy ma ogniska mikroraka. 20% porcelanowego pęcherzyka to rak.

Choroba występuje po 50 r.ż.

W 90% gruczolakorak - w 10% płaskonabłonkowy.

Objawy bardzo podobne do kamicy pęcherzykowej:

• są one jednak przypadkowe.

Objawy:

• Bóle w prawym górnym kwadracie brzucha - podobne do kolki, ale nie muszą być nagłe

• Stan zapalenia pęcherzyka żółciowego

• Łagodna żółtaczka

• Palpacyjnie bada się pęcherzyk żółciowy lub wyczuwamy opór

Leczenie:

- operacyjne - można:

• usunąć pęcherzyk żółciowy w przypadku podejrzenia rozprzestrzeniania usuwa się więcej)

• rozszerzyć do wycięcia 4 i5 segmenta wątroby - bisentektomia

• usunąć prawy płat z pęcherzykiem

Pesymiści zalecają tylko prostą cholecystektomię.

Rokowanie bardzo złe.

Od chwili rozpoznania 90% chorych przeżywa tylko 1 rok

1% przezywa 5 lat.

Nowotwory złośliwe przewodów żółciowych (cholangiocarcinomy):

1. Występują znacznie rzadziej

2. Występują jednakowo często u kobiet i mężczyzn

3. Nie mają żadnego związku z kamicą

4. Występują choroby, które sprzyjają rozwojowi nowotworów

• Torbielowate rozszerzenie przewodów żółciowych

• Włókniejące zapalenie dróg żółciowych

• Choroba Coriego - polega na tym, że drogi żółciowe maja bardzo nietypową budowę (rozszerzenia i zwężenia)

Stwierdzono, że rak dróg żółciowych występuje znacznie częściej u osób z wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Lokalizacja:

1. Guz Klatskina

2. Odcinek środkowo-przewodowy

3. Odcinek przybrodawkowy albo brodawka Vatera

Pankreatoduodenektomia - wycięcie trzustki z dwunastnicą.

Objawy:

• bezbolesność

• żółtaczka

• uczucie rozpierania w górnym kwadracie prawym brzucha

• okresowo gorączka z dreszczani

• stopniowa utrata łaknienia i masy ciała

• gdy przewód pęcherzykowy jest drożny - objaw Courvoisier (rak głowy trzustki lub brodawki Vatera)

Jedyna szansa na wydłużenie przezycia lub całkowite wyleczenie to jest wczesna operacja.

Zasady diagnostyki:

• to co wcześniej

• przezskórną, przezprzewodową cholangiografię

Gdy nowotwór jest nieoperacyjny zakłada się cewnik do dróg żółciowych

ZAPALENIE TRZUSTKI

Ostre zapalenie trzustki - dochodzi do aktywacji enzymów trzustkowych miąższu powodując stan zapalny.

Postacie:

1. Ostre zapalenie trzustki śródmiąższowe (obrzękowe - przebiega łagodnie; pojawiają się ostre objawy chorobowe, trwają kilka dni i przechodzą prawie same przy diecie i farmakoterapii

2. Ostre ciężkie zapalenie trzustki - śmiertelność 30-35%; przy rozpoznaniu nie można przewidzieć rozwoju.

Przyczyny ostrego zapalenia trzustki:

• 40% - kamica żółciowa

• poalkoholowe zapalenie trzustki

• hiperlipidemia

• czynniki urazowe

• pooperacyjne

• nieznana

Teoria wspólnego kanału

Dochodzi do aktywności enzymów w komórce trzustkowej - ostre ciężkie zapalenie trzustki.

Może mieć bardzo różne objawy zapalenia trzustki:

• silny ból w nadbrzuszu miernie narastający (brodawka Vatera)

• nudności, wymioty

• odwodnienie

• przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia tętniczego - możliwość wstrząsu

• brak perystaltyki

• brzuch bolesny w całości szczególnie w nadbrzuszu

• w nadbrzuszu można wyczuć wałek nacieczenia

• wysięk opłucnowy po lewej stronie

• martwicy zaotrzewnowej

• objaw Greiternera (zasinienie w okolicy lędźwiowej)

Zapalenie trzustki może mieć przebieg piorunujący (może pacjent umrzeć w ciągu 7 dni), jeśli przeżyje te 7 dni to leczymy go dalej do wyleczenia.

Badania:

• laboratoryjne - Hematokryt (odwodnienie, spadek morfologii, leukocytoza rośnie, lipaza rośnie, amylaza rośnie - później poziom się obniża)

Po 10 dniach enzymy się normalizują, jednak trzustka częściowo ulega martwicy.

Cechy radiologiczne:

• pętla wartownika - rozdęta pętla jelita cienkiego

• uniesienie przepony po lewej stronie

• późne rtg - stwierdza się przewapnienia

Powikłania:

• Trudno stwierdzić co jest powikłaniem a co objawem

• Wstrząs

• Niewydolność oddechowa

• Najpóźniej w 3 dobie CT trzustki

Leczenie - postępowanie:

• Do 3 doby powinno się zrobić nacięcie brodawki Vatera celem ułatwienia odpływu żółci. Im wcześniej tym lepsza prognoza (gdy jest zapalenie alkoholowe to tego nie robimy)

• Głodówka

• Odsysanie żołądka

• Maksymalna dawka inhibitorów - zakwaszanie opustki dwunastnicy

• Włączenie całodobowego odżywiania pozajelitowego

• Odżywianie po to, by miał dobre parametry białkowe

• Wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej - bilans płynów

• Kontrola poziomu jonów

W przypadku hypoalbuminemii - w stanie ostrym wątroba przestaje syntetyzować albuminy, produkuje białka ostrej fazy:

• Uzupełnianie wapnia

• Zwalczanie bólu (nie dajemy MF)

• Stosowanie lidokainy dożylnie (działa przeciwbólowo oraz hamuje fosfolipazę A)

• Stosujemy leki blokujące cholinergiczne

• Stosujemy antybiotyki od samego początku (lekiem z wyboru jest Tazocin - bardzo silnie działa, ma szerokie spektrum),Meronem

• Leki stosujemy profilaktycznie

• Heparyny drobnocząsteczkowe - lepiej działa heparyna naturalna (sprzyja to dobremu ukrwieniu okolicy trzustki, hamuje enzymy wyzwalające inne enzymy)

Operujemy, gdy radiolog udokumentuje martwicę zakażoną. Wyrazem zakażenia martwicy są pęcherzyki wypełnione gazem.

Im dłużej czekamy do operacji, tym większe szanse wyleczenia.

Zejściem w ciężkim zapaleniu trzustki są torbiele okołotrzustkowe. Około 6 tygodnia usunięcie operacyjne.

