Drogi podawania leków

( Ol

Rozdział 8

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• powody, dla których podczas resuscytacji ko­
  nieczny jest dostęp do żyły,

• jakim sprzętem należy się posłużyć w celu
  uzyskania dostępu do żyły,

• techniki kaniulacji żył centralnych,

• zalety i wady kaniulacji żył obwodowych i cen­
  tralnych,

• potencjalne powikłania związane z kaniulacją
  żył,

*

— wykorzystania drogi dotchawiczej do stosowa­
nia' leków.

Wstęp

W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej konie­czne jest uzyskanie dostępu do układu krążenia z następujących przyczyn:

• podawanie leków,

• podawanie płynów,

• pobieranie próbek krwi,

• wprowadzenie przez żyłę elektrody do stymulacji
  wewnątrzjamowej.

Podczas ALS najczęściej korzysta się z drogi dożyl­nej, gdy jednak to zawiedzie, leki można podawać drogą dotchawiczą lub do jamy szpikowej.

Dostęp dożylny

Droga dożylna jest najlepsza do podania leków pod­czas resuscytacji. Jeśli pacjent ma już przedtem za­łożoną kaniulę do żyły i jest ona drożna, należy ją wykorzystać w pierwszej kolejności. Gdy konieczne jest wykonanie kaniulacji żyły, wybór żyły — obwodo­wej albo centralnej zależy od sprawności i doświad­czenia osoby wykonującej ten zabieg oraz od dostę­pności odpowiedniego sprzętu. Ponieważ skutecz­ność podawanych podczas resuscytacji leków jest wprost proporcjonalna do szybkości ich dotarcia do

krążenia centralnego, preferowanym miejscem dostę­pu do żyły jest żyła centralna — szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa. W trakcie prowadzenia BLS czas krążenia z żył centralnych przez serce do tętni­cy udowej wynosi w przybliżeniu 30 sekund, a gdy korzysta się z żyły obwodowej — 5 minut. Niezmier­nie ważne jest zatem, by przy wykorzystywaniu żyły obwodowej jako drogi podawania leków starać się o przyspieszenie dotarcia leków do krążenia central­nego, np. przez przepłukanie żyły obojętnym płynem czy przez uniesienie kończyny. W trakcie BLS nie należy wykonywać wstrzyknięć dosercowych z uwa­gi na znaczne ryzyko powikłań, w tym tamponady serca, rozerwania tętnicy wieńcowej, wstrzyknięcia do mięśnia sercowego czy odmy opłucnowej.

SPRZĘT

Do uzyskania dostępu do żyły wykorzystuje się róż­ne przyrządy. Rozmiar tych urządzeń podaje się w jednej z dwóch skal:

• standardowa skala wielkości (SWG)* — często
  oznaczana literką G; średnica kaniuli zwiększa
  się w miarę jak obniża się podawana w tej skali
  liczba.

• Skala francuska (FG)**; średnica kaniuli zwię­
  ksza się wraz ze zwiększeniem liczby oznaczają­
  cej rozmiar.

Długość kaniuli zazwyczaj zwiększa się wraz ze zwiększeniem średnicy.

Kaniula na igle

Jest szeroko stosowana do zapewniania dostępu do­żylnego. Kaniule te są dostępne w bardzo różnych rozmiarach i można je wykorzystać zarówno do żył obwodowych, jak i centralnych. Urządzenie składa się ona z kaniuli z tworzywa sztucznego, zamonto­wanej na metalowej igle o mniejszej średnicy, której ścięcie wystaje poza kaniulę. Drugi koniec igły jest połączony z przejrzystą „komorą wypływu wsteczne­go", która wypełnia się krwią wskazując, że koniec igły znajduje się w żyle. Niektóre z tych urządzeń są wyposażone w rodzaj kołnierza lub „skrzydełka", co ułatwia mocowanie do skóry. Wszystkie kaniule ma­ją standardowe końcówki z zamkiem typu Luer do połączenia z zestawem do infuzji, a niektóre z nich posiadają też dodatkowy, wyposażony w zastawkę

85

wlot do wstrzyknięć, przez który można podawać le­ki przy użyciu strzykawki.

Cewnik typu Seldingera

Urządzenia te stosuje się głównie do cewnikowania żył centralnych. Dość małą igłą nakłuwa się żyłę i wprowadza przez nią tępo zakończony giętki pro­wadnik druciany. Następnie po tym drucie wprowa­dza się cewnik o większej średnicy. Dzięki tej meto­dzie można do żyły wprowadzić cewnik o dużej śred­nicy (12-1*4 G, czyli 7-8,5 FG) bez potrzeby stoso­wania grubych igieł i ryzyka uszkodzenia żyły lub są­siednich struktur. Do kaniulacji żył obwodowych słu­żą podobne cewniki o mniejszych rozmiarach.

Cewnik wprowadzany przez igłę

Zbudowany jest z igły o dużej średnicy, przez którą wprowadza się cewnik o nieco mniejszej średnicy. Na koniec igłę wycofuje się po cewniku. Przypadko­we cofntecie cewnika już znajdującego się w igle mo­że doprowadzić do odcięcia przez ostrze igły frag­mentu cewnika, co zagraża zatorem. Nie zaleca się korzystania z tego urządzenia podczas resuscytacji.

DOSTĘP PRZEZ ŻYłY OBWODOWE

Najczęściej wykorzystuje się w tym celu powierz­chowne żyły obwodowe na kończynach górnych. Do­brą alternatywą jest wykorzystanie żyły szyjnej zew­nętrznej, gdyż w NZK jest ona często dobrze widocz­na. Żyła udowa zapewnia szybszy dopływ leków do serca niż większość innych żył obwodowych. Układ anatomiczny żył kończyny górnej wykazuje znaczną zmienność, można jednak dostrzec pewne cechy wspólne (ryc. 8.1). Wydaje się, że najłatwiejsze do kaniulowania są żyły dołu łokciowego. Mimo, że żyły tej okolicy są dobrze widoczne i łatwo do nich wpro­wadzić kaniulę, wiąże się to z możliwością uszkodze­nia wielu sąsiednich struktur anatomicznych.

