1. Fizjoterapia w astmie oskrzelowej (ASTHMA BRONCHIALE)

• Należy do nieswoistych, obturacyjnych (zaporowych) zaburzeń wentylacji płuc - w oskrzelach wzrost oporu dla powietrza

• Przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych

• Stan zapalny jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli (różne bodźce→gotowość do skurczu)

• Rozlana obturacja (bronchospazm - skurcz oskrzeli) → ograniczony przepływ powietrza przez oskrzela

• BADANIE SPIROMETRYCZNE: ciężkie ograniczenie wentylacji typu obturacyjnego + normalizacja po bronchodilatatorze wziewnym:

-obniżenie FEV₁ < 80%

-obniżenie „wsk. Tiffeneau”: FEV₁/FVC < 80%

Pierwsza klasyfikacja

1.   Astma zewnątrzpochodna

2.   Astma wewnątrzpochodna 

Patomechanizm

Bronchospazm → obturacja światła oskrzeli, zmniejszenie przepływu powietrza:  

1.  Skurcz mięśni gładkich oskrzeli → zwężenie

2.  Obrzęk błony śluzowej oskrzeli

3.  Zaleganie gęstej wydzieliny śluzowej

Obraz kliniczny:

Nawracające napady (ataki), zwłaszcza w nocy i nad ranem są wyzwalane przez:

• kontakt z alergenami (pyłki, sierść zwierząt, pokarmy)

• nawracające infekcje układu oddechowego

• palenie papierosów

• hiperwentylacja wysiłkowa

• zimne powietrze (histamina)

• leki np. aspiryna

• stres, lęk

Objawy:

• świszczący, głośny oddech

• duszność bronchospastyczna

• ściskanie, „ciężar” w klatce piersiowej

• napadowy kaszel suchy lub z gęstą plwociną

• niepokój, lęk

• pozycja ortopnoe

Atak astmy kończy się odkrztuszeniem gęstej, lepkiej wydzieliny: samoistnie lub pod wpływem leczenia (leki broncholityczne)

Podział wg
ciężkości:

1.  Astma sporadyczna - objawy dzienne < 1x/ tydzień, a nocne - < 2x / miesiąc. Spirometria (FEV1)- w normie (ok. 80%)

2.  Astma przewlekła lekka - objawy dzienne > 1x/ tydzień, nie codziennie; nocne - > 2x/ miesiąc .

Spirometria - nieco upośledzona (<70%)

3.  Astma przewlekła umiarkowana - objawy codziennie, utrudniają życie; nocne > 1x/ tydzień .

Spirometria - 60-70%

4.Astma przewlekła ciężka - objawy codzienne, dzienne i nocne, intensywne, utrudnia życie i aktywność. Spirometria <60%

Postępowanie dzieli się na 3 fazy:

1. f. ostra- z napadem duszności, jeśli duszność dłużej niż 2godz.

2. f. szpitalna- wczesna, po ustąpieniu duszności

3. f. ambulatoryjna- po opuszczeniu szpitala

Faza ostra

1. poz. „woźnicy”- najkorzystniejsza w czasie napadu. Należy usiąść na krześle w niewielkim rozkroku, oprzeć p/ramiona na udach i lekko pochylić się do przodu.

• Głowa bokiem na p/ram., które lezy na drugim p/ram. (ustabilizowanie pasa barkowego)

• Jw. Ręce na większej wysokości (p. bardziej wyprostowany, lepsza praca przepony)

• Poz. kolankowo-łokciowa: siad klęczny na podłodze przodem do stołka, ręce i głowa jw.

• P. przodem do okna, ręce na parapecie, mocno trzyma się za parapet

• Pacjenta należy wcześniej nauczyć pozycji!!!

2. Masaż specjalistyczny, normalizujący napięcie mm pomocniczych wdechowych(wibracja, rozcieranie na przyczepy mm)

Faza szpitalna

1. Masaż specjalistyczny-kontynuacja

2. Ćw. oddechowe-wdech nosem, dłuższy wydech przez zasznurowane usta

3. Ćw. oddechu przeponowego i dolno żebrowego(w poz. siedzącej)

4. Ćw oddechowe indywidualnie dobierane- ilość oddechów dobierana indywidualnie (3-4 do 8-10). Powinny być poprzedzone i przerywane ćw. rozluźniającymi lub odpoczynkiem. W wyniku ćw. zwiększenie siły przepony, z czasem dodaje się obciążenie na brzuch

5. Ćw. mm wdechowych

Faza ambulatoryjna

Podstawy klasyfikacji- próba wysiłkowa i określenie tętna(200-wiek i 80% z tego-max tętno dla grupy wiekowej)

1. Lek przed ćw.-premedykacja

2. Trening na cykloergometrze(rozgrzewka 5 min, zawsze stosować krótkotrwałe wys.)

2 . Fizjoterapia w rozedmie płuc(emphysema pulmonum)

Typ obturacyjny

Przewlekła choroba płuc, która charakteryzuje się nieprawidłowym powiększeniem przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od oskrzelików końcowych i destrukcją przegród międzypęcherzykowych, utratą elastyczności tk. śródmiąższowej, zmniejszeniem łożyska naczyniowego. Zespół serca płucnego(cor pulmonare)- niewydolność prawo komorowa, nadciśnienie płucne

Powstaniu sprzyja kaszel, który powoduje wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych. Dochodzi do zab. wentylacji, dystrybucji, perfuzji, dyfuzji.

Objawy: kaszel, odkrztuszanie, szybkie męczenie, duszność

Klatka piersiowa beczkowata(wdechowa)- maleje ruchomość kl.p.

• Nadmierne napięcie mm m/żebrowych

• Spadek siły przepony i mm brzucha

• Spadek FEV =50%

• Pojawia się mechanizm wentylowy wydechowy

Cele kinezyterapii oddechowej:

• Zmniejszenie nadmiernego napięcia mm kl.p

• Nauka krótkiego wdechu i wydłużonego, spokojnego wydechu bez oporu(zasznurowane usta)

Ułatwienie odksztuszania:

• Zwiększenie ruchomości dolnych żeber,

• Wzmocnienie przepony i mm brzucha

• Masaż wzdłuż napiętych mm

• Nieelastyczna opaska(kilka wdechów z zaciskaniem opaski)

• Sprężynowanie kl.p

• Ćw. oddechowe i ogólnie usprawniające

nie dmuchać w balon!!!brak efektywnego kaszlu!!

3. Fizjoterapia w rozstrzeniach oskrzeli (bronchiectases)

trwałe zmiany powstałe w następstwie uszk. ścian oskrzeli przez zmiany zapalne.Ch. swoista

Patogeneza

• Dużą rolę zap. niszczące elementy sprężyste ścian i mięśniówki skrzeli.

• Drugim ważnym czynnikiem są zmiany wokół oskrzeli w postaci niedodmy, zapadnięcia się płuca, zwłóknienia dookoła oskrzeli, zniszczenia tk. płucnej. Prowadzi to do zalegania w oskrzelach wydzieliny, co sprzyja utrzymaniu się zakażenia, postępowi zmian chorobowych.

• Towarzyszą duże zmiany naczyniowe. Znacznemu rozszerzeniu ulegają tętnice oskrzelowe. Dochodzi do przecieku, który obciąża prawą komorę serca.

Rodzaje:

a)walcowate,

b)wrzecionowate,
c)workowate

d)wrodzone,

e)nabyte.

Objawy kliniczne: kaszel, odksztuszanie wydzieliny, krwioplucia.

• Rozpiętość objawów różna. Niekiedy rozległe, które nie powodują kaszlu i wykrztuszania i objawy niewielkie. Obfita wydzielina (odksztusza pełną buzią).

• Zmienione, wiotkie oskrzela mogą całkiem zapaść się w wdechu. Zaleganie wydzieliny jest powodem zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc.

• Obfita plwocina ropna, układająca się w naczyniu w 3 warstwach; dodatnie posiewy bakteriologiczne plwociny; hiperleukocytoza obojętnochłonna, przyspieszone OB.

• Ciężkość objawów zależy od ciężkości ch.

Zapobieganie: polega głównie na szybkim leczeniu zakażeń układu oddechowego, w czym dużą rolę odgrywa gimnastyka oddechowa

Leczenie : jeśli jest 1-str. to leczenie chirurgiczne, które usuwa ch., przy 2-str. leczenie zachowawcze (farmakoterapia, fizjoter., leczenie ułożeniowe itp.)

Fizjoter. obejmuje:

• Typowa kinezy ter. oddechowa (tor przeponowy)

• Efektywny kaszel

• Odpowiednie pozycje drenażowe, które dopasowuje się do lokalizacji rozstrzeni (jeśli w górnych płatach- poz. siedząca, w środkowych- leżenie na boku zdrowym, w dolnych- poz. Trendelenburga)

Leki rozrzedzające 20 min przed drenażem. Drenaż 2x dziennie przed śniadaniem i przed snem, czas około 1 godz, gdy nie toleruje to 4-6 razy dziennie po 0,5 godz.

Oklepywanie, wstrząsanie, masaż wibracyjny

• Ćw. celowane- poprawa ruchomości w miejscu rozstrzenia. (opór na górną część chorego płuca i na drugie płuco)

4 . Fizjoterapia w przewlekłym zapaleniu oskrzeli( Bronchitis chronica)

Typ obturacyjny

Charakteryzuje się uczuciem duszności i uporczywym kaszlem (utrzymującym się przynajmniej przez okres kilku miesięcy w roku) połączonym zwykle z wykrztuszaniem plwociny. W przebiegu przewlekłego nieżytu oskrzeli dochodzi do zgromadzenia się w drzewie oskrzelowym śluzu, który zatyka oskrzela całkowicie lub częściowo. Zaburza to równomierną wentylację oskrzeli a w konsekwencji prowadzi do nadciśnienia płucnego i wtórnego przeciążenia prawej komory serca (zespół serca płucnego). Następstwem przewlekłego nieżytu oskrzeli jest więc przerost prawej komory serca i rozedma płuc. Pułapka dla powietrza!!!

Podział:
-prosty przewlekły nieżyt oskrzeli- brak cech skurczu oskrzeli np. kaszel palacza
-skurczowy przewlekły nieżyt oskrzeli- objawy skurczu oskrzeli występują okresowo lub stale
- astmatyczny przewlekły nieżyt oskrzeli- występują okresowe objawy zbliżone do napadu astmatycznego

 

Objawy:

• Kaszel

• poranne wykrztuszanie ropnej plwociny (o zabarwieniu żółto - zielonym)

• objawy skurczu oskrzeli

• duszność wysiłkowa a nawet spoczynkowa

• prawokomorowa niewydolność krążenia

• nadwrażliwość śluzówki drzewa oskrzelowego na zapachy, wilgotność i temperaturę powietrza

• świsty i furczenia przy oddechu

Postępowanie:

1. Odpowiednie poz. drenażowe wg Hassa(+główne zasady-krótkie poz. itp…)

2. Kinezyterapia oddechowa

3. Ćw. usprawniające fazę wydechową

4. Ćw. efektywnego kaszlu

5. Ćw. na mm posturalne( brzuch, grzbiet, pośladki)

Pozycja Hassa- od poz. Wysokich, 8.pozycja podsumowująca (głową w dół), poz. 15-20 sek.

1. Siad na taborecie bez oparcia- skłon w przód, w tył, na boki (do 45
   )

2. Leżenie tyłem i przodem na płaskim (po 15 sek)

3. Wałek pod biodra w leżeniu przodem (15 sek)

4. Leżenie tyłem, nogi łóżka 35 cm w górze (20 sek), unosi bark do góry (20 sek), 2.bark(20 sek)

5. Nogi łóżka j/w - leżenie bokiem (20 sek na każdym boku)

6. Jak 4., ale nogi łózka 55 cm od str. stóp pacjenta

7. Jak 5., ale nogi łóżka jak 6

8. Podsumowująca- tułów niżej niż nogi (8-20 min!- wziąć pod uwagę wskazania i p/wsk.)

6. Fizjoterapia w wysiękowym zapaleniu opłucnej (Pleuritis exudativa)

• Ch. wtórna, swoista, rozwija się na bazie ch. lub uszkodzenia klatki piersiowej,

• Opłucna może stanowić główne ognisko ch. jak również może być narządem(jednym z wielu), w którym przebiega proces ch. z innych narządów lub ukł.

• W większości ch. w jamie opłucnowej pojawia się płyn, który występuje w nadmiernych ilościach

• Do wysiękowego zapalenie opł. może dojść pod wpływem wielu czynników. Może być spowodowane wieloma ch.(nowotwory, Ch. bakteryjne, wirusowe, zakażenie jamy brzusznej, ropień opłucnej, Gruźlica opłucnej, gruźlica płuc, Gruźlica płuc, Zatorowość płucna (40%) -często świadczy również o zawale płuca, Ch. immunologiczne - RZS w zaostrzeniu wysięk u 2 do 3% , Uszk. kl.p. ze złamaniem żebra, które zapada się do środka, rany postrzałowe, pchnięcie nożem.

Objawy

• Duszność wysiłkowa z ograniczenia ruchomości płuca i zmniejszenia ruchomości kl. p. wynikającej z bólu

• Ból o charakterze opłucnowym (dobrze zlokalizowany)- może być odczuwalny w jamie brzusznej, w barku po tej samej stronie. Występuje też uczucie ściśnięcia w kl.p.

• Objawy występujące podczas badania RTG, które stosuje się w celu potwierdzenia rozpoznania ch. odpowiednio zrobione RTG może wykazać ilość oraz dokładną lokalizację płyny w opłucnej (obszar zatoki przeponowo-żebrowej- najczęściej).

Rehabilitacja

• Leczenie ułożeniowe

• Kinezyterapia oddechowa

• ćw. ogólnousprawniające

• Farmakoterapia, jeśli nie pomaga to punkcja (inaczej nie pozbędzie się wysięku).

Leczenie ułożeniowe

• Zaraz pop przyjęciu do szpitala, przy obecności wysięku

• Zapobiega tworzeniu się zrostu opł. , które mogą pojawić się w ciągu pierwszych dni

Zrosty na poziomie

1. Między blaszkami opł.

2. Między opł. ścienną a przeponą

3. Przyklejenie przepony do ściany kl. p. (brak odpowiedniego leczenia- pacjent leży na ch. boku!)

• Pacjenci przyjmują nieodpowiednią poz. ułożeniową (ból, kaszel)

• Leczenie ułożeniowe polega na poinstruowaniu o konieczności leżenia na boku zdrowym, gdyż przez takie ułożenie dochodzi do niskiego ustawienia przepony po str. wysięku, pogłębia się kąt żebrowo-przeponowy, oraz dochodzi do swobodnego ruchu oddechowego żeber. W tej poz. powinni leżeć przez całą dobę.

• W celu poprawienia ukrwienia mm. i ogólnego odprężenia pacjent może układać się na krótko na brzuchu i plecach.

• Wskazanym jest podłożyć wałek pod bok zdrowy- rozciągnięcie przestrzeni m-żebrowych. Aby zapobiec tworzeniu się zrostów przednich i tylnych odcinkach zatok żebrowo-przeponowych- odpowiednia rotacja tułowia.

• Pacjent wykonuje rotację 3-4 razy na dobę, pozostając w rotacji 30-40 min.

• Zaletą leczenia ułożeniowego jest brak dodatkowego ogólnego obciążenia organizmu. Może ono być przeprowadzone niezależnie od współistniejących zmian gruźliczych w płucach, tem. ciała, stanu ogólnego.

Kinezyterapia oddechowa. Po ustąpieniu wysięku!

Zestaw ćwiczeń.

1. Ćwiczenia wybiórcze jednej połowy przepony. Pacjent ułożony na boku chorym, co daje obciążenie prawej przepony, w tej poz. przepona ma możliwość większej amplitudy ruchów gdyż kurczy się mocniej przy wdechu pod naciskiem trzewi. Pacjent wykonuje pogłębione wdechy i wydłuża wydech(16 oddechów/min.)

2. Ćwiczenia całej przepony w pozycji leżenia tyłem. Pacjent powinien być rozluźniony. Głęboki wdech nosem i opór własną ręką na nadbrzuszu. Ręka terapeuty lub worek z pisakiem (2,5-4 kg). Wydech wydłużony przez usta z wyciągnięciem brzucha. Kolana i biodra pod kątem 90 stopni.

3. Ćwiczenia oddychania dolno żebrowego- w leżeniu na boku zdrowym, opór na dolną część żeber ręka pacjenta, terapeuty lub worek z piaskiem. Oddycha torem żebrowym- skuteczny sposób zapobiegania deformacjom.

4. Ćwiczenia oddychania żebrowego. Leżenie na boku zdrowym, kd. zgięta kg. wzdłuż tułowia. W czasie wdechu pacjent energicznie wyrzuca kg. do góry- wydech powoli opuszcza.

Kochanowicz- modyfikacje- plus wyprost stawów biodrowych i kol.

Ćwiczenia wykonywać przez jedną min.. odpoczywa i znów powtarza. Około 5 cykli każdego ćw., kolejność ważna.

Cel ćwiczeń oddechowych.

• Poprawa czynności ukł. oddechowego

• Zapewniają zwiększenie ruchomości kl.p. i przepony

• zwiększają siłę mm oddechowych

• utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc.

Ćwiczenia ogólnousprawniające

Wprowadza się gdy stan pacjenta w ćwiczeniach oddechowych jest bardzo dobry

• Stosowane w celu zapobiegania tworzeniu się zrostów opłucnowych lub rozciągania już istniejących

• Zwiększenie ogólnej wydolności

• Poprawa funkcji narządu oddechowego

• Poprawa sprawności fizycznej i postawy ciała

P/Wskazania

• Ciepłota powyżej 37, 5 st.