Powikłania w przebiegu ciężkiego zapalenia trzustki:

• krwawienie z przewodu pokarmowego

• krwawienie z brzucha

Przewlekłe zapalenie trzustki (pancreatitis chronica) - przewlekła choroba nienowotworowa trzustki, charakteryzująca się postępującym włóknieniem z towarzyszącym zanikiem tkanki gruczołowej, prowadzącym w różnych okresach do upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki i w następstwie mogąca prowadzić do rozwoju cukrzycy. Do uszkodzenia trzustki dochodzi najczęściej w wyniku nadużywania alkoholu lub w przypadku zatkania przewodu żółciowego wspólnego przez kamień żółciowy, co powoduje wsteczny odpływ żółci do trzustki i aktywację enzymów trzustkowych. Bardzo rzadko przyczynami ostrego zapalenia trzustki mogą być: uraz jamy brzusznej (na przykład w wyniku wypadku komunikacyjnego), infekcja wirusowa, zaburzenia poziomu tłuszczów we krwi, rak trzustki, niektóre leki, zabiegi operacyjne i diagnostyczne na trzustce i układzie żółciowym. Około 20-30% epizodów ostrego zapalenia trzustki rozpoczyna się bez uchwytnej przyczyny; jest to tak zwana postać idiopatyczna zapalenia trzustki.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki są:

• Nadużywanie alkoholu,

• otyłość,

• kamica żółciowa,

• niedożywienie,

• przyjmowanie niektórych leków, na przykład cytostatyków, antybiotyków,hydrochlorotiazydu czy sterydów.

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki są mniej dramatyczne niż opisane w artykule ostre zapalenie trzustki i są w dużej mierze związane z powoli rozwijającą się niewydolnością narządu:

• nawracający, uporczywy ból o zróżnicowanym nasileniu występujący głównie po jedzeniu i zlokalizowany w nadbrzuszu (chorzy opisują ból jako piekący, przeszywający, ostry lub ściskający, często promieniujący do pleców; ból może trwać kilka dni lub nawet tygodni, rzadko mija po mniej niż 24 godzinach);

• postępująca utrata masy ciała;

• podwyższony poziom cukru we krwi - nieprawidłowa tolerancja glukozy i stopniowo rozwijająca się cukrzyca;

• uporczywa biegunka zwykle o charakterze tłuszczowym, będąca wynikiem niepełnego trawienia pokarmów wskutek niedoboru enzymów trzustkowych;

• niewielkiego stopnia żółtaczka;

• świąd skóry.

Diagnostyka

Objawy wymagają dokładnej diagnostyki w celu różnicowania z rakiem trzustki.

Jednym z podstawowych badań umożliwiających rozpoznanie zapalenia trzustki jest oznaczenie amylazy (jeden z enzymów trzustki) w surowicy krwi i w moczu. Jej zwiększone stężenie oznacza zazwyczaj chorobę tego narządu.

Na zwykłym, przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej można dostrzec zwapnienia charakterystyczne przede wszystkim dla przewlekłej formy zapalenia związanej z nadużywaniem alkoholu. Dużym ułatwieniem w diagnostyce jest również wykonanie ultrasonografii i tomografii komputerowej, co pozwala na bezpośrednie uwidocznienie trzustki. Ultrasonografia pozwala również na ustalenie przyczyny zapalenia np. kamicy pęcherzyka żółciowego oraz przewodów żółciowych, a także powikłań tej choroby, którymi mogą być np. torbiele trzustki.

Specjalistycznym badaniem przeprowadzanym w szpitalu jest wsteczna endoskopowa cholangiografia, w czasie której za pomocą specjalnego przyrządu wstrzykuje się do przewodu trzustkowego kontrast, dzięki któremu możliwe jest dokładne zobrazowanie przebiegu tego przewodu i jego kształtu. W ostrej postaci zapalenia trzustki wykonuje się wiele innych badań.

Leczenie:

Głównie ma znaczenie substytucja farmakologiczna enzymów trzustkowych.

Ponieważ istotnym problemem pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki jest niedożywienie, to może im pomóc leczenie żywieniowe dietami wysoko kalorycznymi, wysokobiałkowymi. o niskiej zawartości tłuszczu.

RAK TRZUSTKI

Rak trzustki (łac. carcinoma pancreatis, ang. pancreatic cancer) - złośliwy nowotwór części wewnątrzwydzielniczej trzustki

Obserwuje się tendencję wzrostową częstości i umieralności z powodu raka trzustki. Roczna zachorowalność wynosi 10:100 000. Rak trzustki częstszy jest u mężczyzn niż u kobiet i u rasy czarnej niż u rasy białej. Zajmuje 3 miejsce wśród nowotworów przewodu pokarmowego i stanowi około 3% wszystkich nowotworów złośliwych.

Szczyt zachorowań przypada na 60-80 rok życia. U 80% chorych z rakiem trzustki występuje cukrzyca.

Przy rozpoznaniu raka trzustki bada się Antygen CA 19-9.

Jest czwartym co do kolejności:

1. Rak płuc u mężczyzn

2. Rak sutka u kobiet

3. Rak jelita grubego (u mężczyzn i u kobiet, rak żołądka, rak szyjki macicy

4. RAK TRZUSTKI

Lokalizacja

• głowa trzustki (60-70%)

• trzon trzustki (15-20%)

• ogon trzustki (5%)

• cały gruczoł (20%).

Objawy i przebieg

Objawy w raku trzustki są późne (bardzo podstępne), niecharakterystyczne, jak w przewlekłym zapaleniu trzustki:

• Bardzo silny, tępy ból w nadbrzuszu i plecach (ból jest zwykle pierwszym objawem, jednak gdy się pojawia, nowotwór jest już poza możliwością leczenia)

• Żółtaczka zaporowa (gdy rak nacieka głowę trzustki - wczesny objaw [25%])

• Powiększenie wątroby

• Półpasiec rzekomy

• Złe samopoczucie, depresja. Mechanizm odpowiadający za rozwój depresji nie jest znany

• Utrata masy ciała, kacheksja

• Patologiczna nietolerancja glukozy lub cukrzyca

• Utrata łaknienia, nudności, wymioty

• objaw Trousseau, wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (thrombophlebitis migrans)

• Objaw Courvoisiera (w przypadku zamknięcia przez guz przewodu żółciowego wspólnego)

• Próg Blumera

• Biegunka

• Guz wyczuwalny przez powłoki brzuszne

• wodobrzusze.

Przy raku trzonu trzustki nie ma objawów.

Pierwszym objawem jest ból miedzy łopatkami, przy raku ogona trzustki - za lewą łopatką.

Diagnostyka (jest bardzo trudna)

• Badania obrazkowe

• USG

• zdjęcia rentgenowskie i/lub tomografia komputerowa żołądka i dwunastnicy

• BAC pod kontrolą USG

• MRI

• ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)

• badanie cytologiczne wydzieliny trzustki

• pankreatoskopia + biopsja celowana

• ultrasonografia laparoskopowa

• ultrasonografia endoskopowa (EUS)

• najwięcej trafnych rozpoznań (85-90%): USG+TK+ERCP

• Oznaczanie markerów nowotworowych CA 19-9 i CA 50 (wznowy)

Każda zmiana guzowata trzustki musi być usunieta.

Cystadenoma - zmiana torbielowata o dość łagodnym przebiegu. Płyn wodojasny, w ścianie może być nowotworowy.

Rak trzustki wykryty dość późno daje przerzuty do wątroby.

Jeśli jest zmiana na obwodzie, to wykonujemy resekcję obwodową

Leczenie operacyjne

• dystalna pankreatektomia

• operacja Whipple'a (częściowa pankreatoduodenektomia)

• całkowita resekcja trzustki.

Wyniki częściowej i całkowitej resekcji są podobne, dlatego resekcja Whipple'a jest metodą z wyboru.