Cephalic vein

Biceps tendon

Median vein of

forearm Basilic'vein

Ryc. 8.1. Anatomia żył kończyny górnej

Brachial artery

• Tętnica ramienna — leży poniżej żyły łokciowej
  przy środkowej, pod ścięgnem mięśnia dwugłowe­
  go. Niekiedy tętnica położona jest powierzchow­
  nie i może dojść do tej kaniulacji zamiast żyły.

• Nerw pośrodkowy, przebiegający przyśrodkowo

w stosunku do tętnicy ramiennej.

• Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia — są­
  siaduje z żyłą odłokciową.

• Nerw skórny boczny przedramienia — sąsiaduje
  z żyłą odpromieniową.

Żyły powierzchowne przebiegają tuż pod skórą w po­więzi powierzchownej, otoczone zmienną ilością pod­skórnej tkanki tłuszczowej. Żyły są względnie rucho­me w obrębie tej warstwy, mogą się też znacznie różnić średnicą. Rozmiar kaniuli, którą się wprowa­dza, zależy od celu jakiemu ma służyć. Do szybkie­go podawania płynów konieczne jest użycie kaniul o dużej średnicy. Po wprowadzeniu kaniulę trzeba dobrze umocować, gdyż w warunkach resuscytacji łatwo dochodzi do jej przemieszczenia.

Przy kaniulacji należy stosować ogólne zasady ostrożności (zwłaszcza rękawiczki). Zużyte igły nale­ży natychmiast umieszczać w pojemniku przeznaczo­nym na ostre narzędzia.

Żyła szyjna zewnętrzna

W obrębie szyi łatwo dostrzec i wykorzystać żyłę szyjną zewnętrzną. Przebiega ona ku dołowi i ku przodowi od kąta żuchwy i przechodzi za środko­wym odcinkiem obojczyka. Żyła ta jest położona dość płytko, pokryta tylko cienką warstwą mięśnia (platysma), powięzią i skórą.

Kaniulacja żyły szyjnej zewnętrznej

Kaniulacja tej żyły jest względnie łatwa, trzeba jed­nak przestrzegać następujących zasad:

— niewielkie nachylenie w dół głowy (15°) sprzyja
lepszemu wypełnieniu żyły.

internat jugular vain (deep to sternamastoid muscle)

; antenor jugutar vein

? external jugular
^Ł vein

ctavtcle

Ryc. 8.2. Anatomia prawej żyły szyjnej zewnętrznej

sueerflaal leiwporał

86

• Żyła wypełnia się też, gdy uciśnie się ją palcem
  w odcinku proksymalnym, tuż nad obojczykiem.

• Do nakłucia tej żyły lepiej służy technika Seldin-
  gera niż zastosowanie techniki kaniula na igle.

Żyła udowa

Żyła udowa przebiega przyśrodkowo w stosunku do
tętnicy udowej. W trakcie zatrzymania krążenia brak
tętna na tętnicy udowej może utrudniać jej odnalezie­
nie. ^

Powikłania

Kaniulacja żył może pociągać za sobą szereg powi­kłań, choć większość z nich nie jest groźna.

Powikłania wczesne

• Kaniulacja nieudana. W miarę możliwości najko­
  rzystniej rozpoczynać próby w dystalnej części
  kończyny i w razie potrzeby przesuwać się wy­
  żej. Dzięki temu, gdy trzeba próbę kaniulacji po­
  nowić, płyn czy leki nie będą wypływały przez
  uprzednio wykonany otwór.

• Krwiak. Jest to wtórne następstwo nieudanej ka­
  niulacji.

• Wynaczynienie płynów lub leków. Stopień uszko­
  dzenia okolicznych tkanek zależy w pierwszym
  rzędzie od rodzaju płynu, który wydostał się po­
  za naczynie.

• Uszkodzenie innych struktur anatomicznych.

• Zator powietrzny. Dochodzi do niego, gdy ciśnie­
  nie w żyłach jest niższe niż w prawej połowie
  serca, wskutek czego powietrze ulega zassaniu
  do żyły. Zagrożenie tym powikłaniem jest znacz­
  nie wyższe, gdy kaniuluje się żyłę szyjną zewnę­
  trzną lub inne żyły centralne.

• Odcięcie końca kaniuii. Fragment kaniuli dostaje
  się do krążenia. Zwykle jest to następstwo po­
  nownego wprowadzenia igły po jej wyjęciu. Bez­
  pieczniej jest wycofać całą kaniulę i ponowić pró­
  bę kaniulacji w innym miejscu.

Powikłania późne

— Zapalenie żyły (zakrzepowe zapalenie żyły). Po­
wikłanie to zależy od czasu stosowania i rodzaju
płynu lub leków, które się podaje przez kaniulę.
Główne przyczyny to wysokie stężenie leków, po-

danie płynów o skrajnych wartościach pH lub o wysokiej osmolalności.

— Zapalenie skóry i tkanki podskórnej (cellulitis).
Zwykle jest to następstwo nieprzestrzegania
aseptyki, długotrwałego wykorzystywania kaniuli
lub też przecieku płynów wokół naczynia.

DOSTĘP ZA POŚREDNICTWEM ŻYŁ CENTRALNYCH

W porównaniu z żyłami obwodowymi kaniulacja żył centralnych w trakcie resuscytacji ma szereg zalet. Żyły centralne są często dostępne, gdy obwodowe uległy już zapadnięciu, zaś leki podawane tą drogą szybciej docierają do serca. Są to jednak struktury anatomiczne położone głębiej i dość blisko dużych tętnic, nerwów i innych ważnych dla życia struktur. Kaniulacja żyły centralnej wymaga większego trenin­gu i praktyki niż kaniulacja żył obwodowych, koniecz­ne też jest zwykle chwilowe przerwanie zabiegów resuscytacyjnych. W związku z tym opisanych poni­żej metod nie zaleca się mniej doświadczonym ra­townikom. Gdy nie dysponuje się dostępem do żył centralnych, zupełnie dobrze rolę tę spełniają duże żyły obwodowe.

Do najczęściej wykorzystywanych żył centralnych na­leży żyła szyjna wewnętrzna i żyła podobojczykowa.

Anatomia żył centralnych

Żyła szyjna wewnętrzna (ryc. 8.3):

• Bierze ona początek w opuszce żyły szyjnej na
  podstawie czaszki.

