Czynniki ryzyka raka piersi według wytycznych

Narodowego Funduszu Zdrowia

1. Wiek 50-69 lat

2. Rak piersi wśród członków rodziny (stopień ryzyka zależy od liczby przypadków w rodzinie i stopnia pokrewieństwa)

3. Mutacje stwierdzone w genach BRCA1 lub/i BRCA 2

4. Wczesna pierwsza miesiączka przed 12 rokiem życia

5. Późna menopauza po 55 roku życia

6. Urodzenie dziecka po 35 roku życia

7. Bezdzietność

8. Poprzednie leczenie raka piersi (nie podlega skryningowi)

9. Leczenie z powodu innych schorzeń piersi

Najważniejszym czynnikiem w istotny sposób wpływającym na wyniki leczenia jest stopień zaawansowania nowotworu w momencie rozpoczęcia leczenia. Im wcześniej nowotwór jest wykryty, tym większe szanse na wyleczenie. Podstawową metodą wykrywania raka piersi jest mammografia rentgenowska. Czułość mammografii u kobiet po menopauzie waha się w okolicach 90%.

Zrandomizowane badania kliniczne wykazały zmniejszenie umieralności o 25 – 30% w grupie kobiet w wieku 50-69 lat, które miały wykonywane badania mammograficzne co roku lub co dwa lata.

Samobadanie piersi

Samobadanie wykonuj regularnie co miesiąc między 5 – 10 dniem cyklu, a jeśli nie miesiączkujesz w dowolny dzień.

Wykonanie badania:

• Stań rozebrana przed lustrem w dobrym oświetleniu.

• Oceń symetrię obu piersi, ich kształt, wygląd skóry, brodawek i otoczek.

• Unieś ręce do góry. Czy widzisz zmiany w kształcie piersi i kolorze skóry? Czy skóra marszczy się i ciągnie?

• To samo oceń opierając dłonie mocno na biodrach.

• Ściśnij brodawkę. Zobacz, czy nie wydziela się z niej płyn.

POD PRYSZNICEM

• Lewą rękę połóż z tyłu głowy, prawą na lewej piersi. Lekko naciskając trzema środkowymi palcami, zataczaj drobne kółeczka wzdłuż piersi, z góry na dół i z powrotem. To samo zrób z prawą piersią. Sprawdź, czy nie czujesz stwardnienia lub guzka.

PO KĄPIELI

• Połóż się. Wsuń poduszkę lub zwinięty ręcznik pod lewy bark, lewą rękę włóż pod głowę. Trzema środkowymi palcami prawej ręki zbadaj lewą pierś, tak jak pod prysznicem. To samo powtórz z prawą piersią.

• Wyjmij rękę spod głowy, połóż wzdłuż tułowia i zbadaj pachy. Sprawdź czy nie masz powiększonych węzłów chłonnych.

W czasie samobadania należy:

• dotykać skóry piersi całymi palcami, a nie tylko opuszkami;

• trzeba rozpoczynać badanie zawsze w tym samym miejscu;

• wykonywać zawsze pełne samobadanie, tj. badać pierś, okolicę nad- i podobojczykową oraz pachową;

• oceniać brodawkę, otoczkę brodawkową, skórę i miąższ piersi.

OBJAWY, KTÓRE POWINNY SKŁONIĆ DO NATYCHMIASTOWEJ WIZYTY U LEKARZA

• Wyciek z brodawki, zwłaszcza podbarwiony krwią

• Wciągnięcie brodawki

• Zmarszczenia, uwypuklenia obraz „skórki pomarańczowej” na skórze piersi

• Zmiany koloru skóry piersi, otoczki i brodawki

• Pojawienie się stwardnienia, zgrubienia lub guzka w piersi

• Pojawienie się guzka w dole pachowym

• Wystąpienie nietypowego bólu.

Organizacja Programu

Na czym polega Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi?

Program polega na wykonaniu badań diagnostycznych mających na celu wczesne wykrycie raka. Należą do nich:

- w etapie podstawowych – mammografia rentgenowska,

- w etapie pogłębionej diagnostyki:

a) badania kliniczne,

b) dodatkowe zdjęcia mammograficzne,

c) USG

d) biopsja cienkoigłowa i gruboigłowa.

Program przeznaczony jest u kobiet w wieku 50 - 69 lat, które:

1) nie miały wykonanej mammografii w ciągu ostatnich 24 miesięcy lub

2) otrzymały w ramach realizacji „Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi” pisemne wskazanie do wykonania ponownego badania mammograficznego po upływie 12 miesięcy

oraz nie były wcześniej leczone z powodu raka piersi.