Leczenie paliatywne

• endoskopowy drenaż przewodu żółciowego wspólnego

• zespolenie żółciowo-pokarmowe

• blokada zwoju trzewnego

• radioterapia

• chemioterapia (gemcytabina)

• przy licznych przerzutach do wątroby - przeszczep tego narządu (szacuje się, iż przedłuża oczekiwany czas przeżycia pacjenta o co najmniej 5 lat, na początku 2009 roku taką operację przeszedł szef Apple - Steve Jobs); w Polsce procedura niedostępna dla chorych

Operacja Whipple'a - pankreatoduodenedektomia

CHIRURGIA NARZĄDOWA

ŻOŁĄDEK

Żołądek jest workiem mięśniowym o hakowatym kształcie, z przełykiem łączy się przez wpust żołądka (cardia), a z dwunastnicą łączy go odźwiernik (pylorus), otwór otoczony silną mięśniówką okrężną, która rozszerza się i zwęża w zależności od różnicy pH między środowiskami.

Początek chirurgii - 1879r.

Pierwsza resekcja żołądka → PEAN - chirurg (pacjentka umarła)

Ludwik Rydygier (ur. 21 sierpnia 1850r. w Dusocinie, zm. 25 czerwca 1920r. we Lwowie) - polski lekarz, chirurg, profesor doktor medycyny, generał brygady Wojska Polskiego.

Był jednym z najwybitniejszych ówczesnych polskich, a także światowych chirurgów. W roku 1880 przeprowadził pierwszy w Polsce (a drugi na świecie) zabieg wycięcia odźwiernika z powodu raka żołądka, a w 1881 pierwszy w świecie zabieg resekcji żołądka z powodu owrzodzenia. W 1884 wprowadził nową metodę chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy za pomocą zespolenia żołądkowo-jelitowego.

Rydygier był autorem (1900) oryginalnej metody usuwania gruczolaka gruczołu krokowego i wielu innych technik operacyjnych.

Był dziekanem Wydziału Lekarskiego i w latach 1901/1902 - rektorem Uniwersytetu Lwowskiego. Wychował wielu znakomitych chirurgów, przyszłych profesorów. W roku 1889 zorganizował pierwszy w Polsce zjazd chirurgiczny. Zjazdy te w 1921 dały początek Towarzystwu Chirurgów Polskich.

Komórki żołądka

Wewnętrzną warstwę wyścielającą wnętrze żołądka stanowi błona śluzowa. W błonie śluzowej znajdują się gruczoły, które zawierają następujące rodzaje komórek:

• okładzinowe - wydzielające kwas solny

• główne - wydzielające enzym pepsynę, a dokładniej pepsynogen (nieaktywny prekursor, który pod wpływem kwasu solnego przechodzi w aktywną pepsynę) trawiący białko

• śluzowe - wydzielające śluz, który chroni komórki okładzinowe, główne oraz inne wchodzące w skład błony śluzowej przed trawiącym działaniem kwasu solnego

• macierzyste - z nich powstają wszystkie komórki nabłonka śluzówki

• dokrewne - wydzielają serotoninę

• komórki APUD - komórki G wydzielające gastrynę.

W błonie śluzowej żołądka rozróżniamy następujące rodzaje gruczołów:

• gruczoły żołądkowe właściwe - jest ich duża liczba (ok. 100 na 1mm².), w okolicach dna i trzonu

• gruczoły wpustowe - w części wpustowej żołądka, wydzielają obojętny śluz i niewielkie ilości lizozymu

• gruczoły odźwiernikowe - występują w części odźwiernikowej żołądka.

Przez to, że błona śluzowa żołądka wydziela kwas solny, pH treści żołądkowej może dochodzić nawet do 4. Pokarm, zbierający się w żołądku, jest trawiony przez sok żołądkowy. Z zewnątrz żołądek pokryty jest błoną surowiczą.

Gastryna działa na komórki okładzinowe.

Helicobacter pylori (w skrócie Hp, dawna nazwa Campylobacter pylori) - gram-ujemna bakteria o helikalnym kształcie, zaliczana do pałeczek. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że zainfekowanych tą bakterią jest ok. 70% ludzi w krajach rozwijających się i ok. 30% w krajach rozwiniętych. Jej obecność zwiększa ryzyko wystąpienia takich schorzeń jak zapalenie żołądka typu B (mogące prowadzić do powstania nowotworu) i wrzody trawienne. Obecnie wiadomo, że H. pylori odpowiada w przybliżeniu za 80% przypadków choroby wrzodowej żołądka i 90% przypadków choroby wrzodowej dwunastnicy. Jednakże u większości zakażonych osób choroba nie rozwija się; wysunięto wiele hipotez wyjaśniających ten fakt, ale żadna z nich nie uzyskała powszechnej aprobaty. Uważa się, że helikalny kształt bakterii (od którego wzięła się nazwa rodzaju) ma jej ułatwiać ruch w warstwie śluzu.

W chirurgii operuje się tylko powikłania po chorobie wrzodowej:

• przedziurawienie

• ciężkie krwotoki, które nie można opanować zachowawczo

• pacjentów, którzy nie dbają o siebie i dochodzi do scenozy odźwiernika → bliznowacieje (pacjent chudnie, żołądek się powiększa)

Jeśli pacjent właściwie leczony to internista jest w stanie wyleczyć. Działa przez:

1. zniszczenie bakterii

2. zahamowanie wydzielania kwasu żołądkowego

PODZIAŁ CHIRURGII ŻOŁĄDKA

Leczenie choroby wrzodowej (4 ery)

1. Era bez wycięć

• zespolenie żołądkowo-jelitowe

• pyloroplastyka (np. Heinka-Mikulicza) - ze zwężenia robi się poszerzenie

1. Era resekcji

• resekcja typu birlod I (wcześniej Rydygier) - wycięcie 2/3 żołądka

• operacja birlod II (problemem było to, że w dwunastnicy zalegała treść i fermentowała)

• resekcja H-F

• resekcja Ostrowskiego-Forsa

1. Era operacji fizjologicznych

PIES PAWŁOWA

Żołądek jest unerwiony przez 2 nerwy błędne

- tylny - większy, grubszy (unerwia m.in. wątrobę i pęcherzyk)

- przedni - mniejszy, cieńszy (unerwia ściany żołądka, odźwiernik)

• Wagotomia

• pionowa

• selektywna (wybiórcza)

• Wagotomia wysoce wybiórcza (trzeba było poprzecinać wiele nerwów tak, by zachować unerwienie odźwiernika) - na tym polega fizjologia

• Operacja Maki ( operował japończyk)

- tak jak resekcja rydygiera, lecz kikut zespala z odźwiernikiem oszczędzając nerw odźwiernika

1. Era

Obecnie przy krwotoku chirurdzy starają się opanować go metodami endoskopowymi. Jeśli pacjent krwawi zbyt długo, to w żołądku robi się skrzeplina, której nie da się usunąć. Krwawią wrzody penetrujące do trzustki. Wrzody na przedniej ścianie najczęściej ulegają przedziurawieniu.