• Przebiega tuż za tętnicą szyjną wewnętrzną.

• Na swym przebiegu na szyi leży bocznie w sto­
  sunku do tętnicy szyjnej wspólnej.

• W dolnym odcinku szyi żyła ta jest pokryta przez
  mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

• Następnie przebiega w trójkącie, utworzonym
  przez mostkową i obojczykową głowę mięśnia
  mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

• Łączy się z żyłą podobojczykowa ku tyłowi od
  stawu mostkowo-obojczykowego i tworzy wraz
  z nią żyłę ramienno-głowową.

• Na przebiegu żyły szyjnej wewnętrznej w obrębie
  szyi jest ona blisko związana z nerwami czaszko­
  wymi IX—X11 i z nerwem przeponowym.

87

; Żyła podobojczykowa (ryc. 8.3):

!•■— Stanowi ona proksymalną kontynuację żyły pa­chowej od miejsca skrzyżowania z pierwszym że­brem.

Przebiega ku tyłowi od przyśrodkowej jednej trze­ciej obojczyka, a ku przodowi w stosunku do tę­tnicy podobojczykowej, od której dzieli ją mięsień pochyły przedni.

ftight internal iugular veu>

Rlcht common carotłl artery

Na korjcu łączy się ona z żyłą szyjną wewnętrz­ną. <

Lelt subctavian

Right subdavfan

Ryc. 8.3. Anatomia żyły szyjnej wewnętrznej i żyły podobojczy­kowej

Sprzęt

Do kaniulacji żyły centralnej można używać cewni­ków na igle, lecz dłuższych niż stosowane do kaniu­lacji żył obwodowych. Częściej jednak do kaniulacji żyły centralnej korzysta się z techniki Seldingera:

• do wybranej żyły wprowadza się cienkościenną
  igłę o małej średnicy. O sukcesie jej wprowadze­
  nia świadczy możliwość łatwego zaaspirowania
  krwi do połączonej z igłą strzykawki

• Strzykawkę się usuwa i przez igłę wprowadza do
  żyły drucianą prowadnicę

• Igłę wycofuje się, pozostawiając w naczyniu pro­
  wadnicę

• Po prowadnicy wprowadza się przez skórę roz-
  szerzacz, tak, by sięgnął on żyły, a następnie go
  usuwa

• Po prowadnicy wprowadza się do żyły cewnik

— Teraz można usunąć prowadnicę pozostawiając
w żyle cewnik.

Cewnik o jednym świetle lub o kilku światłach, o roz­miarze 14-16 G i długości 15-20 cm umożliwia monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego i wlew leków. Krótkie cewniki o średnicy 7,5-8,5 FG są idealnym rozwiązaniem gdy przewiduje się potrze­bę szybkiego podania płynów. W razie potrzeby moż­na przez nie wprowadzić cewnik do tętnicy płucnej.

Technika

Istnieje kilka sposobów uzyskania dostępu do żyły szyjnej wewnętrznej i żyły podobojczykowej. Poniż­szy opis ma charakter ogólny i nie obejmuje wszy­stkich szczegółów. Zainteresowany czytelnik winien się zapoznać z innymi źródłami.

Bez względu na to, którą żyłę wybrano:

• w warunkach idealnych konieczne jest zapewnie­
  nie techniki aseptycznej. Jeśli nie ma po temu
  warunków, wykonujący kaniulację winien przynaj­
  mniej założyć jałowe rękawiczki.

• Trzeba się bardzo ostrożnie obchodzić ze wszy­
  stkimi ostrymi narzędziami.

• Pacjenta najlepiej ułożyć w pozycji Trendelenbur-
  ga z głową opuszczoną o 10-15°, co sprzyja wy­
  pełnieniu się żyły.

Żyła szyjna wewnętrzna

• Głowę pacjenta obraca się z lekka w kierunku
  przeciwnym do strony nakłucia żyły.

• Należy odnaleźć szczyt trójkąta utworzonego
  przez dwie głowy mięśnia mostkowo-objczykowo-
  sutkowego i w tym miejscu wykonać wkłucie.

• W miarę możności palpacyjnie odnajduje się tętni­
  cę szyjną przyśrodkowo w stosunku do miejsca
  nakłucia.

• Żyła leży dość powierzchownie (na głębokości 1-
  2 cm u mężczyzn w stronę brodawki sutkowej).

Metodą alternatywną jest nakłucie żyły „z dojścia do­lnego". Zaleta tej techniki polega na tym, że nie wy­maga ona odszukania mięśnia mostkowo-obojczyko-wo-sutkowego ani tętnicy szyjnej, co może się oka­zać trudne w warunkach zatrzymania krążenia.

— Pod barki pacjenta układa się mały woreczek

88

z piaskiem, a jego głowę skręca w stronę prze­ciwną do miejsca wkłucia.

• Palpacyjnie odszukuje się wcięcie na górnej po­
  wierzchni przyśrodkowego końca obojczyka

• Tuż ponad wcięciem wprowadza się igłę, a nastę­
  pnie ustawia ją pod kątem 30-40° w stosunku

do płaszczyzny wieńcowej

• Igłę wprowadza się ku tyłowi i doogonowo

• Na ogbł igła trafia w żyłę na głębokości 1,5-4 cm.

Żyła podobojczykowa

— Pod bark pacjenta po stronie wkłucia wkłada się
woreczek z piaskiem, a głowę zwraca lekko

w stronę przeciwną

• Odszukuje się miejsce połączenia środkowej i
  priyśrodkowej jednej trzeciej obojczyka oraz
  wcięcie szyjne mostka

• Igłę wprowadza się o 1 cm poniżej połączenia
  środkowej i przyśrodkowej jednej trzeciej obojczy­
  ka kierując ją z lekka dogłowowo pod obojczy­
  kiem w kierunku szyjnego wcięcia mostka

• Na żyłę natrafia się zwykle na głębokości 4-6
  cm.

Powikłania cewnikowania żył centralnych Powikłania wczesne

• Nakłucie tętnicy.

• Krwiak.

• Krwiak opłucnej. Może być wtórnym nastę­
  pstwem nakłucia tętnicy podobojczykowej.