• Pojawienie się płynu w opłucnej

Uzupełniającą formą usprawniania ruchomości przepony jest stymulacja nerwu przeponowego.

8 . Rehabilitacja pacjentów z Chorobą Buergera

Choroba zarostowa małych i średnich tętnic i żył. Zapalenie na całej grubości ściany naczynia z zakrzepami i wytworzenie skrzepliny w świetle naczynia- niedokrwienie. 95% to palący mężczyźni 20-40 lat.

Objawy: zależne od lokalizacji. Bóle spoczynkowe i podczas chodzenia, wrażliwość na zimno, parastezje, nadmierna potliwość. Mogą dołączyć martwicze zmiany skórne, zgorzel palców. W 50% zaczyna się od zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych goleni.

Postępowanie:

• Program marszowy( poprawa przepływu spoczynkowego krwi.- 2/3 dystansu do pojawienia się chromania, 3 odcinki z pauzą 1 min p każdym odc., odpoczynek 3-4 min i następna seria. 3razy dziennie po 3 serie)

• 
  Trening Buergera- naprzemienne uruchamianie pompy mm w poz.. niedokrwiennej, przekrwiennej i relaxacyjnej. 3-4 razy jeden set, odpoczynek 2-3 min., 3-4 sety 3 razy dziennie.

• Ćwiczenia Buergera- jw. +ćw. kkg w3 pozycjach (Ratschofa- Buergera)

• Ćw. ogólne kkg, wspomagane, p/zakrzepowe.

Fizykoterapia:

• 1 Promieniowanie IR na okolicę brzucha (odległość 50-80cm, czas 20-30 min, co 2 dzień, w serii 10-20 razy)

• 2. Promieniowanie ultrafioletowe. E I, przykręgosłupowo na TH8-L3- terapia segmentarna

• 3. Galwanizacja podłużna kd. Elektroda czynna (+)na okolicę Th8-L3 , elektroda bierna (-) pod stopę, nateżenie 6-15 mA, czas 15-20 min., codziennie lub co drugi dzień, 10-20 zabiegów w serii.

• 4. Galwanizacja podłużna obu kończyn dolnych. elektroda czynna (+) okolica krzyżowo- pośladkowa, dwie elektrody bierne (-) pod obie stopy, natężenie 10-15 mA, czas 15-20 min, jak w 3.

• 5. Prądy Traeberta- ułożenie lędźwiowo- krzyżowe, elektroda czynna (-) na wyskości Th12-L2 wzdłuż kręgosłupa, elektroda (+)w odległości 3cm poniżej ułożona poziomo. czas im. 2ms., czas przerwy 5ms, nateżenie do odczucia pacjenta, czas 15 min., codziennie lub co 2 dzień, 12 zabiegów w serii..

• 6.Interdyn częstotliwość 100 Hz lub 90-100 Hz przez kolejne 5 zabiegów, następnie 0-100 Hz, 12-15 min. codziennie, 10-15 razy

• 7. Ultradźwięki- na okolice pachwiny i przyśrodkową część uda, natężenie 0,2 - 0,5 W/cm2, czas 10 min., co drugi dzień, 10 razy.

• 8. Masaż wirowy rąk

• 9. Aquavibron 10-15 min.

• 10. Masaż klasyczny obrecz biorowa i barkowa

• 11. Zawijania borowinowe - „majteczki” na obręcz biodrową, dolna część tułowia kręgosłup ledźwiowy temp. do 40 stopni.

• 12. Kąpiele kwaso- węglowe, solankowe, radonowe

9. Rehabilitacja w miażdżycy zarostowej tętnic w zależności od lokalizacji

1. aortalno-biodrowa(typ miednicowy)- zwężenie lub zamkniecie jednej lub obu tętnic biodrowych wew. lub dolnego odc. aorty brzusznej. We wczesnych okresach chromanie przystankowe łydki, w późniejszych bóle wysiłkowe i ch.p. całek kd. (schemat Chorodyńskiego, trening marszowy, ćw. mm ud, pośladków, mm posturalnych)

2. udowo-podkolanowa (typ udowy)- początkowo w obwodowym odc. Tętnicy udowej powierzchownej, potem narasta dośrodkowo do miejsca odejścia tętnicy głębokiej uda. Poza bólami wysiłkowymi, następnie spoczynkowymi łydki(rzadziej stopy), zaniki mm, brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej wspólnej. (trening marszowy, wspinanie na palce)

3.obwodowa (typ obwodowy)- niedrożność poniżej kolana, Występuje z cukrzycą i/lub hiperlipoproteinemią pierwotną. (ćw. Buergera, trening marszowy)

4. typ barkowy (trening Ratschofa-Buergera)

Schemat Chorodyńskiego (4 części)

1. około 5 min. - ćw. oddechowe, izometryczne kkd ( 2 serie po 5 napięć: 2 sek/4 sek)

2. około 20 min.- ćw. ogólno usprawniające w celu wzmocnienia mm T i kk

3. około 25 min. - zmodyfikowane ćw. Buergera

- ćw. właściwe naczyniowe. Cel- normalizacja krążenia obwodowego.

1.ćw. podudzi

a) wspinanie na palce obunóż- 2-3 serie po 20-30x na min

b) wspinanie naprzemienne

2.ćw. ud i mm pośladkowych

a) wspięcie na palce-półprzysiad- wspięci- opad na całe stopy

b) półprzysiad na całych stopach

c) wypad chorą kd w bok i w przód

IV- ćw. oddechowe i rozluźniające

Średni czas trwania 45-60 min., 2-3 razy dziennie

10. Fizjoterapia w nadciśnieniu tętniczym

Nadciśnienie jest chorobą ukł. krążenia, polegającą na trwałym lub okresowym podwyższeniu ciśnienia tętniczego powyżej 140/90 mmHg.

Nadciśnienie graniczne 90-94 mmHg

Nadciśnienie łagodne 95-104 mmHg

Nadciśnienie średnio ciężkie 105- 114 mmHg

Nadciśnienie ciężkie 115 i więcej mmHg

Rehabilitacja usuwa przykre objawy towarzyszące tej chorobie, tj. bóle w okolicy serca, zawroty głowy, uczucie lęku i niepokoju. Równocześnie z poprawą samopoczucia chorego zwiększa się wydolność oddechowa i zdolność wysiłkowa. Rehabilitację zaczynamy od ćw. typu gimnastyki porannej, jako ćw wdrążające organizm do całodziennej pracy. W czasie pracy stosować przerwy 3-4 minutowe dla odprężenia mm i przeprowadzenia ćw. oddechowych. W godzinach popołudniowych stosuje się ukł. ćw. specjalnych, obniżających ciśnienie tętnicze. Do ćw tych wchodzą: ćw. oddechowe, ćw. czynne (skurcze i rozkurcze), ćw. rozluźniające (ruchy wahadłowe i wymachy), ćw. wpływające na przemianę materii.

Wskazane są : wysiłki dynamiczne, izotoniczne; natężenie umiarkowane ( 60-70% max HR); ćw. czynne dynamiczne dużych grup mm w poz. niskich; minimum 3 razy w tyg 30-60 min ; ćw. na przyrządach ( ergometr, bieżnia ruchoma), ćw. 1 godz po posiłku, pływanie, spacery.

P/wskazane: wysiłki statyczne, ćw. siłowe, izometryczne

Fizykoterapia: kąpiele w basenie, kąpiele w wannie solankowe lub kwasowęglowe lub perełkowe, masaż hydropowietrzny lub podwodny,  kąpiel 4-komorowa, naświetlanie ogólne ciała promieniami UV, magnetostymulacja lub magnetoterapia

11. Rehabilitacja chorych po zawale serca

Faza szpitalna:

Warunkiem przyjęcia chorego z zawałem mm. sercowego do usprawniania jest jego stan kliniczny, który powinien spełniać następujące kryteria: uzyskanie wydolności wieńcowej i krążeniowej (chociażby względnej), ustąpienie zaburzeń rytmu, normalizacja aminotransfazy, temp., oraz wystąpienie ewolucji zawałowej w obrazie EKG. W łagodnym przebiegu choroby, chory uzyskuje kwalifikacje do usprawniania 2-3 dni od chwili zachorowania, czyli w sali intensywnej terapii. Pierwszym elementem usprawniania jest psychoterapia, w celu zmniejszenia stanu napięcia psychicznego. Podjęcie ćw. fiz. we wczesnym okresie zawału ma na celu uniknięcie negatywnych skutków unieruchomienia, wprowadza się małe obciążenie poprzez stopniowe dozowanie wysiłku. Zapobiega to zaleganiu krwi w żyłach, przekrwieniu narządów miąższowych, oraz demineralizacji kości; utrzymuje napięcie mm zachowując sprawność odruchów naczynioruchowych. Konieczne jest przerwanie ćw. w razie wystąpienia choć jednego z poniższych objawów:

• Złe samopoczucie

• Sinica

• Duszność

• Bóle w klatce piersiowej

• Wzrost lub spadek RR (skurczowe powyżej 20%, rozkurczowe powyżej 10%lub powyżej 100mmHg)

• Pojawienie się licznych skurczów dodatkowych powyżej 5 /min

• Zwiększenie liczby oddechów do ponad 25/min

• Zwiększenie tętna powyżej 100ud/min

Pomiar tętna i ciśnienia przed, w trakcie i po ćw.

W usprawnianiu chorych stosuje się ćw. oddechowe i oddechowe wspomagane, czynne wolne małych gr. mm, izometryczne małych grup mm., delikatne ćw oporowe kkd w poz. leżącej i siedzącej, cw. relaksacyjno-rozluźniające. Jednocześnie prowadzona jest kontrolowana aktywność: pionizacja bierna i czynna, chód po płaskim, po schodach.

Cele kinezyterapii: nauka poprawnego oddychania, utrzymanie prawidłowego napięcia i czynności mm szkieletowych, uaktywnienie przemiany materii, zwiększenie szybkości krążenia krwi, trenowanie odruchów naczynioruchowych w celu zapobiegania objawom ortostatycznym.

W reh kardiologicznej stosowane są 2 programy kinezyterapii kardiologicznej: model A ( zawał niepowikłany, do 3 tyg. w szpitalu), model B (zawał powikłany, do 6 tyg. w szpitalu). Warunkiem klasyfikacji jest aktualny stan pacjenta oceniany na podstawie testu prognostycznego. Na podstawie ilości zdobytych pkt. chorzy są klasyfikowani do 4 grup -I i II- uspr. wg modelu A, a III i IV wg modelu B.

Model A
Okres I A1 0-3 dni A2 0-4 dni A3 0-5 dni	Okres II 4-5 5-7 8-10	Okres III 6-7 8-10 11-14
Zakres czynności
- Pozycja leżąca, półsiedząca, ewentualnie w fotelu - Obracanie na boki - Jedzenie w pozycji półsiedzącej - Basen w pozycji półsiedzącej lub na wózku przyłóżkowym - Mycie i golenie w łóżku	- Czynne siadanie w fotelu z opuszczonymi nogami - Samoobsługa w zakresie posiłków i toalety (na siedząco) - Wywożenie do toalety - Pionizacja i poruszanie się w obrębie sali - mycie się przy umywalce	- Pełna samoobsługa - Toaleta w łazience - Dłuższe spacery po korytarzu - Chodzenie po schodach do pierwszego piętra
Rodzaje ćwiczeń
Ćwiczenia w pozycji leżącej (5-10 min): — ćwiczenia oddechowe i oddechowe pogłębione — ćwiczenia izometryczne wybranych grup mięśniowych (od 2. doby) — ćwiczenia dynamiczne małych grup mięśniowych (od 2.doby)	Ćwiczenia w pozycji leżącej i siedzącej (10-15 min): — ćwiczenia z okresu I — ćwiczenia dynamiczne kończyn górnych i dolnych — ćwiczenia dynamiczne koordynacyjne spacer po sali	Ćwiczenia w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej i w marszu (15-20 min): — ćwiczenia z okresu I i II — stopniowe zwiększanie dystansu marszu do 200 m próby chodzenia po schodach do I piętra

Model B
Okres I 2-5 dni	Okres II 6-10 dni	Okres III 11-14 dni	Okres IV 14 i więcej dni
Zakres czynności
poz. leżąca, półsiedząca obracanie na boki wywożenie w razie potrzeb do WC	poz. leżąca, półsiedząca, siedząca biernie stopniowa samoobsługa w zakresie toalety i spożywania posiłków wywożenie i wychodzenie do WC	śniadanie w poz. siedzącej z opuszczonymi nogami spacer po sali toaleta w poz. siedzącej przy umywalce spożywanie posiłków przy stoliku wychodzenie do WC	pełne uruchomienie stopniowe zwiększanie spacerów
Rodzaje ćwiczeń
Ćwiczenia w pozycji leżącej (5-10 min) ćw. oddechowe ćw dynamiczne małych gr. mm ćw. izometryczne, ćw. relaksacyjne	Ćwiczenia w pozycji leżącej (15 min) ćw. oddechowe ćw dynamiczne większych gr. mm ćw. koordynacyjne, ćw. relaksacyjne	Ćwiczenia w pozycji siedzącej (15 min) jak w II + dodatkowe obciążenie dawkowany marsz	Ćwiczenia w pozycji stojącej (15-20 min) jak w III chodzenie po schodach do I piętra

Faza ambulatoryjna

Kontynuacja ćwiczeń dla podtrzymania uzyskanej oraz dalszej poprawy wydolności wieńcowej i krążenia. Rehabilitacja ambulatoryjna w postaci treningu leczniczego oparta jest na systematyczności oraz indywidualnym doborze obciążania. Zakwalifikowanie do treningu odbywa się na podstawie testu wysiłkowego na cykloergometrze lub bieżni ruchomej. Z przeprowadzonych submaxymalnych prób wylicza się indywidualnie dla każdego chorego wielkość obciążenia treningowego.

Pierwszy cykl treningowy to trening interwałowy na cykloergometrze( 3 razy w tyg po 45 min). Po odbyciu24 treningów ( u pacjentów z dobrą tolerancją wysiłku i i prawidłowych r-kcjach na obciążenie skraca się cykl do 12), przeprowadza się drugi test submax na podstawie którego kwalifikuje się pacjenta do ćw. zespołowych. Taki trening rozpoczyna się od kilkunastominutowego odpoczynku w poz. leżącej, w czasie którego przeprowadza się wywiad dotyczący subiektywnych odczuć pacjenta, bada się częstość oraz miarowość tętna i ciśnienie. Cześć główna treningu odbywa się w siadzie, klęku i marszu. Część końcowa w poz. wysokich. W pierwszym cyklu stosuje się ćw. kształtujące, ogólno kondycyjne, ze współćwiczącym, z przyborami, na przyrządach, przeplatane ćw. oddechowymi i relaxacyjnymi. Drugi i trzeci cykl prowadzony jest 2 razy w tyg po 60 min. Po każdym cyklu wykonuje się test submax, który pozwala ocenić osiągniętą kondycję fizyczną, wydolność wieńcową i ogólną wydolność ukł. krążenia.

Z zabiegów fizykalnych stosuje się ogólne naświetlania UV (mają one wpływ na obniżenie poziomu cholesterolu w surowicy krwi, podwyższa stężenie kwasu askorbinowego u chorych na miażdżycę). Stosuje się kąpiele 4-komorowe i kwasowęglowe. W okresie przewlekłym fizykoterapię stosuje się w celu dalszego łagodzenia bólu, przegrzania tk., zmniejszenia napięcia mm i przygotowania do ćw. fizycznych. Stosuje się IR, DKF, parafinę, jonoforezę z lignokainy, kąpiele solankowe, masaż podwodny.