• ostrzykiwanie adrenaliną lub noradrenaliną

• elektrokoagulacja

Obecnie przy krwotoku trzeba resekcję wykonać. Jeśli wrzód jest przedziurawiony to tylko się go zszywa i kontynuuje leczenie internistyczne. Wykonuje się wówczas resekcję rydygiera i zaleca się przednią wagotomię.

RAK ŻOŁADKA

Gruczolak - z komórek gruczołowych wydzielających śluz w komórce

Przy raku żołądka śmiertelność jest duża. Dotyczy to szczególnie mężczyzn. W Polsce zapadalność na rak żołądka jest na poziomie średnim - 35%.

Rak z żołądka jest chorobą wyleczalną przy wczesnym rozpoznaniu. Rozwija się przy niskiej kwasowości żołądka. Wrzód modzelowaty - 10% przechodzi w rak żołądka

Czynniki sprzyjające:

• Spożywanie pokarmów z dużą ilością skrobi

• Spożywanie pokarmów wędzonych

• Palenie tytoniu

• Określona grupa krwi (gr. krwi 0) - o 0,2% większa

• Wrzód trawienny

• Przewlekły nieżyt zanikowy żołądka

• Zarzucanie żółci

Nowotwór żołądka powstaje na bazie polipów (ok. 0,4% populacji posiada polipy - z czego około 15% może ulec przemianie nowotworowej).

Badania wykazały, że stosowanie H₂blokerów nie sprzyja powstawaniu raka żołądka.

Klasyfikacja Laurena (1965r) wg obrazu histopatologicznego:

2. typ jelitowy (inestinalis) lity guz o dobrze ograniczonych brzegach, zbudowany z komórek gruczołowych podobnych do jelitowych (około 60%)

3. typ rozlany (diffusum) rak nacieka żołądek w granicach trudnych do określenia (około 30%)

4. typ mieszany ( ~ 10% )

Klasyfikacja Borrmanna (1926r) wg oceny makroskopowej (endoskopowj) raka zaawansowanego.

1. rak grzybiasty- pojedynczy, ograniczony, polipowaty guz bez owrzodzenia

2. owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym odgraniczeniu

3. owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i rozlanym wzroście

4. rak rozlany ( linitis plastica)- płasko naciekający całą ścianę żołądka i zwężający jego światło,

Objawy kliniczne raka żołądka

We wczesnym okresie choroby rak żołądka przebiega zazwyczaj bezobjawowo. W bardziej zaawansowanych stanach objawy są nieswoiste i często lekceważone przez pacjentów. Należą do nich:

• utrata łaknienia

• zmniejszenie masy ciała,

• tępe bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu

• uczucie pełności po jedzeniu

• nudności,

• wymioty,

• wymioty treścią fusowatą,

• smolisty stolec,

• niedokrwistość,

• zaburzenia połykania przy raku wpustu żołądka

W zaawansowanym raku guz może być wyczuwalny przez powłoki, stwierdza się bolesność uciskową, wyniszczenie, żółtaczka, objawy otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza), powiększenie wątroby (przerzuty), niedokrwistość.

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania raka żołądka jest badanie gastroskopowe z pobraniem wycinków. Pozwala to na rozpoznanie w około 93% raka wczesnego oraz w 98% raka zaawansowanego. Jest to najszybsze i najdokładniejsze badanie diagnostyczne w raku żołądka.

Dodatkowo można wykonać takie badania jak:

• USG jamy brzusznej,

• badania radiologicznego żołądka z kontrastem,

• RTG klatki piersiowej,

• tomografia komputerowa.

• badania ultrasonografii endoskopowej (EUS) pozwala na rozpoznanie wczesnej postaci raka

• badanie laparoskopowe - ocena podtorebkowych przerzutów do wątroby, sieci większej i mniejszej.

Przerzuty do jajników („guz Krukenberga”) lub do otrzewnej części miednicznej („próg Blumer'a”) mogą wyć wykryte badaniem per rectum.

Odległe przerzuty drogą układu chłonnego mogą dawać objaw powiększonych węzłów nadobojczykowych po stronie lewej (węzeł Virchova) lub okolicy pępka (węzeł siostry Mary Joseph).

Coraz więcej ludzi bada się endoskopowo. Można przez to wykryć raka wczesnego. W przypadku jego usunięcia to jest 95% szans wyleczenia.

W raku wczesnym żołądka może wystąpić 8-11% przerzutów do węzłów chłonnych.

Zasadą w operacyjnym leczeniu raka żołądka jest całkowite wycięcie wężłów chłonnych.

Leczenie

Jedynym skutecznym sposobem leczenia raka żołądka jest resekcja radykalna z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych łącznie z węzłami zatrzustkowymi, krezkowymi i przyaortalnymi. W przypadku raka wczesnego wyleczalnego w 95% operacja radykalna polega na wycięciu prawie całkowitym części dalszej lub bliższej żołądka tzw. resekcja subtotalna z węzłami chłonnymi znajdującymi się głównie wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka. Po wycięciu subtotalnym obwodowej części żołądka zaleca się wykonanie zespolenia dwunastnicy z kikutem żołądka wg Rydygiera a po wycięciu górnej części wykonanie zespolenia przełykowo-żołądkowego. Po całkowitym usunięciu żołądka wytwarza się żołądek zastępczy z odpowiednio zszytego jelita czczego co stwarza choremu warunki najlepszej jakości życia.

W przypadku, kiedy operacja jest niewykonalna lub niecelowa ze względu na przerzuty odległe, naciekanie otoczenia czy rozsiew nowotworowy w jamie otrzewnej wykonuje się zabiegi paliatywne, łagodzące:

• protezowanie wpustu

• paliatywna resekcja żołądka

• zespolenie omijające

• przetoka żołądkowa tzw. gastrostomia

Leczenie chemiczne stosowane coraz częściej i radioterapia są teraz powszechniej stosowane w skojarzonym leczeniu raka żołądka.

Rokowanie

Tylko około 20% chorych, u których możliwe było wykonanie resekcji radykalne przeżywa 5 lat.

Rodzaje resekcji:

• R₀ - resekcja przy rozpoznaniu przedoperacyjnym - pewność, że węzły chłonne są zajęte

• R₁ - resekcja, gdy nasze założenia są te same, ale w węzłach chłonnych wykazuje się komórki rakowe i nie możemy założyć, że nie są dalej posunięte

• R₂ - resekcja paliatywna - wiemy, że nie usunęliśmy wszystkiego (ułatwienie przyjmowania pożywienia)

Jeszcze są (rozszerzony zakres operacji) :

• D₁

• D₂

Możliwe powikłania

• Krwawienie do wnętrza jamy otrzewnej wymagające powtórnego zabiegu operacyjnego w celu jego zatamowania

• Nieszczelność (rozejście się) zespolenia żołądkowo (przełykowo) -jelitowego z objawami zapalenia otrzewnej wymagająca ponownej operacji i uszczelnienia (lub wykonania na nowo) zespolenia

• Zakażenie lub opóźnione gojenie się rany pooperacyjnej

• Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej

• Pojawiające się już po powrocie pacjenta do domu dotkliwe bóle brzucha, silne wymioty, wzdęcia lub uczucie nieprzyjemnej pełności brzucha, poty i zaczerwienienie twarzy występujące po spożyciu posiłku mogą być objawami rzadkich, ale groźnych powikłań resekcji żołądka, takich jak zespół pętli doprowadzającej, zespół poposiłkowy (dumping syndrome) czy też zwężenie zespolenia i wymagają jak najszybszego kontaktu z lekarzem

• Niekiedy nawet mimo najlepiej przeprowadzonego zabiegu operacyjnego dochodzi do ponownego rozwoju choroby nowotworowej (raka). W szczególnych przypadkach u pacjentów, u których wykonano resekcję żołądka, w kilkanaście lub więcej lat po zabiegu może dojść do rozwoju nowotworu (raka) w miejscu zespolenia. Dlatego też ta grupa pacjentów wymaga regularnej kontroli endoskopowej (gastroskopii) w celu wczesnego wykrycia i leczenia takiego nowotworu

Po resekcj pacjent musi pamiętać, że nie mając żołądka nie ma dobrego wchłaniania żelaza. Po pół roku określa się tranferynę, apoferytynę ( białka wiążące żelazo). Chory może wymagać suplementacji żelaza lub podawania Witaminy B₁₂ wchłaniającej żelazo.