• Odma opłucnej. Zdarza się najczęściej przy sto­
  sowaniu dostępu podobojczykowego lub niskiego
  dostępu do żyły szyjnej wewnętrznej. U pacjen­
  ta, u którego już zaistniała odma, należy raczej
  podjąć próbę cewnikowania żyły podobojczyko­
  wej po tej samej stronie, by uniknąć ryzyka wy­
  tworzenia odmy obustronnej.

• Zator powietrzny. Jest to następstwo niepełnego
  zamknięcia kranika trójdrożnego, jaki łączy się

z cewnikiem.

— Zaburzenia rytmu serca. Są one spowodowane

przez bezpośrednie drażnienie wsierdzia drucia­nym prowadnikiem lub cewnikiem. W miarę mo­żliwości cewnikowanie żył centralnych należy wy­konywać pod kontrolą monitora EKG.

• Może dojść do rozerwania przewodu piersiowe­
  go, co spowoduje wylew chłonki do jamy opłu­
  cnej (zdarza się to po stronie lewej).

• Uszkodzenie nerwu — splotu szyjnego lub ra-
  miennego.

• Przedostanie się całej prowadnicy do krążenia.
  Powikłania późne

• Zator powietrzny.

• Posocznica.

Dotchawicze stosowanie leków

W pewnych sytuacjach uzyskanie dostępu do żył ob­wodowych napotyka na trudności. Na przykład dzie­je się tak, gdy pacjent cierpi na ciężką hipowolemię, jest w stanie hipotermii lub ma uszkodzone żyły ob­wodowe wskutek nadużywania dożylnych środków odurzających. Jeśli ratownik nie ma doświadczenia, nie powinien kaniulować żył centralnych. W takiej sy­tuacji nie należy tracić czasu na wielokrotne próby kaniulacji żył obwodowych i wykorzystać drogę do-tchawiczą do podawania leków. Tą drogą można po­dawać adrenalinę, wazopresynę, atropinę, lidokainę i nalokson. Nie nadają się natomiast do stosowania dotchawiczego sole wapnia, wodorowęglan sodu ani amiodaron.

Aby uzyskać w osoczu stężenie terapeutyczne, da­wkę leku należy zwiększyć 2-3-krotnie w stosunku do dawki dożylnej (np. 2-3 mg adrenaliny). Lek nale­ży podać jak najgłębiej do drzewa oskrzelowego, by wykorzystać większą powierzchnię oskrzelików i pę­cherzyków płucnych, a zmniejszyć jego wpływ na czynność płuc. Przyczynia się do tego rozcieńczenie leku w 10-20 ml wody do injekcji i podanie go w po­staci rozpylonej. Do tego celu można korzystać z roztworów w fabrycznie przygotowanych strzyka­wkach. Na rynku dostępne są przeznaczone właśnie do takiego stosowania specjalne introduktory. Jed­nakże z nowszych obserwacji wynika, że zwykłe wstrzyknięcie do rurki dotchawiczej jest równie skute­czne jak podawanie leku dystalnie do drzewa oskrze­lowego, a ma to tę zaletę, że można tylko na krótką chwilę przerwać wentylację.

89

Doszpikowe podawanie leków

Dostęp doszpikowy stosuje się często u dzieci, któ­rym podczas resuscytacji trzeba podać leki i płyny. Tę samą drogę można też wykorzystać u osób doro­słych. Objętość płynu, którą można w ten sposób za­stosować u osoby dorosłej, prawdopodobnie nie wy­starczy do skutecznej resuscytacji. U osób dorosłych najlepszym miejscem dostępu do jamy szpikowej jest proksymalny odcinek kości piszczelowej (2 cm poniżej guzowatości piszczelowej na jej przednio-przyśrodkowej stronie) oraz dystalny odcinek kości piszczelowej (2 cm proksymalnie w stosunku do ko­stki przyśrodkowej). Dostępne są różne przyrządy do prowadzenia wlewu do jamy szpikowej.

PODSUMOWANIE

• Gdy istnieje konieczność kaniulacji, trzeba do­
  konać wyboru między żyłą obwodową a cen­
  tralną.

• Początkowo można korzystać z dostępu do
  żyły obwodowej jeśli pacjent ma już zainstalo­
  waną i funkcjonującą kaniulę.

• Dostęp do żyły centralnej jest metodą z wybo­
  ru, gdyż wiąże się z minimalnym opóźnie­
  niem docierania leków do krążenia centralne­
  go, jednak metoda ta wymaga znacznej wpra­
  wy i odpowiedniego sprzętu.

• Czasem nie ma możliwości zastosowania żad­
  nej z tych technik, nie należy więc zapominać
  o możliwości dostępu dotchawiczego, pod wa­
  runkiem odpowiedniego dostosowania dawki
  leku.

Piśmiennictwo

Aitkenhead AR. Drug administration during CPR: what route? Resuscitation 1991;22:191-195.

Baskett PJF. Dow A, Nolan J, Maull K. Practical Procedures in Anesthesia and Critical Care. London, Mosby, 1995.

Ememian CL, Kerz T, Dick W. Routes of drug administration. In Paradis NA, Halperin HR, Nowak RM, eds. Cardiac Arrest. The Science and Practioe of Resuscitation Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996, pp 468-496.

Roberts JR, Greenberg Ml, Knaub MA, Kendrick ZV, Baskin SL Blood levels following intravenous and endotrachael epinephrine administration. J. Am Coli Emerg Phys 1979; 8: 53-6.

Wenzel V, Lindner KH, Prengel AW. Endobronchial vasopressin improves survival during cardiopulmonary resuscitation in pigs. Anesthesiology 1997: 86: 1375-1381.

'Standard Wire Gauge ** French Gauge

90

Farmakoterapia

Rozdział 9

Rozdział ten podzielono na trzy części: Część 1: leki stosowane w leczeniu NZK

Część 2: leki antyarytmiczne stosowane w stanach zagrożenia zatrzymaniem krążenia

Część 3: irfne leki stosowane w stanach zagrożenia zatrzymaniem krążenia

W rozdziale tym autorzy dokładali starań, by poda­wane informacje o lekach były aktualne i najpełniej­sze, lecz większość najświeższych informacji zawie­rają pisemne materiały wydawane przez firmy farma­ceutyczne.