12. Rehabilitacja chorych z miopatiami.

Choroby mięśni wynikające z uszkodzenia komórki ruchowej rogu przedniego rdzenia nazywamy rdzeniowym zanikiem mięśni. W większości przypadków początkowo zanikiem są objęte mięśnie utrzymujące pionową postawę ciała, tj. mm. pośladkowe, mm. czworogłowe mm. brzuchai mm. grzbietu. Stopniowy zanik wyżej wymienionych mięśni wywołuje brak możliwości czynnej stabilizacji miednicy. Zwiększa się wtedy przodopochylenie miednicy i powiększa się lordoza lędźwiowa. Środek ciężkości przesuwa się za stawy biodrowe, a przed stawy kolanowe. Chory wykorzystuje "mechanizm Puttiego" przez zgięcie stopy w stawie skokowo-goleniowym i przeprost stawu kolanowego. Stwarza to możliwość zablokowania stawu kolanowego i biodrowego w wyproście przy osłabionych mięśniach. Utrzymanie pionowej postawy możliwe jest wtedy przez kompensacyjne odchylenie kręgosłupa do tyłu, ponownie zwiększając lordozę lędźwiową. Wraz z postępem choroby następuje osłabienie mięsni obręczy kończyny górnej, co zmusza do większego przeprostu kręgosłupa, a w celu zachowania pionowej pozycji pacjent musi odchylić głowę do tyłu Jest to bardzo chwiejna pozycja i gdy dochodzi do ograniczenia jakiegoś z wyżej opisanych elementów, pacjent traci możliwość jej utrzymania

W miopatiach chód fizjologiczny jest zaburzony, ponieważ dochodzi do ograniczenia zakresów ruchu w stawach, obniżenia siły mięśniowej oraz zaburzeń w koordynacji nerwowo-mięsniowej. Lokomocja staje się nieekonomiczna Obserwuje się objaw Trendelenburga, później pojawia się objaw Duchenne'a Chód staje się powolny, dochodzi do zaburzeń równowagi, ponieważ wychylenia środka ciężkości są coraz większe, i w rezultacie chory, aby utrzymać postawę, potrzebuje pomocy

Głównymi zadaniami usprawniania jest przeciwdziałanie:

1. Postępującemu osłabieniu mięśni

2. Zmniejszaniu się zakresu ruchów zarówno biernych jak i czynnych

3.  Zniekształceniom kręgosłupa i innych deformacjom

4.  Utracie funkcji lokomocji

5.   Zmniejszającej się wydolności oddechowej

6.  Utracie możliwości wykonywania czynności dnia codziennego

7.   Urazom psychicznym zarówno chorego jak i jego rodziny

Postępowanie:

l okres- chory chodzący samodzielnie, brak zaburzeń oddechowych

1. ćwiczenia czynne wolne (ze szczególnym uwzględnieniem mięśni przeciwnych do przykurczających się i mięśni utrzymujących pionową postawę)-ćwiczenia w wodzie, jazda na rowerze (instruktaż ustawienia stóp)

2.  utrzymanie symetrii postawy

3.   profilaktyka przeciwprzykurczowa-  ćwiczenia rozciągające metodą poizometrycznej relaksacji mięśnia, stretching, techniki łącznotkankowe terapii manualnej, łuski stabilizujące stawy skokowo-goleniowe (stosowane na noc), pozycje ułożeniowe w ciągu dnia (leżenie przodem)

 4. ocena spirometryczna

5.  aktywacja mięśni oddechowych- pływanie (z wydechami do wody), gra na flecie, śpiew, bańki mydlane

6.   nauka odkrztuszania

7.  techniki wspomagania wydechu

8.  utrzymanie ruchomości klatki piersiowej

2 okres- chory chodzący z trudnością, niewielka niedomoga oddechowa

Postępowanie jak w okresie pierwszym (o ile jest to możliwe) i dodatkowo:

1   ćwiczenia prowadzone i ćwiczenia w odciążeniu

2   jazda na rowerze trójkołowym

3   stanie w pionizatorze

4   kwalifikacja do ortez

5   łuski na noc przedłużone do 3/4 długości uda na kończyny dolne, ewentualnie na kończyny górne

6   pomoce zabezpieczające pozycję siedzącą w wózku

7   zastosowanie wózka tylko na długie dystanse

8   codzienne ćwiczenia dowolnego i wymuszonego oddychania

9   drenaż ułożeniowy, oklepywanie, opukiwanie, wibracje klatki piersiowej

10 leczenie operacyjne utrwalonych deformacji

3 okres- chory stale korzystający z wózka, znaczna niedomoga oddechowa

Postępowanie jak w drugim okresie (jeśli jest to możliwe) i dodatkowo:

1    szczególną uwagę należy zwrócić na dostosowanie wózka do chorego

2    zastosowanie gorsetów lub sznurówek (aby me utrudniały oddychania)

3    zastosowanie wózka o napędzie elektrycznym (należy raz w miesiącu przekładać układ sterujący na drugą stronę)

4    bardziej intensywne ćwiczenia oddechowe i częste wspomaganie kaszlu

5    możliwość zastosowania aparatu wytwarzającego dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

6    częste zmiany pozycji ułożenia chorego

•    mechaniczne odsysanie wydzieliny - oczywiście, jeśli zachodzi potrzeba

13 . Rehabilitacja chorych z SM

Stwardnienie rozsiane jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się wieloogniskowym uszkodzeniem układu nerwowego.

Dochodzi do uszkodzenia oraz rozpadu osłonek mielinowych włókien nerwowych. Na skutek zaniku osłonek dochodzi do zaburzeń przewodzenia, a nawet całkowitego przerwania przekazywania impulsów nerwowych. Konsekwencja narastającego procesu destrukcji jest uszkodzenie aksonu, i powstanie tzw. blizny glejowej. Starsze, wcześniej powstałe ogniska maja dość zwarta konsystencje, są stwardniałe, zbliznowaciałe w odróżnieniu od "miękkich" (z obecnością licznych komórek zapalnych) świeżo powstałych zmian. Stad nazwa schorzenia: "stwardnienie". Uszkodzenie włókien nerwowych może wystąpić we wszystkich regionach układu nerwowego, co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia różnorodnych tzw. „rozsianych” objawów. Dlatego choroba nosi miano :” rozsianego". Choroba ma podłoże immunologiczne.

Charakteryzuje sie :

- okresami remisji i nawrotów objawów

- objawy są różne w zależności od postaci (wyróżniamy 3 )

- występowaniem u ludzi młodych 20 - 45 r.ż.

- częściej chorują kobiety (estrogeny mogą zaburzać funkcjonowanie ukł .odpornościowego)

Objawy: (można zastosować skalę Ashwortha)

Postać Mózgowa

-niedowład połowiczy

-niedowład pojedynczej kończyny

-wiotkie niedowłady

-zaburzenia psychiczne

-objawy rzekomoopuszkowe

-afazja

-napady drgawkowe

Móżdżkowo - pniowa

-ataksja, afazja

-zaburzenia koordynacji

-zaburzenia równowagi

-adiadochokineza

-mowa skandowana

-objawy oczne

-drżenie zamiarowe

-dysmetria

-chód marynarski -wyrównanie nie możliwe za pomocą wzroku

Rdzeniowa

-niedowłady spastyczne

-zaburzenia czucia głębokiego

-zaburzenia czynności moczowo-płciowych

-brak oczopląsu

-brak afazji

-wyrównanie chodu za pomocą wzroku

Pierwsze objawy :

- drętwienie, pogorszenie widzenia, kłopoty z chodzeniem, pogorszenie sprawności mięśni, głównie dłoni, wygórowane odruchy głębokie, zaburzenia połykania (dysfagia)

Cele fizjoterapii :

- poprawa ogólnej ruchomości

- poprawa równowagi - utrzymanie stabilności tułowia

- poprawa koordynacji

- zmniejszenie napięcia mięśniowego

- unikanie zbyt silnych obciążeń

- reedukacja chodu

- poprawa postawy

- zapobieganie zanikom mm, przykurczom

- utrzymanie pełnej ruchomości st.

Metody :

• Ćwiczenia stopniowe

- od pełnego do coraz mniejszego zakresu ruchu

- od szybkich do wolnych

- od symetrycznych do asymetrycznych

- od małego obciążanie do większego ( unikanie zbyt silnych )

- od krótkiego czasu trwania ćwiczeń do wydłużania

• Wszystkie typy ćwiczeń w zależności od stanu pacjenta , od biernych do oporowych

(unikanie zbyt silnych ).

• Gdy pacjent jest leżący to profilaktyka przeciw przykurczowa, odleżynowa, zaburzenia oddychania.

• Ćwiczenia koordynacyjne np.PNF np. rytmiczna stabilizacja, zmiana kierunku ruchu na przeciwny.

• Stosowanie krioterapii, hydroterapii, unikanie ciepła

• Stretching

• Ćwiczenia w wodzie

• Dostosować terapie do fazy choroby ostra/ przewlekła : w ostrej ograniczamy sie do ruchów biernych i zamiany pozycji w przewlekłej stosujemy metody PNF Bobath itp.

14 . Rehabilitacja chorych po udarze mózgu, Cele

okres wczesny:

1. Cel:

- uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego,

- zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego,

-zmniejszenie ryzyka wystąpienia w późniejszym okresie powikłań ze strony narządu ruchu, np. przykurczów stawowych,

- zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych,

- zapobieganie nadmiernej spastyczności lub wiotkości,

- zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

- wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych,

- poprawę samopoczucia chorego, co zmniejsza ryzyko utraty poczucia własnej godności i związanej z tym postawy rezygnacji mającej wpływ na ostateczny efekt rehabilitacji.

2. Postępowanie:

- prawidłowe ułożenie, zmiana pozycji ciała co 2-3 godz.

- ćw. oddechowe

- ćw. bierne kk porażonych

- ćw. czynne kończyn zdrowych

- pionizacja (najpierw bierna do siadu, potem siad, stanie i chodzenie)

- terapia mowy,

- terapia zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.),

- terapia zajęciowa.

Zalecenia:

1. Niedowładne kończyny powinny być ułożone w pozycji zapobiegającej przykurczom, tzn.
   kończyna górna:

- bark w odwiedzeniu około 60-90°,

- zgięcie w stawie łokciowym do kąta rozwartego, 90-120°,

- przedramię w lekkim odwróceniu,

- nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, około 15°,

- nieznaczne zgięcie palców, kciuk w wyproście, lekko odwiedziony;

kończyna dolna:

- pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym (zapobieganie rotacji zewnętrznej),

- staw kolanowy lekko zgięty (około 10-15°),

- stopa zgięta grzbietowo pod kątem 90°.

Poprawne ułożenie kończyn zabezpiecza się podpórkami, wałkami, poduszkami, kocami, itp.

2. Należy często zmieniać pozycję ciała chorego, co najmniej co 2 godziny. Po każdym kontakcie z chorym (badanie, karmienie, itp.) trzeba zwrócić uwagę na poprawne ułożenie kończyn.

3. Planowane ćwiczenia rehabilitacyjne należy rozpocząć jak najwcześniej, w pierwszej lub najpóźniej w drugiej dobie choroby.

4. Intensywność ćwiczeń, ich rodzaj oraz czas trwania powinny być indywidualnie dobrane do potrzeb i możliwości chorego. Najkorzystniejsze są ćwiczenia w krótkich, ale dość częstych seriach, np. 6 x 10-15 minut na dobę, ale łącznie nie mniej niż 45 minut. Mają one wówczas większą skuteczność w profilaktyce przeciwzakrzepowej i nie są zbyt obciążające dla chorego. Wykonuje się zarówno ćwiczenia kończyn niedowładnych, jak i kończyn po stronie przeciwnej.

5. U chorych nieprzytomnych lub nie współpracujących z powodu zaburzeń funkcji poznawczych stosuje się ćwiczenia bierne z zachowaniem pełnej ostrożności podczas ruchów w stawie barkowym aby nie doprowadzić do podwichnięcia przednio-dolnego.

6. Chorzy przytomni i wyrównani krążeniowo powinni być stopniowo uruchamiani począwszy od drugiej doby udaru mózgu. Uruchamianie należy rozpocząć od stopniowej pionizacji.

7. Leczenie zaburzeń mowy, poprzedzone ich wnikliwą oceną, można rozpocząć gdy chory może podjąć współpracę z logopedą, nawet już w pierwszej dobie udaru. Ćwiczenia mowy powinny początkowo być prowadzone 2-3 razy na dobę, ale nie trwać dłużej niż 10-15 min.

8. Wszyscy chorzy, u których niedowład wyraźnie ogranicza ich zdolność do własnej aktywności ruchowej muszą mieć zapewnione ćwiczenia bierne i oklepywanie klatki piersiowej.

9. Konieczna jest wczesna ocena pod kątem obecności zaburzeń uwagi. U chorych z zespołem zaniedbywania połowiczego (hemineglect syndrome) może wystąpić objaw nieużywania kończyn, mimo zachowania w nich czucia i siły. Leczenie tych przypadków polega na stosowaniu bodźców akustycznych, wzrokowych i dotykowych kierujących uwagę chorego na "zaniedbywaną" stronę. Łóżko chorego powinno być ustawione tak, aby szafka, żywność, telewizor, personel medyczny, odwiedzający goście i inne obiekty zainteresowania pacjenta były umiejscowione po tej właśnie stronie.

Dalsza rehabilitacja jest kontynuacją dotychczasowych działań, rozszerzoną o nowe formy ćwiczeń i usprawniania, w tym o terapię zajęciową, wprowadzane stopniowo wraz z poprawą stanu klinicznego pacjenta. Najczęściej odbywa się w ramach tego samego oddziału i pod opieką tego samego zespołu rehabilitacyjnego, mimo że optymalnym rozwiązaniem organizacyjnym dalszego usprawniania chorych z udarem mózgu jest ich leczenie w wydzielonych jednostkach - oddziałach rehabilitacji udarów mózgu.

Zalecenia:

1. Do podstawowego programu ćwiczeń należy kwalifikować chorych z umiarkowanym lub wyraźnym deficytem ruchowym, bez zaburzeń funkcji poznawczych i cech niewydolności krążeniowo-oddechowej, dobrze współpracujących z terapeutą. W trakcie tego programu należy wydłużać czas trwania poszczególnych serii ćwiczeń, zmniejszając równocześnie ich liczbę w ciągu dnia.

2. Chorzy z dużym deficytem neurologicznym, wymagający częściowej lub całkowitej pomocy osoby drugiej, ale spełniający kryteria uczestnictwa w podstawowym programie rehabilitacyjnym oraz dysponujący dużą tolerancją wysiłku fizycznego, mogą być kwalifikowani do tzw. programu intensywnego (minimum 3 godziny ćwiczeń dziennie).

3. Chorzy, którzy z różnych powodów nie podejmują współpracy z terapeutą, mają bardzo duży stopień deficytu neurologicznego lub znacznego stopnia cechy niewydolności krążeniowo-oddechowej powinni być poddani odpowiednio dobranemu, indywidualnemu programowi rehabilitacji.

4. Przebieg rehabilitacji należy monitorować za pomocą odpowiednich skal, co najmniej raz na dwa tygodnie. Brak poprawy po upływie dwóch tygodni bez obecności dodatkowych czynników zakłócających przebieg rehabilitacji, np. zapalenia płuc, powinien prowadzić do zmiany trybu postępowania rehabilitacyjnego.

5. U wszystkich chorych, którzy tego wymagają należy rozpocząć lub kontynuować i intensyfikować terapię mowy i innych zaburzeń funkcji poznawczych.

6. Należy dążyć do zaangażowania rodziny chorego w proces rehabilitacji. Udział członków rodziny w sesjach terapeutycznych i przy modyfikacji planu rehabilitacji jest istotny dla uzyskania maksymalnej możliwej samodzielności chorych.

7. Celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego podstawowych czynności życia codziennego, takich jak ubieranie się, toaleta, jedzenie, itp.

8. U chorych z dużym i nieodwracalnym deficytem neurologicznym usprawnianie należy skoncentrować na kompensacji utraconych funkcji.

Wczesna faza ambulatoryjna

Do tego typu leczenia kwalifikują się chorzy z niewielkim deficytem neurologicznym, bez zaburzeń funkcji poznawczych i w dobrym stanie ogólnym. Niezbędne jest również aktywne zaangażowanie się rodziny.

W oparciu o lokalne możliwości należy wybrać najbardziej dla chorego odpowiednią formę leczenia ambulatoryjnego:

• rehabilitacja w warunkach domowych - prowadzona pod kontrolą zespołu rehabilitacyjnego,

• rehabilitacja w przychodniach i poradniach rehabilitacyjnych,

• rehabilitacja w ośrodkach dziennego pobytu, w których chorzy spędzają 2-5 godzin dziennie, kilka dni w tygodniu; pacjenci mogą wówczas w pełni wykorzystać możliwości ośrodka rehabilitacyjnego; warunkiem niezbędnym realizacji takiego programu jest dostępność transportu.

15. Rehabilitacja chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

Cele fizjoterapii :

W pierwszym okresie (od 3 tyg-kilku miesięcy ) działanie profilaktyczne, zapobieganie zmianą wtórnym

- płucne

- odleżyny

- obrzęki

- urologiczne

- przykurczom

- zanika mięśniowym

Stosujemy :

- ćwiczenia oddechowe, sprężynowanie, oklepywanie, pozycje ułatwiające odpływ, inhalacje, naukę efektywnego kaszlu, ćwiczenia oddechowe różnymi torami

- zmiany pozycji ułożeniowych

- ćwiczenia bierne części porażonych

- ćwiczenia czynne części wolnych nie porażonych

- naukę stymulacji zewnętrznej mogącej wywołać odruch wypróżnienia ( kichniecie, kaszel, uruchomienie tłoczni brzusznej, uciskanie )

- pionizacje możliwie jak najwcześniej zależy od metody leczenia

• Operacyjna - kilka dni po zabiegu

• Zachowawcze - po 3 miesiącach

- masaż limfatyczny

- solux

- magnetostymulacja

- elektrostymulacja FES

- ćwiczenia izometryczne

W drugim okresie

- pionizacja

- lokomocja

- ćwiczenia ogólnousprawniające

- ćwiczenia samoobsługi

Przy uszkodzeniu poniżej Th6 możliwa jest całkowita niezależność, gdy nauczymy pacjenta posługiwania sie wózkiem. Wysoki balkonik z podpasznikami przy niedowładzie i upośledzeniu funkcji chwytnej rak.

• przy uszkodzeniu odcinka lędźwiowego- nauka chodzenia krokiem kangurowym -

• Uraz odcinka szyjnego - wózek z napędem elektrycznym z indywidualnie dopasowanym mechanizmem sterującym.

• Uraz odcinka szyjno-piersiowego - wózek z dość wysokim podparciem pleców.

• Uraz odcinka piersiowego - wózek z niskim oparciem

W trzecim okresie

Celem jest podtrzymywanie uzyskanych efektów i rozwiązywanie problemów społeczno zawodowych..

16. Fizjoterapia po zabiegach torakochirurgicznych

Usprawnianie ruchowe w TORAKOCHIRURGII dzieli się na postępowanie przed- i pooperacyjne. Ćwiczenia stosowane przed zabiegiem chirurgicznym, poza korzyściami fizjologicznymi, przywracają znaczną korzyść psychologiczną - pacjent nabiera wiary w pomyślny przebieg zabiegu i w to, że zabieg nie wpłynie na jego wygląd, zniekształcając mu w sposób znaczący kształt klatki piersiowej, jak i w to, że nie rozwinie się po zabiegu niewydolność oddechowa (zwłaszcza po rozległych operacjach).

Cele, które muszą być osiągnięte po zastosowaniu rehabilitacji, są następujące: korekta istniejących przed zabiegiem zaburzeń mechanizmu oddychania, zapobieganie następstwom samego zabiegu chirurgicznego, leczenie powstałych po zabiegu nieprawidłowości, jak np. w zakresie układu kostnego, mięśni oraz mechanizmu oddychania.