Czas trwania Programu

Program przewidziany do realizacji w latach 2006 – 2015.

Etapy Programu

Etap podstawowy – mammografia – schemat postępowania:

1) zarejestrowanie w systemie informatycznym
2) przeprowadzenie wywiadu i wypełnienie ankiety
3) wykonanie badania mammograficznego: 2 x 2 zdjęcia mammograficzne wraz z opisem,
4) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania w zależności od wyniku badania potwierdzone pisemnie,
5) tryb wydawania wyników badań – zgodnie z wytycznymi Narodowego Funduszu Zdrowia
a) prawidłowy wynik badania przy braku czynników ryzyka może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres świadczeniobiorcy z zaleceniem ponownego zgłoszenia się na badanie po 24 miesiącach lub odebrany osobisty,
b) prawidłowy wynik badania przy współistniejących czynnikach ryzyka określonych w programie
może być przekazany za pośrednictwem poczty na adres świadczeniobiorcy z zaleceniem zgłoszenia się na kolejne badanie po 12 miesiącach lub odebrany osobiście,
c) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania ammmograficznego wykonanego w warunkach stacjonarnych, kobieta zostaje poinformowana o konieczności dalszej diagnostyki i (jeśli nie zgłosi się po odbiór wyniku w ciągu 3 miesięcy) jest wzywana po odbiór wyniku i skierowania do etapu pogłębionej diagnostyki,
d) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania wykonanego w mammobusie kobieta zostaje poinformowana (pisemnie lub telefonicznie) o konieczności dalszej diagnostyki i otrzymuje od realizatora całą dokumentację badania lub realizator przekazuje dokumentację bezpośrednio do ośrodka pogłębionej diagnostyki wybranego przez kobietę, odnotowując to w dokumentacji medycznej,
e) w przypadku nieprawidłowego wyniku badania i braku możliwości skontaktowania się lub braku odpowiedzi na wezwanie, kopia dokumentacji kobiety wysyłana jest do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, z prośbą o dołączenie do karty choroby i bezpośrednią interwencję w miejscu zamieszkania.

Etap pogłębionej diagnostyki – schemat postępowania:

1) porada lekarska obejmująca: badanie fizykalne, skierowanie na niezbędne badania w ramach realizacji programu, ocenę wyników przeprowadzonych badań i postawienie rozpoznania;
2) badania w ramach etapu pogłębionej diagnostyki:
a) USG piersi (decyzję o wykonaniu badania podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę m.in.: wynik mammografii, wynik badania palpacyjnego, strukturę gruczołu sutkowego, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, konieczność zróżnicowania między guzem litym a torbielą sutka),
b) Dodatkowe zdjęcia mammograficzne,
c) Biopsja cienkoigłowa lub biopsja gruboigłowa;
3) podjęcie decyzji dotyczącej dalszego postępowania i potwierdzenie jej wystawieniem skierowania na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawcy posiadającego umowę z Narodowy Fundusz Zdrowia w odpowiednich dla schorzenia rodzajach świadczeń – zgodnie z wytycznymi Narodowego Funduszu Zdrowia;

Schemat postępowania w ramach realizacji programu

Dla kogo badanie cytologiczne

Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia - organizatorów programu badań przesiewowych, do bezpłatnej cytologii uprawnione są panie w wieku 25-59 lat aktualnie objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ. Gdy kobieta ma mniej niż 25 lat powinna chodzić na cytologię co roku w ramach corocznej, rutynowej wizyty ginekologicznej.

Badanie w ramach programu może być wykonane bez skierowania i raz na 3 lata, chyba że kobieta należy do grupy podwyższonego ryzyka - wówczas badanie może być powtarzane co roku.

Do grupy podwyższonego ryzyka należą między innymi panie:

• leczone z powodu dysplazji szyjki macicy średniego lub dużego stopnia (CIN2 CIN3)

• leczone wcześniej z powodu raka szyjki macicy

• z potwierdzoną infekcją HPV (wirusem brodawczaka typu wysokoonkogennego)

• z niedoborem odporności (np. z powodu przyjmowania leków immunosupresyjnych)

• zakażone wirusem HIV

Natomiast kobiety, u których w wymazach cytologicznych nie stwierdzono obecności komórek ze strefy przekształceń czy z endocervix, lub u których poprzednie wymazy nie były czytelne (nie do oceny) z powodu nadmiaru leukocytów (stan zapalny – kontrola po leczeniu), czy też erytrocytów, bądź komórek atroficznych (kontrola po tzw. hormonalnym teście Meigsa) - kontrolne badanie cytologiczne w ramach programu powinny mieć wykonane w terminie do kilku miesięcy.