CZĘŚĆ 1: LEKI STOSOWANE W LECZENIU NZK

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• Wskazania, dawkowanie i działanie podstawo­
  wych leków stosowanych w NZK.

• Szczególne środki ostrożności lub przeciw­
  wskazania do stosowania tych leków.

Wstęp

Do bezpośredniego leczenia nagłego zatrzymania krążenia stosuje się niewiele leków, a dane nauko­we przemawiające za ich stosowaniem mają chara­kter ograniczony. Ewentualne użycie leków winno na­stępować dopiero po sekwencji prób defibrylacji (gdy są po temu wskazania) oraz po podjęciu uciskania klatki piersiowej i wentylacji płuc.

Tlen

Gdy dysponuje się źródłem tlenu, trzeba go poda­wać w wysokich stężeniach wszystkim pacjentom do­znającym NZK. Tlen w stężeniu wystarczającym do wysycenia krwi tętniczej powyżej 95% należy stoso­wać u wszystkich pacjentów po powrocie samoistne­go krążenia, a także w trakcie leczenia zagrażają­cych życiu zaburzeń rytmu.

Adrenalina

WSKAZANIA

• Adrenalinę stosuje się jako pierwszy lek w na­
  głym zatrzymaniu krążenia bez względu na jego
  etiologię: jest on objęty uniwersalnym algoryt­
  mem ALS do zastosowania co trzy minuty w tra­
  kcie resuscytacji (patrz rozdział 10).

• Odczyny anafilaktyczne (patrz rozdział 13).

• Lek drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym
  (patrz część 3, rozdział 9).

DAWKA

Podczas NZK początkowa dawka dożylna wynosi 1 mg. Gdy jest to niezbędne, a dostęp do żyły jest opóźniony lub trudny do uzyskania, można podać przez rurkę dotchawiczą 2-3 mg, rozcieńczone wo­dą do injekcji do objętości 10 ml.

Nie ma naukowych dowodów na rzecz podawania wyższych dawek adrenaliny u pacjentów z opornym na leczenie zatrzymaniem krążenia. Czasem w okre­sie po resuscytacji może istnieć potrzeba podawania adrenaliny we wlewie (patrz część 3, rozdział 9).

DZIAŁANIE

Adrenalina jest aminą sympatykomimetyczną o dzia­łaniu bezpośrednim, która wykazuje aktywność w sto­sunku do receptorów adrenergicznych alfa i beta. W dawce stosowanej podczas resuscytacji adrenali­na stymuluje receptory alfa, i alfa₂ powodując obkur-czenie łożyska naczyniowego. Zwiększa to opór krą­żenia układowego w trakcie resuscytacji, a dzięki te­mu prowadzi do względnej poprawy perfuzji mózgu i naczyń wieńcowych.

Wpływ adrenaliny na bijące serce, zachodzący za pośrednictwem receptorów beta₁₍ polega na przy­spieszeniu czynności i zwiększeniu siły skurczów. Jest to działanie potencjalnie niekorzystne, gdyż zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, a to może nasilać niedokrwienie. Wpływ na re­ceptory beta-adrenergiczne może poprawiać krąże­nie mózgowe i jest niezależny od podwyższenia ciś­nienia perfuzyjnego mediowanego przez receptory al­fa.

91

Adrenalina zwiększa pobudliwość mięśnia sercowe­go i w związku z tym ma działanie arytmogenne, zwłaszcza w niedokrwionym lub niedotlenionym mięśniu sercowym. Po resuscytacji adrenalina może powodować nawrót migotania komór.

Należy zachować ostrożność, by nie stosować ruty­nowo adrenaliny u pacjentów, u których do NZK do­szło w związku ze stosowaniem kokainy lub innych środków sympatykomimetycznych.

ZASTOSOWANIE

Adrenalina dostępna jest w dwóch rozcieńczeniach: 1 do 10 000 (10 ml tego roztworu zawiera 1 mg ad­renaliny) oraz 1 na 1000 (1 ml tego roztworu zawie­ra 1 mg adrenaliny). W poszczególnych krajach euro­pejskich .mogą istnieć różnice co do roztworów stoso­wanych w NZK, choć częściej stosuje się w tej sytu­acji 10 ml roztworu 1:10 000.

Atrop/na

WSKAZANIA

• asystolia

• aktywność elektryczna bez tętna (PEA) o często­
  ści zespołów QRS poniżej 60 min-¹

• w bradykardii zatokowej, przedsionkowej lub wę­
  złowej, gdy wpływa to niekorzystnie na stan
  hemodynamiczny pacjenta (patrz część 2, roz­
  dział 9).

DAWKOWANIE

Zalecana dawka dla osoby dorosłej w przebiegu asy-stolii lub PEA o częstości zespołów QRS poniżej 60 min-¹ wynosi 3 mg dożylnie w pojedynczej dawce. Jej stosowane w leczeniu bradykardii omówiono w części 2 (rozdział 9).

DZIAŁANIE

Atropina jest antagonistą receptorów muskaryno-wych układu przywspółczulnego, fizjologicznie pobu­dzanych przez acetylocholinę. W ten sposób blokuje ona wpływ nerwu błędnego zarówno na węzeł zato-kowo-przedsionkowy (SA), jak i przedsionkowo-ko-morowy (AV), co wzmacnia automatyzm zatokowy i ułatwia przewodzenie w węźle AV.

Wraz ze zwiększeniem dawki nasilają się inne działa­nia atropiny (pogorszenie widzenia, suchość jamy ustnej i retencja moczu), choć nie mają one większe-

go znaczenia w sytuacji zatrzymania krążenia. Po podaniu dożylnym może dochodzić do ostrych sta­nów splątania. U pacjentów po zatrzymaniu krążenia rozszerzenie źrenic nie zawsze jest spowodowane tylko przez atropinę.

ZASTOSOWANIE

Brak ostatecznych dowodów, że lek ten jest skutecz­ny w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie asystolii. Jednakże asystolia wiąże się z poważnym rokowa­niem i są pojedyncze doniesienia o skuteczności po­dania atropiny. W tej sytuacji jest mało prawdopodo­bne, by okazała się ona szkodliwa.