Przed zabiegiem pacjent wykonuje ćwiczenia oddychania przeponowego oraz oddychania dolnożebrowego, ćwiczenia mięśni obręczy barkowej oraz ćwiczenia ogólnousprawniające. Bezpośrednio przed zabiegiem zasadnicze znaczenie ma nauka efektywnego kaszlu. Pacjent jeszcze przed zabiegiem musi nauczyć się radzić sobie z wykrztuszaniem, gdyż po zabiegu - ze względu na bóle - nie będzie mógł nauczyć się prawidłowego wykonywania nowych dla niego ćwiczeń.

Rehabilitacja w okresie pooperacyjnym dzieli się na: wczesną - już w pierwszym dniu po zabiegu i właściwą - 10-12 dni po zabiegu.

Wczesną prowadzi się na oddziale torakochirurgicznym, a właściwą w Specjalistycznym Ośrodku.

Zabieg operacyjny działa stresogennie nie tylko pod względem somatycznym, ale i psychicznym. Występują bóle w okolicy rany, osłabienie, duszność, która w pewnym stopniu izoluje pacjenta od otoczenia. Ćwiczenia zaczyna się od p/zakrzepowych.

Niewątpliwie bardzo ważnym zadaniem jest właściwe postępowanie podczas kaszlu u pacjenta będącego po zabiegu. Zalegająca wydzielina, zmieszana z krwią, może stać się powodem niebezpiecznych powikłań. Dobre wyniki uzyskuje się przy starannym ułożeniu pacjenta, w celu uzyskania lepszego oczyszczania oskrzeli podczas kaszlu.

Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku zapobiega też pewnego rodzaju nawykom powodującym wtórne zniekształcenie klatki piersiowej i kręgosłupa w późniejszym okresie.

Ważne jest wznowienie ćwiczeń oddychania przeponowego z oporem stawianym ręką instruktora przy wdechu oraz ćwiczeń ogólnych z ruchami w drobnych stawach. Pokonanie progów bólowych pozwala na wcześniejsze uruchomienie barków.

Następnym ważnym elementem rehabilitacji pooperacyjnej jest zapobieganie zaburzeniom statycznym kręgosłupa oraz zniekształceniom klatki piersiowej i ich korekta (ograniczenie ruchomości barku z mobilizacją łopatki, leczenie zaników mięśni szyi itd.).

17. Zasady usprawniania po złamaniach kości

18. Usprawnianie w po złamaniach kości

Okres unieruchomienia:

- nauczenie chorego sposobów odciążenia okolic ciała narażonych na uciski, powstanie odleżyn itp.

- zapobieganie powstaniu zakrzepów, powikłań ogólnoustrojowych przez prowadzenie ćw. ćw. oddechowych, p/zakrzepowych, izometrycznych

- zapobieganie zanikom mm i utrzymanie pełnej ruchomości stt. nie objętych unieruchomieniem przez stosowanie ćw. czynnych wolnych i z oporem

- zapobieganie zanikom mm i zrostom tk miękkich okołostawowych w unieruchomieniu poprzez ćw. izometryczne, ipsilateralne i kontralateralne

- przygotowanie chorego do chodzenia o kulach w przypadku kkd, przez wzmocnienie mm tułowia, kkg i stopniową pionizację

Po zdjęciu opatrunku:

- usprawnianie chorej kończyny zaczyna się od ćw. czynno-biernych w celu zmniejszenia odruchowego napięcia mm

- ćw czynne w odciążeniu przy słabym zroście złamania

- w przypadku przykurczów- ćw rozciągające

- przeciwdziałanie obrzękom

- fizykoterapia p/bólowa i rozluźniająca

19. Rehabilitacja chorych po amputacji piersi z powodu raka

Usprawnianie szpitalne po zabiegu mastektomii jest często zbyt krótkie. Istotne jest aby kobieta miała świadomość, że systematyczna fizjoterapia znacznie wpłynie na jej samopoczucie i sprawność. Większość ćwiczeń można samodzielnie wykonywać w warunkach domowych- ważne są tylko zasady wykonywania: systematyczność, ale obciążenie delikatne. Ćwiczenia należy przeplatać wysokim ułożeniem kończyny- jest to pozycja, która umożliwia odpływ chłonki, zapobiega więc powstawaniu obrzęków.
Po zabiegu mastektomii, typowe są ograniczenia ruchomości w obrębie kończyny górnej. Często towarzyszą temu obrzęki. Podaję parę ćwiczeń, które pozwolą na samodzielną opiekę, i usprawnianie.

Ćwiczenia:
1-3 doba po zabiegu:
- zaciskanie dłoni w pięść
- rozczapierzanie i łączenie palców
- zgięcie/ wyprost kończyny górnej w stawie łokciowym (dłoń skierowana do barku)
- chwyt rękami za łokcie (ręka po stronie operowanej spoczywa na zdrowej). Unoszenie kończyn w górę
- kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, palce rąk splecione, kończyna strony operowanej spoczywa na kończynie strony zdrowej. Unoszenie kończyn do góry
- kończyny górne wyprostowane, ruch w bok i do góry, prowadząc go po łóżku.
Metodyka ćwiczeń:
Należy je powtarzać przynajmniej 3x w ciągu dnia. Każde ćwiczenie powtórzyć 15-30 razy. Ruch prowadzony ma być do granicy bólu, bez przekraczania jej. Po każdym ćwiczeniu należy wykonywać wstrząsania całą kończyną górną przez około 5 sekund oraz pogłębione oddychanie. W czasie ćwiczeń oddechowych należy trzymać ręce na biodrach.

4-6 doba po zabiegu:
Pozycja wyjściowa do ćwiczeń- siad na krześle, z oparciem stóp o podłoże.
- unoszenie barków do góry
- krążenia barków w tył
- chwyt rękami za łokcie (ręka po stronie operowanej spoczywa na zdrowej). Unoszenie kończyn w górę
- kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, palce rąk splecione, kończyna strony operowanej spoczywa na kończynie strony zdrowej. Unoszenie kończyn do góry
- kończyny na szerokość barków- równoczesne unoszenie w górę
- unoszenie kończyn górnych bokiem w górę
Metodyka ćwiczeń:
Po każdym ćwiczeniu należy wykonać wstrząsanie kończyną i ćwiczenia oddechowe.

7-9 doba po zabiegu:
Ćwiczenia wykonuje się z laseczką- pozwala to kontrolować ruch i dozować go. Laseczkę trzymamy na szerokość barków.
1. unoszenie laseczki w wyprostowanych kończynach górnych
- opuszczenie ramion z laseczką na kark (zgięcie w łokciach)
- wyprost w łokciach
- opuszczenie laseczki na kolana
2. Uniesienie laseczki nad głowę, następnie ruch w prawo i lewo. Opuszczenie laseczki na kolana
3.Chwyt jedną ręką za koniec laseczki i podnoszenie jej w górę. Potem zmiana ręki.
4. Chwyt laseczki na szerokość barków. Krążenia do tyłu po torze "ósemki" w prawą, potem w lewą stronę
5. Stanie przodem do ściany- "wchodzenie" i "schodzenie" palcami po ścianie
6. Stanie bokiem do ściany- "wchodzenie" i "schodzenie" palcami po ścianie

Zalecenia dla kobiet po mastektomii:
Należy unikać czynników sprzyjających rozwojowi obrzęku limfatycznego po amputacji piersi w obrębie kończyny górnej po stronie operowanej:
- nadmiernego wysiłku
- podnoszenia, noszenia ciężkich przedmiotów
- długotrwałego noszenia nawet lekkich przedmiotów, zwłaszcza gdy kończyna górna jest opuszczona
- gwałtownych ruchów i powtarzania ruchów przy opuszczonych kończynach górnych
- noszenia uciskających przedmiotów na kończynie górnej (zegarek, biżuteria, ubranie)
- spanie na kończynie górnej strony operowanej
- gorących kąpieli (temperatura optymalna 34-38°C)
- gorących okładów i intensywnego opalania się
- urazów kończyny górnej po stronie operowanej
- stanów zapalnych kończyny
- mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, robienia zastrzyków i wlewów kroplowych oraz pobierania krwi w obrębie kończyny po stronie operowanej
- pchania i ciągnięcia
- długiego moczenia kończyny
- używania drażniących detergentów
- nadmiernej wilgoci
- bielizny uszytej z szorstkich materiałów
- środków kosmetycznych i higienicznych, które drażnią skórę
- ucisku strony operowanej podczas jazdy samochodem (należy podkładać coś miękkiego pod pasy bezpieczeństwa)
- noszenia ciasnej bielizny i biustonoszy z ciasnymi, wąskimi ramiączkami

Zaleca się wykonywanie:
- bierne i czynne wysokie ułożenie kończyny w czasie snu, wypoczynku i pracy (z wykorzystaniem klinów, podkładek: ważne aby cała kończyna była podparta)
- noszenie protezy piersi, co wpływa korzystnie na lepsze zrównoważenie stron ciała i utrzymanie prawidłowej postawy
- pomiarów obwodów kończyny górnej po stronie zabiegu (kontrola obrzęku)
- 20-30 minutowych ćwiczeń- 1-2 razy dziennie.

20. Usprawnianie po amputacjach

I) okres do zaprotezowania

Cel : wypracowanie odpowiedniego kikuta i poprawa ogólnej sprawności -kształtowanie kikuta (bandażowanie, pozycje ułożeniowe, utrzymanie pełnego zakresu ruchomości)

FORMOWANIE KIKUTA:

_ dążymy do uformowania walca;

_ właściwy kształt uzyskujemy najlepiej bandażem elastycznym poprzez kłos wstępujący z obandażowaniem stawu wyżej leżącego, bandażujemy ściśle przy nasadzie stopniowo rozluźniając im wyżej;

_ formujemy masę mięśniową poprzez napięcia mięśni do zagojenia rany a po zagojeniu ćwiczenia czynne wolne i czynne oporowe.

TERAPIA PRZECIWPRZYKURCZENIOWA:

_ do zagojenia rany pooperacyjnej stosujemy pozycje przeciw przykurczeniowe:

amputacja uda - leżenie na brzuchu lub leżenie na boku po stronie amputowanej, nie wykonujemy rotacji zewnętrznej przy przekręcaniu sie, a leżenie tyłem jest z woreczkiem na kikucie;

_ po zagojeniu rany pooperacyjnej ćwiczymy mięśnie antagonistyczne do przykurczonych:

amputacja uda - mięśnie prostowniki, przywodziciele stawu biodrowego i rotatory wewnętrzne.

Zaczynamy od ćwiczeń czynnych wolnych i stopniowo przechodzimy do ćwiczeń oporowych. Jeżeli mamy za mały zakres ruchu w stawie rozpoczynamy ćwiczenia redresyjne - najpierw ręczne, a w dalszym etapie korzystniejsze sa wyciągi redresyjne (gdy zaczyna boleć stosujemy masaż, ale nie zdejmujemy wyciągu bo ból oznacza jego działanie). Wskazane jest stosowanie zabiegów cieplnych. -hartowanie kikuta (po wygojeniu rany 10-14 dzień, szczotkowanie, oklepywanie, nacisk ,hydrotermiczne - naprzemienne kąpiele, stosowanie protez tymczasowych)

-ćwiczenia ( 2-3 doba, oporowe zdrowych odcinków , po 3 tyg.ćwiczenia ze sprzętem, czucia powierzchniowego, głębokiego, ćwiczenia równoważne, oporowe, basen)

- kształtowanie ogólnej sprawności ( kondycja, korekcja)

- kształtowanie poprawnej postawy

II) okres po zaprotezowaniu

Cel : posługiwanie sie proteza, samoobsługa, nauka chodu

NAUKA CHODZENIA.

- zaczynamy od nauczenia pacjenta posługiwania sie proteza, jak ma dbać o nią i o kikut (przed chodzeniem kikut umyty, idealnie wysuszony, należy codziennie prać skarpety, które obowiązkowo zakładamy na kikut, prawidłowo zakładać protezę). Lej protezy zakładamy zawsze w pozycji pośredniej dla stawu nad amputacja (amputacja uda - stojąc lub leżąc a pas biodrowy zapinamy w pozycji leżącej,)

- kolejny etap to pionizacja w barierkach, każdorazowo sprawdzamy prawidłowość założenia protezy;

-nauka przenoszenia ciężaru ciała na protezę, stosujemy ćwiczenia równoważne, balansujemy ciałem, uczymy też sterowania proteza w chodzie;

- nauka chodzenia w barierkach, zaczynamy od prawidłowego stereotypu chodu, najczęściej jest to początkowo chód 4-taktowy koniecznie naprzemienny potem dwutaktowy, nie może być trójtaktowy. Przy amputacji uda rozpoczynamy od kroku zdrowa noga bo to warunkuje długość kroku, przy tej amputacji jest problem z wyprostem. Zwracamy uwagę na równy krok, równy czas obciążania, chód naprzemienny, korygujemy postawę ciała;

21. Zabiegi fizjoterapeutyczne po operacjach więzadeł stawu kolanowego

Decyzja o rekonstrukcji więzadła powinna łączyć się z rehabilitacją przedoperacyjną, co niestety w naszym kraju jest rzadko uwzględniane, szczególnie w ośrodkach państwowych. Celem rehabilitacji przedoperacyjnej jest: uzyskanie jak najlepszej funkcji stawu - ruchomości, kontroli i siły ; nauczenie poruszania się o kulach ; instruktarz, czego pacjent powinien unikać w danym okresie. Uzyskanie dobrej kondycji stawu przed operacją wiąże się z szybszym i efektywniejszym powrotem funkcji po operacji, natomiast znajomość techniki poruszania się o kulach, znajomość ćwiczeń i ograniczeń powoduje, że pacjent czuje się bardziej komfortowo, a więc czas pooperacyjny nie jest dla niego dużym zaskoczeniem.

Wiele osób uważa, że rehabilitacja po rekonstrukcji ACL polega głównie na odzyskaniu ruchomości stawu i wzmocnieniu siły mięśniowej, główne m.czworogłowego uda, który jest wyraźnie osłabiony. Jest to najlepszy przykład błędnego myślenia, spowodowany niewiedzą na temat układu ruchu i funkcji, jaką pełni ACL w kolanie.

ACL jest odpowiedzialny za mechanikę stawu, a także za kontrolę sensomotoryczną (propriocepcję). Termin ten oznacza kontrolę nad funkcją i ułożeniem stawu.

Propriocepcja jest to czucie głębokie, a więc funkcja układu nerwowego.

Więzadła, mięśnie, torebka stawowa, powięzi, powierzchnie stawowe posiadają receptory nerwowe, które w wyniku określonych bodźców wytwarzają impulsy nerwowe, biegnące do ośrodkowego układu nerwowego (rdzenia, mózgu). W przypadku ACL są to receptory, które wysyłają impulsy wtedy, gdy dochodzi do napięcia więzadła. Impulsy te wędrują do rdzenia kręgowego oraz do mózgu. W rdzeniu kręgowym zostaje wygenerowana impulsacja zwrotna do mięśni, które wspomagają więzadło w funkcji (zabezpieczając w ten sposób staw), natomiast impulsy biegnące do mózgu są analizowane i w ich wyniku wyzwalane są odpowiednie reakcje równoważne całego ciała, dzięki którym potrafimy zachowywać stabilność stawu oraz postawy.

W przypadku uszkodzonego więzadła najlepszym dowodem upośledzenia tego mechanizmu jest objaw uciekania kolana. Sama operacja nie przywróci propriocepcji więzadła, lecz odpowiednie postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne trenuje pozostałe struktury, które niejako przejmują funkcję utraconej impulsacji z ACL.

Innym ważnym aspektem związanym z ćwiczeniami jest to, że nabywanie samej siły mięśniowej nie jest wykładnikiem stabilizacji stawu - przykładem są tutaj sportowcy, którzy ulegają uszkodzeniom ACL. Prócz siły ważna jest kontrola współgrania grup mięśniowych, które stabilizują dany staw.

W przypadku kolana jest to m.czworogłowy uda, grupa gęsiej stopki (m.półścięgnisty, półbłoniasty i smukły), m.dwugłowy uda i m.naprężacz powięzi szerokiej.

Odpowiednie współdziałanie tych grup mięśniowych w sytuacjach „kryzysowych” dla stawu jest podstawą zachowania bezpieczeństwa.

Ćwiczenia siłowe wyrabiają jak sama nazwa wskazuje siłę, lecz nie kontrolę. Trening sensomotoryczny (równoważny) jest podstawą wyrabiania mechanizmów współgrania grup mięśniowych samego stawu, jak i całego ciała. Przy rehabilitacji pooperacyjnej ważne jest, aby ćwiczenia te były jak najskuteczniejsze przy jednoczesnym zachowaniu warunków odciążania przeszczepu.

Czas powrotu do pełnej funkcji zależy od aktywności samego pacjenta, jego wymagań i rodzaju operacji. Ważne są także zabiegi dodatkowe, jakie wykonano podczas rekonstrukcji (łąkotki, powierzchnie stawowe, itd.). Zazwyczaj można przyjąć, że pełen powrót do funkcji (jak na przykład sport) nastąpi po 9 - 12 miesiącach po operacji, natomiast należy zaznaczyć, że powrót do czynności dnia codziennego może nastąpić nawet po 6-8 tygodniach, mając nadal na uwadze dbałość o przeszczep.