Inne nowotwory żołądka

Rak (histologicznie gruczolakorak) stanowi 90% wszystkich nowotworów żołądka. Pozostałe nowotwory:

• chłoniak żołądka - 6% przypadków nowotworów złośliwych

• <4% mięsak żołądka

• 3% rakowiak żołądka

• <2% mięśniakomięsak gładkokomórkowy żołądka

Wyróżniamy 3 stopnie zróżnicowania komórek nowotworowych:

• nowotwory wysoko zróżnicowane - G₁ (Graniny) - bardzo podobne do komórki macierzystej

• nowotwory średnio zróżnicowane - G₂ - występuje najczęściej

• komórki nisko zróżnicowane - G₃ - komórki w ogóle niepodobne do komórki macierzystej

G₁ - dzielą się wolno, późno przerzutują, są prawie niewrażliwe na chemioterapię

G₃ - komórki dzielą się szybko, wcześnie dają przerzuty, rokowanie złe.

Gastrinoma

Guz gastrynowy (łac. gastrinoma, ang. gastrinoma) - guz neuroendokrynny, drugi co do częstości występowania typ wyspiaka trzustki po insulinoma. Zapadalność wynosi 1:1 000 000/rok. Lokalizuje się głównie w głowie trzustki i dwunastnicy. Wywodzi się z komórki G, Zwykle nie osiąga rozmiarów powyżej 1 cm. Złośliwość ocenia się na 60% przypadków. J

Chory często choruje na owrzodzenia krwawiące:

• w miąższu trzustki

• w ścianie dwunastnicy

• w tkance okołodwunastnicy

Zespół Zollingera-Ellisona (zespół Strøma-Zollingera-Ellisona) - zespół chorobowy będący wynikiem nadmiernego wydzielania hormonu - gastryny przez guz (gastrinoma) zlokalizowany najczęściej w dwunastnicy lub trzustce. Efektem tego jest zwiększone wydzielanie soku żołądkowego. Objawia się mnogimi, opornymi na leczenie owrzodzeniami żołądka i dwunastnicy, a nawet jelita cienkiego. Rozpoznanie stawia się na podstawie gastroskopii, badań obrazowych uwidaczniających zmianę guzowatą oraz badań laboratoryjnych wykazujących zwiększone wydzielanie kwasu solnego oraz znacznie podwyższone stężenie gastryny. Stosowanym leczeniem jest leczenie operacyjne polegające na doszczętnym wycięciu guza. Leczenie wspomagające i doraźne polega na podawaniu dużych dawek leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (np. omeprazolu).

Objawy:

• objawy choroby wrzodowej (głównie ból w nadbrzuszu - występuje w ponad 90% przypadków^[3]) - obecność mnogich wrzodów o nietypowej lokalizacji (np. w dalszej części dwunastnicy lub w jelicie czczym) opornych na leczenie, często nawracających po leczeniu farmakologicznym lub chirurgicznym

• biegunka - czasami o charakterze tłuszczowym. Jest spowodowana unieczynnieniem enzymów trzustkowych, utrudnieniem emulsyfikacji tłuszczów i uszkodzeniem nabłonka jelitowego przez kwas solny. Na skutek działania gastryny dochodzi też do upośledzenia perystaltyki jelitowej, co prowadzi do upośledzenia wchłaniania płynów i elektrolitów.

Cechami sugerującymi zespół Zollingera-Ellisona może być także współistniejące ciężkie zapalenie przełyku lub współistnienie wyspiaka trzustki, guza przysadki lub nadczynności przytarczyc.

PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI ŻOŁĄDKA

• Chory na czczo

- sonda do żołądka, aby sprawdzić czy nie ma treści

• Kontrola potasu

• Przy stenozie odźwiernika:

• nie spieszyć się z operacją - żywienie pozajelitowe

• żołądek musi być pusty - obkurcza się (łatwiejsze gojenie)

JELITO GRUBE

Rak jelita grubego (łac. carcinoma coli et recti) - nowotwór złośliwy rozwijający się w okrężnicy, wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną 655 000 zgonów w ciągu roku na świecie

Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, a najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji.
W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
Zachorowalność: 15/100000/rok dla kobiet; 25/100000/rok dla mężczyzn (dane z 2002). Rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.

Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy.

Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników. Najważniejsze z nich to:

Czynniki genetyczne

Kolejne zmiany genetyczne w raku jelita grubego

1. Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowych - APC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów - K-ras.

2. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością - unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego.

3. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

Czynniki środowiskowe

1. Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.

2. Palenie papierosów. Kobiety, które paliły, mają o 40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem kobiet, które nigdy nie paliły. Palący mężczyźni mają o 30% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem mężczyzn, którzy nigdy nie palili^[2].

3. Brak wysiłku fizycznego.

4. Powtarzające się zaparcia.

5. Wiek.

Stany przedrakowe

1. Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.

2. Zespół Lyncha.

3. Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej.

4. Inne zespoły polipowatości - zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.

5. Nieswoiste zapalenia jelit: wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

Objawy

• Krwawienie utajone

• Bóle brzucha

• Zmiana rytmu wypróżnień

• Krwawienie jawne

• Chudnięcie

• Niedokrwistość

• Wyczuwalny guz

• Wzdęcie brzucha

• Brak łaknienia

• Gorączka

• Niedrożność

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii.

Badania pomocnicze

Badania laboratoryjne

1. Niedokrwistość niedobarwliwa - zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy.

2. Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.

3. Dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale.

Kolonoskopia - umożliwia wykrycie guza, pobranie wycinków i obejrzenie całego jelita w poszukiwaniu zmian synchronicznych.

Badania obrazowe

1. USG jamy brzusznej

2. Tomografia komputerowa. Przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych.

3. Endosonografia

4. Rezonans magnetyczny. Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania raka odbytnicy.

5. Pozytronowa tomografia emisyjna - dobra metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy.

Badanie morfologiczne

W 85% przypadków gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Około 20% z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o gorszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużą ilość śluzu.