Amiodaron

WSKAZANIA

• Oporne na leczenie migotanie komór i często­
  skurcz komorowy bez tętna (VF/VT)

• Częstoskurcz komorowy przy stabilnej hemodyna-
  mice oraz inne oporne na leczenie postacie ta-
  chyarytmii (patrz część 2, rozdział 9).

DAWKOWANIE

Jeśli migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna utrzymują się po pierwszych trzech pró­bach defibrylacji, należy podać dożylnie wstępną da­wkę 300 mg amiodaronu rozcieńczonego w 5% glu­kozie do objętości 20 ml. W sytuacjach doraźnych, gdy następuje zatrzymanie krążenia, dawkę tę moż­na podać w postaci jednorazowego wstrzyknięcia do żyły obwodowej. Jeśli jednak pacjent ma już dostęp do żyły centralnej, lepiej podać lek tą drogą. Szcze­góły stosowania amiodaronu w leczeniu innych zabu­rzeń rytmu omówiono w części 2 (rozdział 9).

DZIAŁANIE

Amiodaron wydłuża czas trwania potencjału czynno­ściowego w mięśniu przedsionków i komór. W związ­ku z tym wydłuża się odstęp QT. Amiodaron może wykazywać niekompetycyjne działanie blokujące re­ceptory alfa oraz niewielkie ujemne działanie inotro-powe, gdy stosuje się go dożylnie.

ZASTOSOWANIE

Amiodaron może posiadać „paradoksalne" działanie arytmogenne, zwłaszcza gdy podaje się go równocześ­nie z lekami wydłużającymi odstęp QT. W podobnych okolicznościach wszakże rzadziej ma on działanie pro-arytmiczne niż inne leki znane jako antyarytmiczne.

92

Do poważnych i ostrych niepożądanych następstw amiodaronu należy hipotensja i bradykardia, czemu można zapobiec zwalniając szybkość wlewu leku lub podając płyny i leki inotropowe. Działania uboczne towarzyszące długotrwałemu stosowaniu doustnemu (jak zaburzenia czynności tarczycy, mikrodepozyty w rogówce, neuropatia obwodowa oraz nacieki w płucach i wątrobie) nie mają znaczenia w nagłych sytuacjach.

Siarczan magnezu

WSKAZANIA

• Migotanie komór oporne na defibrylację przy po­
  dejrzeniu niskiego poziomu magnezu w surowicy

• Tachyarytmie komorowe z towarzyszeniem ewen­
  tualnej hipomagnezemii

— Torsades de pointes
DAWKOWANIE

W opornym na defibrylację migotaniu komór można podać do żyły obwodowej dawkę 1-2 g (2-4 ml, czy­li 4-8 mmol 50% siarczanu magnezu*) w ciągu 1-2 minut i ewentualnie ponowić tę dawkę po 10-15 mi­nutach. W innych okolicznościach bardziej właściwe jest podanie 2,5 g (5 ml) 50% siarczanu magnezu w ciągu 30 minut. W poszczególnych krajach euro­pejskich mogą istnieć różnice w sposobie przygoto­wywania roztworów siarczanu magnezu.

DZIAŁANIE

Hipomagnezemia często towarzyszy hipokaliemii i może sprzyjać występowaniu zaburzeń rytmu i za­trzymania krążenia. Magnez jest ważnym składni­kiem wielu układów enzymatycznych, a zwłaszcza tych, które mają związek z wytwarzaniem energii w mięśniach. Jest on też niezbędny w procesie prze­noszenia neurochemicznego, gdyż osłabia uwalnia­nie acetyiocholiny i zmniejsza wrażliwość płytki ner-wowo-mięśniowej. Z tego względu nadmiar magnezu osłabia czynności neurologiczne i funkcję mięśnia sercowego, działając jak fizjologiczny bloker kanału wapniowego — podobnie jak potas.

ZASTOSOWANIE

U pacjentów z hipokaliemią występuje często obniże­nie zawartości magnezu w surowicy. Gdy dochodzi do tachyarytmii komorowej, bezpiecznym i skutecz­nym leczeniem jest dożylne podanie magnezu. Są nadal wątpliwości co do roli magnezu w ostrym za-

wale mięśnia sercowego. Magnez jest wydalany przez nerki, lecz nawet w niewydolności nerek dzia­łania uboczne należą do rzadkości.

*Przyp. red.: w Polsce stosowany jest siarczan magnezu w roztworze 20% w ampułkach po 10 ml, należy więc podać 5 do 10 ml.

Lidokaina (lignokaina)

WSKAZANIA

• Oporne na defibrylację migotanie komór lub czę­
  stoskurcz komorowy bez tętna (gdy nie dysponu­
  je się amiodaronem)

• hemodynamicznie stabilny częstoskurcz komoro­
  wy (jako alternatywa dla amiodaronu; patrz
  część 2, rozdział 9)

DAWKOWANIE

W opornym migotaniu komór i częstoskurczu komo­rowym bez tętna, które utrzymują się pomimo trzech prób defibrylacji, można — gdy nie dysponuje się amiodaronem — podać wstępną dawkę 100 mg (1-1,5 mg kg-¹) lidokainy. W razie potrzeby można do­datkowo podać bolus 50 mg. Dawka całkowita w cią­gu pierwszej godziny nie powinna przekroczyć 3 mg kg-¹.

DZIAŁANIE

Lidokaina osłabia automatyzm komór, a ponadto jej miejscowe działanie znieczulające wpływa hamująco na komorową aktywność ektopową. Lidokaina podno­si próg migotania komór i zmniejsza częstość wystę­powania pierwotnego migotania komór po ostrym za­wale mięśnia sercowego. Mimo to rutynowe stosowa­nie lidokainy nie wpływa na przeżywalność, nie ma też wskazań jej stosowania profilaktycznego po ostrym zawale mięśnia sercowego.

Toksyczne działanie lidokainy polega na występowaniu parestezji, senności, splątania oraz skurczów mięśnio­wych, które mogą narastać do drgawek. W takiej sytu­acji należy natychmiast przerwać podawanie leku i podjąć właściwe leczenie drgawek. Lidokaina ma de­presyjny wpływ na funkcję mięśnia sercowego. Nieko­rzystny wpływ na przewodzenie w węźle przedsionko-wo-komorowym należy do wyjątków, chyba że już wcześniej istnieje schorzenie układu przewodzącego lub zastosowano wyjątkowo wysokie dawki.