Cele rehabilitacji:
- zmniejszenie bólu
- zmniejszenie wysięku i stanów zapalnych
- osiągnięcie pełnego zakresu ruchomości do około 9 tygodnia po operacji
- obciążenie kończyny w dniu operacji
- odzyskanie kontroli mięśniowej (zapobieganie atrofii)
- odzyskanie stabilizacji czynnej
- ćwiczenia propriocepcji (czucia głębokiego) i koordynacji
- prawidłowe funkcjonowanie stawu (ruchy ślizgu i toczenia)
- powrót do pracy po 3-6 tygodniach
- powrót do rekreacji i sportu po 4-9 miesiącach

W pierwszych kilku dniach po operacji :
Dla zmniejszenia wysięku i bólu uzyskuje się dzięki okładom z lodu , elewacji kończyny, drenażowi limfatycznemu oraz zabiegom fizykoterapetuczynymi. Stosujemy ćwiczenia bierne z terapeutą oraz samowspomagane , rozciąganie mięśni tylnej części uda przy lekko zgiętym kolanie jak i delikatne mobilizacje rzepki. Stosujemy ćwiczenia izometryczne oraz elektrostymulacje aby mobilizować mięśnie do pracy .Stosuje się także obciążenie kończyny (chód o kulach lub bez w granicach tolerancjii bólowej).

W kolejnych dniach (1-2 tydzień ) :
Dalej kontrolujemy ból i wysięk wyżej wymienionymi sposobami. Uzyskujemy pełen wyprost kończyny. Dalej stosujemy stretching Wdrażamy kolejne ćwiczenia samowpsomagane np ślizgi stopą po ścianie Dalej wykonujemy ćwiczenia izometryczne Dodajemy ćwiczenia proprioceptywne początkowo na stabilnym podłożu w staniu obunóż i jednonóż , później dodajemy ćwiczenia z miękką piłką w siadzie i leżeniu.

W kolejnych tygodniach
Cały czas wykonywane sa wcześniejsze ćwiczenia i zabiegi. Dodawane są coraz to trudniejsze i bardziej zaawansowane ćwiczenia tak aby zwiększać zakres ruchomości w stawie, poprawiać prace rzepki , odbudowywać prawidłowy chód (stąd duża ilość ćwiczeń lokomocyjnych ) . Ćwiczenia propriocepcji (Czyli czucia głębokiego) sa już wykonywane na podłożach niestabilnych , ustawia się różne tory do przejścia w których wykorzystuje sie np niestabilne podłoże, aerostepy, materace, stepy, pudła itp. Wzmacnianych jak i rozciąganych zostaje coraz więcej grup (tylna , przyśrodkowa i boczna ,oraz przednia uda, całe podudzie). Coraz więcej ćwiczeń wykonywanych jest w łańcuchu zamkniętym czyli nogi znajdują sie na podłożu (stykają sie z podłożem). Kolejno dodawane są ćwiczenia dynamiczne. Dodatkowo coraz więcej ćwiczeń z oporem na odbudowywanie siły mięśniowej.

Ostatnim elementem wprowadzanym do terapii sa elementy rekreacji lub uprawianej wcześniej dyscypliny sportowej.

22. Zabiegi fizjoterapeutyczne po operacjach łąkotek stawu kolanowego

Łąkotka przyśrodkowa ulega urazom 3x częściej niż boczna. Uszkodzenia dzielą się na pęknięcia podłużne, uszkodzenia typu rączki do wiadra, płatowe przedniego lub tylnego rogu, poprzeczne, poziome.

Leczenie operacyjne.
a. Wycięcie łąkotki - meniscectomia.
Meniscectomia, czyli wycięcie łąkotki, może być wykonane metodą otwartą (artrotomia) - zarezerwowana dla specjalnie trudnych przypadków lub metodą zamkniętą (artroskopia) - obecnie najczęściej stosowana. W czasie tego zabiegu wycina się wszystkie nieprawidłowe, uszkodzone i niestabilne części łąkotki.Najistotniejsze różnice pomiędzy otwartą a artroskopową meniscectomią to: krótszy całkowity okres leczenia, zdecydowanie szybszy powrót do codziennej i sportowej aktywności oraz nieznacznie lepsze wyniki kliniczne.
b. Naprawa - szycie łąkotki.
Największą niedogodnością dla chorego w tej metodzie leczenia jest konieczność stosowania stosunkowo długiego unieruchomienia oraz wyraźnie dłuższy okres całkowitego leczenia i powrotu do aktywności fizycznej, w tym sportowej, niż po wycięciu. Z tego powodu w wielu ośrodkach zeszycie uszkodzonej łąkotki wykonuje się najczęściej tylko w przypadkach współistnienia uszkodzeń więzadłowych (ACL) wymagających chirurgicznego zaopatrzenia.
c. Zastąpienie łąkotki (przeszczepy, protezy, substytuty).
Uszkodzona łąkotka może być zastąpiona przez: przeszczep, protezę, substytut - z więzadła rzepki, ścięgna mięśnia czworogłowego.
U sportowców wyczynowych, w przypadku uszkodzenia łąkotki stawu kolanowego, leczeniem z wyboru jest obecnie artroskopia operacyjna - zamknięta meniscectomia.

Leczenie usprawniające.
Bardzo istotnym elementem postępowania chirurgicznego w przypadkach uszkodzenia łąkotki stawu kolanowego jest właściwe leczenie usprawniające. Celem leczenia usprawniającego jest zabezpieczenie chorego przed wystąpieniem wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych oraz uzyskanie wydolnego stawu kolanowego odpowiednio przygotowanego do spodziewanych obciążeń w czasie aktywności sportowej.
Powrót chorego z uszkodzeniem łąkotki stawu kolanowego do poprzedniej aktywności sportowej zależy od wielu czynników, głównie jednak od zastosowanego leczenia.
Najszybciej operowani wracają do sportu po zastosowaniu zamkniętej meniscectomii (3-4 ty-godnie od zabiegu), nieco później po zeszyciu łąkotki (3-5 miesięcy).

Fizjoterapia: odciążenie na ok. 3 doby, Całkowite wycięcie- obciążenie w 7 dobie, artroskopia- natychmiastowe obciążenie.

Faza I- zapobieganie bólowi, ułożenie w poz. spoczynkowej. Zapobieganie obrzękom: ćw. bierne, drenaż, okłady lodem, mobilizacja rzepki, ćw. izometryczne, chód 3-punktowy

Faza II- uzyskanie pełnej siły mm, chód naturalny

23. Usprawnianie w zespole bolesnego barku

Przyczyn tzw. zespołu bolesnego barku jest wiele. Niekiedy mogą je spowodować urazy, upadki i przeciążenia sportowe, a także nieroztropne uprawianie rekreacyjnego sportu: zbyt intensywne zajęcia areobiku, ćwiczenia na siłowni, gra w tenisa, a nawet forsowna poranna gimnastyka. Wywołać je może nagły wysiłek fizyczny, np. dźwignięcie ciężkiego przedmiotu, albo długotrwały bezruch. Do takiej dolegliwości przyczynia się niekiedy zmieniająca się wraz z wiekiem nieprawidłowa postawa ciała i siedzący tryb życia, co powoduje osłabienie mięśni, a szczególnie obręczy barkowej

Dolegliwości bólowe związane z tzw. zespołem bolesnego barku powodują ogromne utrudnienia w codziennym życiu, uniemożliwiają ubieranie się, czesanie i mycie. Pacjent nie może spać w nocy, szczególnie wtedy, gdy śpi na chorym boku.

Choroba ta przebiega zazwyczaj w trzech stadiach:

• zapalenie kaletki maziowej - ból pojawia się po przeciążeniu ruchem podnoszenia i rotacji wewnętrznej;

• zapalenie torebki stawowej i ścięgien - ból występuje podczas pracy mięśni (rotatorów, głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia);

• uszkodzenie rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia - ból jest ciągły, nocny, nie pozwalający choremu spać na chorym barku, niemożność ruchu czynnego barku (podnoszenia ręki, ruchu bokiem, rotacyjnego).

Jak stwierdzono, przyczyną bólu jest zazwyczaj:
- zapalenie ścięgien - 52%
- zapalenie stawów - 27,2%
- zapalenie kaletek - 8%
- urazy i złamania - 4,8%.

Podobne dolegliwości mogą być także spowodowane przez zwyrodnienia odcinka szyjnego kręgosłupa. W tym przypadku ból barku zazwyczaj promieniuje na ramię poniżej stawu łokciowego aż do ręki. Towarzyszą mu zaburzenia czucia skóry, takie jak wrażenie odrętwienia, kłucia "szpilkami" itp. Dlatego tuż przed rozpoczęciem leczenia i rehabilitacji ważne jest rozpoznanie przyczyny choroby, aby wybrać odpowiedni sposób postępowania z cierpiącym pacjentem. Nieco inaczej leczy się bark wtedy, gdy przyczyną jest upadek; inaczej wówczas, gdy chodzi o zmiany w kręgosłupie szyjnym; a jeszcze inaczej w pozostałych przypadkach. W diagnozie pomaga wywiad z chorym, dzięki czemu można poznać przyczynę dolegliwości, a także wybrać sposób leczenia; badanie kliniczne dokonane przez lekarza polegające na oględzinach barku; RTG kręgosłupa szyjnego oraz chorego barku; niekiedy USG.

Stosujemy kinezyterapię, a więc odziaływanie ruchem, aby uruchomić "zamrożone" i zesztywniałe stawy. Początkowo chory wykonuje ćwiczenia pod okiem rehabilitanta. Rodzaj ruchów jest uzależniony od stanu obręczy barkowej. W celu utrzymania lub odzyskania pożądanego zakresu ruchu wykonuje się ćwiczenia: rozluźniające, rozciągające, rozciągające czynno-bierne, ruchy w odciążeniu, ostrożne regresje (rozciąganie w zależności od stadium schorzenia i przyczyny).

W dalszym etapie trening może wzmacniać siłę i wytrzymałość mięśni.

24. Fizjoterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawu ramiennego i obręczy barkowej.

Sa to zmiany niezwykle rzadkie zmiany natomiast często pojawiają sie w stawie obojczykowo - barkowym.

Objawy :

- bóle promieniujące do łopatki, szyi, ramienia,

- ograniczenie odwodzenia i rotacji wewnętrznej ramienia.

- ból nasilający sie przy ruchu, słyszalne trzaski.

Rehabilitacja :

1 w stanie ostrym unieruchomienie na szynie odwodzącej na 2-3 dni i leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, krioterapia

2 kinezyterapia rozpoczyna sie od ćwiczeń biernych, potem ćwiczenia wspomagane i prowadzone, ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne.

3 Fizykoterapia: sollux, DKF, DD, UD, masaż.

25. Fizjoterapia osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego

W 80% zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych sa na skutek wad rozwojowych. Pojawiają sie najczęściej u osób starszych, rzadziej u młodych (u tych w trzeciej dekadzie

życia). Rozróżniamy pierwotne zmiany w stawach biodrowych o nieznanej etiologii i zmiany wtórne jako następstwo:

1 Wrodzonej dysplazji

2 Zwichnięcia stawu biodrowego

3 Urazu

4 Zaburzeń statyki

5 Zapalenia

6 Martwicy aseptycznej

7 Młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej

8 Niedoboru witamin.

Choroba rozpoczyna sie powoli bólami w okolicy pachwiny, górnej części uda, niekiedy tylko bólem w stawie kolanowym.

Wczesne objawy to:

1 Ograniczenie rotacji wewnętrznej uda

2 Ograniczenie wyprostu

3 Ograniczenie przywiedzenia

4 Ograniczenie odwiedzenia

5 Zanik mięśni uda i pośladka

6 czasami trzaski podczas ruchów w stawie

7 pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu

8 niekiedy odczyn zapalny (wysiłek, obrzęk, ocieplenie skóry nad stawem)

9 utykanie

10 ból

Rehabilitacja jest kompleksowa i obejmuje:

1 Profilaktykę - unikanie przeciążeń, relaks, wypoczynek w pozycjach odciążających staw, pomoce do odciążania przy chodzeniu

2 Przeciwbólowa - farmakologia

3 Zaopatrzenie ortopedyczne - laski, kule, balkoniki, stabilizatory stawów, aparaty odciążające

4 Fizykoterapie - przeciwbólowa, przeciwzapalna, przekrwienna - DKF, elektroterapia, wodolecznictwo, balneologia, ultradźwięki, nie robimy parafiny!

5 Zabiegi operacyjne - endoprotezoplastyka, osteotomie korekcyjne, usztywnienia stawów zwykle czasowe

6 Kinezyterapia.

Cele kinezyterapii:

• Zwiększenie bądź utrzymanie zakresu ruchu i siły mięśniowej

2. Zabezpieczenie lub likwidacja przykurczy 3. Zachowanie zdolności lokomocji i samoobsługi

W ostrym okresie choroby:

- zaleca sie leżenie w łóżku na sztywnym i równym podłożu z leżeniem na brzuchu 2 - 3 razy dziennie z odwiedzionymi nogami i stopami poza łóżkiem przez 20 - 30 minut z 5

kg workiem na pośladkach. Pozycja ta zapobiega powstawaniu przykurczy lub je niweluje w stawie biodrowym

- leżąc na boku należy mieć wyprostowane stawy biodrowe i wałek miedzy nogami (pod udo i podudzie).

- Farmakoterapia

Po ustąpieniu stanu ostrego stosujemy:

1 Chodzenie z pomocami, laska po stronie zdrowej, korekcja zaburzeń chodu, zachęcanie do chodu, nauka mechanizmów stabilizujących w chodzie

2 Redresje przy przykurczach z elementami trakcji

3 Wyciągi - gąbkowy

4 Ćwiczenia izometryczne prostowników i odwodzicieli stawu biodrowego

5 Unikamy wysuwania głowy kości udowej z panewki - przywiedzenia powyżej 0stopni, rotacji zewnętrznej, zgięcia powyżej 90st.

6 Ćwiczenia ogólno - kondycyjne

7 Wypoczynek leżąc na brzuchu 2 - 3 razy dziennie po 20 - 30 minut

8 Unikanie długiego stania, długich i męczących marszów, chodzenia po nierównym terenie, skoków, noszenia ciężarów, zimna i wilgoci, ćwiczeń w pozycjach obciążających staw

9 Ćwiczenia bierne zaraz po ustąpieniu bólu

10 Ćwiczenia czynne w odciążeniu

11 Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem

12 Ćwiczenia i pływanie w basenie z ciepłą wodą

13 Jazda na rowerze po równym terenie

26. Fizjoterapia osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego

Przyczyny:

1 Nieprawidłowości w budowie stóp - płaskostopie

2 Nadmierna waga

3 Praca stojąca

4 Koślawość lub szpotawość kolan

5 Urazy

6 Koślawość palucha

7 Żylaki

8 Owrzodzenie podudzi

Degeneracja i niszczenia chrząstki →zmiany w warstwie podchrzęstnej(torbiele, narośla kostne)→zapalenie błony maziowej i torebki stawowej→zniszczenie stawu

Objawy:

1 wolny początek choroby

2 powolny postęp choroby

3 uczucie sztywności w stawach kolanowych

4 bóle w stawach kolanowych zwłaszcza przy chodzeniu po schodach, wstawania z krzesła, dłuższego stania lub chodzenia

5 długotrwałe remisje

6 pogrubienie i stwardnienie torebki stawowej

7 bolesność uciskowa okolicy stawu kolanowego

8 wyrośla kostne na brzegach stawu

9 wysięk po urazie lub przy zablokowaniu stawu przez wolne ciała stawowe, obrysy stawu sa wtedy zatarte, skóra okolicy stawu zaczerwieniona, podwyższona temperatura okolicy stawu, kolano obarczająco ustawia sie w lekkim zgięciu

10 zanik mięśnia czworogłowego uda

11 ograniczenie ruchomości w stawie

12 ból przy ruchu i słyszalne trzaski.

Rehabilitacja obejmuje :

1 odciążanie stawu w czasie lokomocji

2 zaopatrzenie ortopedyczne - kule, laski

3 w stanie ostrym czasowe unieruchomienie stawu na kilka dni

4 farmakologie - przeciwzapalna i przeciwbólowa

5 po ustąpieniu stanu ostrego stosuje sie ćwiczenia izometryczne zwłaszcza czworogłowego uda

6 ćwiczenia i elementy pływania w basenie z ciepła woda

7 ćwiczenia w odciążeniu stawu

8 ćwiczenia w odciążeniu z oporem

9 fizykoterapia - parafina, borowina, ultradźwięki, DD, balneoterapia, laser, interferencja, wirówki

10 leczenie operacyjne u chorych z nawracającymi stanami zapalnymi i wysiękami; stosuje sie synowektomie (oczyszczenie stawu), wycięcie łąkotek, alloplastyka z protezą

11 obniżenie masy ciała u otyłych

12 unikanie długiego chodzenia i stania

13 Kinesiotaping

27. Fizjoterapia w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa

Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć:

• Krążków międzykręgowych

• Trzonów

• Stawów międzykręgowych

• Wyrostków kolczystych

• Stawów krzyżowo - biodrowych.

Zmiany odcinka szyjnego kręgosłupa

Objawy:

• Ograniczenie ruchów zwłaszcza obrotów i skłonów na boki

• Wysoko umiejscowione zmiany mogą powodować zaburzenia równowagi, szumy w uszach i oczopląs

• Bóle karku i potylicy

• Rwa ramienna - bóle karku promieniujący wzdłuż_ kończyny górnej czasem do łopatki i przedniej powierzchni klatki piersiowej nasilający sie przy ruchach, zaburzenia

czucia powierzchniowego, osłabienie siły mięśniowej w kończynie

• Wyrównanie lordozy szyjnej

• Wzmożone napięcie mięsni karku

• Czasami kręcz szyii

• Bolesność uciskowa wyrostków kolczystych

Rehabilitacja:

• W stanie ostrym leżenie tyłem na równym i twardym podłożu z ugięciem głowy do 20stopni, przy niewydolności krążenia duża poduszka pod plecy a na niej poduszeczka pod

głowę. Przy rwie ramiennej ramie nieznacznie odwiedzione a przedramię podparte w zgięciu.

