Należy podać wszystkie informacje oznaczone gwiazdką (*) inaczej skarga nie zostanie rozpatrzona. Jeśli informacje oznaczone kropką (.) dotyczą sprawy skarżącego ma on obowiązek ich dostarczenia.
1) Dane osobowe wnoszącego skargę
1.1 Należy zaznaczyć odpowiednie pole: Mr (Pan), Mrs (Pani, mężatka), Miss (Panna), Ms (Pani) lub Other (inne) jeśli wnoszący skargę chce być tytułowany w inny sposób.
1.2* Należy podać imię lub imiona
1.3* Należy podać nazwisko DRUKOWANYMI literami.
1.4 Należy podać datę urodzenia w następującej kolejności: dzień/miesiąc/rok (np. 25/02/1965) oraz zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od płci.
1.5* Należy podać dokładny adres zawierający numer domu, ulicę, miasto lub miejscowość, hrabstwo i kod pocztowy.
1.6 Należy podać numer telefonu łącznie z numerem kierunkowym, pod którym wnoszący skargę jest dostępny w godzinach pracy.
1.7 Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego czy wnoszący skargę chce aby kontaktować się z nim za pomocą poczty elektronicznej czy faksu oraz podać odpowiedni adres lub numer. Nie należy podawać adresu poczty elektronicznej jeśli nie jest ona sprawdzana codziennie. Zazwyczaj kolegium preferuje kontakt za pomocą poczty elektronicznej, jeśli takie jest życzenie wnoszącego skargę, nie może jednak wysyłać tą drogą dokumentów, które muszą być podpisane przez przewodniczącego kolegium.
2) Dane pozwanego
Należy podać dokładne dane firmy, na którą składana jest skarga (ang. respondent). Dokładne informacje można znaleźć w liście od pracodawcy, umowie o pracę lub odcinku pensji (ang. wage slip). Należy pamiętać o skrótach: "Ltd" lub "plc" jeśli zawarte są w nazwie firmy. Kopia skargi zostanie przesłana do pozwanego by miał możliwość przygotowania stosownej odpowiedzi.
2.1* Należy podać nazwę firmy lub pracodawcy, przeciwko któremu skierowana jest skarga.
Skargi kierowane są zazwyczaj przeciwko całym firmom lub organizacjom a nie osobom. Jednak w przypadku skarg dotyczących dyskryminacji skarga może być skierowana zarówno przeciwko całej firmie jak i konkretnej osobie (osobom), która jest osobiście odpowiedzialna. W przypadku gdy skarga skierowana jest przeciwko osobie (osobom) należy podać jej dokładny adres (punkt 2.4).
2.2* Należy podać pełny adres, kod pocztowy i telefon pozwanego.
2.3 Należy podać dokładny adres miejsca pracy lub miejsca, w którym skarżący ubiegał się o pracę, jeśli jest inny niż w punkcie 2.2. Jeśli skarżący wykonywał pracę we własnym domu adres domowy zostanie potraktowany jako adres miejsca pracy.
2.4. Zazwyczaj skargi kierowane są przeciwko firmom, zakładom pracy lub przedsiębiorstwom, rzadziej przeciwko osobom prywatnym. Jeśli jednak skarga dotyczy dyskryminacji, skarga może być wniesiona zarówno przeciwko firmie jak i osobie (osobom) odpowiedzialnym za akt dyskryminacji. W przypadku gdy przedsiębiorstwo przeciwko, któremu wnoszona jest skarga przekształciło się w inną firmę, skarżący może mieć wątpliwości kto jest właściwym pozwanym. Należy więc podać nazwy, pełne adresy i kody pocztowe obu firm.
3) Czynności przed złożeniem skargi
3.1* Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego czy wnoszący skargę jest (lub był) czy nie jest (nie był) zatrudniony przez pozwanego. W niektórych przypadkach nie jest to kwestia oczywista, szczególnie gdy mamy do czynienia z formą zatrudnienia inną niż tradycyjna forma umowy o pracę. Tak więc za osobę zatrudnioną (ang. employee) uważa się osobę posiadającą umowę o pracę (ang. contract of employment). Należy jednak pamiętać, że umowa o pracę nie musi być umową na piśmie. Może mieć ona formę ustną, pisemną, dorozumianą pomiędzy stronami lub być kombinacją tych trzech form. W wypadku gdy wnoszący skargę ma wątpliwości czy jest (był) zatrudniony przez pozwanego wskazane jest zasięgnięcie porady. Jeśli wnoszący skargę jest (był) zatrudniony należy przejść bezpośrednio do punktu 3.3.