ZASTOSOWANIE

Po lidokainę można sięgnąć do leczenia migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna

93

opornych na defibrylację, ale tylko wówczas, gdy nie dysponuje się amiodaronem. Może ona znaleźć za­stosowanie u pacjentów, u których po trzeciej próbie defibrylacji utrzymuje się VF/VT. Lidokaina stanowi alternatywę dla amiodaronu w leczeniu częstoskur­czu komorowego bez złych następstw hemodynami­cznych (patrz część 2, rozdział 9).

Ponieważ lidokaina jest metabolizowana w wątrobie, półokres jej trwania jest wydłużony, gdy wskutek spadku rzutu serca, choroby serca lub podeszłego wieku pogorszone jest ukrwienie wątroby. W czasie nagłego zatrzymania krążenia nie funkcjonują zwy­kłe mechanizmy klirensu, wobec czego po pojedyn­czej dawce osiąga się wysokie jej stężenia w oso­czu. Po 24 godzinach ciągłego wlewu okres połtrwa­nia w osoczu znacznie się wydłuża. W takiej sytuacji trzeba stosować mniejsze dawki i regularnie analizo­wać potrzebę kontynuowania tej terapii. Lidokaina jest mniej skuteczna w obecności hipokaliemii i hipo-magnezemii, wobec czego w pierwszej kolejności na­leży wyrdwnywać te zaburzenia.

Wodorowęglan sodu

WSKAZANIA

— Ciężka kwasica metaboliczna , — Hiperkaliemia DAWKOWANIE

W nagłym zatrzymaniu krążenia w pewnych okolicz­nościach (jak przedtem istniejąca ciężka kwasica, za­trzymanie krążenia z hiperkaliemia lub w nastę­pstwie przedawkowania trójpierścieniowych środków antydepresyjnych) może być wskazane podanie 50 mmol (50 ml roztworu 8,4%) wodorowęglanu sodu dożylnie. Dawkę tę można w razie potrzeby pono­wić, lecz konieczne jest właściwe monitorowanie sta­nu równowagi kwasowo-zasadowej.

DZIAŁANIE

Zatrzymanie krążenia powoduje kwasicę oddechową wskutek ustania wymiany gazowej w płucach oraz kwasicę metaboliczną w związku z przejściem meta­bolizmu komórek na tor beztlenowy. Najlepszym spo­sobem leczenia kwasicy towarzyszącej NZK jest po­średni masaż serca; pewne dodatkowe korzyści przy­nosi wentylacja. Jeśli podczas resuscytacji lub w jej trakcie pH krwi tętniczej wynosi mniej niż 7,1 (lub gdy niedobór zasad przekracza -10 mmolh¹), może wchodzić w grę podanie niewielkich dawek wodoro­węglanu sodu (50 ml roztworu 8,4%). Jednakże

w trakcie trwania zatrzymania krążenia badanie gazometryczne krwi tętniczej może być niewiarygod­ne i ma niewielki związek z wartościami w samych komórkach. Ponadto podanie wodorowęglanu powo­duje uwalnianie dwutlenku węgla, który szybko dyfun-duje do komórek. Wywiera to następujący wpływ:

• nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej

• ujemny efekt inotropowy na niedokrwiony mię­
  sień sercowy

• powstawanie dużego czynnego osmotycznie ob­
  ciążenia sodem w sytuacji, gdy z innych przy­
  czyn układ krążenia i mózg działają na granicy
  wydolności

• przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji oksy-
  hemoglobiny, co dodatkowo utrudnia uwalnianie
  tlenu w tkankach

Niewielka kwasica prowadzi do rozszerzenia łożyska naczyniowego i może poprawiać przepływ krwi przez mózg. Z tego względu pełna korekcja pH krwi tętniczej może nawet pogorszyć ukrwienie mózgu w chwili, gdy ma ono szczególne znaczenie. Ponie­waż jon wodorowęglanowy jest wydalany jako dwut­lenek węgla przez płuca, trzeba w czasie jego poda­wania zwiększyć wentylację. Z powyższych powo­dów zastosowanie wodorowęglanu sodu jest celowe tylko w bardzo głębokiej kwasicy metabolicznej.

Wynaczynienie stężonego wodorowęglanu sodu do tkanki podskórnej może doprowadzić do jej poważne­go uszkodzenia. Roztworu wodorowęglanu sodu nie wolno mieszać z solami wapnia, gdyż wytrąca się wówczas węglan wapnia.

Wazopresyna

Wazopresyna jest fizjologicznie występującym hormo­nem o działaniu antydiuretycznym. W bardzo wyso­kich dawkach wywiera ona silne działanie obkurcza-jące na naczynia za pośrednictwem stymulacji recep­torów V., w mięśniach gładkich. W trakcie resuscyta­cji krążeniowo-oddechowej okres połtrwania wazopre-syny wynosi 10-20 minut, to znaczy jest dłuższy niż dla adrenaliny. Według badań na zwierzętach wazo­presyna jest skuteczniejsza niż adrenalina w utrzy­maniu wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego powyżej progu krytycznego, co koreluje ze skutecznością re­suscytacji. Ostateczne wnioski co do roli tego środ­ka w ALS będzie można sformułować po uzyskaniu wyników badań długoterminowych.

94

Płyny

W nagłym zatrzymaniu krążenia, jak i w okresie po resuscytacji, istnieją często wskazania do dożylnego podawania płynów. Infuzja płynów jest szczególnie ważna u osób z hipowolemią np. po urazie lub krwo­tokach z innej przyczyny. Podawanie płynów rozpo­czyna się zwykle od krystaloidów, koloidów lub obu rodzaju tych płynów (zależnie od lokalnie przyjętych schematów). Konieczność przetaczania krwi występu­je zwykle, gdy jej utrata u osoby dorosłej przekracza 1500-2000'yril. Jak się przypuszcza, hiperglikemia ma niekorzystny wpływ na ostateczny rezultat neu­rologiczny po zatrzymaniu krążenia. W związku z tym w warunkach nagłego zatrzymania krążenia preferuje się roztwór soli fizjologiczny lub mleczan Ringera.