Rozpoznanie różnicowe

1. Choroba uchyłkowa okrężnicy.

2. Guzki krwawnicze.

3. Infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego.

4. Inne nowotwory jelita - chłoniak, rakowiak.

Postacie morfologiczne:

Rak - wg WHO - zmiany atypowe, które przekraczają blaszkę mięśniową błony śluzowej i naciekają tkankę podśluzową. Jeżeli ten rak nie obejmuje błony mięśniowej (tylko jest w śluzówce) to jest to rak wczesny. Powstaje w danym miejscu.

• Egzofityczne - brodawczakowate rozrastające się do światła (w wstępnicy może rozrastać się do bardzo dużych rozmiarów

• Postać wrzodziejąca

• Postać naciekająca

• Postać pierścieniowata - najczęstsza

Stopniowanie nowotworów

1. Tajping - typ histologiczny - 80-90% - zwykły gruczolak cewkowy

2. Mucinozum - 10-20% - rak wydzielający śluz (bardziej złośliwy)

3. Mukocelulore ok. 5% - śluzowokomórkowy )komórka sygnetowata) najzłośliwsza postać histologiczna

4. Graiding

5. Steidzing - stopień zaawansowania klinicznego (polega na określeniu jak duża jest zmiana, jak głęboko, czy dale przerzuty)

Podziały

Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego wg WHO

1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).

2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).

3. Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).

4. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).

5. Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).

6. Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).

7. Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).

8. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Wg WHO klasyfikacja TNM

T - Tumor - guz

N - Nodes - węzły

M - Metastases - przerzuty

Np. T₁N₀M₀

T₃N₁M₀

T₃N₀M₁

Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego

1. Polipowaty.

2. Owrzodziały i grzybiasty.

3. Owrzodziały i zwężający.

4. Rozlegle naciekający.

Klasyfikacja Dukesa

• Klasa A - nowotwór nie przekracza ściany jelita

• Klasa B - nowotwór przekracza ścianę jelita do surowicówki lub tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej

• Klasa C - przerzuty w węzłach chłonnych

• Klasa D - przerzuty odległe

Klasyfikacja Astlera-Colera

• Klasa A - rak ograniczony do błony podśluzowej

• Klasa B1 - rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza

• Klasa B2 - rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych

• Klasa C1 - jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych

• Klasa C2 - jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych

• Klasa D - przerzuty odległe

Patogeneza

W Polsce zachorowalność 9,5 tys. Stanowi 8,8% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 10% u kobiet. Umieralność 7 tys. Zgonów rocznie.

Po operacjach paliatywnych (R₂) przeżywalność 5 lat, później 10%

Szczyt zachorowalności ok. 64 r.ż.

W trakcie przemian komórka:

• nieorganiczna poliferacja

• nieśmiertelność

• inwazyjność (zdolność do dawania przerzutów)

A B C

G₁ 26% 47% 27% inwazyjność nowotworów

G₂ 15% 44% 41% korelacja stopnia zaawansowania

G₃ 4% 39% 57%

ETIOLOGIA

Cechy choroby:

• powolny wzrost

• kolejne mutacje

• od początku choroby do guza mija kilka lat

Występowanie rodzinne →

Po 50 r.ż. - w połowie populacji pojawia się przynajmniej 1 polip jelita grubego

Rak - objawy (odbytnica i esica strona lewa)

• zaburzenia w rytmie oddawania stolca

• krwawienie z odbytu - badanie palcem w pozycji kolankowo-łokciowej

↓

rectoskopia

↓

pozostałe badania wziernikowe

• naprzemienne zaparcia i biegunki

Rak prawej strony (kątnica, okreżnica, zgięcie wątrobowe)

• uczucie dyskomfortu

• pobolewania

• anemia

• ogólne osłabienie

• spadek masy ciała

• Badanie - krew utajona w kale

Podstawa - kolonoskopia

Leczenie - operacyjne

Rak daje przerzuty do wątroby → sporadycznie do płuc

Przerzuty do wątroby mogą występować:

• synchronicznie

• metachronicznie

Zmiana 0,5cm w wątrobie powinna być widoczna w USG i CT

SYNCHRONICZNE - jeśli do 4 przerzutu w 1 płacie wątroby, w drugi wolny, można w czasie 1 operacji wyciąć przerzuty i płat wątroby.

Leczenie systemowe - chemioterapia (wyniki tego leczenia są niezadowalające)

Chirurgia wykład 19.12.09 dr Rudzki

Zakażenie (infectio)

• miejsowe i ogólne uszkodzenie tkanek wskutek chorobotwórczego działania drobnoustrojów

Zanieczyszczenie (contaminatio)

• obecność bakterii bez efektu chorobotwórczego

Z klinicznego punktu widzenia zakażenia dzielimy na

• internistyczne

• chirurgiczne

jedyną cechą wspólną powyższych jest odczyn zapalny

Cechy zakażenia

• chirurgiczne

• jest zwykle zakażeniem mieszanym (różne gatunki bakterii czy grzybów)

• mają skłonność do ograniczania się

• można opanować i wyleczyć bez stosowania leków (chemioterapia)

• aby się rozwinęło musi być choć drobny uraz (uderzenie, krwiak)

• po przebyciu zakażenia chirurgicznego ustrój nie nabiera odporności

Patogeneza

• musi być stworzone określone środowisko, w którym zakażenia powstają czyli musi być zamknięta przestrzeń w tkankach np. czopy, ciało obce, krwiaki

• muszą być drobnoustroje chorobotwórcze, które muszą posiadać takie cechy:

• zdolność zakażania czyli przystosowania się do przemiany materii gospodarza i zyskują zdolność rozmnażania się

• posiadają odporność na różnego typu czynniki zewnętrzne

• charakteryzują się chorobotwórczością czyli zdolnością uszkadzania organizmu

• zjadliwość czyli stopień chorobotwórczy (większą zjadliwością charakteryzują się bakteria, które żyją w środowisku człowieka

Zakażenia wewnątrz szpitalne

• są to zakażenia, które występują w szpitalu, powodowane nie tylko przez bakterie będące w szpitalu

Patogenami mogą być

• saprofity skóry

• pseudomoniae aeuroginoza

• grzyby

• pasożyty

aby doszło do zakażenia tego typu organizm człowieka musi być na nie podatny

Odporność

• humoralna

• komórkowa (zależy od leukocytów)

Utlenowanie tkanek ma wpływ na występowanie zakażenia (zbyt niskie sprzyja)

Ważnym czynnikiem sprzyjającym jest niedożywienie. Powoduje ono gorsze warunki gojenia ran. Poziom leukocytów mniejszy od 1200 świadczy o niedożywieniu.