Jak przygotować się do badania

Duży wpływ na prawidłowe wykonanie badania cytologicznego oraz późniejszą ocenę rozmazu ma sama kobieta.

Przestrzeganie zamieszczonych niżej reguł postępowania zwiększy szanse na uzyskanie obiektywnego wyniku:

Zapamiętaj!

na 24 godziny przed pobraniem wymazu:

- żadnych leków dopochwowych

- żadnych irygacji dopochwowych

- powstrzymaj się od stosunków płciowych

Zgłoś się min. 2 dni po ostatnim dniu miesiączki i nie później niż 2 dni przed rozpoczęciem miesiączki

Czynniki ryzyka

W praktyce istnieje jeden główny czynnik wywołujących raka szyjki macicy oraz kilka sprzyjających jego rozwojowi. W zależności od ich wagi podzielono je na czynniki główne, co do roli których istnieje pewność oraz czynniki prawdopodobne:

Czynniki główne

zakażenie wysokoonkogennym typem wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV z ang. Human Papilloma Virus) - najczęściej 16 i 18, co zwykle związane jest z:

• wczesnym rozpoczęciem współżycia płciowego

• dużą liczbą partnerów płciowych

• licznymi ciążami i porodami szczególnie odbytymi w młodym wieku (5-7 lub »)

• wiekiem

• niskim statusem socjoekonomicznym (regiony wiejskie, brak wykształcenia)

• paleniem papierosów

Czynniki prawdopodobne

• wieloletnie stosowanie hormonalnych leków antykoncepcyjnych

• dieta uboga w antyoksydanty, owoce, warzywa i witaminy

• częste stany zapalne pochwy wywołane przez: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, HSV2

• immunosupresja spowodowana przez HIV lub po transplantacji organów

Największe znaczenie spośród wyżej wymienionych ma stwierdzenie przewlekłej infekcji wysokoonkogennym typem wirusa brodawczaka (HPV) odpowiedzialnego za ok. 91% raków szyjki macicy.

Co do roli pozostałych czynników trudno wypowiadać się jednoznacznie. Ale już pobieżna analiza wskazuje na wyraźny związek niektórych z wymienianych czynników ryzyka z przyjętymi w Polsce wzorcami i standardami obowiązującymi w życiu codziennym.

Niski status socjoekonomiczny wiąże się również z innymi, prawdopodobnymi czynnikami podwyższonego ryzyka rozwoju raka szyjki macicy. Chodzi tu między innymi o dietę ubogą w antyoksydanty, niski poziom wykształcenia i świadomości społecznej, nieregularne korzystanie z opieki medycznej, częste i nieleczone stany zapalne pochwy itp.

Co to jest cytologia

Badanie cytologiczne polega na mikroskopowej ocenie komórek nabłonka szyjki macicy pobranych specjalną szczoteczką.

Na początku badania ginekologicznego, lekarz lub położna (z certyfikatem z COK) przy pomocy szczoteczki z elastycznymi włóknami z tworzywa sztucznego (dłuższe i krótsze), pobiera materiał komórkowy jednocześnie z kanału i tarczy szyjki macicy. Następnie przenosi go na szkiełko mikroskopowe i w ciągu 5 sekund utrwala spryskując utrwalaczem.

W pracowni diagnostycznej rozmaz jest barwiony i oceniany pod mikroskopem przez cytotechnika i/lub lekarza specjalistę patomorfologa.

Zastosowanie szczoteczki typu „cervex-brush” (jej końcówka pod dużym powiększeniem na zdj. obok) oraz niezwłoczne utrwalenie pobranej próbki gwarantuje, że na szkiełku znajdzie się duża liczba komórek z tarczy i trudno dostępnego kanału szyjki, oraz że komórki te będą dobrze widoczne w preparacie. Ma to decydujące znaczenie dla jakości otrzymanego wyniku oraz zmniejsza prawdopodobieństwo przeoczenia rozwijającej się choroby.

Należy jednak pamiętać, że badanie cytologiczne choć najbardziej popularne i najtańsze posiada pewne ograniczenia. Ma ono jedynie charakter wstępny - dla postawienia pełnej diagnozy i podjęcia leczenia niezbędne jest wykonanie dalszych badań:

1. kolposkopia z ewentualną biopsją, czyli pobraniem wycinków z tarczy szyjki macicy do oceny histopatologicznej oraz wyłyżeczkowaniem kanału szyjki i ewentualnie jamy macicy

2. badanie genetyczne na obecność 37 typów DNA wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) lub 5 typów mRNA HPV.