• Kołnierz ortopedyczny na szyje

• Farmakologia - przeciwbólowa, rozluźniająca

• Fizykoterapia - jonoforeza, ultradźwięki, parafina, borowina, DD, DKF

• Wyciągi

• Kinezyterapia - wzmacnianie mięśni karku (izometria) i obręczy barkowej, ćwiczenia rozluźniające

• Unikamy ruchów o dużej amplitudzie wychylenia, długiego trzymania głowy i szyi w jednej pozycji

• Leczenie operacyjne u chorych gdzie mimo leczenia utrzymują sie duże zaburzenia neurologiczne

Zmiany zwyrodnieniowe odcinka lędźwiowego

• W stanie ostrym chory leży na wznak na sztywnym i równym podłożu w pozycjach odbarczajacych, w których prowadzimy ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia kończyn górnych, ćwiczenia stóp

• Farmakologia - przeciwbólowa, przeciwzapalna, rozluźniająca mięśnie

• Fizykoterapia

• Wyciągi - lędźwiowy za miednice, do 30 minut, obciążenie u kobiet 5 - 8 kg, u mężczyzn 8 - 10 kg dodając po 1 kg codziennie max do 25 i do 30 kg.

• Po zmniejszeniu bólu pacjent rozpoczyna chodzenie z zaopatrzeniem ortopedycznym

• Zaopatrzenie ortopedyczne - kule, balkonik

• Kinezyterapia - wzmocnienie mięśni gorsetu mięśniowego: brzucha, pośladków, grzbietu; nauka prawidłowego trzymania miednicy; ćwiczenia w pozycjach izolowanych

• Unikanie ćwiczeń z prostymi nogami, głębokich skłonów w przód, unoszenia prostych nóg, przechodzenia z leżenia do siadu z prostymi nogami, dźwigania ciężarów, skoków, wstrząsów, długich biegów

• Nie dążymy do uzyskania dużej ruchomości kręgosłupa

• Ćwiczenia w wodzie z elementami pływania

• Leczenie uzdrowiskowe

• W wybranych sytuacjach stosujemy gorsety

• Leczenie operacyjne u osób u których jest ucisk na rdzeń bądź korzenie nerwowe lub z dużymi bólami

28. Usprawnianie po złamaniu szyjki kości udowej

Jest to całkowite lub częściowe złamanie kości udowej w jej części tworzącej staw biodrowy, zwanej szyjką kości udowej. Złamanie to dotyczy zazwyczaj ludzi starszych, przeważnie kobiet i jest najpoważniejszym powikłaniem osteoporozy. Ponad 50% tych złamań występuje u ludzi po 80 roku życia. Złamanie to zdarza się również u osób młodych i Najczęstsze objawy: - Silny ból w okolicy stawu biodrowego, w większości przypadków uniemożliwiający chodzenie - Obrzmienie, bolesność przy dotykaniu i zasinienie okolicy chorego biodra - Zniekształcenie okolicy chorego biodra - Bardzo często charakterystyczne ustawienie chorej kończyny, która cała jest skręcona na zewnątrz - Skrócenie chorej kończyny

Zalecenia ogólne :

- Skuteczne leczenie choroby jest wyłącznie operacyjne

- Po zabiegu konieczne jest jak najszybsze usprawnianie chorego. Pacjenci zwykle wstają i rozpoczynają chodzenie z pomocą rehabilitanta w 2-3 dniu po operacji

- Początkowo niezbędne przy chodzeniu są kule lub balkonik

- Powrót do normalnej aktywności odbywa się stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarza. Może to czasami trwać nawet kilka miesięcy

- Po zagojeniu rany pooperacyjnej możliwe są normalne czynności higieniczne i pielęgnacyjne operowanego biodra

- Pacjenci, którzy nie mogą być operowani z powodu złego ogólnego stanu zdrowia, muszą być leczeni za pomocą wyciągu zakładanego na chorą kończynę lub tzw. gipsowego buta derotacyjnego. Takie leczenie wymaga zwykle ok. 6-8 tygodniowego leżenia w łóżku i jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań.

29. Usprawnianie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Endoprotezoplastyka - zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu zmienionego chorobowo segmentu (stawu) i wszczepieniu elementu sztucznego, przejmującego funkcje uszkodzonej struktury. Zabieg endoprotezoplastyki jest stosowany w leczeniu zmian zwyrodnieniowych oraz w wielu urazach (złamania szyjki kości udowej, złamania w okolicy krętarza). Polega ono na zastąpieniu naturalnego stawu biodrowego sztucznym stawem - endoproteza. Zabieg, poprzez wyeliminowanie bólu, przywraca utracone czynności tego stawu i umożliwia wykonywanie podstawowych ruchów takich jak chodzenie, podnoszenie ciężarów. Warunkiem osiągnięcia tego celu jest wyeliminowanie towarzyszącego urazom i zmianom zwyrodnieniowym bólu. Po zabiegu wszczepienia endoprotezy niezbędna jest rehabilitacja, w celu uzyskania możliwie pełnej sprawności osoby operowanej.

Postepowanie we wczesnym okresie pooperacyjnym:

1) odpowiednie uło_enie kd operowanej

Operowana kończyna powinna być ułożona w lekkim zgięciu w stawie biodrowym, wynoszącym ok.20 stopni i odwiedzeniu do kata około 30 stopni. Należy również zabezpieczyć kończynę przed przypadkowym skręceniem na zewnątrz, ustawiając ja w tzw. położeniu pośrednim. Ułożenie operowanej kończyny w takiej pozycji, na odpowiedniej szynie, nie tylko chroni staw przed zwichnięciem w pierwszych godzinach po operacji, gdy działa jeszcze znieczulenie, lecz zapewnia równie_ dogodne warunki gojenia tkanek. W tej sytuacji niewłaściwa pozycja kończyny, przywiedzenie popaczone z rotacją zewnętrzną uda, spowodować może zwichniecie w operowanym stawie.

2) Ćwiczenia

- ćwiczenia czynne odcinków nie objętych unieruchomieniem

- ćwiczenia izometryczne zwykłe : m.pośladkowy , m.czworogłowy

- ćwiczenia synergistyczne

Najogólniej można stwierdzić, że wszelkie ćwiczenia wykonywane zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym ukierunkowane :

- na zwiększenie zakresu ruchów w operowanym stawie,

- wzmocnienie siły mięśniowej

- nie mogą wyzwalać bólu

- nie powinny wywierać niekorzystnego wpływu na stabilność endoprotezy osadzonej w wytworzonym łożu kostnym .

Po wygojeniu sie rany operacyjnej bardzo korzystna formę usprawnienia operowanego stawu stanowią ćwiczenia w basenie, prowadzone pod nadzorem kinezyterapeuty. Dużą wartość terapeutyczną mają także ćwiczenia bloczkowe wykonywane w odciążeniu kończyny. Unoszenie podczas ćwiczeń operowanej kończyny z wyprostowanym stawem kolanowym powinno być bezwzględnie zakazane z powodu bardzo niekorzystnych naprężeń powstających pomiędzy głową a panewką sztucznego stawu.

Stopniowo wprowadzamy ćwiczenia w pozycjach wyższych - w siadzie, siad ze spuszczonymi nogami. Dodatkowo można prowadzić ćwiczenia oddechowe, poprawiające krążenie w celu zmniejszenia obrzęku, krwiaka - najlepszymi ćwiczeniami sa te które angażują tzw. pompę mięśniową. Pionizację wykonujemy w 2,3 dniu po operacji ( u osób starszych bardzo wcześnie ze względu na zmiany oddechowo-krążeniowe) W 3,4 dobie po operacji nauka chodu o kulach z odciążeniem operowanej kd.

3) Zmiana pozycji

1.Podczas zmiany pozycji z leżącej do siedzącej , operowana kd powinna być wyprostowana.

2.Nie można obciążać operowanej kończyny, dlatego zawsze wysuwany kd w przód tak aby nie zwisała z łóżka.

3.Krawedz łóżka nie powinna uciskać uda

4.W łóżku unikać obracania na strony.

5.Najłatwiej przejść do pozycji siedzącej, poprzez przejście z pozycji leżącej do siadu prostego, postawić zdrowa kd na ziemi i zsuwać sie pośladkami na brzeg łóżka.

Siadać i wstawać trzeba w sposób określony :

- zawsze wysuwać operowana kd do przodu

- w pierwszej kolejności przysuwamy sie blisko krzesła tak aby tyłem kd wyczuwać siedzisko

- jedna ręką trzymamy sie balkonika, kuli a druga rękę przenosimy na poręcz krzesła

- wysuwamy operowana kd w przód i siadamy

5) Nauka chodu

Naukę chodu rozpoczyna sie w 3,4 dniu po operacji, kd operowana powinna być całkowicie odciążona. Wpierw uczymy pacjenta chodu z balkonikiem, a następnie o kulach.

Na pełne obciążenie operowanego stawu można zezwolić po 3-4 miesiącach od operacji i to wyłącznie po spełnieniu następujących warunków:

• bezbolesność operowanego biodra,

• dobry zakres ruchów w operowanym stawie,

• ujemny objaw Trendelenburga,

• prawidłowy obraz RTG operowanego biodra

Po cementowej implantacji endoprotezy, w miarę odzyskiwania sprawności operowanej kończyny, chory może wcześniej rozpocząć jej częściowe obciążanie, starając sie jednak przy tym przenosić większy ciężar na kule. Następuje to zwykle podczas 2,3 tygodnia po operacji.

Schematy chodu o balkoniku sa różne np. Schematy chodu o kulach: 6) Nauka chodu po schodach

• balkonik - operowana kd - zdrowa kd • kule - operowana kd - zdrowa kd Wchodzenie : 1. Zdrowa noga, 2. operowana

• balkonik + operowana kd - zdrowa kd • kule + operowana kd - zdrowa kd Schodzenie: 1. Operowana noga, 2. Zdrowa

30. Rehabilitacja chorych z ZZSK

Zesztywniejące zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Betcherewa) jest procesem zapalnym, przewlekłym, postępującym z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji, rozpoczyna sie na ogół zmianami stawów krzyżowo - biodrowych, następnie obejmuje drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste, więzadła kręgosłupa, połączenia z żebrami prowadząc do ograniczenia ruchomości a następnie do całkowitego ich zesztywnienia.

Objawy:

Początek choroby jest niezauważalny.

• Tępy, głęboki ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pośladków

• Nasilanie bólów w nocy i nad ranem

• Bóle obustronne i nasilające sie w spoczynku

• Sztywność kręgosłupa nad ranem.

• Bóle kręgosłupa i klatki piersiowej

• Nasilanie bólu klatki piersiowej podczas oddychania, ból promieniuje od kręgosłupa wzdłuż żeber

• Zmiana toru oddechowego na brzuszny

• Ograniczenie a potem unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa

• Zajecie stawów obwodowych w formie ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego

• Ból i obrzęk okolicy stawów mostkowo - obojczykowych

• Bóle pięt.

• Uczucie osłabienia

• Stany podgorączkowe

• Spadek masy ciała

• Brak apetytu

• Męczliwość

W badaniu przedmiotowym stwierdza sie:

• Zniesienie lordozy lędźwiowej

• Pogłębienie kifozy piersiowej

• Bolesność w stawach krzyżowo biodrowych

• Przesuniecie łopatek i barków do przodu

• Pogłębienie lordozy szyjnej

• Głowa przesunięta do przodu w skłonie w tył

• Zawężenie kręgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa, chory obraca sie całym ciałem

• Klatka piersiowa spłaszczona

• Tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód.

Cele kinezyterapii:

• maksymalne opóźnienie procesu zesztywnienia z ukierunkowaniem sztywnienia w pozycji wyprostnej

• zachowanie zdolności wentylacyjnych dla zapewnienia wydolności krążeniowo -oddechowej

• zachowanie samoobsługi i lokomocji

• zapobieganie deformacjom, przykurczom i ich likwidacja

• Uwolnienie od bólu

• Utrzymanie zakresu ruchów klatki piersiowej, st. obwodowych, kręgosłupa

Okres ostry:

Chory pozostaje w łóżku.

Cel: walka z bólem i zahamowanie procesu zapalnego(krioterapia)

-ćw. oddechowe

- ćw. bierne (gdy duża bolesność)

- ćw. w odciążeniu w pełnym zakresie

- ćw. izometryczne (5/10 sek, 6-10 powtórzeń) na mm brzucha, pośladków, grzbietu

-ćw. czynne wolne w poz. izolowanych+ ćw. rozciągające dla mm przykurczonych

Okres remisji:

-Ćw. w odciążeniu całkowitym:

1.w leżeniu tyłem, S nad stawami, miednica na podwójnym bloczku- ruchy skrętne. Zwiększając lordozę- podciągamy linki nad miednicą

2.jw., linki nad pępkiem-zgięcia boczne kręgosłupa i odwodzenie kkd

3. leżenie bokiem, linki nad talerzem biodrowym- przeprosty i zgięcia kręgosłupa (głowa do kolan i przeprost)

-ćw. czynne wolne i samowspomagane zwiększające zakres ruchów

- ćw. rozciągające przykurczone mm (głównie biodrowo-lędźwiowy)

- ćw. oddechowe torem piersiowym

Fizykoterapia: przeciwbólowa i przeciwzapalna

- solux czerwony 30 cm, 15 min

- DD p/bólowo (DF-1,5 min, CP-3min, LP-3min)- natężenie prądu stałego do 3 mA i wtedy dawkujemy DD!

-jonoforeza z nowokainy, ibuprofen itp. <Ecz A(-)>

-UD (

-DKF (II dawka, 15 min)

-masaż suchy i podwodny

31. Rehabilitacja chorych z RZS

Jest to choroba zapalna, nieropna, uogólniona tkanki łącznej całego ustroju. Stawy obejmuje najczęściej symetrycznie. Na pierwszy plan wysuwają sie zmiany stawowe i zaniki

mięśniowe, ale później zmiany sa widoczne w całym organizmie. Jest to choroba

• przewlekle występująca

• z okresami zaostrzeń

• z okresami remisji.

Zmiany chorobowe występują w wielu narządach. Podkreśla sie predyspozycje genetyczne i predyspozycje płci żeńskiej do zachorowania na te chorobę.

Zmiany anatomopatologiczne w stawach:

1. zapalenie błony maziowej stawów ( przekrwienie, obrzęk, wysięk , rozrost);

2. powstanie ziarniny zapalnej;

3. ziarnina zamienia sie w łuszczkę stawowa;

4. zrosty miedzy łuszczka przeciwnych stron stawu i usztywnienie stawu;

Zmiany anatomopatologiczne pozastawowe:

1. zaniki mięśni;

2. zapalenie pochewek ścięgien;

3. zapalenie ścięgien;

4. zmiany w narządach wewnętrznych;

5. guzki reumatoidalne

Guzek reumatoidalny jest typowa dla RZS zmiana morfologiczna. Guzki reumatoidalne powstają najczęściej w tkance podskórnej, w miejscach narażonych na ucisk oraz w narządach wewnętrznych.

Rehabilitacja w RZS

Jest elementem leczenia kompleksowego, obejmującego:

• farmakologi

• fizykoterapie: przeciwbólowa i przeciwzapalna z częstymi zmianami, wykorzystuje sie: ciepłolecznictwo, krioterapie, elektrolecznictwo, magnetoterapie, jonoforeze, masaże,

kąpiele solankowe i siarczkowo - siarkowodorowe.

Przeciwwskazana jest parafina i borowina;

Rolą rehabilitacji jest tak wyćwiczyć pacjenta w okresie remisji by wykazywał jak największa wydolność.Najczęściej stosujemy:

- ćwiczenia w odciążeniu;

- ćwiczenia izometryczne, tak by nie zwiększać nacisku na powierzchnie stawowe;

- wyciągi odbarczajace powierzchnie stawowe;

- ćwiczenia bierne redresyjne z trakcją;

- ćwiczenia ogólno - usprawniające;

- ćwiczenia zapobiegające zniekształceniom rak i samoobsługi.

Nieodzownym warunkiem prawidłowych ćwiczeń jest nauczenie pacjenta rozluźniania mięśni. Dobór ćwiczeń jest indywidualny, ćwiczenia prowadzone ostrożnie bez nadmiernego obciążania narządu ruchu. Dążymy do takiej sprawności mięśni, która umożliwi wykonywanie lekkiej pracy fizycznej

Zasady ćwiczeń terapeutycznych:

- działanie przeciwbólowe: podawanie leków przed ćwiczeniami (0,5 - 3 godziny przed ćwiczeniami);

- działanie rozluźniające: pozycje;

- działanie odciążajace: ćwiczenia w wodzie, podwieszenia.

Rehabilitacja w stanie ostrym: ze względu na silny ból i toczący sie stan zapalny w stawach pacjent leży w łóżku. Wskazane jest jak najszybsze skrócenie stanu leżenia, podaje się silne leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Chory powinien leżeć na twardym materacu, stosujemy pozycje przeciwprzukurczowe co jest trudne ze względu na odruchowe układanie sie pacjenta w pozycji przeciwbólowej. Ważne są częste zmiany pozycji. Prowadzimy też naukę rozluźniania.