3.2 Należy uzupełnić tylko w wypadku gdy wnoszący skargę odpowiedział negatywnie na pytanie w punkcie 3.1, a więc, że nie jest (nie był zatrudniony).
Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego czy składający skargę jest lub był pracownikiem świadczącym usługi pozwanemu bądź też takich usług nie świadczy (nie świadczył). Tak więc za pracownika (ang. worker) uważa się osobę, która nie posiada umowy o pracę lecz inną umowę z tytułu, której wykonuje dla pozwanego pracę lub świadczy usługi. Jeśli wnoszący skargę jest (lub był) w tym rozumieniu pracownikiem pozwanego należy przejść do części 4, a jeśli nie do części 6.
3.3. Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego czy skarga (lub jej część) dotyczy zwolnienia.
Jeżeli skarga (lub jej część) dotyczy wypowiedzenia na prośbę pracownika, w przypadku gdy pracownik nie mógł kontynuować pracy z winy pracodawcy (ang. constructive dismissal) , po wypełnieniu punktu 3.3 należy zaznaczyć "Tak" w punkcie 3.4 i odpowiedzieć na pytania od 3.5 do 3.7.
3.4. Jeśli skarga dotyczy kwestii spornych związanych ze zwolnieniem (np. zaległego wynagrodzenia) należy zaznaczyć "TAK" i odpowiedzieć na pytania od 3.5 do 3.7. Jeżeli zaś skarga dotyczy zwolnienia lecz innego niż na prośbę pracownika należy zaznaczyć "Nie" i przejść od razu do części 4.
3.5. Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności czy przed zwróceniem się do kolegium pracownik wniósł pisemną skargę bezpośrednio do pracodawcy. Należy podać datę, kiedy skarga została wniesiona (dzień/miesiąc/rok np. 25/10/2004). Można też dołączyć jej kopię. Jeżeli natomiast pisemna skarga nie została wniesiona bezpośrednio do pracodawcy należy wypełnić punkt 3.7.
3.6. Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego czy minęło już 28 dni od daty wniesienia skargi do pracodawcy czy też nie. Jeśli tak należy przejść do części 4.
3.7. Należy wyjaśnić dlaczego wnoszący skargę nie zwrócił się z nią najpierw bezpośrednio do pracodawcy lub też dlaczego po wysłaniu jej nie odczekał 28 dni do chwili wniesienia jej do kolegium. Informacje na ten temat można znaleźć na stronie http://www.dti.gov.uk/er/emploee_guidance.htm ("Resolving disputes at work; a guide for employees")
4) Informacje dotyczące zatrudnienia
4.1 Jeśli skarga wnoszona jest przeciwko pracodawcy (lub byłemu pracodawcy) należy podać datę rozpoczęcia zatrudnienia oraz, jeśli zakończyło się lub zakończy, datę jego zakończenia (dzień/miesiąc/rok np. 08/03/1995). Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego czy stosunek pracy trwa nadal czy też ustał. Punkt ten należy wypełnić bez względu na rodzaj umowy pomiędzy wnoszącym skargę a pozwanym.
4.2 Należy opisać rodzaj pracy wykonywanej dla pracodawcy i podać nazwę stanowiska pracy.
4.3 Należy podać liczbę godzin tygodniowo bez nadgodzin.
4.4 Należy podać wysokość zarobków brutto z wyłączeniem płatności za nadgodziny. Następnie należy podać wysokość zarobków netto ("na rękę") wraz z płatnościami za nadgodziny, dodatkami i prowizją. Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności czy podana kwota odnosi się do dochodu za godzinę, tydzień, miesiąc czy rok.
4.5 W przypadku gdy stosunek pracy wygasł należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności czy wnoszący skargę otrzymywał wynagrodzenie (lub pracował) w okresie wypowiedzenia czy też nie. Jeżeli tak, należy podać jak długo trwał okres wypowiedzenia.