Wapń

WSKAZANIA

/,

Aktywność elektryczna bez tętna spowodowana

przez:

• hiperkaliemię

• hipokalcemię

• przedawkowanie leków blokujących kanał wapnio­
  wy

DAWKOWANIE

Dawka początkowa wynosi 10 mM 0% roztworu chlorku wapnia (6,8 mmol Ca**); dawkę tę można w razie potrzeby powtórzyć.

DZIAŁANIE

Wapń odgrywa istotną rolę w mechanizmach komór­kowych, od których zależy kurczenie się mięśnia ser­cowego. Istnieje jednak bardzo niewiele danych po­twierdzających korzystny wpływ wapnia w większo­ści przypadków NZK. Wysokie stężenie wapnia po podaniu może mieć niekorzystny wpływ na niedo-krwiony mięsień sercowy, a także pogarszać szansę powrotu funkcji mózgu. W związku z tym wapń pod­czas resuscytacji podaje się tylko wtedy, gdy istnieją po temu konkretne wskazania.

ZASTOSOWANIE

Wapń może zwalniać częstość pracy serca i sprzy­jać wystąpieniu zaburzeń rytmu. W zatrzymaniu krą­żenia wapń można podawać w szybkim wstrzyknię-

ciu dożylnym. W obecności zachowanego krążenia podaje się go powoli. Roztworu wapnia i wodorowę­glanu nie wolno podawać równocześnie przez to sa­mo wkłucie.

95

Cześć 2: LEKI ANTYARYTMICZNE STOSOWANE W STANACH ZAGROŻENIA ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA

Po przeczytaniu rozdziału czytelnik powinien zrozu­mieć:

— Wskazania, dawkowanie i działania leków
anty arytmicznych, stosowanych w związku
zNZK

!_

\

Leki stosowane do leczenia zaburzeń rytmu mają działanie arytmogenne.

W tej części rozdziału przedstawiono szczegółowe informacje o lekach antyarytmicznych, jakie stosuje się do leczenia zagrażających życiu zaburzeń rytmu (patrz rozdział 12). Rola atropiny, amiodaronu i lido-kainy w leczeniu nagłego zatrzymania krążenia zo­stała omówiona w części 1.

Adenozyna

WSKAZANIA

— Napadowy częstoskurcz nadkomorowy oraz nie-
zdiagnozowany częstoskurcz z wąskimi zespoła­
mi QRS

DAWKOWANIE

Dawka wstępna wynosi 6 mg, podawana w szybkim bolusie do jednej z żył centralnych lub do dużej żyły obwodowej, po czym żyłę należy przepłukać roztwo­rem soli fizjologicznej. W razie potrzeby można co 1-2 minuty podawać kolejne dawki po 12 mg. Lek mu­si być podany szybko, by osiągnął odpowiedni i sku­teczny poziom we krwi, gdyż okres półtrwania adeno­zyny wynosi zaledwie 10-15 sekund.

DZIAŁANIE

Adenozyna jest nukleotydem purynowym występują­cym w naturze. Zwalnia ona przewodzenie przez wę­zeł przedsionkowo-komorowy, natomiast wywiera niewielkie działanie na inne komórki mięśnia serco­wego. Działanie to sprawia, że bardzo skutecznie przerywa ona napadowy częstoskurcz nadkomorowy powstały w mechanizmie pętli re-entry, które obejmu­ją węzeł przedsionkowe—komorowy*. Efekt ten jed­nak może być tylko chwilowy z uwagi na krótki czas działania leku. Spowodowany przez adenozynę blok węzła przedsionkowo-konnorowego u pacjentów z częstoskurczem o wąskich zespołach QRS ujaw­nia pierwotne rytmy przedsionkowe, gdyż zwalnia od-

powiedź komór. Z tego względu lek ten może się też przyczynić do rozpoznania szlaków preekscytacyj-nych.

ZASTOSOWANIE

Adenozynę trzeba stosować tylko w warunkach umo­żliwiających monitorowanie (np. w oddziale intensyw­nego nadzoru kardiologicznego, oddziale intensyw­nej terapii, na sali operacyjnej lub w oddziale ratun­kowym), gdyż w trakcie jej stosowania mogą wystę­pować krótkotrwałe okresy głębokiej bradykardii zato­kowej.

Istotną zaletą adenozyny jest fakt, iż w odróżnieniu od werapamilu można ją stosować u pacjentów z częstoskurczem o szerokich zespołach QRS, któ­rych etiologia nie jest znana. Częstość pracy komór w częstoskurczu nadkomorowym ulega chwilowemu zwolnieniu, natomiast w częstoskurczu komorowym zmiana taka nie występuje. Adenozyna skutecznie przerywa przeważającą większość częstoskurczów ze złącza. Kolejna zaleta adenozyny polega na tym, iż nie ma ona znaczącego działania inotropowo uje­mnego, co zagrażałoby spadkiem rzutu serca i hipo-tensją. Adenozynę można bezpiecznie podawać pa­cjentom leczonym beta-blokerami.

Podaniu adenozyny towarzyszy wiele przejściowych „dziwnych odczuć", w tym silny ból w klatce piersio­wej. Pacjentów należy ostrzec i upewnić ich, że obja­wy te szybko miną bez dalszego leczenia. U pacjen­tów cierpiących na astmę lek może wywołać lub na­silać skurcz oskrzeli. Działanie adenozyny wzmaga dipirydamol, natomiast teofilina wywiera wpływ anta-gonistyczny.

Przy migotaniu lub trzepotaniu przedsionków z udzia­łem szlaków dodatkowych adenozyna paradoksalnie może wzmagać przewodzenie przez szlaki nieprawid­łowe, co doprowadza do niebezpiecznie dużej czę­stości pracy komór.

Atropina

WSKAZANIA

• Bradykardia zatokowa, przedsionkowa lub węzło­
  wa, z objawami hemodynamicznymi (patrz roz­
  dział 12)

• Asystolia (patrz część 1, rozdział 9)

• Aktywność elektryczna bez tętna o częstości ze­
  społów QRS poniżej 60 min-¹ (patrz część 1, roz­
  dział 9)

96

---