Czułość badania cytologicznego jest niska i wynosi 30 – 70% tzn., że na 100 istniejących już zmian nowotworowych na szyjce macicy, wykryte zostanie 30 – 70 przypadków. Natomiast swoistość tej metody jest bardzo wysoka i wynosi ok. 91%, czyli na 100 preparatów cytologicznych prawidłowych cytolog oceni, że 9 jest podejrzana.

Test na obecność wysokoonkogennego DNA lub mRNA HPV jest badaniem kosztownym, a więc wykonywanym przez panie w skriningu rzadziej. Jest on niewspółmiernie bardziej czuły (99%) w porównaniu z cytodiagnostyką w wykrywaniu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN2/CIN3), kosztem wyższej swoistości (60-70%). Równocześnie daje minimalną ilość wyników fałszywie negatywnych ( 1%) w porównaniu z cytologią (11-70 %), co jest również bardzo korzystne w badaniach przesiewowych. Test HPV powinien więc być wykonywany w skriningu wtórnym w powiązaniu z cytodiagnostyką.

Prawidłowy obraz cytologiczny widziany w mikroskopie

Gdzie się badać?

Adresy ośrodków wykonujących badania cytologiczne w 2013 roku

Etap podstawowy

Do badań cytologicznych w etapie podstawowym mogą zgłaszać się panie, które wcześniej nie brały udziału w Programie profilaktyki. Badania wykonywane są bezpłatnie w jednej z ponad 450 placówek na terenie całego Województwa Śląskiego.

Aby wykonać bezpłatną cytologię nie jest potrzebne skierowanie ani nie obowiązuje rejonizacja, wystarczy zgłosić się w dogodnym terminie do wybranej (najbliższej) przychodni czy gabinetu znajdującego się na liście realizatorów.

Przed wizytą w przychodni dobrze jest skontaktować się telefonicznie w celu ustalenia najdogodniejszego terminu (numery telefonów również znajdują się w zamieszczonym tutaj wykazie).

Dobrze jest także zapoznać się z kilkoma prostymi ale bardzo ważnymi zasadami dotyczącymi przygotowania się do badania.

Lista placówek wykonujących badania etapu podstawowego

Etap pogłębiony

Kolposkopia - to oglądanie przez mikroskop szyjki macicy pod 40-krotnym powiększeniem. W przypadkach podejrzanych o nieprawidłowe zmiany, bezboleśnie pobierane są drobne wycinki (3 x 4 mm) z tarczy szyjki wraz wyłyżeczkowaniem kanału szyjki i ewentualnie jamy macicy.

Do etapu pogłębionego pacjentki zgłaszają się wyłącznie ze skierowaniem. Skierowanie wystawia lekarz, który pobrał wymaz cytologiczny i występuje konieczność pogłębienia diagnostyki w związku z otrzymaniem nieprawidłowego lub niejednoznacznego wyniku.

Lista placówek wykonujących badania etapu pogłębionego

Cele programu profilaktyki raka szyjki

Program jest realizowany w oparciu o Ustawę z dnia 1 lipca 2005 roku o ustanowieniu wieloletniego programu „Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych" (Dz.U.05.143.1200).

Zasadniczym celem Programu jest wykonanie masowych badań cytologicznych u Polek między 25 a 59 rokiem życia, które w ciągu 3 ostatnich lat nie miały wykonanego wymazu cytologicznego w ramach ubezpieczenia w NFZ. Wg raportu SIMP roczna populacja kobiet w wieku 25-59 lat, które mogą wykonać badanie cytologiczne w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy wynosi 3 293 187 (stan na 8 sierpnia 2011r.).

Bezpośrednio ma to doprowadzić do obniżenia zachorowalności i umieralności kobiet na raka szyjki macicy w Polsce, o ok. 50% do roku 2015, czyli do poziomu przodujących krajów Unii Europejskiej

Do celów szczegółowych Programu należą :

• wykrywanie stanów przednowotworowych (CIN l, CIN2, CIN3)

• wyodrębnienie grupy podwyższonego ryzyka, wymagającej badań cytologicznych częstszych, niż co 3 lata

• stworzenie centralnej bazy danych (w programie SIMP) kobiet uczestniczących w Programie w latach 2005-2015

• podniesienie poziomu świadomości społecznej, w kwestii badań profilaktycznych

• przygotowanie wyspecjalizowanej kadry realizującej Program

• wprowadzenie światowych standardów postępowania profilaktycznego

• edukacja i podnoszenie kwalifikacji osób realizujących Program (ginekolodzy, kolposkopiści, patomorfolodzy, cytotechnicy)