5) Nieuzasadnione zwolnienie lub wypowiedzenie pracy na prośbę pracownika
Część tę wypełnia się jedynie w przypadku skargi na nieuzasadnione zwolnienie lub jeśli pracownik wypowiedział pracę na własną prośbę, gdyż nie mógł kontynuować pracy z winy pracodawcy.
5.1.Należy wyjaśnić dlaczego wnoszący skargę uważa, że został bezpodstawnie zwolniony lub dlaczego nie zgadza się z powodem zwolnienia podanym przez pozwanego pracodawcę. Należy podać wszystkie istotne dla sprawy szczegóły z uwzględnieniem daty, miejsca oraz osób będących świadkami zwolnienia.
Jeśli wnoszący skargę uważa, że został zmuszony do złożenia wypowiedzenia należy wyjaśnić jak do tego doszło.
Można kontynuować wyjaśnienia na dodatkowym arkuszu papieru.
5.2 Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego czy składający skargę należał do funduszu emerytalnego w swoim zakładzie pracy.
5.3 Należy podać jakie dodatki wnoszący skargę otrzymywał od pracodawcy (np. samochód służbowy, pakiet ubezpieczeniowy) i podać ich przybliżoną wartość.
5.4 Należy podać czy od czasu ustania zatrudnienia wnoszący skargę podjął inną pracę. Jeśli nie należy przejść bezpośrednio do punktu 5.7.
5.5 Jeśli wnoszący skargę podjął nową pracę należy podać datę jej rozpoczęcia, a jeśli jest to praca tymczasowa przybliżoną datę jej zakończenia.
5.6 Należy podać wysokość zarobków w nowym miejscu pracy (tygodniowo, miesięcznie lub rocznie).
5.7 Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego jakie są roszczenia składającego skargę w wypadku rozstrzygnięcia skargi na jego korzyść.
6) Dyskryminacja
Należy wypełnić tę część jeśli skarga dotyczy dyskryminacji w miejscu pracy. Dyskryminacja może dotyczyć płci (kwestie związane z wysokością zarobków, pracą w okresie ciąży, urlopów macierzyńskich itp.), rasy, orientacji seksualnej, religii lub niepełnosprawności. Regulacje prawne w zakresie dyskryminacji obejmują wszystkie zagadnienia dotyczące zatrudnienia, a więc problemy rekrutacji pracowników, okresu próbnego, awansu i zwolnienia z pracy. Obejmują również problemy prześladowania w miejscu pracy. Wydarzenia, które miały miejsce po tym jak wnoszący skargę odszedł z miejsca pracy, również mogą być przedmiotem skargi. W przypadku dyskryminacji ze względu na płeć, rasę lub niepełnosprawność można uzyskać kwestionariusz, który pomoże w podjęciu decyzji o wniesieniu skargi i przygotuje wnoszącego skargę do przesłuchania w kolegium.
6.1. Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego jakiego rodzaju dyskryminacji dotyczy skarga.
6.2 Należy opisać szczegóły zdarzenia uwzględniając datę i dane osób biorących w nim udział. W przypadku gdy skarga dotyczy procedury rekrutacyjnej, należy podać o jaką pracę ubiegał się składający skargę. Jeśli skarga dotyczy więcej niż jednego rodzaju dyskryminacji należy opisać każdy z przypadków osobno.
Jeśli wnoszący nie pamięta wszystkich dat, kiedy zdarzyły się akty dyskryminacji musi podać przynajmniej datę ostatniego zdarzenia lub stwierdzić, że jest stale dyskryminowany.
7) Odprawa z tytułu redukcji.
Tą część należy wypełnić w przypadku gdy skarga dotyczy niewypłaconej odprawy.
7.1.Należy podać czy wnoszący skargę zwrócił się do pracodawcy o wypłacenie odprawy. Jeśli tak, należy podać datę (dzień/miesiąc/rok np.25/10/04). Należy podać czy wnoszący skargę zwrócił się z wnioskiem do Redundancy Payment Office (biuro do spraw wypłacania odpraw). Jeśli wniosek został odrzucony należy podać datę odpowiedzi odmownej.
8) Inne należne świadczenia
Wypełnia się w przypadku skarg na nie wypłacenie świadczeń innych niż odprawa.