Rehabilitacja w okresie podostrym: zaczynamy od ruchów biernych chyba, że pacjent jest w stanie wykonywać ćwiczenia samo wspomagane, ćwiczenia w odciążeniu lub ćwiczenia czynne wolne pamiętając jednocześnie o rozluźnianiu mięśni. Wykonując ćwiczenia bierne odciągamy od siebie powierzchnie stawowe, wykonujemy kilka powtórzeń w wolnym tempie bez przekraczania granicy bólu. Stosujemy także ćwiczenia izometryczne. Pionizacja i nauka chodu. Poza tym stosujemy ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne, rozluźnianie mięśni, ćwiczenia samo wspomagane, ćwiczenia w odciążeniu z oporem celem wzmocnienia mięśni, ćwiczenia czynne, czasami stosujemy redresje. Ćwiczenia prowadzimy w pozycjach izolowanych, unikać ćwiczeń w staniu.

Można stosować łagodne zabiegi fizykalne: ciepłe okłady, sollux, poduszka elektryczna.

Rehabilitacja w okresie remisji: stosujemy ćwiczenia wolne wszystkich stawów, ćwiczenia w odciążeniu z oporem, ćwiczenia samo wspomagane, autoredresje, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne.

Zasady doboru ćwiczeń w RZS zgodne z testem Seyfrieda

I - ćwiczenia oporowe do 50% możliwości pacjenta, nie może być bólu, ćwiczenia wykonywane w setach po 10 próbując z dnia na dzień zwiększyć ilość setów a po każdym

secie przerwa, która jest trochę dłuższa od setu; stosujemy instruktaż konieczności nie przeciążania stawów (skoki, biegi, ciężary).

II- ćwiczenia czynne wolne, mogą być lekkie przybory, ćwiczenia w odciążeniu z oporem (woda lub system bloczkowy), instruktaż konieczności używania kul w czasie chodu, unikanie dźwigania czegokolwiek, unikanie ruchów z oporem.

III - ćwiczenia w odciążeniu ewentualnie z minimalnym oporem, ćwiczenia w wodzie, Instruktaż konieczności używania stabilizatorów stawów (NN - na staw kolanowy, RR -

na stawy łokciowe i nadgarstkowe.

IV - ćwiczenia czynno - bierne z trakcja, ćwiczenia samo wspomagane, wyciągi, ćwiczenia o charakterze przygotowania do operacji (ćwiczenia izometryczne).

32. Fizjoterapia w dysplazji i wrodzonym zwichnięciu stawu biodrowego, postępowanie profilaktyczne. Zachowawcze .Fizjoterapia przed i po zabiegu operacyjnym.

Dysplazja biodra - jest to wrodzona anomalia w budowie stawu biodrowego, która może prowadzić do wysunięcia sie głowy z panewki. Termin dysplazja obejmuje wszystkie nieprawidłowości anatomiczne w obrębie stawu biodrowego, które mogą być wrodzone lub rozwinąć sie w okresie noworodkowym lub niemowlęcym.

Zwichniecie biodra - jest to wysuniecie sie głowy kości udowej z panewki ; postacie :

1) Wrodzone zwichniecie przedporodowe (postać atypowa)

2) Okołoporodowe lub poporodowe zwichniecie (postać typowa)

Inne przyczyny :

• tzw ultra fizjologiczne pozycje w życiu płodowym

• dzieci, które podczas porodu były ułożone miednicowo - w czasie skurczów nóżki dziecka sa stale wyprostowane i silnie przyginane do tułowia (jak przy skłonie), co może

doprowadzić do rozciągnięcia i uszkodzenia elementów stawu

• uwarunkowania genetyczne

• wpływ relaksyny hormonu matki , który wywołuje zwiotczenie torebki stawowej

• zagrożeniem dla dysplastycznego stawu jest mierzenie długości ciemieniowo-piętowej

• -//- sztuczne oddychanie wspomagane kkd

• nieprawidłowa pielęgnacja

Dysplazja- Częstość występowania jest notowana w 5%, klasyczne zwichniecie występuje u ok. 2% noworodków. Częściej u płci żeńskiej. Częściej występują po obu stronach niż jednostronnie Występują w połączeniu z innymi wadami - tzw.zwichniecie teratologiczne.

Opis :

- Wada dotyczy najczęściej wszystkich elementów stawu

- Panewka jest niewykształcona (płaska , stroma, szeroka)

- Bliższy odcinek kości udowej wykazuje koślawość i antetorsje

- Ścięgno mięśnia biodrowo-lędźwiowego przebiega miedzy głową kości udowej i panewką powodując ucisk na torebkę stawowa od przodu i zwężenie wejścia do stawu

- Chrzęstny obrąbek tylny jest często wywinięty do wewnątrz stawu i stanowi przeszkodę w nastawieniu zwichnięcia

- Więzadło właściwe głowy kości udowej i poprzeczne sa przerośnięte

- Staw wypełnia ciało tłuszczowe

Objawy kliniczne zwichnięcia stawu biodrowego :

1) Uwypuklenie okolicy krętarza większego (pomiar obwodowy pośladkowy po stronie chorej ma większą wartość)

2) Różnica długości względnej (przy jednostronnym zwichnięciu stawu biodrowego długość względna ma większą wartość)

3) Asymetria fałdów udowych, pośladkowych oraz warg sromowych

4) Ograniczenie odwiedzenia i skrócenie kończyny

5) Objaw przeskakiwania - wyczuwalne przeskakiwanie głowy kości udowej podczas nacisku na oba zgięte uda przy maksymalnym ich odwiedzeniu (objaw Ortolaniego)

6) Objaw pompowania - wyczuwalne przemieszczenie głowy kości udowej poza panewkę stawu biodrowego i wyczuwalny powrót głowy do panewki (objaw Barlowa)

7) Objaw Trendelenburga

8) Objaw Duchenne'a

9) Chód utykający ( jednostronne zwichniecie) lub chód kaczkowaty ( dwustronne )

10) Hiperlordoza

Leczenie zachowawcze polega na prawidłowym ustawieniu elementów stawu i utrzymanie go przez odpowiednio długi okres czasu. Po rozpoznaniu dysplazji lekarze najczęściej zalecają:

• układanie na brzuchu

• tzw. szerokie pieluchowanie, czyli układanie pieluszek w taki sposób, aby trzymały nóżki dziecka w pozycji „żabki”. Najlepsze sa do tego pieluchy tetrowe - dwie składamy w prostokąt, a trzecia, złożona w trójkąt nakładamy na pozostałe. Taki „zawój" można też założyć na pieluchę jednorazową.

• stosowanie poduszki Frejki , rozwórki Koszli lub pajacyka Grucy tzw.ortoz Uzyskujemy odpowiednie ułożenie kkd czyli w odwiedzeniu i zgięciu , stawy kolanowe i stopy sa wolne ruchowo.

Najlepsza pozycja dla panewki to gdy kończyny dolne ustawione sa :

- odwiedzenie

- zgniecie

- rotacja wewnętrzna

• stosowanie ręcznej repozycji w znieczuleniu ogólnym , a następnie stosowano opatrunek gipsowy (4-6 tyg.)

• stosowanie wyciągu

Podczas unieruchomienia stosuje sie ćwiczenia indywidualne w łóżku:

1) czynne z oporem kkg

2) oddechowe

3) działające miejscowo na unieruchomienie wyciągiem kkd np. oporowe zginaczy i prostowników w stawach skokowych górnych

4) napięcia izometryczne mięśni brzucha sterowane górą

5) ćwiczenia wg.Vlacha - drażnienie eksteroreceptywne

Fizjoterapia przedoperacyjna ma na celu likwidacje istniejących przykurczy i ogólne usprawnienie dziecka i wyuczenie ćwiczeń które będąwykonywane po zabiegu.

Fizjoterapia pooperacyjna dzieli sie na 3 okresy.

1) okres gipsu biodrowego

- usprawnianie w 2-3 dniu po zabiegu

- ćw. oddechowe

- 2tydz. - cw.kkg i obręczy barkowej

- izometryczne mięśni tułowia i kończyn ( ipsi/kontra-lateralne)

2) okres gipsu czynnosciowego

- ćw. bierne kd

- bierno-czynne

- czynne

- wprowadza sie ruch rotacji dopiero po 2 miesiącach !

- ćwiczenia w pozycji siedzącej NIE WOLNO w KLĘKU i STOJĄCEJ

- masaż

- elektrostymulacji

- ćw. w wodzie - co 2 dzień

3) okres pooperacyjny

- obciążanie kończyny po upływie 4-6 miesięcy

- nauka chodu

33. Wrodzona stopa końsko-szpotawa. leczenie zachowawcze

Jest to zespół zaburzeń obrotowych (rotacyjnych) i torsyjnych (skrętnych), obejmujących cały układ kostno-stawowy stopy i goleni, którego centrum znajduje sie w stawie skokowopiętowo-łódkowym, a punktem obrotu jest więzadło skokowo-pietowe międzykostne. Wrodzona stopa końsko-szpotawa może występować jako wada jedno lub obustronna, jako wada izolowana, lub w połączeniu z innymi wadami narządów ruchu. Dotyczy przeważnie chłopców, u których występuje 2-3 razy częściej, wada występuje częściej obustronnie.

Cechuje ją:

1. Ustawienie końskie; czyli zgięta podeszwowo.

2. Odwrócenie (szpotawość)=supinacji powodujące skręcenie podeszwy do wewnątrz;

3. Przywiedzenie przodostopia;

4. Wydrążenie sklepienia podłużnego stopy;

5. Rotacja kompleksu podskokowego w płaszczyźnie horyzontalnej

6. Palce sa młotowate

Towarzyszą :

- zmiany w mięśniach, więzadłach i torebkach stawowych.

- zmniejszenie i skrócenie stopy,

- wyszczuplenie łydki związane ze zmniejszona ilością włókien mięśniowych

- skrócenie podudzia

- przeprost w st.kolanowym

- uszkodzenie nerwu strzałkowatego

Przykurczone sa mięśnie :

• zginacze i supinujące stopę,

• najbardziej ścięgno Achillesa

• piszczelowy tylny,

Rozluźnione sa mięśnie :

- mm. prostowniki

- mm. strzałkowe.

Etapy leczenia:

1. Uzyskanie korekcji

2. Utrzymanie uzyskanej korekcji do momentu aż stopa uzyska poprawny kierunek wzrostowy.

Leczenie zachowawcze polega na prowadzeniu odpowiednich ćwiczeń. Towarzyszy temu pobudzanie aktywności mięśni strzałkowych poprzez drażnienie brzegu zewnętrznego stopy. Efekt uzyskany ćwiczeniami jest stabilizowany w opatrunku gipsowym lub syntetycznym. Leczenie jest żmudne i długotrwałe. Przedwczesne przerwanie leczenia prowadzi do nawrotu deformacji.

- ćwiczenia redresyjne ( 3-4 razy)

- ćwiczenia odruchowe Vojty

- elektrostymulacje mięśni unerwionych przez nerw strzałkowy wspólny

- masaże

- galwanizacje

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• wtedy, gdy nieskuteczne jest leczenie nieoperacyjne lub powstają korekcje rzekome;

• 6-9 miesiąc życia;

• odpowiednia długość stopy (zwykle 8 - 10 cm);

• zawsze poprzedzone kilkoma gipsami redresyjnymi

Postępowanie po operacji - długie prowadzenie zachowawcze i rehabilitacyjne. Najpierw łuskę gipsową 2 tygodnie potem usuniecie gwoździ stabilizujących i gips udowy 4-

5 tygodni , a następnie gips marszowy - łączny czas unieruchomienia 3-5 miesięcy.

Pomoce ortopedyczne :

- łuska do zakładania na noc

- szyna Denis-Browna

- obuwie ortopedyczne

- wkładka pronująca koryguje nadmierne odwrócenie stopy

- odwrócony obcas Thomasa -//-

34. Wrodzone wady klatki piersiowej.

Klatka piersiowa kurza - polega na wysunięciu ku przodowi obwodowej części mostka wraz z najbliższą częścią żeber, które są od boku jakby ściśnięte. Łuki żebrowe często tworzą falistą linię zamiast łukowej. Po nabraniu i zatrzymaniu powietrza w płucach stopień kurzego zniekształcenia zmniejsza się.

Rozróżnia się dwie postacie klatki piersiowej kurzej.

W pierwszej postaci uwypuklona jest tylko rękojeść mostka. Położenie trzonu mostka albo jest prawidłowe, albo jest odchylone nieco do tyłu.

Druga postać charakteryzuje się wysunięciem do przodu trzonu mostka. Najbardziej ku przodowi sterczy zwykle wyrostek mieczykowaty.

Klatka piersiowa lejkowata - jest wadą znacznie częściej spotykaną niż klatka piersiowa kurza.

Wada jest następstwem wrodzonego zaburzenia rozwoju przepony lub nieproporcjonalnego rozrostu chrząstek żebrowych w stosunku do jej elementów.

Charakteryzuje się lejkowatym zapadnięciem dolnej części mostka i przylegających odcinków żeber.

Na skutek osłabienia mięśni grzbietu, wysunięcia barków do przodu, spłaszczenia klatki piersiowej i wiotczenia mięśni brzucha, przy oddychaniu występują paradoksalne ruchy klatki piersiowej.

35. Fizjoterapia w chorobie Scheuermanna

Choroba Scheuermanna nazywana również jałową martwicą kręgosłupa lub młodzieńczą kifozą, jest jedną z wie­lu chorób zaliczanych do tak zwa­nych „jałowych martwic kości”. Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kost­nej i chrzestnej bez udziału chorobo­twórczych drobnoustrojów.

Charakterystycznym objawem choroby jest ból w okolicy kręgosłu­pa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształce­nia kości.Pojawiający się ból w okolicy kręgosłupa jest najczęściej tępy, roz­lany. Zwiększa się po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnoś­ciach w pozycji pochylonej do przo­du, stojącej lub siedzącej. Ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej, z zapewnieniem odciąże­nia kręgosłupa. Ruchomość kręgo­słupa stopniowo zmniejsza się, zna­cznie zwiększają się krzywizny krę­gosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych.

Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżej­szych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych (i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 - 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dal­szych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu. Jednocześ­nie choremu zaleca się jak najczęstsze w ciągu dnia leżenie na plecach na twardym, płaskim podłożu w celu odciążenia kręgosłupa, a także układanie się na brzuchu z podparciem mostka (wałek, zwinięty koc) dla korygowania kifozy.

Wyzdrowienie polega na zwa­pnieniu uszkodzeń. Powstałe defor­macje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzo­ne. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. Najbar­dziej charakterystyczne dla tego schorzenia zmiany występują w póź­niejszym okresie choroby, co może wykazać obraz radiologiczny.

Wczesne rozpoznanie - jakkol­wiek trudne - jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć lecze­nie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń. Leczenie polega na niedopusz­czeniu do zniekształceń przez:
- odciążenie kręgosłupa we wszyst­kich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;
- stosowanie ćwiczeń wzmacniają­cych mięśnie (według indywidu­alnych zaleceń);
- wykonywanie ćwiczeń oddecho­wych, rozluźniających i masażu;
- leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapew­niające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);
- okresowe badania lekarskie do za­kończenia wzrostu.

Najważniejsze jest utrzymywa­nie kręgosłupa w odpowiednich po­zycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje. Zapobiega to pogłę­bianiu się klinowatego zniekształce­nia chorobowo zmienionych kręgów i powiększaniu kifozy piersiowej. W bardziej zaawansowanych zmia­nach stosuje się również gorsety ortopedyczne.

Ćwiczenia gimnastyczne, spe­cjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu: zapobieganie zniekształce­niu, wzmocnienie osłabionych mię­śni, zwiększenie ruchomości ela­styczności kręgosłupa, poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizy­cznej. Muszą one być prowa­dzone systematycznie.

W przypadkach nasilonych dole­gliwości bólowych należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wy­niki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postę­powania usprawniającego, które za­pobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgo­wych.Utrwalenie się zmian chorobo­wych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostne­go (miednicę, stawy biodrowe), co z kolei zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu.

36. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa

Jest to choroba, która polega na wielopłaszczyznowym odchyleniu linii kręgosłupa od stanu prawidłowego. Odchylenie to występuje w płaszczyznach:

• czołowej - kręgosłupa wygina się w bok, lewo lub prawo;

• strzałkowej - pogłębia się wygięcie lordotyczne lub kifotyczne;

• poprzecznej - następuje rotacja kręgów, co prowadzi do powstania garbu.

Istnieje wiele klasyfikacji bocznych skrzywień kręgosłupa. Najczęściej spotykane w literaturze przedmiotu to:

1. Podział ze względu na wiek:.

1. wczesnodziecięce

2. dziecięce

3. młodzieżowe

2. Ze względu na lokalizację skrzywienia i kierunek wychylenia łuku:

1. skrzywienia jednołukowe całkowite prawostronne i lewostronne;

2. skrzywienia jednołukowe odcinkowe piersiowo-prawostronne i piersiowo-lewostronne;

3. skrzywienia jednołukowe odcinkowe lędźwiowo-prawostronne i lędźwiowo-lewostronne;

4. skrzywienie dwułukowe piersiowo-prawostronne

i lędźwiowo-lewostronne oraz piersiowo-lewostronne i lędźwiowo-prawostronne.

3 . W zależności od stopnia zaawansowania zmian, wyróżnia się następujące stadia skoliozy

4. postawa skoliotyczna - wstępne stadium wady. Występuje asymetria barków, łopatek, trójkątów talii, ale nie dochodzi jeszcze do bocznego skrzywienia;

5. skolioza I^o - to skrzywienie, kiedy wartości kątowe nie przekraczają 30^o. Zmiany dotyczą układu mięśniowo - wiązadłowego, bez zniekształceń kostnych;

6. skolioza II^o - skrzywienie o wartościach kątowych 31^o-60^o. Występują zmiany w kręgach i krążkach międzykręgowych. Kręgosłup ulega zrotowaniu, co objawia się garbem żebrowym;

7. skolioza III^o - skrzywienie o kącie przekraczającym 60^o, z daleko posuniętymi zmianami strukturalnymi jak: torsja

i sklinowacenie kręgów, deformacja żeber i miednicy.