• wprowadzenie na terenie całego kraju jednakowych zasad postępowania diagnostycznego

Organizacja Programu

Proponowany Program jest sumą doświadczeń nabytych w ostatnich latach przy próbach wdrażania badań skriningowych w Polsce, jak również wykorzystuje sprawdzone wzorce wykorzystywane skutecznie do walki z rakiem szyjki macicy w Unii Europejskiej i USA. Nowatorską koncepcją jest oparcie funkcjonowania Programu o Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące (WOK), których zadaniem jest koordynacja, monitorowanie i sprawowanie nadzoru nad Programem profilaktyki raka szyjki macicy na podległym terenie oraz Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) w Warszawie, sprawujący nadzór i koordynację nad całością Programu.

W 2011 r. Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące „Populacyjny program profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy” oraz „Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi” połączyły się w jeden WOK, którego nazwa obecnie brzmi: Wojewódzki Ośrodek Koordynujący „Populacyjne programy wczesnego wykrywania raka piersi oraz profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy”.

Panie w wieku 25-59 lat aktualnie objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ otrzymują raz na 3 lata imienne zaproszenie na zgłoszenie się do gabinetu ginekologicznego (etap podstawowy Programu) w celu wykonania badania cytologicznego.

Każda kobieta uczestnicząca w Programie ma zapewnioną kompleksową i wieloetapową opiekę medyczną:

• w przypadku podejrzenia nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego w etapie diagnostycznym pacjentka jest kierowana na powtórne badanie cytologiczne lub do placówki etapu pogłębionego na badanie kolposkopowe wraz z biopsją, czyli pobraniem celowanych wycinków z tarczy szyjki macicy oraz wyłyżeczkowaniem kanału szyjki i ewentualnie jamy macicy;

• w przypadku potwierdzenia diagnozy pacjentka kierowana jest do leczenia na oddział onkologiczny.

Etapy programu

Program realizowany w latach 2006 – 2015 składa się z trzech etapów:

l Etap podstawowy obejmuje:

• zarejestrowanie kobiety w programie SIMP jeśli znajduje się w ustalonej przez MZ grupie wiekowej

• wypełnienie ankiety,

• pobranie materiału cytologicznego do badania przy użyciu jednorazowego wziernika i szczoteczki typu „cervex-brush",

• edukację w zakresie prewencji nowotworu szyjki macicy,

• wysłanie pobranego materiału wraz z wypełnioną ankietą do pracowni diagnostycznej,

• wręczenie przez lekarza pacjentce wyniku badania i decyzja, co do dalszego postępowania:

* zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po trzech latach w przypadku prawidłowego wyniku i braku czynników ryzyka;

* zalecenie wcześniejszego badania cytologicznego (po 12 miesiącach) w ramach Programu w uzasadnionych przypadkach, tj. kobietom zakażonym wirusem HIV, przyjmującym leki immunosupresyjne, zakażonym HPV - typem wysokiego ryzyka (16, 18),

* zalecenie wykonania kontrolnego badania cytologicznego w terminie do kilku miesięcy, gdy u pacjentki nie stwierdzono obecności komórek ze strefy przekształceń czy z endocervix, lub gdy wymaz jest nie do oceny z powodu nadmiaru leukocytów (stan zapalny – kontrola po leczeniu), czy też erytrocytów, bądź komórek atroficznych (kontrola po tzw. hormonalnym teście Meigsa).

* skierowanie do odpowiedniej placówki z listy NFZ realizującej świadczenia zdrowotne w ramach etapu pogłębionej diagnostyki, jeżeli konieczna jest kolposkopowa weryfikacja wstępnego rozpoznania.

II Etap diagnostyczny obejmuje wykonanie oceny mikroskopowej materiału cytologicznego (barwienie i diagnostyka) przesłanego przez realizatora etapu podstawowego programu.

III Etap pogłębionej diagnostyki obejmuje:

• zarejestrowanie (wprowadzenie do bazy danych) kobiety skierowanej w ramach realizacji etapu podstawowego programu,

• badanie kolposkopowe,

• w przypadku zaistnienia wskazań do weryfikacji obrazu kolposkopowego - pobranie celowanych wycinków z tarczy szyjki macicy oraz wyłyżeczkowanie kanału szyjki i ewentualnie jamy macicy, a następnie przesłanie materiału do pracowni diagnostycznej,

• badanie histopatologiczne pobranego materiału w pracowni diagnostycznej i postawienie ostatecznego rozpoznania,

• decyzja, co do dalszego postępowania (skierowanie na leczenie lub określenie terminu kolejnego badania cytologicznego).