8.1. Należy zaznaczyć odpowiednie pola w zależności rodzaju niewypłaconych świadczeń (pensja, ekwiwalent za urlop, wynagrodzenie za okres wypowiedzenia, inne np. niepokryte wydatki, prowizja lub premia).
8.2 Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od wysokości żądanej kwoty oraz określić czy jest to kwota brutto czy netto.
8.3 Należy wyjaśnić dlaczego wnoszący skargę uważa, że należy mu się podana kwota podając szczegóły uwzględniające okres płatności i stawkę. Jeżeli skarga dotyczy więcej niż jednego rodzaju świadczenia należy wyszczególnić kwotę każdego z nich osobno oraz podać w jaki sposób została obliczona.
9) Inne rodzaje skarg
Wypełnia się w przypadku gdy rodzaj skargi nie mieści się w żadnej z wyżej podanych kategorii. Na przykład pracownik naraził się na nieprzyjemności ze względu na informacje o problemach w zakładzie pracy, które ujawnił w dobrej wierze dla dobra ogółu pracowników.
9.1. Należy wyjaśnić czego dotyczy skarga oraz okoliczności i czas zdarzenia będącego przedmiotem skargi. Jeśli to możliwe należy przytoczyć regulacje prawne na jakie chce się powołać wnoszący skargę.
Można kontynuować na dodatkowym arkuszu papieru.
10) Dodatkowe informacje
10.1 W tym punkcie należy podać wszystkie dodatkowe informacje jakie wnoszący skargę uważa za istotne dla kolegium np. specjalne potrzeby związane z niepełnosprawnością lub wyjaśnienia dotyczące zbyt późnego wniesienia skargi bądź niedopełnienia procedur ugodowych w zakładzie pracy.
Opis można kontynuować na oddzielnym arkuszu papieru.
Należy w tym punkcie podać ogólną liczbę arkuszy dołączonych do formularza.
11) Niepełnosprawność
11.1 Należy zaznaczyć "Tak" jeśli wnoszący wniosek jest niepełnosprawny oraz wyjaśnić jakiego rodzaju jest to niepełnosprawność i czy w związku z tym wnoszący skargę oczekuje pomocy w czasie przesłuchania w kolegium (jakiej pomocy). Kolegium zapewnia pomoc w zakresie tłumaczenia dokumentów na język Braille'a, udostępnia wersję dużym drukiem, informacje na taśmie audio lub opłaca tłumaczenia na język migowy.
12) Pełnomocnik
Wypełnia się jedynie w przypadku gdy wnoszący wniosek wyznaczył swojego pełnomocnika (tzn. osobę występującą w jego imieniu). Jeśli pełnomocnik został wyznaczony kolegium będzie się zwracać bezpośrednio do niego w sprawach związanych ze skargą. Nie należy podawać danych osób ani organizacji, które jedynie pomagają wnoszącemu skargę w wypełnieniu tego formularza.
12.1 Należy podać dane pełnomocnika (tylko w wypadku gdy jest on wyznaczony)
12.2 Należy podać dla jakiej instytucji pracuje pełnomocnik (np. związek zawodowy, biuro porad obywatelskich, kancelaria adwokacka)
12.3 Należy podać pełny adres instytucji dla której pracuje pełnomocnik
12.4 Należy podać numer telefonu pełnomocnika wraz z numerem kierunkowym
12.5 Należy podać numer referencyjny skargi jeśli został nadany przez pełnomocnika
12.6 Należy zaznaczyć odpowiednie pole w zależności od tego w jaki sposób pełnomocnik chce się kontaktować z kolegium (faks, poczta elektroniczna) oraz podać odpowiedni numer lub adres. Uwaga: nie należy podawać adresu poczty elektronicznej jeśli nie jest sprawdzana codziennie.
13) Skargi grupowe
13.1 Jeśli składający skargę jest świadom, że jego skarga jest jedną z wielu złożonych przeciwko pozwanemu z podobnych powodów należy zaznaczyć "Tak". Ułatwi to kolegium ich rozpatrzenie.
Po wypełnieniu wniosku należy złożyć podpis i wpisać datę. Jeżeli został wyznaczony pełnomocnik może złożyć podpis w imieniu składającego skargę. Należy upewnić się czy składający skargę posiada kopię tego formularza oraz każdego z ewentualnie dołączonych arkuszy.