Oziębienie i odwodnienie również sprzyja zakażeniom. Transfuzja krwi również zmniejsza odporność. Kortykoterapia sprzyja powikłaniom pooperacyjnym (gorsze gojenie ran)

Wrażliwość na zakażenia
Okolica jamy ustnej	Mała wrażliwość na zakażenia
Oklolica odbytu	Mała wrażliwość na zakażenia
Jama otrzewnowa	Mała wrażliwość na zakażenia
Przestrzeń zaotrzewnowa	Duża wrażliwość na zakażenia
Śródpiersie zwłaszcza tylne	Duża wrażliwość na zakażenia

Symbioza bakteryjna

• Rozwój jednego szczepu bakterii sprzyja rozwojowi innym szczepom

np. eserichia colii sprzyja rozwojowi gronkowca

Zakażenie dodatkowe

• (super infekacja, nadzakażenie) dochodzi do zaburzeń równowagi w organizmie, jedna bakteria namnaża się i powoduje powstanie innych szczepów bakterii

Powikłania zakażenia

• zmiany wynikające ze zmian toksycznych, każda bakteria, która powoduje zakażenie wydziela toksyny, które są czynnikiem uszkadzającym

Toksyny

• egzotoksyny - te, które są syntetyzowane przez bakterie i wydzielane na zewnątrz do środowiska gospodarza (tężec)

• endotoksyny - wywierają negatywny skutek wtedy, kiedy ulegają zniszczeniu czyli rozpadowi i przedostają się w tej postaci do krwioobiegu

Ogólne objawy toksemii bakteryjnej

• zamroczenie

• niepokój, pobudzenie a nawet podniecenie

• osłabienie

• wzrost temperatury ciała

• tachycardia

• wzrost leukocytozy

• wzrost poziomu białka CRP

Bakteriemia

• jest to stan, w którym mamy do czynienia z przerywaną gorączką, dreszczami. Posiew z krwi wykazuje bakterie. W późniejszym okresie powstają ropnie przerzutowe najczęściej w wątrobie

Drogi szerzenia zakażeń chirurgicznych

• płaszczyzny powięziowe

• w tkance łącznej (zakażenia beztlenowe)

• naczynia chłonne (róża rozprzestrzenia się naczyniami chłonnymi skóry)

Zakażenia a czynnik czasu

• rozwijają się bardzo szybko w ciągu kilku godzin np. zakażenia bakteriami beztlenowymi (zgorzel gazowa)

• rozwijają się szybko - z powodu zdarzeń niekorzystnych, zakażenia krzyżowane gdzie jest pasaż bakterii z jednego chorego na drugiego

• rozwijają się wolno np. tężec, który rozwija się do 7 dni i dłużej

• w ranach powypadkowych zakażenie rozwija się do 8 godzin

Odczyn miejscowy - naciek zapalny, wyciek ropy

Odczyn regionalny - zapalenie naczyń chłonnych, węzłów chłonnych, zakrzepica, zakażenie naczyń krwionośnych np. czyrak, róża

Odczyn ogólny (sepsa) - wywołany toksynami, dreszcze, oddech przyśpieszony, RR spada, drgawki. W tężcu skurcze toniczno kloniczne.

Posocznica

• bakterie są w e krwi i mają tam zdolność do namnażania się. Szybka droga do powstania ropni.

Zakażenia w chirurgii

• pierwotne - wywołane przez bakterie, które spowodowały uszkodzenie tkanek np. czyrak

• wtórne - przez bakterie, które wtargnęły do ogniska chorobowego np. zapalenie trzustki, przestrzeni zaotrzewnowej, przy pęknięciu jelita zakażenie otrzewnej

Warunkiem powodzenia leczenia zakażeń jest szukanie przyczyny przez np. posiewy krwi i innych płynów ustrojowych.

Ogólne zasady leczenia zakażeń chirurgicznych

• nacięcie i drenaż - wyrostek robaczkowy, płukanie otrzewnej

• leczenie wspomagające - antybiotykoterapia, leczenie żywieniowe

Ropne zapalenie tkanki podskórnej i skóry

Może występować pod postacią

• ostry naciek zapalny (cellulitis)

• ropowica (flegmione)

• ropień (abscesus)

Cechy zapalenia

1. występuje zaczerwienienie i obrzęk, temperatura

2. następstwo braku postępu w leczeniu - wysięk ropny w przestrzeniach tkanki łącznej bez wyraźnej granicy (może powstawać martwica). Stan zapalny sięga głębiej, objawy chełbotania. Konieczna interwencja chirurga.

3. Ograniczenie ropowicy

Róża

• choroba zakaźna

• zakażenie śródskórne spowodowane przez paciorkowce hemolizujace. Może być w błonach śluzowych. (wywołuje ją uszkodzenie skóry nawet mikroskopijne)

Objawy

• gorączka do 40 stopni

• dreszcze

• tętno rośnie

• złe samopoczucie

• nudności

• zaczerwienienie skóry w miejscu zakażenia

Cechy

• żywoczerwona skóra

• brzegi miejsca chorego ostro odcinają się

• skóra chorobowo zmieniona jest wyniosła ponad zdrową tkankę

• zakażenie rozwija się drogą chłonną, okoliczne węzły chłonne są powiększone i bolesne

• szybko się rozszerza (nie leczona), w miarę upływu choroby rozprzestrzenia się na obwód, naskórek łuszczy się

Ma 4 postacie kliniczne

• erytematozum

• pęcherzowa (z wysiękiem pod naskórkowym)

• ustulozum (bardzo ciężka postać, pęcherze ropne)

• gangrenozum (zgorzelinowa gdzie dochodzi do martwicy skóry)

Powikłania

• stwardnienie skóry

• słoniowacizna kończyn (zaburzenia odpływu chłonnego z kończyn spowodowane zajęciem węzł.ów chłonnych)

Leczenie

• antybiotykoterapia

• suche opatrunki (zakazane moczenie skóry)

Różyca świń - zwykle na palcach u masarzy

Czyrak

• ropne zapalenie mieszka włosowego i gruczołu łojowego obejmujące skórę i tkankę podskórną

• wywołany przez gronkowca złocistego lub maczugowca

• lokalna martwica wydzielająca się pod postacią czopa ropowego

• ma skłonności do rozprzestrzeniania się i może dawać ropnie

Występowanie

• na grzbietach rąk

• na karku

• na palcach

• na pośladkach

• na udach

• na twarzy

Postępowanie

Jeśli mały

• leczenie zachowawcze (antybiotyki), wysychajace opatrunki z antybiotykiem

• nie wolno czyraka wyciskać, można naciąć i pozwolić ropie wypływać

Czyraczność

• kilka czyraków obok siebie

najczęściej na karku, plecach i pośladkach. Mogą występować objawy ogólnego zakażenia z gorączką. Wymaga interwencji chirurga.

Zapalenie i ropnie gruczołów potowych

• najczęściej dół pachowy

• powodują go gronkowce i paciorkowce

• zwykle głęboko zlokalizowane w tkance podskórnej

Leczenie

• antybiotykoterapia i nacięcie

Ropne zapalenie sutka

• spowodowane przez zastój pokarmu po porodzie

• jest to zakażenie, które wkracza przez rozpadlinę w brodawce sutkowej

• szerzy się drogami chłonnymi

• może być śródmiąszowe, w przewodach wydzielających

• wymaga interwencji chirurga

Zakażenia ropne ręki

Zastrzał

• spowodowany przez gronkowca złocistego a kolejno ulega nadkażeniu przez paciorkowca

• gronkowiec produkuje egzotoksyny, które powodują martwicę w ognisku zapalnym

• paciorkowiec hemolizujący produkuje endotoksyny, które powodują rozprzestrzenianie się zakażenia wzdłuż szczelin tkankowych i dróg chłonnych

• najczęściej występuje na dłoniowej powierzchni palców

Wyróżniamy zastrzały

• powierzchowne - ropnie skóry, podskórne, zanakcica (ropień w obrębie wału paznokciowego), ropień podpaznokciowy, zastrzał pod modzelem