4 . Pod względem przyczyn powstawania skoliozy dzielą się na (etiologiczna klasyfikacja Cobba):

1. skoliozy funkcjonalne (czynnościowe) - są to skoliozy, w których nie stwierdza się utrwalonych zmian w budowie kręgosłupa;

2. skoliozy strukturalne - to skoliozy, w których stwierdzamy utrwalone zmiany. Można podzielić je na:

• kostno-pochodne (osteopatyczne):

• wrodzone

• torakogenne

• układowe

• neuropochodne (neuropatyczne):

• wrodzone

• porażenne - wiotkie

• porażenne - spastyczne

• inne neuropochodne

• mięśniowo pochodne (miopatyczne):

• wrodzone

• dystrofie mięśniowe

• inne mięśnio pochodne

• idiopatyczne (o nie ustalonej etiologii). Występują najczęściej i stanowią 80-90% skolioz strukturalnych.

Nieznana przyczyna w większości przypadków powstawania skolioz zmusza do leczenia objawowego. Ogranicza się ono do przeciwdziałania widocznym skutkom choroby. Pilna obserwacja przez rodziców i nauczycieli pozwala na wczesne wykrycie skoliozy i właściwe leczenie, które pozwoli zapobiec późnym następstwom deformacji.

Nie leczona skolioza może prowadzić do:

• zniekształcenia klatki piersiowej,

• uciskania narządów wewnętrznych (serce i płuca), prowadząc do upośledzenia wydolności krążenia i oddychania,

• zmniejszonej sprawności fizycznej,

• duszności,

37 . Fizjoterapia chorobie Perthesa

Choroba związana jest ze zmianami samoistnymi , z nadmiernym przodoskręceniem kości udowej, jest to idiopatyczna młodzieńcza, niedokrwienna martwica głowy kości udowej.

Charakteryzujące sie czasowym zmiękczeniem głowy i szyjki kości udowej. Choroba występuje w wieku 3-14 lat, 4-5 razy częściej u chłopców. Objawy najczęściej pojawiają się miedzy 5 a 8 rokiem życia Częściej występuje jednostronnie. Choroba zazwyczaj trwa około 3-4 lata. Kończyna ustawia sie w rotacji ,a krawędź panewki złuszcza częściowo głowę kości udowej i doprowadza ja do martwicy.

W jej przebiegu można wyróżnić kilka okresów:

I - okres wczesny, trwający około 2 miesiące

II - okres martwicy, trwający około 6-18 miesięcy

III - okres regeneracji, trwający około 6-12 miesięcy i dłużej

IV - okres odbudowy i utrwalenia zmian.

W pierwszych dwóch okresach dominuje nekroza czyli obumarcie tkanki kostnej i częściowo chrzęstnej , oraz objawy choroby nasilają się. Bagatelizowanie dolegliwości i opóźnianie leczenia zawsze prowadzi do poważnych powikłań. Są to:

•Ciężkie zniekształcenia stawu biodrowego

•Skrócenie długości chorej kończyny

•Znaczne ograniczenie zakresu ruchu biodra i utrwalone przykurcze

•Zaburzenia chodu

•Stany zapalne chorego biodra

Objawy :

• ból w pachwinie promieniujący do uda, kolana

• ograniczenie ruchomości :

- odwiedzenia

- rotacji wewnętrznej

- zgięcia

- przeprostu

- rotacji zewnętrznej

• utykanie

• skrócenie długości chorej kończyny

• przykurcz zgięciowy, przywiedzeniowy

• usztywnienie biodra

• zanik masy mięśniowej pośladka i uda

• objaw kolanowy - asymetryczne ustawienie w wyniku skrócenia długości bezwzględnej uda (niższe ustawienie po stronie chorej)

Przyczyny choroby nie sa do końca poznane. Istnieje wiele teorii rozwoju choroby. Obecnie za przyczynę choroby uważa sie zaburzenia procesu kostnienia rozwijającej sie głowy i szyjki kości udowej. Inni wymieniają jako przyczynę uraz lub stan zapalny biodra, zaburzenia ukrwienia głowy kości udowej, a także zaburzenia hormonalne.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

•Przebyta dysplazja stawu biodrowego w niemowlęctwie

•Stosowanie leków sterydowych

•Nadwaga

Leczenie:

Leczenie w chorobie Perthesa polega na odciążeniu stawu biodrowego i porządnym zagłębieniu głowy kości udowej w panewce. Zagłębienie to można uzyskać zarówno metodami zachowawczymi jak i operacyjnymi.

Rehabilitacja ma na celu zapobiegać i likwidować:

- zniekształceniom głowy kości udowej

- przykurczom

- zanikom mięśniowym

Program :

- leczenie ułożeniowe : zgięcie , odwiedzenie, rotacja zewnętrzna uda

- stosowanie wyciągu np.kamaszkowego

- stosowanie gipsu lub aparatu ortopedycznego

- ćw .bierne, czynne w odciążeniu ,w wodzie

- zabiegi fizykalne

38. Zasady rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym

Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) jest zespołem wielu objawów chorobowych takich jak: porażenia i niedowłady kończyn, które są zazwyczaj połączone ze wzmożonym napięciem mięśniowym, z ruchami mimowolnymi i wygórowanymi odruchami. Jest to niepostępujące zaburzenie, lecz obraz zmienia się wraz z wiekiem i dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego. Zespół ten charakteryzuje czynności ośrodkowego neuronu ruchowego w wyniku uszkodzenia lub zaburzeń rozwojowych mózgu w okresie najintensywniejszego rozwoju mózgu, powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie noworodkowym.

Ze względu na objawy oraz przyczyny powstania wyróżnia się następujące postacie kliniczne mózgowego porażenia dziecięcego:

1. Obustronny niedowład kurczowy- postać ta wiąże się głównie z patologią okołoporodową ( krwawienie, niedotlenienie), dotyczy dzieci przedwcześnie urodzonych i niemowląt z niską wagą urodzeniową. Niedowład dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych. Dziecko o czasie osiąga ustawienie głowy w pozycji antygrawitacyjnej, pełzając używa tylko kończyn górnych. W pozycji stojącej ma sztywne kończyny dolne w stawach biodrowych i kolanowych. Stoi najczęściej na palcach i w ustawieniu nożycowym. Takie ustawienie zmniejsza powierzchnie podparcia, co utrudnia lokomocję. Dziecko ma źle wykształcone reakcje równoważne, przez co łatwo się przewraca. W wieku szkolnym większość dzieci porusza się samodzielnie, za pomocą kul lub balkonika. W tej postaci mamy również do czynienia z zaburzeniami wzroku, słuchu, mowy a rozwój intelektualny jest zazwyczaj na granicy normy.

2. Niedowład połowiczy- występowanie tej postaci wiąże się z zaburzeniami w okresie płodowym i okołoporodowym. U dziecka z tą postacią stwierdza się występowanie jednostronnego niedowładu prawo- lub lewostronnego (zmniejszenie i ograniczenie aktywności ruchów niewładnej kończyny). Zaznacza się również stała asymetria ruchów i ułożenia kończyn, przede wszystkim kończyny górnej. Rozpoznanie tej postaci następuje zazwyczaj między 3 a 5 miesiącem. U dziecka obserwuje się zaciśniętą w pięść niewładną rękę, nie potrafi ono przesunąć jej do linii środkowej, a także przekładać zabawki z ręki do ręki. Podczas leżenia na brzuchu, przy podnoszeniu górnej części tułowia, dziecko podpiera się tylko zdrową kończyna górną, zawsze obraca się na stronę niewładną. W siedzeniu porażona kończyna dolna jest zazwyczaj zgięta i zrotowana na zewnątrz. Wstając dziecko podciąga się zdrową kończyną górną, a pozycji stojącej obciąża jedynie zdrową nogę. Około 5- 7 roku życia u ponad połowy tych dzieci pojawiają się ruchy pląsawicze, a u 1/4 występują zaburzenia czucia. Rozwój umysłowy tych dzieci jest zazwyczaj prawidłowy, lecz w tej postaci występuje padaczka, skrzywienia kręgosłupa, może ujawnić się skrócenie porażonej kończyny.

3. Niedowład spastyczny czterokończynowy- jest to jedna z najcięższych postaci MPD, ponieważ dotyczy obu stron ciała. Kończyny górne charakteryzują się większym nasileniem zmian niż kończyny dolne. Postać tą wywołują zaburzenia rozwojowe i uszkodzenie OUN w okresie przedporodowym. Rozwój ruchowy dzieci z tą postacią jest bardzo wolny i większość z nich pozostaje na etapie leżenia na plecach. U dziecka obserwuje się zgięte nadgarstki ze schowanym kciukiem w dłoni, kończyny górne są zgięte i przywiedzione, natomiast kończyny dolne zgięte i odwiedzione. Nabywanie podstawowych umiejętności motorycznych jest uniemożliwione przez wzrost napięcia mięśniowego w kończynach, zwłaszcza obejmującego zginacze. Większość tych dzieci ma problemy z gryzieniem, żuciem, połykaniem, a także z mową.

4. Postać móżdżkowa- postać ta występuje najrzadziej i wiąże się z zaburzeniami w okresie płodowym. Jest najczęściej wrodzona i praktycznie nie występuje u dzieci urodzonych w terminie. Może występować w przebiegu wodogłowia, ale nie wyklucza się też czynnika dziedzicznego. Dzieci w wieku niemowlęcym są wiotkie, drżą podczas gwałtownej zmiany pozycji, wykazują zaburzenia koordynacji ruchów kończyn górnych przy chwytaniu. Zdolność samodzielnego chodzenia rozwija się w 2- 5 roku życia, jednak chód jest niepewny na szerokiej podstawie i z zaburzeniem równowagi. Rozwój umysłowy tych dzieci jest prawidłowy, ale mowa rozwija się ze znacznym opóźnieniem.

5. Postać pozapiramidowa- za przyczynę powstania tej postaci uważa się konflikt serologiczny, a z nim ściśle powiązany jest wysoki poziom bilirubiny lub niedotlenienie. W postaci tej mamy do czynienia z ruchami o różnym charakterze m.in. ruchami: dystonicznymi, atetotycznymi, pląsawiczymi, pląsawiczo-atetotycznymi. Ruchom tym towarzyszy wzrost napięcia mięśniowego niezależny od woli dziecka i pojawiają się one między 3 a 4 rokiem życia. Od stopnia ich nasilenia zależy zdobycie przez dziecko możliwości samodzielnego poruszania się. Rozwój umysłowy jest zazwyczaj prawidłowy, lecz występują zaburzenia mowy. U dzieci z tą postacią mamy również do czynienia z niedosłuchem lub głuchotą.

6. Postać mieszana- dotyczy zaburzeń neurologicznych, wskazujących więcej niż jedną postać MPD.

• Metoda K. i B. Bobathów- bodźce wpływające na nieprawidłową postawę wynikają ze złego ułożenia i złych ruchów głowy, szyi i obręczy barkowej. Części te zyskały miano punktów kluczowych, ponieważ wpływają i kontrolują nieprawidłowe napięcie mięśniowe kończyn. Metoda ta opiera się na dwóch grupach ćwiczeń, w których zmienia się położenie punktów kluczowych: ćwiczeniach hamujących nieprawidłowe odruchy i ćwiczeniach ułatwiających wykształcenie prawidłowych odruchów postawy i sprawnych czynności dowolnych. Ma ona zapobiegać narastaniu spastyczności, a usprawnianie ma za zadanie dostarczyć wrażeń poprawnego wykonania ruchu i postawy. Przyjmuje się tutaj, iż jedne odruchy ustępują miejsca innym, a cała działalność ruchowa opiera się na odruchach. Metodę ta rozpoczyna się od oceny wzorca ruchowego i określenia występowania nieprawidłowych reakcji. A więc usprawnianie powinno rozwijać odruchy poprawne dla danego etapu fizjologicznego dziecka, a hamować odruchy patologiczne. W trakcie zajęć dziecko przy współudziale terapeuty samodzielnie wykonuje ruch.

• Metoda V. Vojty- celem tej metody jest rozwój pionowej postawy i reakcji równoważnych poprzez wyzwolenie wzorców lokomocji przez odruchy pojedynczych mięsni. Niemowlęta z MPD traktowane są jak zdrowe, a przyczyną występujących nieprawidłowości jest zablokowanie rozwoju odruchowego w stadium rozwoju płodu. Rehabilitacja polega na stymulacji punktów refleksogennych, przez co wywołuje się u dziecka odruch pełzania i przetaczania. Ćwiczenia prowadzi się u dziecka leżącego na brzuchu z głowa skierowaną w bok. Terapeuta stabilizuje tak ciało dziecka, aby mogło tylko poruszać jedną kończyną lub głową. Pozostałe mięśnie pracują izometrycznie. Dziecko ćwiczy tą metodą cztery razy dziennie po 20- 30 minut. Ćwiczenia zaprzestaje się w chwili osiągnięcia przez dziecko stanu prawidłowego pełzania i kiedy następuje początek raczkowania. To umożliwi dziecku kształtowanie rozwoju na dalszych etapach. Stosowanie tej metody poprawia propriocepcję, zapewnia bardziej celową i ekonomiczną pracę mięśni, oraz ułatwia przemieszczanie ciężaru ciała.

• Metoda A. Peto- przeznaczona jest dla dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Łączy w sobie usprawnianie lecznicze, psychopedagogiczne i społeczne. Jej głównym założeniem jest uzyskanie przez dziecko jak największej samodzielności. Dzieci dobierane są w odpowiednie grupy pod względem możliwości ruchowych i umysłowych. Ćwiczenia łączą w sobie elementy ruchu, śpiewu, liczenia, głośnego mówienia, czyli wykorzystują proces integracji mowy z ruchem. Osoby pracujące z dziećmi to tak zwani przewodnicy, dyrygenci, konduktorzy. Są to osoby profesjonalnie przygotowane do pracy z chorymi dziećmi i przede wszystkim zdrowe, ponieważ mają być worem do naśladowania. W metodzie tej bardzo charakterystyczne są meble, gdyż mają szczebelkową budowę. Są one wielofunkcyjne np. służą do chwytu, utrzymania pozycji ciała, stania, nauki chodzenia, do zajęć szkolnych, ruchowych, samoobsługi. Liczba mebli w pokoju zajęć jest ograniczona, aby dzieci mogły lepiej opanować zadania ruchowe wykonywane przy ich pomocy. Głównym założeniem tej metody jest pobudzenie rozwoju dziecka w zakresie czynności związanych z samoobsługą, mową, ruchem, funkcjami poznawczymi, uwagą. Podczas usprawniania obowiązują pewne zasady: rozwijanie motywacji, stopniowe pokonywanie trudności, doskonalenie zdobytych umiejętności, stwarzanie warunków umożliwiających dalszy rozwój.

• Metoda Doman- w tej metodzie wyróżnia się cztery podstawowe bloki, na których opiera się usprawnianie dziecka: blok rozwoju fizycznego, blok rozwoju fizjologicznego- idealny stan zdrowia poprzez odpowiednią dietę i dostarczanie tlenu, blok rozwoju intelektualnego- przekazywanie bitów informacji, wiedzy encyklopedycznej, naukę czytania i matematyki, blok rozwoju społecznego- przygotowanie do funkcjonowania w społeczeństwie. Ćwiczenia prowadzi się 18 razy dziennie po 40 minut. Stymulują one wszystkie narządy zmysłów, dlatego metoda ta nazywana jest również „cichą rewolucją”. Koncepcja opracowana dla potrzeb MPD opiera się na profilu rozwojowym posiadającym siedem poziomów od rdzenia kręgowego aż do kory mózgowej, poprzez poziomy odpowiadające za wzrok, słuch, ośrodki czuciowo- ruchowe mowy. Poziom dziecka zostaje porównany do tego profilu i opracowuje się dla niego indywidualny rygorystyczny program.

• Metoda Ruchu Rozwijającego W. Sherborne- jest to niewerbalna metoda uaktywniająca język ciała i ruchu. Jej założeniem jest wiązanie ruchu ze słowem, rytmem, muzyką, a ideą posługiwanie się ruchem jako narzędziem wspomagającym rozwój psychoruchowy dziecka. Ćwiczenia opiera się na naturalnych potrzebach dziecka. Poprzez ruch dziecko zyskuje świadomość swojego ciała, przestrzeni, dzielenia się nią z innymi ludźmi, uczy nawiązywania kontaktu z innymi. Dziecko ma możliwość poznać swoje możliwości ruchowe, swoją siłę. Zajęcia prowadzone są w formie grupowej bądź indywidualnie, zazwyczaj raz w tygodniu po godzinie. Każde dziecko ma partnera do ćwiczeń, może nim być rodzic, młodzież, bądź terapeuta.

Aby usprawnianie dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym mogło prawidłowo przebiegać, bardzo ważny jest skład grupy terapeutycznej. W kompleksowej rehabilitacji ważne jest współdziałanie z neurologiem dziecięcym, ponieważ niektóre stany dają podobne objawy jak MPD, a poza usprawnianiem potrzebne jest specjalne leczenie, ortopedą, gdyż niektóre stany można leczyć tylko operacyjne. Psycholog, logopeda, okulista, laryngolog czy pediatra i fizjoterapeuta odgrywają bardzo ważną rolę w procesie usprawniania. Dlatego bardzo ważna jest współpraca rodziców z tym zespołem, bo tylko dzięki ich wspólnemu zaangażowaniu możliwe jest uzyskanie efektów na miarę możliwości dziecka. Hipoterapia Dogoterapia Terapia na siodle BABS

Zginanie i prostowanie, krążenia stóp, 1,5 min lub do chromania

W oparciu o ciśnienie rozkurczowe.

---