• głębokie - zastrzał ścięgnisty (proces ropny zajmuje pochewkę ścięgna)

Leczenie

• chirurgiczne - nacinanie na bocznych powierzchniach palców ! ( cięcie „paszcza ryby”)

(nie wolno nacinać palca od strony dłoniowej)

Objawy

• obrzęk

• zaczerwienienie

• ograniczenie ruchowe

Tężec

• laseczka tężca produkuje neurotoksynę, która powoduje wzmożenie napięcia mięśni gładkich co daje skurcze

• okres wylegania choroby od 1-54 dni

• im dłuższy okres od zakażenia do objawów tym lepsze rokowanie

Objawy

• ból

• uczucie kłucia w miejscu zakażonym

Etapy obrazu klinicznego

• ograniczenie ruchomości żuchwy

• skurcz mięśni mimicznych twarzy

• sztywność karku

• trudności w połykaniu

• skurcze mięśni krtani

• trudności w oddawaniu moczu

• skurcz mięśni grzbietu

• skurcz mięśni klatki piersiowej i przepony

• bezdechy

• zlewne poty, HR rośnie, temperatura nie zmienia się

Leczenie

• najważniejsze zapobieganie - podawanie anatoksyny tężcowej, antytoksyny tężcowej

• jeśli wystąpią objawy - leczenie w OIT, toksyny zobojętnia się ludzką albuminą odpornościową domięśniowo

• zaciemniony pokój

• leki uspokajajace

• barbiturany

• intubacja, sedacja

• antybiotyki

Choroba Leśniewskiego-Crohna - zapalna choroba jelita o niewyjaśnionej etiologii, zaliczana do grupy nieswoistych zapaleń jelit (IBD). Opisana została po raz pierwszy przez polskiego lekarza Antoniego Leśniowskiego w 1904 roku, dokładniejszego opisu dostarczył Burrill Bernard Crohn ze współpracownikami w 1932 roku. Stąd też znana jest powszechnie w innych krajach jako choroba Crohna. Jest to przewlekły, nieswoisty proces zapalny ściany przewodu pokarmowego. Może dotyczyć każdego jego odcinka, lecz najczęściej lokalizuje się w końcowej części jelita cienkiego oraz początkowej jelita grubego. Z tego względu dawniej określane także jako ileitis terminalis. Etiologia tego schorzenia nie jest znana i nieznana jest również skuteczna metoda wyleczenia.

Choroba Coriego (choroba Forbesa; glikogenoza typu III; GSD III) - rzadka choroba genetyczna, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, spowodowana brakiem enzymu odszczepiającego glikogen (oligo-1,4:1,4-glukozotransferaza). Niedobór ten prowadzi do nadmiernego odkładania nieprawidłowego glikogenu w mięśniach, wątrobie a także w sercu.

Guz Klatskina - rak dróg żółciowych (łac. cholangiocarcinoma) o charakterystycznej lokalizacji w okolicy wnęki wątroby. Guzy o tej lokalizacji stanowią 1/3 wszystkich gruczolakoraków, występują najczęściej u starszych mężczyzn i wiążą się ze znaczną śmiertelnością - jedynie około 10% pacjentów udaje się wyleczyć. W leczeniu stosuje się leczenie chirurgiczne, które polega na wycięciu przewodów żółciowych wraz z marginesem tkanki wątrobowej i okolicznymi węzłami chłonnymi lub wykonuje się paliatywne zespolenia omijające w obrębie dróg żółciowych.

Brodawka Vatera, brodawka większa dwunastnicy (łac. papilla Vateri, papilla duodeni major) - miejsce, w którym żółć i sok trzustkowy dostają się do dwunastnicy. Jest to małe, bańkowate uwypuklenie wnętrza dwunastnicy, w którym przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy łączą się, tworząc krótkie rozszerzenie - bańkę wątrobowo-trzustkową, inaczej bańkę Vatera (łac. ampula hepatopancreatica).

Jules-Emile Péan (ur. 29 listopada 1830, zm. 30 stycznia 1898 w Paryżu) - jeden z najwybitniejszych chirurgów francuskich XIX wieku. Pean urodził się w Marboue, 4 kilometry na północ od Châteaudun. Był synem młynarza. Uczył się w szkole w Chartres a następnie studiował medycynę w Paryżu pod okiem Auguste'a Nelatona. Od czasu, gdy w 1861 roku został lekarzem do 1893 roku pracował w St. Antoine oraz w St Louis. Napisał dwa własne podręczniki medyczne (w 1876 oraz 1880). Został uhonorowany najwyższym odznaczeniem nadawanym przez francuski rząd - Legią Honorową w 1893 roku. Pean za życia był podziwiany, lecz także uważany za postać kontrowersyjną. Jakkolwiek był zwolennikiem higieny, często kwestionował badania prowadzone przez Pasteura. W 1864 roku jako pierwszy dokonał udanej operacji chirurgicznego usunięcia torbieli jajnika. Dokonał również pierwszego zabiegu przezpochwowej histerektomii u chorej na raka macicy w 1890. W 1893 próbował dokonać pierwszej całkowitej artroplastyki, niestety jednak po 2 latach wszczepiony implant trzeba było usunąć, ponieważ doszło na nim do rozwoju zakażenia. Planował także wykonać pierwszą na świecie operację uchyłku pęcherza moczowego w 1895 roku, lecz jego plany zniweczyła śmierć 20 stycznia 1895 roku. Skonstruował zacisk hemostatyczny używany na stołach chirurgicznych do dziś i często nazywany "peanem".

Iwan Pietrowicz Pawłow, ros. Иван Петрович Павлов (ur. 14 września/26 września 1849 w Riazaniu, zm. 27 lutego 1936 w Leningradzie) - rosyjski fizjolog, laureat Nagrody Nobla z medycyny w 1904 roku. Badając fizjologię wydzielania śliny stwierdził, że psy wydzielają ślinę nie tylko w trakcie posiłku, ale także w reakcji na bodziec, który posiłek poprzedzał. Jedzenie, powodujące ślinienie nazwano pierwotnym bodźcem kluczowym, a dzwonek bądź lampkę bodźcem obojętnym. W wyniku stałego towarzyszenia bodźców obojętnych bodźcom kluczowym następowało przekształcenie bodźców obojętnych we wtórne bodźce kluczowe. Zjawisko to Pawłow nazwał odruchem warunkowym, w odróżnieniu od wrodzonego odruchu bezwarunkowego czyli ślinienia się na pierwotny bodziec kluczowy (pokarm). Dalsze badania doprowadziły do odkrycia praw nabywania odruchów warunkowych.

I. Pawłow zajmował się także działalnością układu nerwowego jako całości. Na podstawie swoich badań określił cztery rodzaje układu nerwowego jako fizjologiczną podstawę typologii temperamentów Hipokratesa-Galena. Kryteriami służącymi wyodrębnianiu tych rodzajów były: siła układu nerwowego, jego zrównoważenie oraz siła procesów pobudzania/hamowania.

WRODZONA POLIPOWATOŚĆ JELITA GRUBEGO - choroba dziedziczna, która jest przenoszona na dzieci. Jest chorobą, w której następuje mutacja w genie APC, FAP. Powoduje to szybki podział komórek gruczołów jelita grubego i powstaje w jelicie grubym liczne polipy.

---